管道调查表
路面横穿管道调查表(隧道预埋管线记录表)
隧道xx端
隧道xx端 隧道xx端
隧道xx端
隧道洞口埋管线检查记录统计表
xx科技有限公司
隧道左线路面横穿管 隧道中间分隔段连接管 隧道右线路面横穿
15根Φ100钢管
无
14根Φ100钢管
变电所至该侧 人井管线
无
洞口消防预 埋管线
有为消防水管预留开 挖的槽位，敷设Φ
150PVC管
地埋变管沟内有消费水 管横穿位置
有为消防水管预留 开挖的槽位，敷设
Φ150PVC管
无预留槽位
地埋变管沟内有消费水 管横穿位置
无预留槽位
敷设PVC管不合要 求
无
备注 不含通信管道
12根Φ100
4根Φ100钢管
无
无
无
无
无
无
4根Φ100钢管
无
无
不可见 无
无
不可见
无
8根Φ100钢管
16根Φ100钢管
无
无
人井被泥沙填满
无
不含通信管道
左洞强电侧有坡上人井
无
9根Φ100钢管；高坡引
无
下管道未作
无
无
不含通信管道
无
无
无
无
无
未见洞口人井和 管道
隧道xx端 隧道xx端
燃气管道及附属设施安全检查表
管道穿越
现场检查查阅资料
当燃气管道穿越铁路、公路、河流和主要干道时，应采取不影响交通、水利设施并保证燃气管道安全的防护措施。
一般隐患
现场检查查阅资料
河底穿越燃气管道时，管道至河床的覆土厚度应根据水流冲刷条件及规划河床标高确定。对于通航的河流，应满足疏浚和投锚的深度要求。燃气管道穿越河流两岸的上、下游位置应设立标志。
一般隐患
标志标识
现场检查查阅资料
地表应安装燃气管道走向标志标识。
一般隐患
4
架空管道
管道标识
现场检查查阅资料
架空敷设的燃气管道应设置安全标志。
一般隐患
防撞措施
现场检查查阅资料
当燃气管道架空敷设、燃气管道出地敷设时，应采取防止车辆冲撞等外力损害的措施。
一般隐患
沿墙敷设
现场检查查阅资料
沿建筑物外墙的中压燃气管道距住宅或公共建筑物门、窗洞口的净距不小于0.5 m，沿建筑物外墙的低压燃气管道距住宅或公共建筑物门、窗洞口的净距不小于0.3 m。
重大隐患
3
管道及附属设施
管道埋深
现场检查查阅资料
车行道下燃气管道的最小直埋深度不应小于0.9m。
一般隐患
现场检查查阅资料
人行道及田地下燃气管道的最小直埋深度不应小于0.6m。
一般隐患
管道铺设
现场检查查阅资料
燃气管道不应在排水管（沟）、供水管渠、热力管沟、电缆沟、城市交通隧道、城市轨道交通隧道和地下人行通道等地下构筑物内敷设。当确需穿过时，应采取有效的防护措施。
一般隐患
预防措施
现场检查查阅资料
高层建筑立管有防沉降措施；高层架空管设置了补偿和减振措施。
一般隐患
穿墙保护措施
管道排水检查记录表
管道排水检查记录表
概述
本文档用于记录管道排水系统的检查情况，以确保系统正常运行和维护。
日期: [填写检查日期]
检查人员: [填写检查人员姓名]
检查内容
1. 管道状况检查
- 检查管道是否有堵塞情况。
- 检查管道是否有损坏、裂缝或渗漏。
2. 排水设备检查
- 检查排水设备（如水泵、阀门等）的运行情况，确保正常工作。
- 检查排水设备是否有异常噪音、震动等情况。
3. 排水口检查
- 检查排水口是否畅通，无堵塞情况。
- 检查排水口周围是否有污物或异物。
4. 排水水质检查
- 检查排水水质是否达标。
- 检查排水水质是否有异味或浑浊情况。
检查结果
基于以上检查内容，以下是本次检查的结果：
- 管道状况：[填写正常/异常]
- 排水设备：[填写正常/异常]
- 排水口：[填写正常/异常]
- 排水水质：[填写正常/异常]
处理措施
如果检查结果为异常，以下是应采取的处理措施：
- 管道状况异常：立即修复损坏管道或清除堵塞。
- 排水设备异常：检修设备或更换设备。
- 排水口异常：清除堵塞物。
- 排水水质异常：调查原因并采取相应措施。
后续工作
以下是需要进行的后续工作：
- 记录本次检查结果，并保留备案。
- 制定管道排水系统的维护计划，包括定期检查和保养。
- 定期对排水水质进行监测和检测，确保水质达标。
签名
检查人员签名: [填写检查人员签名]
备注
[根据实际情况填写备注信息，如异常情况的详细描述、处理记录等]。
测绘常用记录表格样本
