腹腔镜肝切除术PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
– 肿瘤 • 巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤 常止血困难
难点：术中出血控制
1.好心情，好脾气，好精神 2.良好的腹腔镜下缝合技术是LLR术中止血必备 技能 3. 低CVP （＜5cmH2O）有助于减少术中出血 4. 暂时增加气腹压力至16-20mmHg可帮助止血 5.推荐使用能量器械进行实质离断 6.大的血管推荐使用切割闭合器
技术要点：术中体位、气腹压力
• 一般采取仰卧位和头高足 低位。
• CO2气腹压力建议维持在 12～14 mmHg（小儿建议 为9～10 mmHg），应避 免较大幅度的气腹压变化。
要点：操作孔选取
• 建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。 • 观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主
腹腔镜肝脏切除术的手术方式
• 解剖性肝切除术：
指预先处理第一、二肝门部血管，再行相 应部分肝段（叶）切除的术式，包括左外 叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半 肝切除。
腹腔ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肝脏切除术的手术方式
• 非解剖性肝切除术：
肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分病变比 较表浅的Ⅶ、Ⅷ、 Ⅳa段病灶，病变未侵犯主要 肝静脉。
腹腔镜肝切除术的类型
• 全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下 完成肝切除术。
• 手助腹腔镜肝脏切除术：通过特殊的腹 壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手 术操作，完成肝切除术。
• 腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手 助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作， 而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常 规的切口完成。
腹腔镜肝脏切除术
主要内容
•第一部分 LLR的发展与开展情况
•第二部分 LLR技术要点及难点
•第三部分 LLR与开腹肝切除在我院临床应用
腹腔镜肝切除的发展
•第一阶段 起步摸索期（1991—2003）
•第二阶段 交流发展期（2004—2006）
•第三阶段 推广应用期（2007—之后）
朱自满等.腹腔镜肝切除发展历程.中华医史杂志，2011，41（3）：173-175
操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下， 病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。
难点：术中出血控制
• 出血的控制是LH成败的关键 • 出血的原因
– 技术和经验 • 腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当 • 渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清， 形成恶性循环 • 其它：Trocar 选位、暴露、助手等
5
腹腔镜肝脏切除术
——腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）之解读
腹腔镜肝切除的发展
Nguyen KT, et al. Ann Surg. 2009 Nov;250(5):831-41
腹腔镜肝切除的发展
The year when laparoscopic liver resection was introduced. LLR, laparoscopic liver resection
腹腔镜肝切除的发展
1991年Reich（美国妇产科医生）完成世界首例腹腔镜肝切除术 1993年Wayand(德国)等首先报道腹腔镜肝局部切除治疗肝癌 1994年周伟平（东方肝胆）等完成我国第一例腹腔镜下肝癌切除术 1996年Azagra（比利时）等报道第一例腹腔镜左肝外叶切除术 1997年Huscher等在国际上首先报道腹腔镜下右半肝切除术 2002年Cherqui首次报道腹腔镜供肝切取 2003年Giulianotti报道第一例机器人辅助肝脏切除术 2006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术 2014年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法ALPPS
由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝 癌切除术相同
腹腔镜肝切除术手术禁忌症
• 开腹肝切除禁忌症； • 不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者； • 病变紧邻或直接侵犯大血管者； • 病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者； • 病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
难点：术中出血控制
• 渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布暂 时填塞
• 5－7mm以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无效可 用大功率单极电凝形成深度焦痂止血
• 7mm以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液，直视下 钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或生物夹夹闭
谨记：慢工出细活，清爽即快捷！
国际腹腔镜肝切除共识会议 International Consensus Conference on
LLR (ICCLLR) 1st
2008年, America Louisville宣言, Ann Surg. 2009;250:825– 830.
国际上指导腹腔镜肝切除的指南。
2nd
2014年, Japan Morioka,Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014, Ann Surg. 2015;261:619–629.
