肺栓塞外科治疗麻醉方法-卢家凯
麻醉中急性肺栓塞的急救处理流程
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急性肺栓塞的麻醉处理37页PPT
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子 Nhomakorabea▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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急性肺栓塞的麻醉处理
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
急性肺栓塞的麻醉处理
目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、高 龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静脉留 置导管为PTE的主要原因。
外科手术中以人工关节置换、髋部矫形术后的 PTE发病率为最高,其主要原因为: (1)下肢扭动和止 血带导致血液停滞。(2)术中长时间被动体位、术 中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合
第二十八页
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分析发病原因 核素肺(通气灌注)V/Q显象
螺旋CT肺动脉造影 目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静脉留置导管为PTE的主要原因。 （优选）急性肺栓塞的麻醉处理
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辅助检查
心电图 超声心动 胸片 D-二聚体 核素肺(通气灌注)V/Q显象 螺旋CT肺动脉造影
产热使邻近血管内皮损伤。(3)人工关节置换术病 人多属高龄,因大多合并多器官功能减退或合并 器质性病变致血液呈高凝状态
第二十二页
PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞可 无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于PTE 发生率高、危险性大诊治, 熟悉掌握PTE的症状、体征及各项辅助检 查项目
维持血流动力学稳定 性右心衰竭，心搏出量下降。
（优选）急性肺栓塞的麻醉处理 突发右心室负荷增重，从而出现心电轴右偏，完全（不全）右束支传导阻滞，“肺型P波”，心肌损伤的表现等。 (3)人工关节置换术病人多属高龄,因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态 术前有消化道疾患，长期进食受限或禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。 (2)术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤。 2、心电图ST段升高，Q波从无到有，从小到大（深），T波演变（由浅倒变深倒）
临床麻醉中肺栓塞的处理
临床麻醉中肺栓塞的处理由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmonary enbolism)。
肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%～14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达35%。
【病因】l.深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。
2.心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。
3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。
4.创伤:如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。
5.妊娠及分娩,羊水栓塞。
6.肥胖,年龄>40岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。
