锁骨下深静脉置管的护理

锁骨下深静脉置管的护理

发表时间：2009-08-03T10:24:57.717Z 来源：《中外健康文摘》2009年第20期供稿作者：张惠蛟1 阳静2 [导读] 探讨锁骨下深静脉置管的护理。

(1广州经济技术开发区医院ICU 广东广州 510730) (2广东省中医院大学城医院康复科广东广州 510006) 【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)20-0170-02 【摘要】目的探讨锁骨下深静脉置管的护理。方法严格遵循无菌操作原则和规程，定时更换置管处敷料及输液装置、定时冲管、保持导

管的固定及通畅，并对清醒患者做好心理护理。结果通过加强对65例锁骨下深静脉置管患者的护理，从而减少了常见并发症的发生。结论加强锁骨下深静脉置管病人的护理，减少并发症的发生，对提高导管的留置时间至关重要。【关键词】锁骨下深静脉置管护理中心静脉置管在危重患者的抢救中有独特的优点，特别是需要在短时间内快速大量输液、输血，或静脉用药频度高、用药品种多、持续输液时间长、且多种药物使用有可能对血管产生刺激作用时，不仅减轻了患者因反复穿刺的痛苦，而且便于危重患者的抢救用药，赢得治疗及抢救时间，且减轻了ICU护士的劳动强度。在我科的危重患者中主要应用于：严重创伤性休克、急性循环衰竭需大量快速补液、输血、脑出血等患者，监测CVP了解其循环血量及心脏功能、完全静脉高营养治疗和缺乏外周静脉通路的患者。2008年2月至2009年4月我科共有65例患者行锁骨下深静脉置管，现将临床资料及护理体会总结如下。

1 临床资料 1.1 一般资料 65例中男性34例，女性31例，年龄21岁～88岁，平均年龄52岁。其中脑梗塞6例，脑干出血9例，特重型颅脑损伤术后7例，呼吸衰竭5例，心肺复苏后8例，急性心肌梗死11例，蛛网膜下腔出血13例（行介入造影治疗2例），失血性休克4例，缺乏外周静脉通路（吸毒患者）2例。

1.2 材料统一使用美国Arrow International公司生产的单腔或双腔抗感染中心静脉导管。管径有12 Ga、14 Ga、15 Ga、16 Ga、18 Ga等5种。

2 结果 65例患者行锁骨下中心静脉留置管时间4 h～30d。其中发生并发症5例，与穿刺有关1例，与导管感染有关1例，导管堵塞2例，脱管1例，并发症发生占总数的7%。

3 讨论 3.1 常见并发症及分析 3.1.1 因锁骨下穿刺其解剖复杂，邻近重要脏器多，易误伤动脉、胸膜和肺、空气栓塞、血管神经损伤，而气胸是最常发生的并发症。我科置管患者有1例并发症与穿刺有关，为损伤胸膜致气胸，X线胸片示“右侧气胸压缩11%”，经吸氧及卧床休息等处理，3天后复查胸片示“基本吸收”。

3.1.2 感染中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或输液管道连接处密封不严使病原菌进入。本组65例患者由于严格执行无菌操作原则，并加强对输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检查，故与感染有关仅1例，发现患者置管后第13天，置管处红肿、有脓性分泌物,予拔除。

3.1.3 脱管有2例患者置管后分别在第11 h和第76h后脱管，可能与导管置入深度不够，缝线固定不牢靠，3M敷料粘贴未加强有关。

3.1.4 导管堵塞本组有2例患者发生导管部分堵塞，阻塞因素与封管、输血制品、输注静脉高营养有关，经用肝素盐水反复冲洗后1例完全通畅，另1例予拔除。

3.2 护理 3.2.1 对清醒病人置管前进行宣教，在置管前后做好患者的心理护理让其积极配合，消除对穿刺及带管的焦虑，并指导病人在置管后如何防止污染，防止不慎拔出等。

3.2.2协助医生置管，操作者必须经验丰富，穿刺时要严格无菌操作，动作要熟练、规范。置管后要记录置管外露刻度，及时发现和处理与穿刺有关的情况，必要时应摄X胸片明确置管情况。

3.2.3 感染严格遵循无菌操作原则和规程，防止发生感染。置管后注意观察穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗血、渗液和输注液体的性质，另外定期查血象及体温。据报道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心静脉管道的污染［1］，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等,尤其肝素帽为一重要感染来源［2］。另外，置管途径、置管时间及封管方式亦与感染相关［3］。置管后第一天我科常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8CM管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会［4］，3M敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料［5］。置管处用2.5%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤2遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm［6］，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录。每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换2次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。

3.2.4 管腔堵塞或输液不畅导管阻塞可因病人体位不当,导管受压、反折等所致，应及时解决；也可因长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品等，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致，输注此类药液时要每2-3小时用生理盐水快速冲管, 保证管道通畅；输液时注意合理安排液体顺序，应每6～8小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞，并及时更换下一组液体，避免液体输空。每次输液前用生理盐水20 ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接上输液。交接班时也需冲管确认导管的通畅。部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20 ml冲管，切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止。封管时不要抽回血［7］，正确采用封管技术，严防封管不当造成凝血堵管。输液完毕后先用生理盐水10-20 ml冲洗管腔，再用0.9%NS100+肝素钠1支，抽肝素盐水5ml正压封管后，常规消毒肝素帽，用无菌纱布包好。如不需输液，应每12h封管一次。

3.2.5 导管脱出置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，穿刺点距离皮肤穿出处8m以上分别用胶布交叉固定。连接输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。个别患者因发热出汗、擦浴等原因影响3M敷料贴膜粘性，因此3M敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。

3.2.6 严格防止空气栓塞，对接头处使用的三通接头、连接监测CVP的输液器或肝素帽,发现松动或脱落,立即予无菌操作下更换。

3.2.7 拔管时的护理：导管拔除后按压穿刺点5-10分钟后消毒皮肤,凝血功能障碍者需延长按压时间，再覆盖无菌纱布或凡士林纱布于穿刺点上至少保留24-72小时，也可根据导管的留置时间确定，另外检查拔下的导管，确认全部的导管都已被拔除。

参考文献

［1］张琳西，中央静脉插管感染的发病机理及预防［J］.国外医学?护理学分册，1997，16（1）：25. ［2］Salzman MB，Isenberg HD. Aprospective study of the catheter hub as the portl of entry for microorganisms causing catheter-related sepsis in neonates［J］.J Infect Dis，1993，167:487-490.

［3］徐佳美，应波，张红梅，等，血透病人中心静脉置管感染原因分析及护理对策［J］.实用护理杂志，2001，17（11）：22. ［4］张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防.国外医学护理学分册，1997，16 ( 1 )：25.

［5］临床医疗护理常规，北京卫生局编著，2002第11月第一版，第三章，第三节，深静脉穿刺置管术. ［6］姜莹，周颖.ICU中心静脉导管相关性感染的预防与护理进展［J］，护士进修杂志，2008，23（20）：1886-1889. ［7］临床医疗护理常规，北京卫生局编著，2002第11月第一版，第三章，第三节，深静脉穿刺置管术.