椎间盘突出病历

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腰椎间盘突出的病历模板

腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。

现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。

2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。

诊断，腰椎间盘突出症。

治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。

观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。

注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。

出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。

以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。

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腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S）患者是个40来岁的大叔呢。

他一进来就皱着眉头，跟我大倒苦水呀。

他说自己这腰啊，疼得不得了，就像有个小恶魔在里面又掐又拧似的。

这疼啊，已经断断续续有好几个月啦。

刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，他也没太在意，觉得可能是干活累着了，休息休息就好了。

可是啊，这疼痛越来越调皮，越来越严重。

现在呢，不仅是腰部疼，还连着屁股和大腿后侧都疼得要命。

他说就像有一根筋被人使劲拽着，稍微动一动就疼得他龇牙咧嘴的。

大叔还告诉我，他平常的工作得经常弯腰搬东西，他觉得这腰病啊，肯定和这工作脱不了干系。

他还提到，每天早上刚起床的时候，那腰就像生锈的机器一样，僵硬得很，得慢慢活动活动才能稍微好一点。

晚上睡觉的时候呢，想找个舒服的姿势都难，翻来覆去的，这一晚上啊，都被这腰折磨得睡不好觉。

二、客观资料（O）我就给大叔做了个检查。

先看他走路的姿势，他走路的时候腰有点歪向一边，就像个小企鹅似的，一摇一摆的，看着都让人心疼。

然后让他试着弯腰，这一弯腰啊，他就疼得“嘶”的一声，只能弯一点点，就不敢再弯下去了。

再检查他的腰部肌肉，发现肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

按一按他腰部疼痛的地方，大叔那表情啊，就像吃了苦瓜一样苦。

我又给他做了直腿抬高试验，刚抬起来一点，他就喊疼，这说明他的坐骨神经可能受到压迫了呢。

为了更清楚地了解他的病情，还让他去拍了个腰椎的片子。

片子一出来，就看到他的腰椎间盘啊，有一节明显突出了，就像一个调皮的小鼓包，挤压着周围的组织呢。

三、评估（A）从大叔的症状和检查结果来看呀，这腰椎间盘突出症是没跑了。

他这长期弯腰的工作习惯，就像个慢性的小坏蛋，一点点地把他的腰椎间盘给折磨坏了。

现在这个突出的椎间盘，就像个捣蛋鬼，压到了周围的神经，所以他才会有这么多地方疼。

他的疼痛已经影响到了他的日常生活，走路、睡觉都成了大问题。

而且如果不及时治疗的话，这个捣蛋鬼可能会越来越嚣张，说不定还会引起更严重的问题呢。

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腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者李某，男，35岁，是一名办公室白领，就像那种天天被椅子“绑架”的上班族。

这哥们儿平时就爱坐在电脑前，一坐就是好几个小时，除了上厕所，感觉他都能和椅子融为一体了。

# （二）现病史。

1. 疼痛情况。

他说啊，这腰痛已经折磨他有小半年了。

刚开始呢，就觉得腰后面隐隐作痛，像有个小蚂蚁在那咬似的，不太在意。

可这小蚂蚁啊，越来越“嚣张”，现在变成了一阵一阵的剧痛，就像有人拿小锤子在腰上猛敲。

有时候痛得他直冒冷汗，这冷汗啊，跟刚从桑拿房里出来似的。

2. 疼痛部位与放射。

疼痛主要就在腰椎那一块儿，大概是腰4 5的位置（他当然是不知道具体位置啦，这是我这个医生判断的，他就知道是腰中间疼）。

而且啊，这疼还会往屁股和右腿后面串，就像一根线牵着似的，从腰一直拉到脚脖子，搞得他右腿都麻酥酥的，有时候都感觉这腿不是自己的了。

3. 加重与缓解因素。

这疼痛在他弯腰搬重物的时候，或者坐久了突然站起来的时候，就像被点燃的火药桶一样，“轰”的一下就炸了，疼得他龇牙咧嘴的。

不过呢，要是躺在床上休息一会儿，或者热敷一下，就感觉稍微能缓一缓，就像给那发火的疼痛浇了点冷水。

# （三）既往史。

这兄弟以前身体还算不错，没得过啥大病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

不过呢，他这工作性质决定了他基本没啥运动，属于那种能坐着绝不站着，能躺着绝不坐着的主儿。

# （四）个人史。

他抽烟，一天大概能抽个半包烟，他自己说这烟就像他工作时的“提神神器”。

喝酒倒是不多，偶尔朋友聚会的时候才喝一点。

平时的爱好就是打打游戏，这又得坐在电脑前了，这腰啊，就是这样被一点点“坐”坏的。

# （五）家族史。

家族里没有什么遗传性的脊柱疾病，他爸妈身体都还挺硬朗的，就是有点高血压之类的老年病，和这腰椎间盘突出没什么关系。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 腰部外观。