7.近期手术和血栓栓塞史。
8.空气栓塞。
【临床征象】1.临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。
(l)轻度:症状轻微或无症状。
(2)中度:突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。
(3)重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。
2．心脏功能及心音的改变：可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音(P2)亢进等。
3.肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。
4.PaQ<10.7kPa(80mmHg),肺泡气动脉血氧分压差(A-aDO2);PaCO2多正常或低于正常。
5.胸部X线检查:局限肺野片状阴影,患侧横膈升高,肺动脉扩张,肺动脉段膨出。
6.肺动脉造影∶证实栓子存在。
【紧急处理】l.纯氧吸入。
2.镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50～l00mg或罂粟碱30～60mg。
3.对症治疗.出现心力衰竭者,西地兰0.4mg或毒毛花苷Ｋ0.l25～0.25mg,稀释后静脉注射,6～8h后可重复一次。
休克时可用多巴胺和(或)间羟胺等血管活性药物。
4．解除血管痉挛:阿托品0.5～lmg,或氨茶碱0.25～0.5g,稀释后缓慢静脉注射;酚妥拉明l0mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注;地塞米松l0～20mg,静脉注射。
重症动脉栓塞急诊手术的麻醉50例总结
1 重症动脉栓塞急诊手术的麻醉50例总结
首都医科大学北京安贞医院麻醉科王慧敏卢家凯卿恩明
目的：总结安贞医院重症动脉栓塞急诊取拴术麻醉的处理经验，探讨提高麻醉安全性的方法。
方法：对50例重症动脉栓塞急诊手术病人的一般情况、合并疾病、麻醉方法、术中特殊情况进行回顾性分析，针对性提出提高此类病人麻醉安全性的策略。
结果：本组病例男性31例、女性19例，平均年龄68±12岁；ASA分级均为Ⅲ－Ⅳ。
术前患有高血压30例，糖尿病35例；术前陈旧心梗6例，ECG ST-T改变24例；房颤32例，其中快速房颤3例；心动超声示左房血栓4例，左房粘液瘤2例；有陈脑梗塞8例，肾功能不全6例，肝功能异常4例，多脏器功能异常11例。
选用硬膜外阻滞和静脉复合全身麻醉，所有病人进行有创血流动力学监测。
术后硬膜外术中出现急性左心衰3例，室颤1例，动脉开放后出现低血容量休克4例，术毕搬动病人呼吸、心跳骤停1例；术后心肌梗塞4例，心衰4例，脑梗塞1例，术后死亡共10例。
结论：重症动脉栓塞急诊取栓术的麻醉危险性大。
多数病人为高龄、术前合并心血管疾患、糖尿病和多脏器功能异常。
围术期心血管并发症发病率和致死率较高。
准确的术前评估、了解栓塞部位、选择适合的麻醉方法、严密监测、积极处理围术期内环境紊乱和改善微循环状态以及确实的术后镇痛是提高重症动脉栓塞急诊手术围术期安全性的关键。
关键词：重症动脉栓塞麻醉处理分析
1。
肺栓塞诊疗治疗培训课件
肺栓塞诊疗治疗
11
PTE临床可能性评分方法(Geneva方法)：
(1)PTE或DVT病史，2分； (2)心率＞100次/分，1分； (3)近期外科手术史，3分； (4)年龄60~79岁，1分；
≥80岁，2分； (5)PaCO2＜36mmHg，2分；
36~38.9mmHg，1分； (6)PaO2＜48.7mmHg，4分；
(1)既往PTE或DVT病史，1.5分 (2)心率＞100次/分，1.5分； (3)近期手术或者卧床，1.5分； (4)DVT临床体征，3分； (5)诊断为其他疾病的可能性小于PTE，3分；咯血，1分； (6)肿瘤，1分。
预测可能性分级： 低度可能0~1分 中度可能2~6分 高度可能≥7分 对PTE阳性预测值分别为4% 21% 67%
对于重症无条件寻找影像学证据又需溶栓时，如何把握？ 床旁下肢静脉超声或心脏超声，如果阳性可考虑进行溶栓。
肺栓塞诊疗治疗
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慢性肺栓塞在CT上有那些表现？
