材料复试委托单
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委托日期：年月日STJ-JL-23001委托单位中建八局第四建设有限公司委托编号
工程名称小青岛改造提升项目工程部位外幕墙
样品名称单面铝箔岩棉板规格型号600*900*100mm 生产单位南京恒翔保温材料制造有限公司注册商标凯华
检测类别委托检测出厂批号/
检测依据GB37/T1877-2011
GB8624-2012
出厂日期/
样品状态特征
描述完好
样品处置
要求
弃样
取样地点取样基数样品数量取样人
取样日期200㎡
检测项目及具体工程部位：
岩棉密度、
质量吸水率、
导热系数、
压缩强度、
燃烧性能等级
其它约定：无
委托人见证人（签字）
联系方式见证单位（盖章）
受理人收费情况
说明1、委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2、有其他约定时，应由检测单位技术负责人或授权签字人评审批准，由委托方确认；
3、样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4、若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明
5、本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
第
二
联
检
测
单
位
存
检
测
档
案
委托日期：年月日STJ-JL-23001委托单位中建八局第四建设有限公司委托编号
工程名称燕岛宾馆维修改造项目工程部位外幕墙样品名称玻璃幕墙规格型号
生产单位注册商标
检测类别委托检测出厂批号/
检测依据GB/T21086-2007、
GB/T15227-2007、
GB/T18250-2000
出厂日期/
样品状态特征
描述完好
样品处置
要求
弃样
取样地点取样基数样品数量取样人
取样日期500㎡
检测项目及具体工程部位：
抗风压性3级
水密性4级
气密性3级
平面变形性5级
其它约定：无
委托人见证人（签字）
联系方式见证单位（盖章）
受理人收费情况
说明6、委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
7、有其他约定时，应由检测单位技术负责人或授权签字人评审批准，由委托方确认；
8、样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
9、若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明
10、本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
第
二
联
检
测
单
位
存
检
测
档
案
委托日期：年月日STJ-JL-23001委托单位中建八局第四建设有限公司委托编号
工程名称燕岛宾馆维修改造项目工程部位外幕墙
样品名称钢材规格型号H钢300*200*10*12 生产单位注册商标
检测类别委托检测出厂批号/
检测依据
GB/T 700-2006
出厂日期/
样品状态特征
描述完好
样品处置
要求
弃样
取样地点取样基数样品数量取样人
取样日期400㎡
检测项目及具体工程部位：
钢材力学性能试验
其它约定：无
委托人见证人（签字）
联系方式见证单位（盖章）
受理人收费情况
说明11、委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生
效；
12、有其他约定时，应由检测单位技术负责人或授权签字人评审批准，由委托方确认；
13、样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
14、若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明
15、本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
第
二
联
检
测
单
位
存
检
测
档
案