一记录表格1上水管道实地调查表上水管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：2污（雨）水管道实地调查表污（雨）水管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：3煤气管道实地调查表煤气管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：4电力管道实地调查表电力管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：5电信管道实地调查表电信管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：6工业管道实地调查表工业管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：7新增地下管线调查成果表新增地下管线调查成果表测区：调查者：记录者：调查日期：8房屋查丈原图房屋查丈原图查丈人：年月日深圳市研究研究院9水准测量观测手簿（）等水准测量观测手簿测自：测至：第页总第页观测者：记录者：仪器型号：仪器号：起始时间：天气：成象：日期：10导线外业观测手簿（）级导线水平角手簿仪器型号：观测者：测站：气温：第页仪器号：记录者：日期：气压：仪器高：（）级导线垂直角手簿（）级导线边长手簿11地界测量外业记录地界测量外业记录测量者：记录者：日期：12水准标尺分米分划误差的测定水准标尺分米分划误差的测定标尺：年月日观测者：检查尺：记录者：分划面；检查者：13水准标尺名义米长的测定水准标尺名义米长的测定标尺：年月日观测者：检查尺：记录者：尺长方程式：L= 检查者：14倾斜观测记录表倾斜观测记录表测量者：记录者：15界桩放（测）点关系略图界桩放（测）点关系略图界桩放（测）点检测关系略图测量起算成果一、理论数据测量放点计算及检测结果二、实测数据16 边长和方位角计算表边长和方位角计算表年月日计算者：检查者：定点者：二检查表格1测量技术检查卡片测量技术检查卡片工程名称：检查项目及内容2 地下管线接边点数据对比统计表地下管线接边点数据对比统计表测区：注：表中N为新探测或本测区管线点成果；W为原探测或邻测区管线点成果制表：制表日期：检查者：检查日期：3明显管线点检查记录表明显管线点检查记录表测区：施工单位：检查：记录：年月日4隐蔽管线点检查记录表隐蔽管线点检查记录表测区：施工单位：检查：记录：年月日5导线精度统计表导线精度统计表统计者：校对：6隐蔽管线点开挖检查记录表隐蔽管线点开挖检查记录表测区：施工单位：检查级别：检查者：记录者：年月日7 测绘项目成果校审验收表测绘项目成果校审验收表。
天然气管道运行检查表
第6.1条
应
天然气管道
运行
符 合□
不符合□
不适用□
6.2
清管与干燥
16
投产前应进行站间清管和站场吹扫。
SY/T 5922-2012
第6.2.1条
应
天然气管道
运行
符 合□
不符合□
不适用□
17
管道干线和站场的干燥应达到GB 50369的规定。
SY/T 5922-2012
第6.2.2条
氧气≤0.5%(体积分数)
水露点在最高操作压力下，水露点应比最低输送环境温度至少低5℃
烃露点在最高操作压力下，烃露点应不高于最低输送环境温度
高位发热量>31.4MJ/m3
SY/T5922-2012
第5.1.2条
应
天然气管道
工艺
符 合□
不符合□
不适用□
9
天然气中固体颗粒含量应不影响天然气的输送和利用，固体颗粒的直径应小于5μm。
第7.2.3.3条
应
天然气管道
运行
符 合□
不符合□
不适用□
7.3
站场管理
56
站场管网和钢质设备应采取防腐保护措施。
SY/T 5922-2012
第7.3.1条
应
天然气管道
运行
符 合□
不符合□
不适用□
57
站场地面管网及设备涂色按SY/T0043的规定执行。
SY/T 5922-2012
第7.3.2条
应
天然气管道
宜
天然气管道
检验
符 合□
不符合□
不适用□
13
天然气烃露点的测定宜每月一次；烃露点的测定可参照GB/T 17283执行。
压力不大于1.6 MPa燃气管道安全检查表
C
现场检查
管道上设有防攀爬措施
4.5减震措施
C
现场检查
管道支架有减震措施
5
运行管理
5.1竣工资料
B
查阅竣工资料
管道竣工图纸和资料齐全
5.2巡线制度
B
查阅巡线制度
制定有巡线制度，明确巡线内容、巡线频次、信息反馈、隐患处理等要求
5.3巡线人员和设备
B
现场检查
配备有专门的巡线人员、巡线工具、泄漏检查设备等
压力不大于1.6 MPa燃气管道安全检查表
