特殊使用级抗菌药物申请单

特殊使用级抗菌药申请

是□否□
住院期间
已使用抗菌药物
申请原因
申请医师：
科室主任：
申请日期：
抗菌药物临床应用专家会诊意见：
签名（至少3人）年月日
药剂科审核人：
发药日期：
注：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：美罗培南、去甲万古霉素、伏立康唑（注射）。
特殊使用抗菌药物申请表
附件1科室：ICU
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
用法用量：
用药时间：
用药目的
预防用药□治疗用药□（治疗性用药请填写以下各项）
感染诊断或
可能感染诊断
是否已送病原学检查
是□否□是否已有细菌Fra bibliotek养及药敏结果
是□否□请填写病原菌：
所申请药物是否对该病原菌敏感
4.本表一式两份，一份存病历，一份交药剂科。

特殊级抗菌药物审批表

□经验性用药：_________________________________________________
□专科会诊意见：_______________________________________________
□会诊科室：___________________________________________________
审批日期：
药剂科司药人员签名：
发药日期：
说明：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，如填写不完善药剂科不得发药；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3.本表由申请科室的主治医师或科主任填写，一式三份，住院病历、药剂科、医院质量与安全管理委员会各保存一份。
○○○○○特殊使用级抗菌药物申请审批表
申请科室___________科申请日期：201____年______月______日
病人姓名：
性别：
年龄：
住院号：
疾病诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
用法：
数量：
申请用药理由
□治疗性用药，感染部位：_______________________________________
□根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：_________________
______________________________________________________________
□预防性用药：_________________________________________________
□会诊医师：___________________________________________________

限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用程序

限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用程序1、患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据。

2、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少2名会诊人员（名单见下）会诊同意并签字后，完整填写《八钢医院特殊使用级抗菌药物申请单》（附件3）执申请单到药房取药。

3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因（需副主任医师以上人员签名）。

4、紧急情况下，医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应填写《越级使用授权登记表》（附件4），若使用特殊使用级抗菌药物，事后及时补报有关材料。

附件1八钢医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2八钢医院越级使用抗菌药物流程附件3八钢医院特殊使用级抗菌药物申请单附件4八钢医院抗菌药物越级使用授权登记表附件5八钢医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）附件1特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2八钢医院越级使用抗菌药物流程附件3八钢医院特殊使用级抗菌药物申请单注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

八钢医院抗菌药物越级使用授权登记表注：请在病程中记录抗菌药物的使用情况与使用原因紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

八钢医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）注：本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物）。

不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。

特殊使用级抗菌药物会诊申请单

特殊使用级抗菌药物会诊申请单特殊使用级抗菌药物会诊申请单：一、什么是特殊使用级抗菌药物会诊申请单？特殊使用级抗菌药物会诊申请单是指医院内部为了监控和规范抗菌药物使用而设立的一种审核机制。

医生在开具特殊使用级抗菌药物时，需要填写会诊申请单并由临床药师或抗菌药物管理团队进行审核，确认是否符合使用指征和临床需要。

二、为什么需要特殊使用级抗菌药物会诊申请单？在临床实践中，抗菌药物的滥用和不合理使用已成为全球性的问题。

为了尽可能延缓细菌对抗菌药物的耐药性产生，并避免抗菌药物的滥用，医院设立了特殊使用级抗菌药物会诊申请单的审核机制。

通过审核，可以更好地保障患者的用药安全，提高抗菌药物的使用效果。

三、特殊使用级抗菌药物会诊申请单的审核流程在医生开立特殊使用级抗菌药物处方后，需要填写会诊申请单，包括患者的基本信息、病情描述、用药理由等内容。

之后提交给临床药师或抗菌药物管理团队进行审核。

审核过程中，主要考察患者的临床诊断、病原学和药敏结果、已用抗菌药物的疗效等信息，以判断是否需要使用特殊级别的抗菌药物。

四、个人观点和理解作为文章写手，我认为特殊使用级抗菌药物会诊申请单的设立是一种有益的举措。

医院内部的审核机制可以更好地约束医生对抗菌药物的使用，避免滥用和不合理使用。

通过临床药师或抗菌药物管理团队的审核，可以确保抗菌药物的合理使用，同时减少耐药菌株的产生。

总结回顾：通过本篇文章的讨论，我们对特殊使用级抗菌药物会诊申请单有了更深入的了解。

特殊使用级抗菌药物会诊申请单的设立可以更好地管理和规范抗菌药物的使用，保障患者的用药安全，提高抗菌药物的使用效果。

在日常临床工作中，医生需要严格遵守审核机制，合理开具特殊使用级抗菌药物处方，以更好地服务于患者的治疗需求。

我们也应更加重视抗菌药物的合理使用和耐药性的监测，共同努力为临床用药安全作出贡献。

在文章中多次提及特殊使用级抗菌药物会诊申请单，以此来切实帮助你全面、深刻和灵活地理解这个主题。

关于限制使用级及特殊使用级抗菌药物使用流程的通知

关于限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知各科室：为加强抗菌药物管理，提高医疗质量，按照《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》（闽卫医函[2012]597号）文件精神，现对我院限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程规定如下。

