急诊医学复习重点-附病例分析2题

急诊重点P4急诊医疗服务体系MESS把急救医疗措施迅速地送到危重病人身边或发病现场，经初步诊治处理，维护其基础生命（basic life support，BLS），然后安全转送到医院进一步救治的方式中间综合症：个别患者在急性有机磷中毒症状缓解后1~4天，临床表现颈屈肌脑神经支配的肌肉，肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪，通常4~18天缓解，严重者呼吸肌麻痹死亡。

在胆碱能危象和迟发性多发性神经病之间。

主要见于经口中毒的重症患者，多见于倍硫磷、乐果、养乐果等。

P524阿托品化轻度阿托品药物反应，使用阿托品药物时出现的口干、皮肤干燥、心率在100次/min左右，体温略高37.3-37.5°C，或有小躁动。

瞳孔扩大、面颊潮红、肺啰音消失等作为参考。

533迟发型脑病急性一氧化碳气体中毒昏迷病人清醒后，经历一段假愈期（时间不完全相同，大部分1-2周时间），突然发生一系列神经精神症状，称为迟发型脑病。

P211急性心力衰竭定义心脏在短期内发生心肌收缩力明显下降或心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合症。

P234高血压急症定义原发性或继发性高血压在疾病发展过程中，或在某些原因、诱因的作用下，血压在短时间内（数小时至数天）急剧升高，病情急剧恶化，并造成心脑肾等重要脏器的损害甚至衰竭的一种疾病。

P252糖尿病非酮症性高渗综合症定义糖尿病非酮症性高渗综合征（diabetic nonketotic hyperosmolar syndrome, DNHS）又名高渗性昏迷，是糖尿病的严重急性并发症之一，以重度高血糖、高渗性脱水和进行性意识障碍而不伴有明显的酮症酸中毒为基本特征。

P259ARDS定义: 是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（ALI）的严重阶段或类型。

其临床特征包括呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。

P269休克定义由各种原因引起的血管内有效血容量减少和循环功能不全级急危重症。

主要的发病机制是组织的氧供和氧需之间失衡、全身组织发生滴灌流，并伴有静脉血氧含量减少和代谢性酸中毒。

P288DIC定义：弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一种临床综合征。

是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，临床主要表现为微血栓栓塞、单个或多个器官功能不全、严重出血、休克、微血管病性溶血性贫血。

P302MODS定义MODS是指机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征。

P329ACS定义在冠心病发展过程中，是以冠状动脉粥样硬化为病理基础，以粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征。

临床表现为：不稳定性心绞痛；非心电图ST段抬高性心肌梗死；心电图ST段抬高性心肌梗死。

易发生室性心动过速、心室纤颤、心源性猝死等心血管病事件。

P386肺血栓栓塞定义为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

导致PE主要有三个因素：静脉血流淤滞；血液高凝状态；静脉系统内皮损伤。

PE右下肺多见挤压综合症：人被石块土方压埋，尤其是肌肉丰满的肢体被压一小时以上(如大腿)，而后引起身体一系列的病理改变，临床上主要表现为少尿甚至无尿，以肾功能衰竭为特点。

APACHE II评分：急性生理学和慢性健康评估系统，是一项根据生理测量值改变、年龄和以往健康状况来评估疾病严重性的方法。

贯通伤：致伤物贯通机体,有入口及出口的开放性损伤,伤道可在出、入口直线上,亦可因体位改变或使致伤物遇到阻力改变方向而引起不同部位损伤;或枪弹由一侧穿入颅内,又由对侧穿出头颅。

通常入口小于出口,因此创道呈喇叭形,此时颅内虽无枪弹停留,但创道可停留其他异物和发生血肿。

要及时清创、探查损伤情况,进行相应处理。

多发伤：是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。

常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。

诊断时必须作全面检查，以免漏诊。

治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。

复合伤：两种或两种以上致伤因素同时或短时间内相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤。

复合伤的特点是经常出现各种创伤之间明显的相互加重作用。

特点：致伤因素多，伤情复杂，确诊困难；伤势重，并发症多，死亡率较高；治疗困难和矛盾。

多处伤：同一解剖部位或脏器的两处或两处以上损伤。

包括腹部的肝、脾损伤，小肠多处穿孔，上肢多处弹片伤，体表多处裂伤等。

多处伤伤情不一，轻者不需特殊治疗（如体表多处擦伤），重者可致死（如肝脏多处挫裂伤）。

战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。

此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。

联合伤: 指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。

常见的有：胸腹联合伤，眶颅联合伤等。

急腹症:凡是能够引起急性腹痛的腹腔内急性病变，需要立即做出判断者，统称之为急腹症。

牵涉痛:某内脏的病变引起与该内脏有一定距离的体表区域产生感觉过敏或疼痛。

非特异性急性腹痛(NSAP)：有40％左右的急腹症患者最终不能找到原因，世界胃肠学会把这类诊断不明的急腹症称之为“非特异性急性腹痛”。

这些病基本上未经手术而自行好转。

Charcot三联征Reynolds五联症一般胆道感染表现（Charcot三联征：发热、腹痛、黄疸）+休克+神经系统抑制现象。

P5急诊医疗服务体系的组织应包括急救中心（站）、医院急诊科（室）、急诊监护病室或专科病房P130心搏呼吸骤停的原因1.心脏原因：器质性与功能性病变，冠心病及其并发症最常见2严重的高钾血症、低钾血症、酸中毒3各种原因的中毒和休克4电击、淹溺、窒息、自缢、蛇咬伤、各种原因引起的呼吸衰竭、过劳、高强度运动等5医源性：心包或胸腔穿刺中、小脑延髓池穿刺、心导管检查、心血管造影、安装起搏器、麻醉过深、药物过敏、抗心律失常药本身可引起VT/VF如心律平、胺碘酮等、地高辛中毒等。