序号
检查单元
检查项目
类型
检查方法
检查内容
检查情况
1
埋地管道
1.1建构筑物占压
A
对照竣工图沿线观察，必要时进行管位探测
无建构筑物占压燃气管道
1.2安全间距
A
对照竣工图沿线观察或借助GIS系统
燃气管道与建、构筑物或相邻管道之间的间距符合《城镇燃气设计规范》GB50028-2006第6.3.3条的规定（见附录A6）
7
危旧管道改造
7.1危旧管道信息
B
查阅危旧管道统计表
有危旧管道统计表，清楚建设时间、长度、管径、连接方式等基本情况
7.2改造计划
B
查阅危旧管道改造计划
制定有危旧管道改造计划，明确改造期限和改造范围
检查人（签名）：检查时间：
2.5过路架空管道
A
现场检查并测量
燃气管道与铁路、道路、电缆及其他管道交叉时的垂直净距符合《城镇燃气设计规范》GB50028-2006表6.3.15的要求，跨越铁路、道路的管道有醒目的限高标志和防撞措施
2.6穿墙保护措施
B
测绘常用记录表格样本
一记录表格1上水管道实地调查表上水管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：2污（雨）水管道实地调查表污（雨）水管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：煤气管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：电力管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：电信管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：工业管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：7新增地下管线调查成果表新增地下管线调查成果表测区：调查者：记录者：调查日期：.8房屋查丈原图房屋查丈原图查丈人：年月日深圳市研究研究院.9水准测量观测手簿（）等水准测量观测手簿测自：测至：第页总第页观测者：记录者：仪器型号：仪器号：10导线外业观测手簿（）级导线水平角手簿仪器型号：观测者：测站：气温：第页（）级导线垂直角手簿（）级导线边长手簿11地界测量外业记录12水准标尺分米分划误差的测定水准标尺分米分划误差的测定标尺：年月日观测者：检查尺：记录者：13水准标尺名义米长的测定水准标尺名义米长的测定标尺：年月日观测者：检查尺：记录者：14倾斜观测记录表倾斜观测记录表15界桩放（测）点关系略图界桩放（测）点关系略图测量起算成果测量放点计算及检测结果16 边长和方位角计算表边长和方位角计算表二检查表格1测量技术检查卡片测量技术检查卡片2 地下管线接边点数据对比统计表地下管线接边点数据对比统计表测区：注：表中N为新探测或本测区管线点成果；W为原探测或邻测区管线点成果制表：制表日期：检查者：检查日期：.3明显管线点检查记录表明显管线点检查记录表测区：施工单位：检查：记录：年月日.4隐蔽管线点检查记录表隐蔽管线点检查记录表测区：施工单位：检查：记录：年月日5导线精度统计表统计者：校对：6隐蔽管线点开挖检查记录表隐蔽管线点开挖检查记录表测区：7 测绘项目成果校审验收表测绘项目成果校审验收表8项目检查验收表9测绘工程技术设计书评审记录测绘工程技术设计书评审记录10零星测绘工程质量审核记录深圳市勘察研究院零星测绘工程质量审核记录11测绘施工环境安全检查记录表测绘施工环境安全检查记录表受检负责人签字12房产测绘校审过程记录表房产测绘检审过程记录表13水准精度统计表精品文档14测绘工程质量整改通知单测绘工程质量整改通知单15管线探查工作量及质检量统计表管线探查工作量及质检量统计表测区：月份：施工单位：检查级别：年月日..三计算表格1高程计算高程计算计算者检验者2三角高程路线计算三角高程路线计算3经纬仪导线计算表计算者：检查者：.4待定点、水平角、垂直角观测记录计算表待定点、水平角、垂直角观测记录计算表第页测站：日期：仪器：X：Y.四成果表格1管线点成果表管线点成果表管线类型：图幅号：权属单位：制表：校对：检查：.2水平位移量统计表.