新鲜血栓呈圆形凸出，充盈缺损常位于肺血管 中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺损，与管 壁呈锐角)，被梗阻的血管增宽。
陈旧性血栓成圆凹形，常附着在血管壁，并与 管壁呈钝角，被梗阻的血管变窄，管壁不规则 增厚。
可考虑把抗凝强度减弱，临时把INR控制在1.5左右。
肺栓塞诊疗治疗
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CTPA在肺栓塞诊断中的价值：
CTPA属解剖显像，随着新一代16层和64层等多排螺 旋CT的问世(显示1mm层厚、0.6mm间距重建图像对 亚段肺动脉的显示率达96%，对5级肺动脉的显示率 达72%)，由于敏感性83%(结合CT静脉造影敏感性 90%)和特异性96%，结合一致的临床可能性评估，阳 性预测值和阴性预测值高(如果结果与临床可能性评估 不一致，需结合其他检查)，又属无创检查，安全性好， 也适合重度肺动脉高压和老年患者，操作快捷，较经 济，已成为最常用的急性PTE确诊手段，基本可替代 肺动脉造影。
慢性肺栓塞患者胸腔镜手术麻醉
注意事项：局部 麻醉剂的选择和
4 剂量要适当，避 免对患者造成不 良影响
复合麻醉
复合麻醉是指将两种或多种麻醉方法结合使用， 以达到更好的麻醉效果。
慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的复合麻醉方法通常 包括局部麻醉和全身麻醉。
局部麻醉可以减轻手术过程中的疼痛，而全身麻 醉则可以保证患者在手术过程中保持无意识状态。
复合麻醉方法的选择需要根据患者的具体情况和 手术需求进行综合考虑。
麻醉管理要点
术前评估和准备
01
01
详细了解患者的病史、体格检查 和实验室检查结果
பைடு நூலகம்
02
02
评估患者的心肺功能，包括肺动 脉压、肺通气功能和氧合指数等
03
03
制定个性化的麻醉方案，包括麻 醉药物的选择和剂量
04
04
准备必要的急救设备和药物，如 气管插管、呼吸机、抗凝药物等
慢性肺栓塞患者胸腔镜 手术麻醉
演讲人
目录
01 慢性肺栓塞概述 02 胸腔镜手术概述 03 麻醉方法选择 04 麻醉管理要点
慢性肺栓塞概述
病因和病理
病因：血栓形成、血管内皮损伤、血流缓慢、血液高凝状态等
病理：血栓阻塞肺动脉，导致肺循环障碍，引起呼吸困难、胸痛 等症状
慢性肺栓塞：血栓形成后，长期存在，导致肺动脉高压、右心室 肥厚等
手术风险和并发症
01
气胸：手术过程中可能发生 气胸，需要及时处理
02
出血：手术过程中可能出现 出血，需要及时止血
03
感染：手术过程中可能发生 感染，需要及时治疗
04
神经损伤：手术过程中可能 发生神经损伤，需要及时处
理
05
术后疼痛：术后可能出现疼 痛，需要及时处理
高龄肺栓塞患者行胃肿物切除术的麻醉管理
氧分压（PO2）75.4mmHg；
病例摘要
▪ 心脏超声：三尖瓣少量反流，肺动脉高压（轻-中度，估测肺动脉压力 42mmHg），肺动脉增宽，升主动脉增宽，左心舒张功能减低；
大大降低。 ▪ 广大青年麻醉科医师应当警惕围术期血栓形成的高危人群，积极术前筛查，
必要时请相关科室人员会诊。 ▪ 虽然术前D-Dimer的绝对值有一定参考价值，但是其特异性不是特别高，
麻醉科医师还是需要依据患者整体情况、手术操作进行整体评估。
深入思考
▪ 问题二：肿瘤患者术前是否需要常规筛查D-Dimer？ ▪ 我院的肿瘤患者并不是常规筛查D-Dimer。 ▪ 如果医院条件允许，高龄、肿瘤患者，产妇等血栓形成高风险患
手术麻醉经过
②保证右心室功能相对稳定：体肺循环波动小，保证基础血压（舒 张压）； ③保证大脑灌注：平均动脉压（MAP）＞80mmHg、监测呼气末二 氧化碳分压、血气分析； ④实施保护性通气策略：通气模式选择压力控制—容量保证通气 （PCV-VG）模式，吸入氧浓度为50%，低通气压力降低肺血管阻 力。
手术麻醉经过
▪ 依据《胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（2020版）》，该患 者胃部肿物考虑间质瘤可能性大，位置距离贲门口较近，若不及 时处理会严重影响进食，故首选手术治疗，但是基于高龄、肺栓 塞的考量，患者围术期风险大，应充分准备，多学科（心内科、 呼吸内科、血管外科、麻醉科）会诊讨论后再行择期手术。
知识点链接
▪ 肺栓塞危险程度分层 ▪ 一旦患者确诊肺栓塞，需进行危险程度分层。肺栓塞的临床谱较广，其
麻醉危机︱术中突发肺栓塞，麻醉医生该如何快速识别和处理？