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腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。

## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。

曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。

近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。

平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。

## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。

2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。

3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。

4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。

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腰椎间盘突出护理病历书写范文模板英文回答：Subjective:The patient presents with complaints of lower back pain, which radiates down the left leg. The pain is described as sharp and shooting, and is exacerbated by prolonged sitting or standing. The patient also reports numbness and tingling in the left foot. The symptoms have been present for the past three months and have progressively worsened.Objective:On physical examination, the patient exhibitstenderness and decreased range of motion in the lumbar spine. Straight leg raise test is positive on the left side, indicating nerve root irritation. Motor strength andreflexes in the lower extremities are within normal limits. MRI findings confirm a disc herniation at the L4-L5 level.Assessment:The patient is diagnosed with lumbar disc herniation, causing radiculopathy in the left leg.Plan:1. Pain management with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and muscle relaxants.2. Physical therapy to improve lumbar spine flexibility and strengthen core muscles.3. Epidural steroid injection for targeted pain relief.4. Surgical consultation for consideration of discectomy if conservative measures fail to provide relief.中文回答：主观：患者主诉腰部疼痛，疼痛向下放射至左腿。

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腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。

有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。

三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。

我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。

当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。

从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。

早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。

坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。

我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。

四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。

以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。

哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。

腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。

让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。

再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。

2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。

发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。

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腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。

近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。

现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。

此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。

近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。

曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。

但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。

既往史：患者平素体健，无重大疾病史。

否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。

查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。

专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。

右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。

辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。

2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。

诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。

2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。

3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。

医生签名：__________日期：__________。

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腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[例如办公室职员、体力劳动者等]。

今天是[具体日期]，患者来到门诊，一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。

二、主诉。

患者说啊，“大夫，我这腰啊，疼得不行了。

就感觉像有根刺在扎似的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那疼就像小恶魔在捣乱，一下子就窜上来了。

”原来呢，这疼痛已经持续了[X]周/月了。

开始的时候还只是偶尔隐隐作痛，患者没太在意，以为是累着了，休息休息就好。

可是啊，这疼痛越来越严重，现在都影响到正常生活了。

三、现病史。

我就详细地问患者，最近有没有受过什么外伤啊？患者想了想，说没有特别明显的外伤，就是平常工作的时候老是弯腰搬东西，也不知道是不是这个原因。

而且啊，每天在办公室一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。

这腰啊，就像是被慢慢折磨坏了一样。

患者还说，这几天感觉左腿也有点麻，就像有小蚂蚁在爬一样，可难受了。

有时候晚上睡觉都睡不好，翻个身都疼得龇牙咧嘴的。

四、既往史。

再问患者以前有没有什么疾病呢？患者说以前身体还不错，就是有点小感冒啥的，也没什么大病。

不过啊，患者的家族里，爷爷好像有过腰椎方面的问题，但是具体情况患者也不是很清楚。

五、体格检查。

让患者躺在检查床上，我先检查了一下腰部。

发现腰部肌肉有些紧张，轻轻一按，患者就喊疼。

然后呢，做了直腿抬高试验，患者的左腿啊，抬高到一定程度就疼得不行了，这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。

再检查了一下下肢的感觉，发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些，就像蒙上了一层薄纱似的，不那么灵敏了。

六、辅助检查。

我就跟患者说啊，“咱得做几个检查，看看这腰椎到底怎么回事。

”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像（MRI）检查。

这X光片呢，可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题，像骨头有没有变形之类的。

而MRI呢，就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出，突出的程度如何，是不是压迫到神经了。

椎间盘突出病历（五篇范文）

椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

腰椎间盘突出病历书写范文

腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]（例如：办公室白领，经常久坐对着电脑）住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。

