深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术
深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术全解
回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是 否进入锁骨下静脉
放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注 意固定避免钢丝弯折。
沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。
固定导管
穿刺要点
• 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方
深静脉穿刺置管
2012.08 南通瑞慈医院心内科
深静脉穿刺目的
• 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治
疗。
• 监测中心静脉压，指导补液量。 • 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、
化疗药物等）
• 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 • 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析
或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
适应证
各类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄>70岁行腹部中等以上手术
应用解剖学基础-1
• 颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部，于锁
应用解剖学基础-4
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管 在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉 上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行， 与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。
• 左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损
伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。
应用解剖学基础-5
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜 顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的 后侧。
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺 置管术
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
深静脉置管相关概念
• 深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留
于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内 ，经此输入高渗性液、高营养液（全肠肠外营养） ，同时可测量中心静脉压的方法。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
锁骨下静脉穿刺并发症
• 血栓性静脉炎、感染：
• 需长时间留置静脉导管治疗的患者,可能出现血栓性静脉炎;此
外,由于操作中反复穿刺,或未严格执行无菌操作,可发生感染。
• 当患者临床上出现原有疾病无法解释的寒战、发热、白细胞增
高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时,应拔除导管并留取导 管标本送细菌培养。
谢谢聆听
• 锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的
患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径， 位置均较为恒定。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
锁骨下静脉解剖结构
• 锁骨下静脉左右两侧均可选用，左右两侧的解剖区别——锁骨
下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了锁骨下静脉穿刺还是右侧 较好。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
锁骨下静脉穿刺入路的选择
• 锁骨上入路：
• 病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突
肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。
• 针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水
平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即 可进入静脉。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
锁骨下静脉穿刺入路的选择 • 锁骨上入路：
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱
预防
手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性
手部清洁
1977以来, 共有7项前瞻性研究 显示, 改进手部清洁能够显著减 少各种感染并发症
Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312
JAMA 2001, 286: 700-7
每日评估留置导管的必要性
将评估拔除插管必要性作为每日检 查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便 医生进行决策
并发症----神经和淋巴管损伤
原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,
损伤臂
丛神经
表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动
处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线
b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
穿 刺 法
定位
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
DTD对于诊断CRBSI的意义
结果
与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. 4 min; P < .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值
敏感性,
88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 – 96% (试验前CRBSI概率28 – 54%)
静脉穿刺置管术
静脉穿刺置管术文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-静脉穿刺置管术护理体会经皮中心静脉穿刺置管术目前正在被越来越广泛的应用，在急、危、重症患者的抢救治疗过程中，静脉高能营养的支持、血容量的监测、快速输血补液、血液净化治疗、长期输液治疗等方面都具有重要的作用。
