心脏起搏器安置方法及术中测试-美敦力

给适当张力十分重要！ 结扎导线十分重要！
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心房电极放置部位
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导线的安置及参数测试-心房导线
TIPS：
螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位旋入；导线顶 端须与心肌壁垂直。
普通心室导线可以代替J形电极。
在DDD插入心房导线时，若有一个静脉孔插入两根导线时，注 意操作时相互相间的影响
答案5：7F撕开鞘，螺旋伸出1.8mm；
答案6：包装盒内5根Stylet（钢丝）， 其中有二根不同J型曲度钢丝； 答案7： -由于电极头表面积与非高阻抗电极相似，因此300-1000Ω 常见； -若阈值不理想，，过5-10分钟再测，多数可以下降； -避免在同一部位反复旋入旋出，造成穿孔和心肌损伤；
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CapSureFix Novus 5076 主动电极的优势
• 美敦力独有的多 中心，前瞻性的 电极导线长期跟 踪研究到目前为 止时间已超20年
• 5076心房导线在 长达57个月的随 访期内的存活率 高达99.3%， 5076心室在54个 月存活率高达 99.3%
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CapSureFix Novus 5076 美敦力推荐的植入操作步骤
• 5、再次测试阈值，是否符合要求（也许会略高于未旋入时阈值）
• 6、缓慢抽出Stylet，观察导线头端是否固定
• 7、若不符合要求， X线下逆时针旋转直至gap消失， 完全回缩，重新调整至理想部位
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CapSureFix Novus 5076 术中常见问题
1.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？ 2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？ 3.要转几圈才能完全出来？ 4.电极到位后马上就转进去可以吗？
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导线的安置及参数测试-心房导线
应用“J”形被动固定电极进行心房起搏
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导线的安置及参数测试-心房导线
应用“J”形被动固定电极进行心房起搏

首先将直引导钢丝插入电极内，使“J”形电极之末 端变直以便送入静脉内。
当电极进入右心房下部三尖瓣上方时将引导钢丝后 撤4-5cm，电极末端自然恢复“J”形。此时在X线透 视下旋转电极使其末端指向前方（胸骨侧），再稍 向后撤电极其“J”形部分即可钩入右心耳内。 最后撤出引导钢丝电极留置于心耳内。 注意：心房电极必须嵌入心耳的肌小梁之间才能稳 定的固定。
锁骨下静脉同时放入两根导线
锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线
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导线的安置及参数测试-心室导线
直接进入法：要求引导钢丝有一定的硬度及弹性。 钢丝末端做成10°～ 20°的弧度，当电极位于右心 房三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端 朝向脊柱侧稍使推力电极即可随血流进入右心室。
心室导线的放置
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导线的安置及参数测试-心室导线
• 感知度(R波) >5mv • 电压阈值： <1.0V (脉宽在0.5ms左右) • 阻抗：300 –1500 ohm • 膈肌刺激试验 10V
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导线的安置及参数测试-心室导线
电压阈值 电流阈值 阻抗 高 低 -
5.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？ 6.是一根直导线，如何固定在心房里？ 7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？
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CapSureFix Novus 5076
术中常见问题解答 1-4
答案1
1.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？ 2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？ 3.要转几圈才能完全出来？ 4.电极到位后马上就转进去可以吗？
可能情况 导线系统有不 完全断裂，接 触不良
导线绝 缘破裂
心内膜病变， 纤维化
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导线的安置及参数测试-心室导线
TIPS：
起搏状态下測定I，II，III，V1导联心电图。 10V刺激-膈肌刺激试验。 给导线适当张力，观察咳嗽、深呼吸(ROA)。
导线静脉切口端行三圈結扎。
巨大右房、右室者，需用螺旋电极导线。
颈内静脉
头静脉
锁骨下静脉
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静脉选择
目前：
优点
头静脉
： 1. 手术操作安全
2. 几乎无并发症