心搏骤停的心电图表现1、心室扑动和颤动无脉性室速(可电击性心律）2、缓慢而无效的心室自主心律也称“电－机械分离”无脉电活动（不可电击性心律）3、心室停顿（不可电击性心律）P131心搏呼吸骤停的临床征象突然意识丧失、大动脉搏动停止、呼吸停止或呈叹息样P131 4—6分钟后大脑发生不可逆的伤害P135【成人基本生命支持BLS】：内容：CABD胸外按压、开放气道、人工呼吸、电除颤。

开放气道：仰头抬颈法、仰头举颏法、抬颌法。

清除口腔异物。

胸外按压：①部位（胸骨下1/3处）；②手法（与患者身体平面垂直，幅度4-5cm，频率100次/分）；③比例（按压/通气=30:2，5组2min）人工呼吸：口对口、口对鼻、口对口鼻8-10次/min电除颤：①适应症（心室颤动、心室扑动、无脉性室速、无法诊断但不排除室颤室速）；②能量选择（室颤→单相波360J，双向波150/200J；室速→单相波200J，双向波150J）并发症：①肋骨骨折；②气胸；③心脏压塞；④腹腔内损伤；⑤气管内导管位置不当。

P136 人工循环（了解）（重点）高质量的心肺复苏以足够的速率和幅度进行按压，并保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气P143心肺复苏的并发症：最常见的是肋骨骨折P145大部分成人非创伤性心搏骤停的最初心律失常是：室颤P146除颤双向波能量：150-200JP152终止CPR的指标1病人自主呼吸及心跳恢复良好2有其他人接替抢救，或有医师到场承担了复苏工作3有医师到场，确定患者已死亡送达医院后，终止的条件为脑死亡、无动脉搏动，持续心肺复苏30分钟以上P211急性心力衰竭的病因和发病机制P212急性心力衰竭的临床表现（了解）临床特征：1、起病较急，如果未及时采取有效措施则病情进展迅速。

2、多在慢性心脏病的基础上发生并常有发病诱因。

3、急性肺水肿综合征：也称为心源性哮喘综合征，常在夜间卧位时突然发作，严重时大量白色或粉红色泡沫从患者口鼻涌出。

急救措施：1、体位急性左心衰竭主要临床表现为急性肺水肿。

应立即让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流。

取坐位时应给病人提供倚靠物，以节省病人体力，并注意保护病人防止坠床。

2、吸氧在家里发生急性左心衰竭，若有条件应给予吸氧。

鼻导管高流量氧气吸入(流量为6～8 L/ min) ，并可给病人吸入通过20 %～30 %酒精湿化的氧气，以降低肺内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，有利于肺泡通气改善。

使用酒精湿化吸氧的时间不宜过长，一般应间歇应用，以免引起酒精中毒。

3、安全转送立即拨打急救电话呼救，在病人病情许可的情况下转送病人。

转送前应做好充分的准备工作，搬运病人要平稳，并密切测量血压、脉搏、呼吸、神志等，必要时进行心电、呼吸功能等监护。

P214急性左心衰竭的诊断条件1有引起急性心功能不全的心脏病基础；2突发性严重呼吸困难、端坐呼吸；3咳嗽伴大量粉红色泡沫痰；4双肺对称性布满湿罗音及哮鸣音；5 X线检查示支气管和血管影增粗，可有Kerley B线，肺泡水肿时有双侧肺门附近云雾状阴影；6PCWP>18mmHg。

P215急性左心衰竭的治疗以消除诱因，环节患者紧张情绪，积极氧疗，减轻心脏负荷，增加心肌收缩为主⑴一般治疗：①患者取坐位，双下肢下垂于床边，以减少静脉回流，必要时轮流结扎四肢②吸氧⑵药物治疗：①镇静：吗啡。

②快速利尿：呋塞米。

③血管扩张剂：硝普钠，酚妥拉明，硝酸甘油。

④增强心肌收缩能力：强心苷类，肾上腺素能受体兴奋剂。

⑤氨茶碱⑥糖皮质激素⑶机械辅助循环：主动脉内囊反搏动⑷消除诱发因素，积极治疗原发病P223肾前性急性肾功能衰竭的原因（了解）有效循环血容量减少：失血、呕吐、腹泻、烧伤、利尿剂等细胞外溶液重新分布：肝病、肾病综合症、肠梗阻、胰腺炎等心脏排出量减少：心源性休克外周血管扩张：低血压、脓毒血症、过敏性休克等肾血管收缩：肝肾综合症出球小动脉扩张：ACEIP227肾前性ARF与急性肾小管坏死的鉴别P232高钾血症处理• A 静注葡萄糖酸钙• B 静点苏打水纠正酸中毒• C 高糖加胰岛素静脉滴注• D 钠离子交换树脂• E 血液净化• F 限制钾的摄入P232血液净化1少尿或无尿2高钾血症：血钾>6.5mmol/L3严重酸中毒：pH<7.24氮质血症：尿素氮>30mmol/L 5器官水肿，尤其是出现肺水肿6尿毒症性心包炎7尿毒症性神经病变和/或心肌病变8严重低钠/高钠血症9高热10药物过量P232少尿：<400mL/d P232无尿: <100mL/dP239SIRS临床表现符合下列2项或2项以上1标准体温>38℃或<36℃2心率>90次/min3呼吸频率>20次/min或PaCO2 < 32mmHg4 WBC>12×109/L或<4×109/L，幼稚杆状白细胞>10%P252糖尿病非酮症性高渗综合症病因胰岛素相对不足或胰岛素抵抗是DNHS的基本病因。