其中，锁骨下静脉穿刺置管术又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。
近3年来笔者进行了120例锁骨下静脉穿刺置管术，经过顺利，效果满意，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料我科2002年5月～2005年5月间共行锁骨下静脉穿刺术120例，男88例，女32例，平均年龄(42±10.6)岁，均为神志清醒能配合者。
其中手术108例，非手术12例。
置管目的：监测心功能，长期输液、输血。
1.2穿刺部位及方法锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。
我们通常采用的是锁骨下路进针法。
穿刺点位于锁骨中点下缘0.5～1cm处。
(1)为患者去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。
从胸锁关节向外三横指处(约5cm，即锁骨下缘中内1/3交界处)锁骨下缘为进针点。
(2)颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。
(3)用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连，排尽空气。
(4)针头与皮肤成30°～40°角进针，针梗紧贴锁骨下缘。
进针过程中，嘱患者不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。
(5)进针时，针头向后内上方进针，深度为3～4cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm。
(6)皮肤进针处以75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。
锁骨下静脉穿刺置管记录
锁骨下静脉置管：
患者因病情需要行右侧颈静脉置管，向患者家属交代深静脉置管的必要性及风险，征得患者家属同意并签署相关知情同意书。
患者取平卧位，充分暴露胸壁，头后仰并偏向左侧，取右侧锁骨下缘中内1/3处为穿刺点。
术区备皮，常规消毒，铺无菌巾。
穿刺点以2%利多卡因5ml局部浸润麻醉，右手持穿刺针的注射器。
针轴与皮肤呈15度角，针尖指向右胸锁关节上缘方向，带负压缓慢进针，待有突破感回抽到暗红色静脉血后继续进针0.2cm。
将引导丝经穿刺针缓慢插入锁骨下静脉，退出穿刺针。
顺导丝将皮肤扩张器缓慢推入，扩张皮肤,退出扩张器。
将中心静脉导管顺导丝送入锁骨下静脉内，退出导引丝，回抽静脉血通畅后，用肝素盐水封管备用，缝合固定。
无菌贴覆盖穿刺部位。
手术顺利，出血少，记录置管时间，置管深度12cm。
f 16次/分，PEEP:5cmH2O,IPAP18cmH2O。
三种不同途径经皮深静脉置管术临床应用分析
ｒｙ ｍ ａａｄｈｍ ｐ ｅｍ ｔｏａ ｅｅｈｇｅｔｎｓｂｌ ｉｎｖｉ ｇｏｐ ｏｌ ｅ ｙｉｔ ｎｌ ｕｕ ｒｖｉ ｒｕ ，ａ ｄｌｗ ｓ ｉ ｈ ｔ ｉ ｎ ｅ ｏ ｎｕ ｏｈｒｘｗ ｒ ｉｈｓ ｉ ｕｃ ｖａ ｅｎ ｒｕ ，ｆ ｏ ｄｂ ｅ ａ ｊｇｌ ｅｎｇｏｐ ｎ ｏ ｅｔ ｎ ｈ ａ ｌｗ ｎｒ ａ ｆ ｏａ ｖｉ ｒｕ Ｐ＜ ．０ ） ． ｈ ｃｄｎｅｏ ｔｅ ｒ ｌ ｐ ｇ ，ｉ ｉｅｃ ｆｎｅｔ ｎ ，ａｄｄ ｇ ｅｏ ｍｏｔ ｅａ ａ ｄ ｅ ｒｌ ｅｎｇｏｐ（ ０ １ Ｔ ｅｉ ｉｅｃ ｆ ａｈｔ ｉ ａｅ ｎ ｄｎｅｏ ｆ ｉ ｓ ｎ ｅｒ ｆ ｏ ｆｒ（ ｖｌ ｔ ｍ ｎ ｃ ｅ ｓｐ ｃ ｉ ｃｏ ｅ ｃ ｕｅ
对本 院 重 症监 护病 房 收 治 的 １０例 患者 按 穿 刺 途径 的 不 同分 为 ３组 ：锁 骨 下静 脉 置 管组 （ ８ ｓ组 ，６ ０例 ） 、颈 内静脉 置 管 纽 （ 组 ，６ Ｊ ０例 ）及 股 静 脉 置 管纽 （ 纽 ，６ Ｇ Ｏ例 ） 对 比 三 种 置 管 途 径 在 首 次 穿 刺 失 败 率 、 导 管 置 留 时 间 以 及 相 关 并 。
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊ ｔ ｅ Ｔ ｘｌｅｔ ｌｉ ｌ ｐｌａｏ ｅ ｕ ｎｏｓ ａ ｅ ｒａｏ ｆ ｅｐｖｉ ｔｏｇ ｒ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂ ｃ ｖ ｏｅ ｏ ｅｃｎ ａ ａｐｃｔｎｏ ｐｒ ｔ ｅｕ ｃｔ ｔｉ ｔｎｏ ｄｅ ｅ ｒ ｈｔｅ ｅ ｉ ｐ ｒ ｈ ｉｃ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｈ ｅｚ ｉ ｎｈｕ ｈｅ
Ｃｌ ｉ ａ ｐ ｉａ ｉ ｎ ｏ ｒ ｕ ａ ｅ ｕ ｔ ｅ ｅ ｉａ ｉ ｎ ｏ ｅ ｉ ｈ ｏ ｇ ｒ ｅ Ｄｉ ｅ ｅ ｔＣｈ ｎ ｅｓ ＨＵ Ｚｈ ｎ—ｓ ｅ ｇ， ｉ ｃ ｌＡｐ ｌ ｔｏ ｆＰｅ ｅ ｔ ｎ ｏ ｓＣａ ｈ ｔ ｒｚ ｔ ｆＤｅ ｐ Ｖｅ ｎ ｔ ｒ ｕ ｈ Ｔｈ ｅ ｆ ｒ ｎ ａ ｎ ｌ ｎ ｃ ｏ ａ ｈｎ
深静脉置管术操作并发症处理
深静脉置管术操作并发症处理一、血肿预防及处理1.充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作;对于新操作者应加强训练,穿刺方法一定要准确。
防止盲忖乱穿刺出现血肿。
2.穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。
否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更易引起出血。
3.严格掌握穿刺的适应证，凝血功能异常的患者禁作此项操作。
使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3〜5分钟。
4.如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。
5.操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。
6.穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝向心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤、形成血肿。
7.己形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。
小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48小时后再用热敷促进淤血吸收。
二、导管感染预防及处理1.选择一次性的中心静脉导管：穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。
2.严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位的敷料，定时更换输液接头及输液管。
3.病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长留置7〜10天拔管。
或更换部位重新穿刺置管。
4.对于抵抗力低下的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力。
5.置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。
6.根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物。
三、气胸、血气胸预防及处理1.严格掌握穿刺适应证，穿刺定位要准确，熟练操作技术，对于躁动不安的患者暂停穿刺，操作前使用镇静剂。
待患者安静后方可实行。