计算：校对：.3 导线点成果表制表 : 校对 :4沉降点高程及沉降量统计表沉降点高程及沉降量统计表（）5倾斜量统计表制表：校对：目录一记录表格 (1)1上水管道实地调查表 (1)2污（雨）水管道实地调查表 (2)3煤气管道实地调查表 (3)4电力管道实地调查表 (4)5电信管道实地调查表 (5)6工业管道实地调查表 (6)7新增地下管线调查成果表 (7)8房屋查丈原图 (8)9水准测量观测手簿 (9)10导线外业观测手簿 (10)11地界测量外业记录 (11)12水准标尺分米分划误差的测定 (12)13水准标尺名义米长的测定 (13)14倾斜观测记录表 (14)15界桩放（测）点关系略图 (15)16边长和方位角计算表 (17)二检查表格 (18)1测量技术检查卡片 (18)2地下管线接边点数据对比统计表 (19)3明显管线点检查记录表 (20)4隐蔽管线点检查记录表 (21)5导线精度统计表 (22)6隐蔽管线点开挖检查记录表 (23)7测绘项目成果校审验收表 (24)8项目检查验收表 (25)9测绘工程技术设计书评审记录 (26)10零星测绘工程质量审核记录 (27)11测绘施工环境安全检查记录表 (28)12房产测绘校审过程记录表 (29)13水准精度统计表 (30)14测绘工程质量整改通知单 (31)15管线探查工作量及质检量统计表 (32)三计算表格 (34)1高程计算 (34)2三角高程路线计算 (35)3经纬仪导线计算表 (36)4待定点、水平角、垂直角观测记录计算表 (37)四成果表格 (38)1管线点成果表 (38)2水平位移量统计表 (39)3导线点成果表 (41)4沉降点高程及沉降量统计表 (42)5倾斜量统计表 (43)测绘常用记录表格样本深圳市勘察研究院有限公司测绘公司2007．10。
测绘常用记录表格样本
一记录表格1上水管道实地调查表上水管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：2污（雨）水管道实地调查表污（雨）水管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：3煤气管道实地调查表煤气管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：4电力管道实地调查表电力管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：5电信管道实地调查表电信管道实地调查表测区：图幅号：权属单位：调查者（检查者）： 记录者： 作业日期：6工业管道实地调查表工业管道实地调查表测区： 图幅号： 权属单位：调查者（检查者）：记录者：作业日期：7新增地下管线调查成果表新增地下管线调查成果表调查者：记录者：调查日期：8房屋查丈原图房屋查丈原图查丈人：年月日深圳市研究研究院9水准测量观测手簿（）等水准测量观测手簿测自：测至：第页总第页观测者：记录者：仪器型号：仪器号：10导线外业观测手簿（）级导线水平角手簿仪器型号：观测者：测站：气温：第页（）级导线垂直角手簿地界测量外业记录12水准标尺分米分划误差的测定水准标尺分米分划误差的测定标尺：年月日观测者：检查尺：记录者：水准标尺名义米长的测定标尺：年月日观测者：检查尺：记录者：倾斜观测记录表15界桩放（测）点关系略图界桩放（测）点关系略图测量起算成果边长和方位角计算表二检查表格1测量技术检查卡片测量技术检查卡片2 地下管线接边点数据对比统计表地下管线接边点数据对比统计表注：表中N为新探测或本测区管线点成果；W为原探测或邻测区管线点成果制表：制表日期：检查者：检查日期：3明显管线点检查记录表明显管线点检查记录表测区：施工单位：检查：记录：年月日4隐蔽管线点检查记录表隐蔽管线点检查记录表施工单位：检查：记录：年月日5导线精度统计表统计者：校对：6隐蔽管线点开挖检查记录表隐蔽管线点开挖检查记录表测区：7 测绘项目成果校审验收表测绘项目成果校审验收表8项目检查验收表9测绘工程技术设计书评审记录深圳市勘察研究院零星测绘工程质量审核记录11测绘施工环境安全检查记录表测绘施工环境安全检查记录表受检负责人签字12房产测绘校审过程记录表14测绘工程质量整改通知单测绘工程质量整改通知单15管线探查工作量及质检量统计表管线探查工作量及质检量统计表测区：月份：施工单位：检查级别：年月日三计算表格1高程计算计算者检验者2三角高程路线计算三角高程路线计算3经纬仪导线计算表计算者：检查者：4待定点、水平角、垂直角观测记录计算表待定点、水平角、垂直角观测记录计算表第页测站：日期：仪器：X：Y四成果表格1管线点成果表管线点成果表制表：校对：检查：2水平位移量统计表3 