1、患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据。

2、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少2名会诊人员（名单见下）会诊同意并签字后，完整填写《海都医院特殊使用级抗菌药物申请单》（附件3）执申请单到药房取药。

特殊使用级抗菌药物会诊人员名单3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因(需副主任医师以上人员签名）。

4、紧急情况下，医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应填写《越级使用授权登记表》（附件4），若使用特殊使用级抗菌药物，事后及时补报有关材料。

附件1 海都医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2 海都医院越级使用抗菌药物流程附件3 海都医院特殊使用级抗菌药物申请单附件4海都医院抗菌药物越级使用授权登记表附件5海都医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）药事管理委员会医务科二〇一三年三月十六日附件1特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2海都医院越级使用抗菌药物流程附件3海都医院特殊使用级抗菌药物申请单申请时间：注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因；请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

附件4海都医院抗菌药物越级使用授权登记表注：请在病程中记录抗菌药物的使用情况与使用原因；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

附件5海都医院抗菌药物使用分级目录（2012年修订）注：1.本目录制定依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑而制定；2.本目录收录120个抗菌药物品种规格，基本涵盖了《国家基本药物目录》、《中国国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》的抗菌药物品种；3.本目录所列抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

特殊使用级抗菌药物申请表

特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
每日用量：
数量：
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
_____________________________________________________
会诊医师：______________________
○其它：
申请医师：
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则抗菌药物临床应用管理小组不予审批；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、盐酸去甲万古霉素。

特殊级抗菌药物审批表(2016)

通用名：剂型：规格：
申请医师
签名（副主任医师以上）
会诊医师
签名（感染、呼吸、重症医学科副主任医师以上）
申请使用理由
拟使用剂量
及疗程
医务科意见
签名：日期：
审方药师
签名：
（注：审批单留药房保存备查）
特殊使用级抗菌药物临床应用申请表
基本情况
科别：患者姓名：住院号：
性别：年龄：体重：
诊断
患者感染基本情况
病原学检查
未做
做结果：
申请使用抗菌
药物品种
三代头孢：头孢匹胺头孢地嗪
糖肽类：万古霉素
碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁
用药目的
治疗预防
申请时间
药品信息

特殊使用抗菌药物应用流程及申请表

特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。

一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。

2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。

3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。

4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗特殊使用抗菌药物申请表科室：说明：1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。

2.未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。

3.使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。

4.参与会诊的专家需2名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位置签字。

5.具有会诊资格人员为：某某医师、某某主任。

6.会诊单须有医务部签字盖章方可取药，特殊情况下须院长、业务副院长审批签字。

关于限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知

关于限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知各科室：为加强抗菌药物管理，提高医疗质量，按照《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》（闽卫医函[2012]597号）文件精神，现对我院限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程规定如下。

1、患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据。

2、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少2名会诊人员（名单见下）会诊同意并签字后，完整填写《海都医院特殊使用级抗菌药物申请单》（附件3）执申请单到药房取药。

特殊使用级抗菌药物会诊人员名单3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因（需副主任医师以上人员签名）。

4、紧急情况下，医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应填写《越级使用授权登记表》（附件4），若使用特殊使用级抗菌药物，事后及时补报有关材料。

附件1海都医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2海都医院越级使用抗菌药物流程2012年版）药事管理委员会医务科二◦一三年三月十六日特殊使用级抗菌药物使用程序流程图患者病情需用特殊使用级抗菌药物（应具有严格临床用药指征或确凿依据） — 抗菌药物领导小组指定的专家组（其中2人）会诊并填写会诊单副高级职称以上的医师填写《特殊使用级抗菌药物申请单》，并由会诊专家签字f=副高级职称以上的医师开具医嘱执《特殊使用级抗菌药物申请单》到药房取药附件2药房留存《申请单》并发药海都医院越级使用抗菌药物流程经有资质的上级医师电话、书面或其他方式授权值班医师填写《抗菌药物越级使用授权登记表》 ——值班医师开具I 1日量用药医嘱取药患者如需继续使用特殊级抗菌药物，按《特殊使用级抗菌药物使用流程图》附件3 _____________________________________________________________海都医院特殊使用级抗菌药物申请单附件3海都医院特殊使用级抗菌药物申请单附件4海都医院抗菌药物越级使用授权登记表附件5海都医院抗菌药物临床应用分级管理目录（附件1注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因;请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

特殊使用抗菌药物申请单

特殊使用抗菌药物申请单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
体重：
住院号：
妊娠或哺乳（是否）
脏器功能损害（肝肾、其他）
主要诊断：
申请使用药物
头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、比阿培南、厄他培南、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑。
申请医生：
科室主任：
申请日期：年月日
医教科审核：
主管院长审核：
发药日期：年月日
注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3、急诊用药可以后补确认。
（在药品名称上划√）其他
规格：
用法：静滴、肌注、口服（划√）
数量：
急诊用药（是否）注：预防用药≦2天用量；治疗用药≦5天用量
申请用药理由
预防性用药、降级梯治疗；2医院感染流行性病学。
根据细菌培养结果+药敏结果，致病菌名称：
专科会诊意见
会诊科室：
会诊医师：
其他;