3. 无远期导线断裂
4. 靠近起搏器囊袋
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静脉选择
锁骨下静脉 优点： 1. 技术熟练者可以很容易插入导线 2. DDD起搏時的导线径路 缺点： 1. 手术时有一定并发症
血肿、气栓、 气胸等
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双腔电极导线位置X线象
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X线影像评价起搏导线的放置位置
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双腔起搏器植入过程影片演示
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起搏器的埋置
采用一个或两个切口。 埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止 血。
电极导线埋在起搏器后面
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起搏器的埋置
TIPS：
图1 带有袢的三道凹槽固定套管 图4 不要过紧地固定结扎线，也不 要把结扎线直接扎在电极导线体上
流出道室间隔 流出道游离壁
模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置(Lieberman)
为了区分室间隔和游离壁， LAO 40影像位很有 用 (Lieberman et al. PACE 2004)
模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置(Lieberman)
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选择部位起搏的工具和植入技巧
CapSureFix Novus 5076 产品特色
图1 将直引导丝做成10°～ 20° 的弧度
注：为了便于心内膜电极经 图2 电极导管尖端位于右房三尖 上腔静脉和通过三尖瓣进入 瓣开口上方 右心室，可将直引导丝之尖 端做成10°～ 20°
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图3 稍加推力电极随血流进入右 图2 电极进入右心室心尖部 心室
导线的安置及参数测试-心室导线
电极后退法:①应用电极后退法时,电极必须具有足
• 感知度(P波) >2mv • 电压阈值： <1.5V (脉宽在0.5ms左右) • 阻抗：300 –1500 ohm
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导线的安置及参数测试-心房导线

导线定位好的标志： •
电极头随心房收縮或心房起搏呈左右摆动，导线转动 一定方向，电极导线头无移动，吸气时电极导线头部随膈 肌下降，弧度拉开，呈轻度L状，头部向前(侧位)，深呼 吸及咳嗽时电极导线头不移动，心房腔內心电图P-R段抬 高，心房感知大于2mV，起搏阈值小于1.5V，阻抗在300至 1500欧姆之间。
心脏起搏器安置方法及术中测试
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起搏器植入步骤
• 选择静脉途径
• 导线安置和参数测试
• 起搏器的埋置 • 术后处理
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起搏器手术的静脉途径选择
• 头静脉
• 锁骨下静脉
• 颈内与颈外静脉
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有关静脉解剖
颈外静脉 颈内静脉 锁骨下动脉 锁骨下静脉 头静脉 上腔静脉 主动脉 肺动脉
下腔静脉 膈肌 肺
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头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖
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位点定义:右心室 – 影像学
高位流出道 低位流出道
模拟的AP位显示高位流出道电极位置 (Lieberman)
在决定高或是低位置是， RAO 影像位很有 用(Lieberman et al. PACE 2004)
模拟的AP位显示低位流出道电极位置(Lieberman)
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位点定义:右心室 – 影像学
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与植入手术有关的并发症
• 气胸和血气胸
• 囊袋血肿
• 误穿锁骨下动脉和误置电极导线于左心室
• 皮下气肿
• 心律失常
与组织损伤和炎症反应有关的并发症
• 囊袋伤口破裂
• 囊袋皮肤坏死
• 囊袋感染
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与电极导线有关的并发症
• 心肌穿孔
• 电极导线损坏 • 静脉血栓栓塞和闭塞 • 心外肌肉收缩 • 电极移位
美敦力5318分析仪及术中参数测试
模式
PACE SENSE
AAI,AOO,VVI,VOO
频率
感知 输出振幅 测量阻抗范围 脉宽 不应期 空白期 高
PULSE WIDTH
30-200/min
0.5-20mv 0.1-10v 200-4000ohms 0.06-2.0ms 250ms 起搏:125ms, 感知:75ms 21.1cm 8.1cm 3.6cm 510gm(连电池) 标准 9v碱性
图2 应用三道凹槽将三道凹槽的 固定套管固定于电极导线和筋膜