常用止血工具
– 超声刀
• 优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合 可以进行精细解剖
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
- 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 - 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 - 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 - 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
- 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 - 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 - 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症
腹腔镜肝切除技术要点
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常
范围。
技术要点：术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
难点：术中出血控制
1.好心情，好脾气，好精神 2.良好的腹腔镜下缝合技术是LLR术中止血必备 技能 3. 低CVP （＜5cmH2O）有助于减少术中出血 4. 暂时增加气腹压力至16-20mmHg可帮助止血 5.推荐使用能量器械进行实质离断 6.大的血管推荐使用切割闭合器
技术要点：术中体位、气腹压力
• 一般采取仰卧位和头高足 低位。
• CO2气腹压力建议维持在 12～14 mmHg（小儿建议 为9～10 mmHg），应避 免较大幅度的气腹压变化。
要点：操作孔选取
• 建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。 • 观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主
腹腔镜肝脏切除术的手术方式
• 解剖性肝切除术：
指预先处理第一、二肝门部血管，再行相 应部分肝段（叶）切除的术式，包括左外 叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半 肝切除。
腹腔ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肝脏切除术的手术方式
• 非解剖性肝切除术：
肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分病变比 较表浅的Ⅶ、Ⅷ、 Ⅳa段病灶，病变未侵犯主要 肝静脉。
腹腔镜肝切除术的类型
• 全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下 完成肝切除术。
• 手助腹腔镜肝脏切除术：通过特殊的腹 壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手 术操作，完成肝切除术。
• 腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手 助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作， 而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常 规的切口完成。
腹腔镜肝脏切除术
主要内容
•第一部分 LLR的发展与开展情况
•第二部分 LLR技术要点及难点
•第三部分 LLR与开腹肝切除在我院临床应用
腹腔镜肝切除的发展
•第一阶段 起步摸索期（1991—2003）
•第二阶段 交流发展期（2004—2006）
•第三阶段 推广应用期（2007—之后）
朱自满等.腹腔镜肝切除发展历程.中华医史杂志，2011，41（3）：173-175
操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下， 病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。
难点：术中出血控制
• 出血的控制是LH成败的关键 • 出血的原因
– 技术和经验 • 腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当 • 渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清， 形成恶性循环 • 其它：Trocar 选位、暴露、助手等
5
腹腔镜肝脏切除术
——腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）之解读
腹腔镜肝切除的发展
Nguyen KT, et al. Ann Surg. 2009 Nov;250(5):831-41
腹腔镜肝切除的发展
The year when laparoscopic liver resection was introduced. LLR, laparoscopic liver resection
腹腔镜肝切除的发展
1991年Reich（美国妇产科医生）完成世界首例腹腔镜肝切除术 1993年Wayand(德国)等首先报道腹腔镜肝局部切除治疗肝癌 1994年周伟平（东方肝胆）等完成我国第一例腹腔镜下肝癌切除术 1996年Azagra（比利时）等报道第一例腹腔镜左肝外叶切除术 1997年Huscher等在国际上首先报道腹腔镜下右半肝切除术 2002年Cherqui首次报道腹腔镜供肝切取 2003年Giulianotti报道第一例机器人辅助肝脏切除术 2006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术 2014年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法ALPPS
由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝 癌切除术相同
腹腔镜肝切除术手术禁忌症
• 开腹肝切除禁忌症； • 不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者； • 病变紧邻或直接侵犯大血管者； • 病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者； • 病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
难点：术中出血控制
• 渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布暂 时填塞
• 5－7mm以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无效可 用大功率单极电凝形成深度焦痂止血
• 7mm以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液，直视下 钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或生物夹夹闭
谨记：慢工出细活，清爽即快捷！
国际腹腔镜肝切除共识会议 International Consensus Conference on
LLR (ICCLLR) 1st
2008年, America Louisville宣言, Ann Surg. 2009;250:825– 830.
国际上指导腹腔镜肝切除的指南。
2nd
2014年, Japan Morioka,Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014, Ann Surg. 2015;261:619–629.
常用止血工具
– 超声刀
• 优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合 可以进行精细解剖
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
- 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 - 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 - 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 - 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
- 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 - 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 - 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症
腹腔镜肝切除技术要点
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常
范围。
技术要点：术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。