导线点成果表4沉降点高程及沉降量统计表沉降点高程及沉降量统计表（）5倾斜量统计表制表：校对：目录一记录表格 (1)1上水管道实地调查表 (1)2污（雨）水管道实地调查表 (1)3煤气管道实地调查表 (2)4电力管道实地调查表 (3)5电信管道实地调查表 (4)6工业管道实地调查表 (5)7新增地下管线调查成果表 (7)8房屋查丈原图 (7)9水准测量观测手簿 (9)10导线外业观测手簿 (10)11地界测量外业记录 (10)12水准标尺分米分划误差的测定 (11)13水准标尺名义米长的测定 (12)14倾斜观测记录表 (13)15界桩放（测）点关系略图 (14)16边长和方位角计算表 (15)二检查表格 (16)1测量技术检查卡片 (16)2地下管线接边点数据对比统计表 (18)3明显管线点检查记录表 (18)4隐蔽管线点检查记录表 (19)5导线精度统计表 (20)6隐蔽管线点开挖检查记录表 (22)7测绘项目成果校审验收表 (23)8项目检查验收表 (23)9测绘工程技术设计书评审记录 (24)10零星测绘工程质量审核记录 (25)11测绘施工环境安全检查记录表 (26)12房产测绘校审过程记录表 (27)13水准精度统计表 (28)14测绘工程质量整改通知单 (29)15管线探查工作量及质检量统计表 (30)三计算表格 (31)1高程计算 (31)2三角高程路线计算 (32)3经纬仪导线计算表 (33)4待定点、水平角、垂直角观测记录计算表 (34)四成果表格 (35)1管线点成果表 (35)2水平位移量统计表 (36)3导线点成果表 (37)4沉降点高程及沉降量统计表 (37)5倾斜量统计表 (38)测绘常用记录表格样本深圳市勘察研究院有限公司测绘公司2007．10。
压力管道日常点检表
设备型号 压力管道
记录符号 正常√ 异常× 对异常处理完毕○
所属部门 真空渗碳 点检时间为每日早晨上班后（8:30以后），签名可用拼音缩写
2021年 月份
123456789######################
1
5
9
2
6
#
设备维修记录
3
7
#
4
8
#
压力管道日常点检表Βιβλιοθήκη NO 检查项目点检项目
1
2 管道支架
3
4 管架基础
5
6
7
绝热层
8
9
10
管道
11
12
阀门
13 螺栓
14
异常情况:
支架是否松动 管道有无振动 支架是否损坏 基础是否下沉 基础有无裂痕 主要材是否损伤脱落,受潮,失效 防潮层是否破坏,失效 外护层是否损伤,脱落 管道有无泄漏 管道接口是否松动 管道表面油漆是否脱落,防腐蚀是否正常 有无泄漏 是否锈蚀 是否松动
住宅楼管道井查验记录表
编号：
项目楼号单元年 月 日
序号
检查内容
是
否
故障现象
处理结果
1
管道保温是否正常
2
给水管道标识是否正常
3
照明是否正常
表计量是否正常
7
水表信号线是否连接
8
阀门、单流阀灵活、可靠
9
密封式盘根泄漏量≤60滴/分钟
10
检查压力表指示是否正常
11
管道的防腐、保护等正确完整
12
管道的支吊架是否完整、牢固
13
供暖管道标识是否正确
14
供暖有无热力计量
15
阀门、管道是否漏水
16
有无缺件
17
墙面粉刷是否完整
18
阀门功能是否正常
19
墙面是否平整
20
21
22
23
24
25
26
27
28
工程维修部负责人
查验人
说明：是打“√”否打“×”；并在故障现象、处理结果栏里具体说明。
城镇燃气管道日常巡检周期及记录表格
N.1燃气管道日常巡检周期
燃气管道和附属设施巡检周期见表N.1o
N.2燃气管道日常检查记录表格
N.2.1燃气管道巡检记录燃气管道巡检记录见表N.2。
N.2.2燃气管道开挖点检查记录燃气管道开挖点检查记录见表NJo
N.2.4燃气管道泄漏检测和泄漏修复记录燃气管道泄漏检测和修复记录见表N.5o
N.2.5燃气管道附属设施机械配件故隙记录附属设施机械配件故障记录见表N.6o
N.2.8安全阀检查记录
安全阀检查记录见表N.9a,阀门检查记录见表N.9b0
表N∙9b阀门检查记录
N.2.10阴极保护检查记录阴极保护检查记录见表N.11。
管道天然气意向调查表
管道天然气意向调查问卷
尊敬的用户：您好！
为了使您更早使用上方便、清洁、高效、安全、经济、环保的绿色能源——天然气，我公司向您征询意见、建议和需求，我们将会认真研究和考虑您的意见，这将是我公司向您提供更优质服务的指南。