2.穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时拍胸片以确定有无气胸。
最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱综述
表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断
处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气
1.手测CVP的方法： 输液器，接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量 液柱高度。 ①选定测压零点--右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取 平卧位测压。 ②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、 吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因 素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。 故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片 刻,测压管道通畅的条件下进行。
5、导管堵塞 原因：◆可能是因为药物配伍不当引起沉积。 ◆血液返流。 ◆逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打 折所引起的。 处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管， 否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。
• 导管类型 粗三腔、双腔 血流量100-200ml/min
血流动力学监测
• CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义 意义：反映右室前负荷
• 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静 脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很 细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期 中心静脉输液。
封管
• 保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使 导管全程均有抗凝剂。 • 抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推 边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血 栓。 • 当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 u／ ml 3～5 ml封管3～5 h，待血块松动后用力回抽， 切忌将血栓推入血管内。
深静脉置管术的配合与护理
护士在中心静脉置管术中的配合
1.熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术 操作 ，协助医生穿无菌衣、铺最大无菌单，保障无菌区域。
2.协助医生将安尔碘、250ml生理盐水倒入消毒盘内，将利多卡 因打开，注意无菌操作，协助医生抽吸药液。
3.严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解 释、指导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应 用小剂量镇静剂。
输液港（port-cath）基本操作同隧道式。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。
中心静脉置管术前准备用物
①深静脉穿刺包 ②消毒包 ③100ml生理盐水 ④安尔碘一瓶 ⑤利多卡因一支 ⑥BD接头两个，IV3000贴膜一个，思乐扣一个 ⑦医生用品：无菌帽子、手术衣、口罩、 ⑧如需要测定CVP，准备压力包一个，250ml生理盐水一袋，压
②输液器及三通一天一换。
中心静脉压（CVP）的测定
CVP：成人正常值为5-12cmH2O。（小儿：3-10cmH2O）CVP是 胸腔内大静脉压力,反映右心前负荷及右心功能。临床上常作为 补液速度和补液量的指标。
中心静脉压的组成：
1、右心室充盈压 2、静脉内血容量 3、静脉收缩压和张力压 4、静脉毛细血管压力
防感染，穿刺部位每日消毒换敷料一次， 测压管留置时间，每天更换，有污染随时更换，时间过长易发
生静脉炎或血栓性静脉炎。
注意事项
以平卧测压 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗时，影响CVP值，测量出来需
减去PEEP值 咳嗽.吸痰.躁动等均可影响CVP值，应在安静后10~15分钟测 疑有管道堵塞时不能强行冲注，需见回血才能推药，否则只能
补液试验
补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min 内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不 变，提示血容量不足；如血压不变而中心静 脉压升高3～5cmH2O，则表示心功能不全。
最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱ppt课件
将导管固定在皮肤上，防止导管移位或脱落。
拍片确认
拍片确认导管的位置是否正确。
术后护理与注意事项
术后护理
保持穿刺部位的清洁和干燥，避免剧烈运动和淋浴，以防感染。定期更换敷料和 肝素帽。
注意事项
密切观察患者的生命体征和全身情况，及时发现和处理并发症。注意饮食和休息 ，增强免疫力。避免过度用力或突然改变体位，以防血栓形成或空气栓塞。如出 现发热、红肿、疼痛等不适症状应及时就医。
THANKS
感谢观看
应用效果
通过颈内静脉穿刺置管术，医生成功地为患者建 立了血管通路，确保了及时有效的治疗。
案例分析二
患者情况
患者为老年女性，确诊为胃癌，需接受化疗治疗。
穿刺过程
医生在患者锁骨下静脉进行穿刺，插入导管并固定。
应用效果
通过锁骨下静脉穿刺置管术，医生避免了患者因反复穿刺而造成 的痛苦，确保了化疗药物的准确和及时输送。
股静脉起始于腹股沟韧带下方 ，汇入髂外静脉。
股静脉的分支
股静脉主要接受下肢的血液， 特别是大腿和小腿的血液。
股静脉的毗邻
股静脉周围有股动脉、淋巴管 等重要结构，在行股静脉穿刺
时需要特别注意。
04
深静脉穿刺置管术临床应用与 案例分析
临床应用
定义和概述
深静脉穿刺置管术是一种常用的医疗技术，通过在颈内、锁骨下 或股静脉插入导管，以进行输液、血流动力学监测、血管通路等 操作。
定义
深静脉穿刺置管术是一种在医学影像设备引导下，经皮肤穿刺插入导管至心 腔或大血管内，以进行诊断或治疗的技术。
重要性
深静脉穿刺置管术是临床常用的重要技术之一，可用于快速补液、监测中心 静脉压、进行介入治疗等。
深静脉穿刺置管术(2)
1）插管时并发症
气胸
气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。 无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因 穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。 在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查，以 排除临床不能发现的小量气胸。
1）插管时并发症
气胸:
治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察