就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那简直是要了我的命啊！而且这两条腿有时候也跟着发麻，就像有无数只小蚂蚁在腿上爬一样，可难受了。

”三、现病史。

患者大约[X]个月前，无明显诱因出现腰部疼痛，刚开始疼痛比较轻微，就没太当回事儿。

可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，越来越厉害。

在弯腰搬重物（描述一下重物大概多重，比如“就那么一小箱水果，大概十几斤重吧”）之后，腰部疼痛突然加重，就像有人在腰上重重地捶了一拳似的。

从那以后，这疼痛就没停过，不管是站着、坐着还是躺着，都不得劲儿。

尤其是坐久了（大概坐多久会加重，比如“坐个半小时左右”）或者弯腰的时候，疼痛就像火山爆发一样，一下子就涌上来了。

除了腰痛，这腿也跟着遭罪。

患者发现两条腿时不时地发麻，就像过电一样，一阵一阵的。

有时候麻得厉害，连路都走不稳，感觉两条腿都不是自己的了。

这麻的范围从臀部一直到小腿后侧（可以更具体描述，如“主要是从右边的臀部，沿着大腿后侧，一直麻到小腿肚那块儿”）。

患者自己在家也尝试过休息、贴膏药（说一下贴的什么膏药，如“那种某某牌的止痛膏药，贴了好几盒了，一点用都没有”），但是症状没有明显改善，这才来到咱们医院。

四、既往史。

1. 患者既往有慢性胃炎病史，大概是[X]年前诊断的，平时偶尔会胃痛，吃点胃药（具体药名）就好了。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

3. 无重大外伤手术史，就小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，这应该不算啥大事儿吧。

4. 无药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天，那鼻子就像个小喷泉似的，老是打喷嚏。

五、个人史。

患者平时生活习惯还算规律，就是工作性质导致活动比较少。

腰椎间盘突出症病历模版

2. 神经电生理检查：左侧下肢神经传导减缓。
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名日期：XXXX年XX月XX日

腰椎间盘突出门诊病历模板

腰椎间盘突出门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系方式：____________________________家庭住址：____________________________职业：____________________________婚姻状况：____________________________就诊日期：____________________________初诊或复诊：____________________________主诉主要症状：发病时间：持续时间：症状变化情况：现病史11 症状首次出现的具体情况描述：111 伴随症状：112 近期有无加重或缓解因素：12 就诊前自行采取的措施及效果：13 既往就诊经历：131 诊断结果：132 治疗方案：14 最近一次治疗时间及效果：既往史21 个人健康历史：211 既往疾病：212 手术史：213 食物药物过敏史：22 家族遗传病史：221 主要家族成员健康状况：222 遗传病相关症状：体格检查31 一般情况：311 生命体征：312 营养状态：32 腰部检查：321 视诊：脊柱形态、活动度：322 触诊：压痛点、肌肉紧张度：323 叩诊：叩击痛：324 听诊：无异常：33 神经系统检查：331 感觉功能：332 肌力测试：333 反射检查：辅助检查41 影像学检查：411 X光片：412 CT扫描：413 MRI结果：42 实验室检查：421 血常规：422 尿常规：423 其他特殊检查：初步诊断51 根据现有资料得出的诊断结论：511 腰椎间盘突出症：512 并发症：52 诊断依据：521 临床表现：522 辅助检查结果：53 鉴别诊断：531 其他可能疾病：532 排除依据：处理意见611 药物治疗：612 物理治疗：613 康复建议：62 生活方式调整建议：621 日常活动指导：622 饮食建议：63 随访计划：631 下次复查时间：632 注意事项：633 特殊情况下的应急处理建议：患者教育71 关于疾病知识的普及：711 病因讲解：712 发展过程：72 如何预防疾病复发：721 日常注意事项：73 心理支持与建议：731 心理调适方法：732 社会支持资源介绍：备注81 其他需要记录的信息：811 特殊情况说明：812 医生补充信息：82 患者对治疗方案的意见及签署：821 患者签名：822 日期：。

腰间盘突出病历模板

腰间盘突出病历模板
病历模板：
患者信息：
患者姓名：（请填写患者姓名）
性别：（请填写患者性别）
年龄：（请填写患者年龄）
病历摘要：
患者因腰部疼痛，活动受限，伴下肢放射性疼痛，跛行等症状，于我院诊断为腰间盘突出。