谢谢您的配合！
您的姓名：联系电话
家庭住址：工作单位或职业：
一、您是否了解管道天然气：□了解□不了解
二、您认为天然气是具有什么样的特点（多选）：
特点□安全□方便□经济□高效□清洁□环保□服务□其它（请注明）
三、您家中是否使用热水器：
□液化器热水器□电热水器□太阳能热水器□未使用热水器
四、您对液化气和天然气的区别是否清楚：
□不清楚□清楚，它们的区别是
五、天然气时代已经到来，越来越多的人开始安装天然气。
那么，您家有安装管道天然气的考虑吗？□想尽快安装□想安装，但需要再咨询□看看再说□近期不会考虑
六、您的家庭是：□单身□两口之家□三口之家□三代同堂□其他
七、您认为瓶装液化石油气与管道天然气哪个更安全？□瓶装液化石油气□管道天然气
八、你的家庭收入状况：
□500元以下□1000元以下□1000-2000元£□2000-3000元□3000元以上
十、如果愿意安装天然气，您最在意天然气的什么特点：
□安全□经济□清洁□方便□服务□其他
十一、如果您短期内不准备安装，请问您有哪些顾虑：
□价格高□对目前的液化石油气很满意□不美观□危险□其他
十二、您认为家里有必要安装燃气泄漏报警装置吗：□没必要□很有必要□可有可无
十三、您家中多长时间用一罐液化石油气？□一个月□二个月□三个月
十四、说说您对管道天然气的建议看法：。
患者对留置管道的满意度调查表
有时遮挡
不遮挡
9
您对护士的操作技术是否满意
满意
较满意
不满意
10
您对护士的服务态度是否满意
满意
较满意
不满意
11
留置管道的舒适度是否满意
满意
较满意
不满意
12
是否明白留置管道的重要性
明白
较明白
不明白
13
在您感觉焦虑、恐惧时，护士是否能给予您正确心理支持
满意
较满意
不满意
14
向您讲解的康复和健康指导相关知识是否理解？
患者对留置管道的满意度调查表
尊敬的病友：
您好！为了解留置管道对您的护理服务是否到位，我们设计了该调查表，请根据您的感受，在相应项目上打√，以帮助我们及时发现不足，更好的改进工作。
您所在病区：调查时间：年月日
管道：总分：
序号
内容
分值
5
3
1
1
置管时，是否向您介绍了管道的用途及置管的必要性
介绍未介绍2Fra bibliotek进行操作前，是否告知您大概流程
及时
较及时
不及时
您的宝贵意见和建议：
理解
较理解
不理解
15
护士是否常常与您交谈留置管道的感觉
经常交谈
有时交谈
不交谈
16
当您需要时，护士是否能帮助您进行个人清洁卫生、进食、翻身、活动等
满意
较满意
不满意
17
是否保持管道及您皮肤的清洁
满意
较满意
不满意
18
留置的管道是否脱落
是
否
19
是否能为您提供一个安静、整洁的环境
满意
较满意
燃气设备管道巡查表
是 否 是 否 有 无 是 否 是 否 是 否 有 无 是 否 有 无 有 无
燃气管道、管件有无拉裂、变形 有 无
等现象
管道沿线 5 米范围内有无打桩、 有 无 开挖等施工
压力表外观有无破损
有 无
压力表是否正常且有检验标识 是 否
管道排污装置有无堵塞
巡检具体位置
设备况 及安全 附件
安全阀、压力表外观有无破损 是 否
安全阀能否正常开启
是 否
压力表正常，有标识时间范围 是 否 有效否
设备设施等连接处有无泄漏 是 否
过滤器是否正常排污
是 否
设备名牌是否清晰。
是 否
巡检人 备注
燃气管线巡查表
巡查 区域
巡查时间
巡查管起点压力记录
管段终点压力记录
巡查 项目
巡查内容
巡检结果
管线周边有无第三方施工影响 有 否 管网安全 管位上方有无重物、永久物占压 有 无
巡检具体位置
环境 标识 管线
是否有土壤塌陷 是否有滑坡、下沉 人工取土 管道上有无堆积物 是否有耕地破坏监管重点 管线地标是否正确 标识是否有掩埋 埋地部分有无裸露悬空 是否有燃气异味 有无水面冒泡
有 无
悬挂的管线上有无杂物
有 无
管道保护管有无破损
有 无
架空管道支架是否牢固
是 否
阀井外观是否正常
是 否
Байду номын сангаас
管道 阀井盖有无破坏，
有 无
附件 阀井内是否有积水和阀门有泥 是 否
沙
阀门开动灵活状况
是 否
阀井周围 5 米有无易燃、易爆等 有 无
危险物
其他情况说明：
消防管道现状调查问卷模板
