病历档案(模板)
（完整版）完整病历范文
（完整版）完整病历范文内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
病历资料官方模版
病历资料官方模版
姓名，XXX。
性别，男。
年龄，45岁。
住院号，XXX。
入院日期，XXX。
主诉，胸痛、气促。
现病史，患者于XX年XX月XX日开始出现胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无发热。
症状逐渐加重，于XX年XX月XX日入院就诊。
入院时查体，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压
130/80mmHg。
心肺听诊，心音有力，无明显杂音，肺部可闻及双肺底湿啰音。
查
体提示，心脏功能正常，肺部有湿啰音。
既往史，患者有高血压病史10年，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等
疾病史。
个人史，不饮酒、不吸烟，饮食习惯正常，否认过敏史。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
辅助检查，血常规、心电图、胸部X线片、CT等检查结果待查。
初步诊断，急性心肌梗死、肺部感染。
治疗方案，立即给予抗凝、抗栓、抗缺血、降压、镇痛、抗感染等治疗。
观察指标，心电图动态监测、生命体征监测、肝肾功能监测、血气分析监测等。
随访计划，根据病情变化，制定随访计划。
出院指导，出院后继续规律服药，定期复查，避免劳累、情绪激动，保持心情
舒畅，避免受凉、保暖等。
以上为患者的病历资料官方模版，医生将根据病情变化和辅助检查结果进行进
一步的诊断和治疗。
希望患者能够配合医生的治疗方案，积极配合治疗，早日康复。
居民健康档案(全科病历)模板
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）姓名：现住址：户籍地址：联系电话：街道（乡镇）名称：居（村）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附表1：个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
编号：采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇(街道)为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。
（详见填表基本要求）2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
病历模板最新版
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
SOAP病历模板
精神病
先天畸形
父亲:
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟:饮酒:锻炼:饮食
血型：A型
B型0
型
AB型
客观资料（O）身高：
cm体重：kg
胸围：
cm头围：cm
体温：
°C血压：/
mmHg
脉搏：/mi n
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻:
口腔：舌
牙齿咽扁桃体颈部气管血管甲状腺
淋巴结
胸部：
全科医疗健康档案（SOAPW历）
档案号：
身份证号：
建档日期：
建档医生：
姓名：
性别：
出生日期：年 月
日
出生地：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况:
付费类型：
家庭现住址：
家庭电话：
联系电话：
可提供照顾者姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：
家族史：
关系
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
胸郭
孚L房
肺部
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统：
直肠：
实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）:
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型B型O型AB型
客观资料（O）身高：cm体重：kg胸围：cm头围：cm 体温：℃血压：/mmHg脉搏：/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠:
实验室检查及结果：辅助检查及结果：其他检查及结果：评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
医院病历记录模板
医院病历记录模板
姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
主诉：（患者的症状或问题描述，包括持续时间、频率、疼痛程度等）
现病史：（详细描述患者目前的状况，包括症状发生的过程、发展、变化等）
既往史：（列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息）
个人史：（记录患者的个人生活习惯，例如吸烟、饮酒、饮食习惯等）
体检结果：
（在这里填写患者的体检结果，包括体温、血压、脉搏等相关指标）实验室检查：
（在这里填写患者的实验室检查结果，例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果进行初步诊断，如有必要，请注明诊
断依据）
治疗方案：
（根据诊断结果，制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
预后评估：
（根据患者的病情及治疗效果，评估患者的预后情况，如有需要，请注明评估依据）
医生签名：日期：。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
病历档案
首次服用时间
效果评价
是否有
此类症状
□多饮□多尿□多食□消瘦□肥胖□乏力□腰疼
□心慌多汗□肢体疼痛□大便稀薄□皮肤瘙痒□肢体麻木□全身浮肿□失眠
□月经失调□白带过多□小便起沫□视物模糊□皮肤感觉减退□下肢坏疽
□肾功能不全□便秘□低血糖反应□反复皮肤感染□上下指尖发黑
□性欲减退□视力下降□尿蛋白□四肢民族
体重
身高
身份证编号
配偶健
康状况
住址
电话
以往病史
□高血压□动脉硬化□冠心病□遗传病史
□甲亢□高血脂□风心病□低血糖
□其他
现病史
□糖尿病□动脉硬化□冠心病□高血压□失眠多梦□免疫力低下
□高血脂□风心病□甲亢□低血糖□下肢坏疽
□其他
嗜好
□吸烟□过量饮酒□熬夜□暴饮暴食□其它
常用药物
药物名称
血糖
空腹血糖：mmol/l餐后2h血糖：mmol/l年月日
医生诊断
治疗方案
医生签字
医生签字
备注：
患者签字
是否接受治疗
□是□否
病历档案首页NO.
注：“NO”以就诊时间及次序为准如：20080808－001
大病历模板(word)
住院病历姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP： mmHg 体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏
视诊：
触诊：
叩诊：
左锁骨中线距前正中线的距离为 cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高： cm 体重： kg B M I：
腰围： cm 臀围： cm 腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。
病历模板使用范本示例
病历模板使用范本示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉xxx（请填写具体主诉，如头痛、发热等）。
现病史：患者于xxxx年xx月xx日（填写具体时间）出现xxx症状，病情逐渐加重，并伴有xxxx（如伴随呕吐、乏力等）。
未采取任何治疗措施。
既往史：1. 个人史：患者无重大个人史。
2. 家族史：患者家族中无重大疾病史。
3. 过敏史：患者无特殊过敏史。
基本体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，表情自如，面色正常，步态稳定。
2. 体温：患者体温为xxx℃。
3. 心肺听诊：患者心率正常，心音有力，无异常杂音。
肺采用以听到两肺基底呼吸音为主。
4. 血压：患者血压为xxx/xxmmHg。
诊断：根据患者的主诉、现病史和体格检查，结合以下辅助检查结果，初步诊断为xxx（请填写初步诊断结果，如感冒、高血压等）。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白：xxx g/L白细胞计数：xxx /L血小板计数：xxx /L2. 尿常规：无异常发现。
3. 胸部X光片：无明显异常。
治疗：对患者进行xxx治疗（根据诊断结果填写具体治疗方法，如药物治疗、物理治疗等）。
随访：患者预约下次随访时间为xxxx年xx月xx日。
请患者注意病情变化并按时前来复诊。
签字：医生签字（签字处）：_______患者签字（签字处）：_______日期（签字处）：_______以上为病历模板的简要示例，具体的填写内容和格式可根据实际情况进行调整。
在填写病历时要注意准确、简明地描述患者的病情，避免出现歧义或模棱两可的词语。
同时，要确保患者信息的保密性，不得将病历模板泄露或用于其他非医学目的。
以上内容仅供参考，谢谢。
（此处不再重复标题和其他内容）。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
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完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。
主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
诊断，原发性偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。
观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。
出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。
2. 生活作息规律，避免诱发因素。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息，避免过度劳累。
随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。