用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包 括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮 肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套 管口的裂开而造成穿刺失败。
（六）置管注意事项
导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端 插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜 过深，以免发生大血管及心脏损伤。
穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以 免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 导管固定要牢固，以防脱出。 术后常规行低心回血实验
中路法 穿刺点: 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区 的顶点，锁骨上缘约3cm 进针：针干与皮肤呈30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进 针，直指同侧乳头 进针2~3cm即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开 颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿 刺成功率高
听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及 搅拌液体的声音
空气栓塞
治疗
取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右 心而逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引 严重者应立即时用头低足高位，使插管部
1）插管时并发症
导管位置异常
最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对 侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发 现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置， 如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新
深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术
点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。
禁忌证
躁动不安不易配合的患者 呼吸急促而不能取平卧位的患者 胸膜顶上升的肺气肿患者 锁骨或第一肋骨骨折的患者 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 穿刺静脉血栓形成者 凝血功能障碍
ห้องสมุดไป่ตู้
穿刺物品准备
• 静脉切开包 • 20ml注射器一个 • 2%的利多卡因5ml • 深静脉导管一套 • 皮肤消毒消毒物品 • 三通、肝素帽
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒铺洞巾 • 深静脉导管
内注入NS将 空气排空
• 检查导引钢
丝有无弯折
穿刺点的选，呈轻度向上
的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上 方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧， 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
应用解剖学基础-3
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则
为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜 角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨 下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁 与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋 膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移 位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有 一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
深静脉穿刺操作课件
• 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV 汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与 中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若 不成，针尖略偏外。
深静脉穿刺操作
一、颈内静脉穿刺置管术
• （1）解剖特征：
• 颈内静脉：起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM （胸锁乳突肌）覆盖
• 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 • 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧
• 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙 内，颈总动脉前外方
• 在胸锁关节处与SCV（上腔静脉）汇合成无名静脉
15°角朝向胸锁关节
• 后路法：
定位：SCM外侧缘中、下1/3交点作为进针点(锁骨上缘2~3横指) 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。
二、锁骨下静脉置管穿刺术
• （1）解剖特征：
1、腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度约3-4cm 2、前方为锁骨内侧缘，下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 3、锁骨下静脉穿越第一肋表面略成弓形，然后向内下跨越前斜角 肌与颈内静脉汇合 4、锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下 动脉的前下方其间有前斜角肌间隔，成人厚度达0.5- 1.0cm
• （2）穿刺方法：
• 锁骨下路径： 定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 体位：上肢垂于体侧并略微外展，头低足高15度肩后垫小枕，使
锁肋间隙张开，头转向对侧。
消毒：按胸部手术要求消毒
进针：针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘，针干与平面 成25-30°，进针3-5cm
深静脉置管术操作并发症
深静脉置管术操作并发症一．血肿（一）发生原因1. 多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血。
2. 穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外渗，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管。