尊敬的居民/专业人士：为了更好地了解我国消防管道的现状，提高消防安全水平，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国消防事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业是：A. 企业员工B. 事业单位员工C. 机关单位员工D. 个体经营者E. 学生F. 其他二、消防管道现状4. 您所在单位/小区的消防管道是否完好无损？A. 是B. 否5. 如果消防管道存在损坏，请选择以下原因：A. 材料质量问题B. 安装不规范C. 使用不当D. 维护保养不到位E. 自然灾害F. 其他（请注明）6. 您所在单位/小区的消防管道是否定期进行检查？A. 是B. 否7. 如果消防管道定期进行检查，请选择以下检查频率：A. 每月B. 每季度C. 每半年D. 每年E. 不定期8. 您所在单位/小区的消防管道检查是由以下哪种方式进行的？A. 专业人员检查B. 员工自查C. 社区/物业检查D. 政府相关部门检查E. 其他（请注明）9. 您所在单位/小区的消防管道在检查过程中是否存在以下问题？A. 漏水B. 损坏C. 堵塞D. 腐蚀E. 其他（请注明）三、消防意识与培训10. 您是否了解消防管道的重要性？A. 了解B. 不了解11. 您所在单位/小区是否定期开展消防培训？A. 是B. 否12. 如果有消防培训，请选择以下培训内容：A. 消防器材使用方法B. 消防设施检查与维护C. 消防事故应急处理D. 其他（请注明）四、建议与意见13. 您对消防管道现状有何建议？（请在此处详细阐述）14. 您认为如何提高消防管道的维护与管理水平？（请在此处详细阐述）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！您的意见和建议将对我国消防管道现状的改善起到重要作用。
管道巡查情况汇报表
管道巡查情况汇报表
尊敬的领导：
根据公司安全管理要求，我单位对管道进行了定期巡查，现将巡查情况进行汇
报如下：
一、巡查时间。
本次巡查时间为2022年10月1日至10月10日，共持续10天。
二、巡查范围。
本次巡查范围包括公司生产区域内的所有管道，涵盖供水、供气、供电等各类
管道。
三、巡查内容。
1. 管道外观检查，对管道的外观进行了全面检查，发现并记录了各种异常情况，如漏水、生锈、变形等。
2. 管道连接点检查，对管道连接点进行了仔细检查，确保连接处无渗漏、松动
等情况。
3. 管道支架检查，对管道支架进行了检查，发现并及时处理了松动、损坏等问题。
4. 管道阀门检查，对各类阀门进行了检查，确保阀门操作灵活、密封性良好。
5. 管道标识检查，对管道标识进行了检查，确保标识清晰、准确。
四、巡查结果。
经过10天的巡查，发现了部分管道存在漏水、生锈、支架松动等问题，但均
及时进行了处理，目前已全部解决。
五、下一步工作。
1. 对巡查中发现的问题进行彻底排查，找出问题根源，制定解决方案，确保问题不再出现。
2. 加强管道日常维护，定期进行巡查，及时发现并解决问题，确保管道安全运行。
以上就是本次管道巡查情况的汇报，如有任何问题，请及时指正。
感谢领导对工作的关心和支持。
此致。
敬礼。
（签名）。
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检测类型
Describe results
结果描述
Have pigs been damaged or stuck in the pipeline?
这条管线中曾有过检测器受损或是卡球出现过吗？
Have these problems been resolved?
这些问题被解决了吗？
MAOP
最大允许运行压强
Design Pressure设计压力
Year of construction
建设施工时间
Year of start operation
运营开始时间
Smallest bend radius
最小弯头半径
Bend angle
弯头角度
Pipeline maps available
管线地图是否可用
三维测绘
☐Fit-For-Purpose
管道适用性评价
Pipeline features管道特征
Please confirm existence or supply details on the following items in the pipeline, if yes please supply details.