图5 旋转脉冲发生器时，较为松弛地缠绕额 外的电极导线，并将其置于脉冲发生器的下面
图3 应用二道凹槽将三道凹槽的 固定套管固定于电极导线和筋膜
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图6 不要盘卷电极体
手术后处理
局部沙袋压迫6h 抗菌素短期运用 次日伤口换药，7-8日拆线 次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动
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导线的安置及参数测试-心房导线
图1 带有直引导钢丝的“J”形电 图2 后撤引导钢丝，电极末端恢 图3 最后撤出引导钢丝电极留置于 图4 “J”形电极嵌入在心耳肌小 梁内 复“J”形，在X线透视下将电 心耳内 极位于三尖瓣开口上方心 极头端钩入心耳内 房内
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导线的安置及参数测试-心房导线
• 电极导线感染
与起搏器有关的并发症
• 起搏器的移位 • 电池提前耗竭
• 起搏器感知障碍
• 起搏器奔放 • 起搏器介导性心动过速(PMT) • 起搏综合征
RVOT间隔部起搏
• 右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉和下缘右 室间隔到右室游离壁的中间画一条水平线，形成上部和下 部 • 以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分，将RVOT分成 右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高和低RVOT间隔部 和高和低右室游离壁
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导线的安置及参数测试-心室导线
图1 将电极导管尖端顶住心房侧壁 使成弧形
图2 后撤部分指引钢丝，无指引钢丝 部分电极导管在心房中形成襻
图3 将电极导管襻送入右心室，其尖端 仍留在右房内
图4 将指引钢丝缓缓送入电极内，使 电极导管变直
图5 边送入指引钢丝边牵拉电极导管， 使襻逐渐缩小
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图6 电极导管尖端固定于右室心尖部
MED-4719内绝缘层 抗挤压
小体积, 植入简便
6 F Lead Body
方便固定 分离式旋出标记
X线下影象清晰 Tip-ring 10mm 避免远场感知 激素电极 降低阈值 容易操纵螺旋头
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CapSureFix Novus 5076 主动电极的优势
• 美敦力第一个发明了可伸缩的螺旋电极导线 • CapSureFix Novus 5076是第一个全球销量突破100万 根的电极导线产品，再一次证明了美敦力电极导线使用 的安全性、有效性和易操控性 • 可以植入心脏的任何部位（包括心房游离壁、心耳、房 间隔、右室流出道） • 减少电极脱位率，避免被动电极的远期阈值的不稳定 • 尤其适宜心肌病和心脏扩大以及三尖瓣返流的患者 • 5076分离式旋出标记，X线下影象清晰
2. 远期有导线断裂可能 3. 局部感染时处理困难 其它: 颈外、颈內静脉
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锁骨下静脉撕开鞘
• 需与导线粗细匹配；
• 熟知使用方法；
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钢丝进入下腔静脉
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双腔植入时如何选择手术静脉？
头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。
一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。
答案3 答案2
答案4 -对于初用者来说，定位后，先测试，再旋入； -若在不同位置不断旋入旋出，可能引起多片心肌 水肿，不利于数据测试；
C:\E_USER\PDT \leads\5076\co mpar.mov
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CapSureFix Novus 5076
术中常见问题解答 5-7
5.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？ 6.是一根直导线，如何固定在心房里？ 7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？
够的柔性而易于弯曲成襻。②当电极进入右心房后， 将其尖端顶住心房侧壁使成弧形，缓缓后撤指引钢 丝，同时向前推进无指引钢丝的电极导管使其形成 襻，继续向前送入电极导管，使形成的襻随血流经 三尖瓣进入右心室而电极导管尖端仍留在心房内。
③当电极导管襻已充分进入右室后，缓缓将指引钢
丝向电极导管送入，同时向外牵拉电极导管，当指 引钢丝进入电极导管末端时即可固定在右室心尖部。
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来自百度文库
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宽 厚 重量 电池类型
• • • 1、准备7F撕开鞘 2、打开包装，先在体外操作熟悉，再入体内（了解旋转圈数及手感，>8圈） 3、导线到位后，先不旋出并保留Stylet，保持导线稳定，测阈值（<1.5v@0.4ms， 阻抗300~1500）
• 4、X线透视下旋入，顺时针旋转不超过20圈，观察到gap分开（可通过不同影像 位置）