经过X光片、CT扫描等检查，发现腰椎间盘向后方突出，压迫神经根，导致患者症状。

详细症状：
1. 腰部疼痛明显，活动时加剧。

2. 坐位及站立时症状加重，平卧时稍缓解。

3. 下肢放射性疼痛，行走、弯腰、咳嗽时加重。

4. 伴有麻木感，严重影响行走距离。

过往病史：
患者否认其他可能导致该症状的过往病史。

影像学资料：
X光片：（请上传X光片）显示腰椎间盘形态正常，但未见明显退行性改变。

CT扫描：（请上传CT扫描报告）显示腰椎间盘向后方突出，压迫神经根。

诊断结论：
根据患者症状、体查和影像学资料，诊断为腰间盘突出。

建议进行保守治疗，包括卧床休息、物理治疗、药物治疗等，观察病情变化。

注意事项：
1. 避免长时间弯腰，减少腰椎负担。

2. 加强腰背部肌肉锻炼，增强腰椎稳定性。

3. 若症状持续不减或加重，建议及时就医，考虑手术治疗。

患者签名：（请患者签名）医生签名：（请医生签名）日期：（请填写日期）医院盖章：（请医院盖章）。

腰椎间盘突出护理病历书写范文模板

腰椎间盘突出护理病历书写范文模板英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient presented with complaints of lower back pain radiating to the legs, numbness, and weakness in the lower extremities.Medical History:The patient has a history of chronic lower back pain.No previous surgeries or significant medical conditions were reported.Physical Examination:On examination, the patient had tenderness and restricted range of motion in the lumbar spine. Straight leg raising test was positive on the affected side. Muscle strength and sensation were decreased in the lower extremities.Diagnostic Tests:1. MRI of the lumbar spine: The report showed a posterior disc herniation at the L4-L5 level.2. X-ray of the lumbar spine: No significant abnormalities were observed.Diagnosis:Lumbar disc herniation at the L4-L5 level.Treatment Plan:1. Pain management: The patient will be prescribed non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and muscle relaxants to alleviate pain and reduce inflammation.2. Physical therapy: The patient will undergo physical therapy sessions to improve muscle strength, flexibility, and posture.3. Epidural steroid injections: If conservative treatment fails to provide relief, the patient may be considered for epidural steroid injections to reduce inflammation and pain.4. Surgical consultation: In cases where conservative treatment fails to improve symptoms, surgical intervention may be considered.Nursing Care Plan:1. Pain management: Administer prescribed medications as scheduled and assess the effectiveness of pain relief.2. Mobility assistance: Assist the patient with activities of daily living and provide guidance on proper body mechanics to prevent further injury.3. Education: Educate the patient about the condition, treatment options, and the importance of adherence to the prescribed treatment plan.4. Emotional support: Provide emotional support to the patient and encourage them to express their concerns and fears.5. Monitoring and assessment: Monitor the patient's vital signs, neurologic status, and response to treatment. Document any changes or complications.中文回答：患者姓名，[患者姓名]年龄，[患者年龄]性别，[患者性别]入院日期，[入院日期]主诉：患者主诉下背痛并放射至双腿，伴有下肢麻木和无力感。

腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)

第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康，无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查：无异常发现。

4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。

（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。

（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。

（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。

2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。

2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。

病历模板--腰椎间盘突出症

正文：姓名：性别：年龄：科室：住院号：主诉：患者主诉腰痛，伴有放射性疼痛、感觉异常。

现病史：患者起病急骤，腰痛明显，疼痛范围局限在腰背部，并向下放射至下肢，尤以腿痛为甚。

伴有下肢乏力及感觉异常，出现步态异常等症状。

既往史：1、患者无手术史。

2、患者无重要过敏史。

3、患者无重大疾病史。

辅助检查结果：1、腰椎X线片显示腰椎间盘突出。

2、腰椎MRI显示腰椎间盘突出。

诊断：腰椎间盘突出症。

治疗方案：1、休息：患者建议卧床休息，避免剧烈运动和重物提拿。

2、药物治疗：建议患者口服非甾体消炎药物，如布洛芬，减轻炎症反应；同时可口服镇痛药物，缓解腰痛和下肢疼痛。

3、物理治疗：建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗和按摩等，促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉紧张。