Type / internal diameter of trap valve球筒阀门的类型/内径
Is hoist available有起重机吗？
☐
☐
Trap closure type球筒关闭类型
Trap pressure rating球筒额定压力
Limited safe area level? (supply level)固有安全区水平（提供水平）？
Pipeline questionnaire
Contact Details联系方式
Company Name
公司名
Contact name
联系人
Date
日期
Telephone
电话
电邮
Launch site address
发球地址
Receive site address
收球地址
Shipping address for equipment
柔性管段
Internal coating
内涂层
Guide bars in branches
支线上有导向杆
External coating
外涂层
Insulating flanges
绝缘法兰
Back-to-back bends
背对背弯头
Sphere tees
球形三通
Product details产品细节
Pipe cover depth
管道埋深
(min/max)
Type of services required
需要的业务类型
☐Cleaning
清管
☐Gauging
测径
☐Geometry
几何变形
☐Axial MFL
轴向漏磁
☐Circumferential MFL
周向漏磁
☐Camera
摄像
☐XYZ mapping
H
Work area操作空间
I
Work area操作空间
Launch发球筒
Receive收球筒
Orientation方位
Horizontal水平
Horizontal
Reducer type变径管类型
Choose an item.
Choose an item.
Centerline height of trap from ground level球筒中心线到地面距离
主要壁厚变化
☐
Sleeves套管
☐
Anodes阳极
☐
Casings套筒
☐
Girth Welds焊缝单
☐
Insulation Flanges绝缘法兰
☐
Trap details球筒细节
Launch发球筒
Receive收球筒
A*
Trap door to reducer盲板到变径管距离
B*
Trap door to kicker line盲板到推球管距离
发球温度
Receive temperature
收球温度
Pipe section information管道管段信息
Nominal Wall Thickness (mm)
公称壁厚
Length (km)
长度
Pipe Grade
管道等级
(e.g. API 5L X52)
SMYS (MPa)
Mill Type
请确定以下类型是否存在或可以提供细节信息，如果打钩请提供细节信息。
Valve type
阀门类型
Wye configuration
Y型结构
Non-transitioned wall-thickness change
Mitre bends
斜接弯头
无
Internal probes
内部探头
Flexible pipe spools
关于这条管线，是否有检测承包方应该知道的其他相关信息？
Please describe.
请描述。
Aboveground references地面参考点
Are the following items available for referencing (names, coordinates), if yes please supply listing.
Site drawings?现场图纸？
AC power (mains) available?交流电源（电源）可用？
☐
☐
*Mandatory上表中*必须填写
C
Reducer length变径管长度
D
Length of reducer to valve变径管到阀门距离
E
Minimum internal diameter最小内径
F
Nominal trap OD and wall thickness球筒公称外径和壁厚
G
Nominal Pipe OD and wall thickness管道公称外径和壁厚
制造类型
Safety Factor
安全因子
OD (mm)
外径
Pipeline history管道历史
Is regular cleaning done
是否定期做清管
Frequency of cleaning
清管频率
Describe results
结果描述
Last inspection year
上次检测时间
以下各项是否有可参考的的信息（名字，坐标），如果打钩请提供其列表。
Line Valves通过的阀门
☐
Large Bends大弯头
☐
Cathodic Protection connection
阴极保护链接
☐
Offtakes and Tees
分接头和三通
☐
Major wall thickness changes
Product Type产品类型
Flow property
流动特质
CO2 content (ppm)
CO2含量
Scale/salts
结垢/结盐
H2S content (ppm)
H2S含量
Radioactive contamination
放射性污染
H2O content (%)
H2O含量
Hazardous
Have repairs been done on the pipeline?
这条管线是否修复过？
Please supply details of locations and type of repair.
请提供位置细节和修复种类。
Is there any other relevant information with regard to the pipeline that the pigging contractor should be aware of?
危险材料
Wax content
蜡含量
Type of flow
流动类型
Line conditions管线条件
Launch pressure
发球压力
Receive pressure
收球压力
Launch flow rate
发球流速
Receive flow rate
收球流速
Launch temperature
仪器邮寄地点
Pipeline details管道细节
Pipeline operator
管道运营商
Pipeline name
管道名
Launch site name
发球站名
Receive site name
收球站名
Line length
管线长度
Outside Diameter
外径
Internal Diameter range内径范围