3. 过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导致皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下。
4. 对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。
5. 误穿动脉而未确切止血。
（二）临床表现一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，知识穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。
（三）预防及处理1. 充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作；对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿。
2. 穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩器。
否则，如误入动脉，又使用扩器，则更容易引起出血。
3. 严格掌握穿刺的适应症，凝血功能异常的患者禁止此项操作。
使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3~5 分钟。
4. 如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺，拔针，局部加压止血。
5. 操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。
6. 穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面向心脏方向，针稍稍推出再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤，形成血肿。
7. 已形成血肿者，根据血肿围大小采取相应的措施。
小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48h 后再热敷促进淤血吸收。
二．导管感染（一）发生原因1. 置管过程中没有严格执行无菌技术操作。
2. 穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。
3. 穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。
4. 患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长，浸入血液循环系统，引起感染。
深静脉穿刺置管技术介绍
长轴
✓ 当应用长轴方式引导进针时， 穿刺点位于探头的一端，保持 针体与探头位于同一平面，进 针时与皮肤呈30°角
✓ 入针的全程均可于超声下监测， 针管内回抽见到血液证实针尖 位于血管腔内。
✓ 优：应用长轴的方式可以监 测整个进针的过程，并可以 指导导丝的置入
✓ 劣：如果目标血管的体表存 在骨性突起，则可能影响探 头的放置及固定，比如颈内 静脉和锁骨下静脉的长轴有 时难以显示；当血管的走形 并非直线或目标血管管腔较 细，长轴方式也不容易显示 整体的血管走形及进针过程
深静脉穿刺置管技术
2018.3.2邱昱
概念
❖ 穿刺入路为深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股 静脉）
❖ 导管体内端位于与右心房链接的中心静脉（上腔 静脉或下腔静脉）
❖ 狭义：普通CVC（中心静脉导管） ❖ 广义：包括PICC（经外周静脉置入的中心静脉导
管）
适应症
❖ 外周静脉穿刺困难 ❖ 长期输液治疗 ❖ 大量、快速扩容通道 ❖ 胃肠外营养治疗 ❖ 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） ❖ 血液透析、血浆置换术 ❖ 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 ❖Swan-Ganz导管/ PiCCO监测
□肝素过敏
□穿刺部位疑有感染或已有感染
术前准备
❖ 签署知情同意书 ❖ 消毒剂、麻醉剂、无菌手套及穿刺物品准备 ❖ 选择穿刺点 ❖ 术前镇静镇痛 ❖ 颈内或锁骨下穿刺时降低呼吸机PEEP水平 ❖ 严密监测生命体征 ❖ 测压装置准备 ❖ 手术部位确定 ❖ 体位准备
穿刺点选择
并发症
气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%）
❖ 确认导管在静脉内 ✓在长轴短轴确定静脉内的中心静脉导管在位
短轴
✓ 当应用短轴方式引导时，皮肤 上的穿刺点与探头间的距离应 等于皮肤表面至目标血管间的 距离；
深静脉置管术标准操作规程
深静脉置管术标准操作规程1目的：为了规范深静脉置管术操作规程，使操作规范、准确，提高医疗质量。
2范围：本标准操作规程适用于深静脉置管术操作全过程。
3职责：接诊、治疗的医护人员对本操作规程负责。
4修订（制订）理由：原始版。
5依据：《现代护理操作常规》。
6定义：深静脉置管术通常是指自颈内静脉穿刺或经锁骨上、下径路，锁骨下静脉穿刺置管入上腔静脉。
7程序内容：7.1物品准备7.1.1中心静脉导管1套、穿刺包、无菌手套、透明敷贴、手术无菌持物钳、铵尔碘棉球、肝素帽、生理盐水、2利多卡因5ml、四环素眼膏。
7.1.2中心静脉导管含带侧孔防逆棒穿刺针，无损伤导丝，不同型号扩张器管。
7.1.3穿刺包含弯盘、纱布、洞巾。
7.2经颈内静脉径路穿刺置管术7.2.1卧位：病人取平卧，肩下垫薄枕，肩下垂，头低15°转向对侧。
7.2.2穿刺点及进针方向：胸锁乳突肌三角顶点上方1～1.5cm处，针与额平面呈25°-30°角，缘胸锁乳突肌锁骨头内缘下行。
7.2.3操作程序：7.2.3.1以穿刺点为中心常规消毒皮肤。
7.2.3.2戴无菌手套。
7.2.3.3铺无菌洞巾。
7.2.3.4确定插入导管长度。
7.2.3.52利多卡因局部麻醉，5ml注射器抽吸。
7.2.3.65ml注射器抽生理盐水4ml，接防逆棒穿刺针。
7.2.3.7穿刺点局部麻醉后按穿刺角度试穿刺。
7.2.3.8用5ml注射器接穿刺针延试穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血后，固定针头，延侧孔插入有长度标记无损伤导丝，连注射器一起拨出穿刺针。
7.2.3.9扩张器扩张皮肤，经导丝插入导管，长度约15～18cm。
7.2.3.10拨出导丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。
7.2.3.11用固定器固定导丝，消毒穿刺点，涂四环素眼膏，贴透明敷贴。
7.3经锁骨上径路锁骨下静脉穿刺置管术7.3.1卧位：病人取平卧位，肩下垫一薄枕，肩下垂，头低15°转向对侧。
深静脉置管术操作并发症
深静脉置管术操作并发症一．血肿（一）发生原因1.多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血。
2.穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外渗，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管。
3.过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导致皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下。
4.对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。
5.误穿动脉而未确切止血。
（二）临床表现一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，知识穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。