4、腰椎间盘突出手术：对于病情严重无效的患者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术等。

随访及复发预防：1、随访：患者建议定期随访，观察症状的变化和治疗效果，并根据病情调整治疗方案。

2、复发预防：建议患者避免长时间保持同一姿势，如站立或坐着，尽量避免扭转腰部；同时加强腰背肌肉的锻炼，以增强腰椎支持力。

附件：（在此添加病历的相关附件，如X线片、MRI报告等）法律名词及注释：1、腰椎间盘突出症：指椎间盘退变或损伤后，椎间盘组织向椎间隙内膨出，压迫或刺激神经根或脊髓，引起相应的症状和体征。

2、非甾体消炎药物：一类能抑制体内炎症反应、镇痛和退热作用的药物。

3、椎间盘切除术：一种手术治疗腰椎间盘突出症的方法，通过切除突出的椎间盘组织，减轻神经根或脊髓的压迫。

病历模板--腰椎间盘突出症

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。

现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。

活动或坐立时间过长后，疼痛加重。

没有伴随腰部外伤史。

既往史：
患者无其他重大疾病史。

个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。

家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。

体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。

2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。

3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。

辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。

2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。

诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。

2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。

随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。

注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。

及时就医并遵从医生的建议。

颈间盘突出病例模版

2. 合理安排工作和休息时间，适量运动，增强颈部肌肉力量。
3. 定期复查，密切关注症状变化。
七、结语
颈椎间盘突出是一种常见的颈部疾病，办公室工作的人群要特别注意颈部健康，避免久坐和长时间固定一个姿势。如果出现颈部疼痛、手臂麻木感和无力感等症状，应及时就医，接受专业治疗。希望张三能够早日康复，重拾健康的生活。
张三于某年某月某日来到我院神经外科就诊，详细描述了自己的主要症状。经过体格检查和影像学检查，确诊为颈椎间盘突出。
三、诊断结果
1. 临床表现
颈部疼痛，放射至肩部和上肢；手臂麻木感和无力。
2. 影像学检查
颈椎MRI示C5/C6椎间盘突出，压迫神经根。
四、治疗方案
1. 药物治疗
非甾体抗炎药物缓解疼痛，促进康复。
2. 物理治疗
针灸、理疗等物理疗法缓解症状。
手术治疗
对于症状严重，经药物和物理治疗无效的患者，可考虑手术治疗。
五、治疗效果
经过两个月的药物治疗和物理治疗，张三的颈部疼痛明显缓解，手臂麻木感和无力感也有所减轻。康复专家建议他继续进行物理治疗，并注意工作姿势，避免久坐。
六、生活指导
1. 避免长时间保持一个姿势，避免久坐久站。
颈间盘突出病例模版
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：办公室工作
主要症状：颈部疼痛，麻木感，手臂无力
既往病史：无
家族病史：无
一、病史回顾
张三在办公室工作多年，长期保持久坐的姿势，加上工作压力大，导致颈部疼痛多年。最近出现手臂麻木感和无力感，影响了日常生活和工作。经过朋友介绍，他来到医院就诊。
二、就诊情况

腰椎间盘突出护理病历书写范文模板

腰椎间盘突出护理病历书写范文模板英文回答：Medical Record Template for Lumbar Disc Herniation. Patient Information.Name:Age:Sex:Occupation:Date of Birth:Address:Contact Number:Medical History.Chief Complaint:History of Present Illness: Past Medical History:Surgical History:Medications:Allergies:Physical Examination.General Examination:Musculoskeletal Examination: Neurological Examination:Imaging Studies.X-ray:MRI:CT Scan:Diagnosis.Lumbar Disc Herniation at the L[Level] vertebrae.Treatment Plan.Conservative Management:Rest.Medications: Analgesics, anti-inflammatory drugs, muscle relaxants.Physical therapy.Surgical Management:Microdiscectomy.Laminectomy.Fusion.Follow-up Plan.Scheduled appointments for monitoring progress. Instructions for home care.Contact information for emergencies.中文回答：腰椎间盘突出护理病历书写范文模板。

患者信息。

姓名：年龄：性别：职业：出生日期：地址：联系电话：病史。