（三）预防及处理1.充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作；对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿。
2.穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。
否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更容易引起出血。
3.严格掌握穿刺的适应症，凝血功能异常的患者禁止此项操作。
使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3~5分钟。
4.如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺，拔针，局部加压止血。
5.操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。
6.穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面向心脏方向，针稍稍推出再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤，形成血肿。
7.已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。
小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48h后再热敷促进淤血吸收。
二．导管感染（一）发生原因1.置管过程中没有严格执行无菌技术操作。
2.穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。
3.穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。
4.患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长，浸入血液循环系统，引起感染。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
22
沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
精选课件
23
拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。
精选课件
24
固定导管
精选课件
25
精选课件
26
精选课件
27
穿刺并发症
• 气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔
压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸 腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性 的风险，一旦出现可有生命危险。
深静脉穿刺置管
2012.08 南通瑞慈医院心内科
精选课件
1
• 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治
疗。
• 监测中心静脉压，指导补液量。 • 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、
化疗药物等）
• 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 • 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析
或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
精选课件
17
精选课件
18
局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉
精选课件
19
针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一 定负压。
精选课件
20
回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是 否进入锁骨下静脉
精选课件
21
放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注 意固定避免钢丝弯折。
精选课件
肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺 侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与 第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利 于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚 高位，心功能不全者可采用半卧位。
精选课件
13
穿刺物品准备
• 静脉切开包 • 20ml注射器一个 • 2%的利多卡因5ml • 深静脉导管一套 • 皮肤消毒消毒物品 • 三通、肝素帽
精选课件
14
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒铺洞巾 • 深静脉导管
内注入NS将 空气排空
• 检查导引钢
丝有无弯折
精选课件
15
精选课件
16
穿刺点的选择
• （锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁
骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向 外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以右 侧锁骨下静脉穿刺为宜。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
精选课件
2
适应证
各类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄>70岁行腹部中等以上手术
精选课件
3
精选课件
4
精选课件
5
精选课件
6
精选课件
7
精选课件
8
精选课件
9
ห้องสมุดไป่ตู้
精选课件
10
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜 顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的 后侧。
精选课件
11
体位准备
• 仰卧位 • 头低脚高位15o • 肩背部垫高 • 头部转向对侧
精选课件
12
• 体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，
精选课件
28
禁忌证
躁动不安不易配合的患者 呼吸急促而不能取平卧位的患者 胸膜顶上升的肺气肿患者 锁骨或第一肋骨骨折的患者 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 穿刺静脉血栓形成者 凝血功能障碍
精选课件
29
精选课件
30
• 局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能
差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进 入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感 染导致败血症的发生。
• 穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺
点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。