麻醉危机︱术中突发肺栓塞，麻醉医生该如何快速识别和处理？图片来源 | 网络上次我们介绍了急性肺栓塞的临床表现、诊断以及处理方式：麻醉危机︱要人命的肺栓塞该如何快速识别，又该如何应对！若患者手术过程中突然发生急性肺栓塞，此时留给麻醉医生思考的时间并不多，麻醉医生该如何快速识别且做出正确的处理，这是至关重要的。
有研究表明，围术期PE的总体发病率可达到0.3%~1.6%，这其中来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支造成的PE成为『肺血栓栓塞（PTE）』，占临床PE患者总数的95%以上，尽管PTE的发生与麻醉没有直接的因果关系，但这仍然是围术期最严重的呼吸循环并发症之一。
通常患者在入室时没有明显的异常，在外科医生摆放体位、手术部位消毒、术中操作时可能突发PTE，甚至导致患者死亡，这也是引起医疗纠纷的主要原因，麻醉医生更应该准确处理，避免麻醉不良事件的发生。
01危险因素随着人口老龄化，因外伤、股骨头坏死、髋关节损伤等疾病进行手术的患者越来越多，这类患者通常合并多种慢性疾病，或是术前曾服用抗凝、抗血小板等药物，麻醉风险大，这些因素均增加了患者围术期发生PTE的风险。
围术期PTE的危险因素，可分为强易患因素、中等易患因素以及弱易患因素。
下表可以看出膝或髋关节置换术、下肢骨折、创伤手术等是围术期PTE发生的主要危险因素。
02病理改变在上一期的文章中我们已经介绍过急性PTE的病理改变，在此不过多赘述，请点击下方链接回顾——肺栓塞的易感因素及病理改变03危险分层目前多采用美国心脏学会（AHA）或欧洲心脏病学会（ESC）的两种分类方法。
这两种分类方法均强调以临床症状和预后风险取代既往以血管造影术的结果对急性PTE患者进行分类，更有利于围术期临床麻醉医生的使用。
AHA将PTE分为大面积和次大面积两类：I.大面积：急性PTE伴有难以用其他原因解释的持续性低血压（收缩压＜90mmHg，并持续15分钟以上；或需要血管活性药物支持）、脉搏消失、持续性的严重窦性心动过缓（心率＜40bpm，并伴有休克的症状或体征）。
麻醉中突发肺栓塞应急预案
一、背景肺栓塞是一种严重的临床并发症，发生在麻醉过程中，可能导致患者迅速死亡。
为了提高麻醉安全，保障患者生命安全，制定以下麻醉中突发肺栓塞应急预案。
二、预案目标1. 确保患者生命安全，迅速有效地处理肺栓塞。
2. 最大程度地减少患者痛苦，降低并发症发生率。
3. 提高医护人员对肺栓塞的应急处置能力。
三、预案流程1. 症状识别（1）医护人员应密切观察患者生命体征，特别是呼吸、血压、心率等指标。
（2）注意患者是否有突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、发绀等症状。
2. 立即报告（1）一旦发现疑似肺栓塞症状，立即报告上级医师。
（2）同时通知呼吸科、心内科等相关科室，做好协同救治准备。
3. 紧急处理（1）立即停止手术操作，保持患者平卧位，保持呼吸道通畅。
（2）给予高流量吸氧，提高血氧饱和度。
（3）遵医嘱给予镇痛药物，缓解患者疼痛。
（4）遵医嘱给予抗凝药物，如肝素、华法林等，预防血栓形成。
（5）遵医嘱给予溶栓药物，如尿激酶、链激酶等，溶解血栓。
（6）密切监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。
4. 协同救治（1）呼吸科、心内科等相关科室接到通知后，立即组织抢救。
（2）根据患者病情，可能需要进行肺动脉造影、溶栓治疗、抗凝治疗等。
（3）加强患者护理，预防并发症。
5. 救治评估（1）对患者进行救治评估，包括病情稳定、并发症情况等。
（2）根据评估结果，调整治疗方案。
6. 救治总结（1）总结本次肺栓塞应急处置的经验教训。
（2）针对不足之处，提出改进措施。
四、预案培训1. 定期组织医护人员进行肺栓塞应急预案培训。
2. 加强医护人员对肺栓塞的认识，提高应急处置能力。
五、预案执行1. 确保预案在麻醉过程中得到有效执行。
2. 加强医护人员之间的沟通与协作，确保患者得到及时救治。
通过以上预案，旨在提高麻醉中突发肺栓塞的应急处置能力，降低患者死亡率，保障患者生命安全。
接受抗栓或溶栓治疗患者的区域麻醉指南 美国区域麻醉与疼痛医学协会循症指南（第3版）
接受抗栓或溶栓治疗患者的区域麻醉指南美国区域麻醉与疼痛医学协会循症指南（第3版）张晶（翻译）;卢家凯;卿思明（审校）【期刊名称】《麻醉与监护论坛》【年(卷),期】2011(018)001【摘要】许多研究探讨了正在进行抗凝治疗的患者接受椎管内麻醉和疼痛治疗的安全忖。
对这类患者的管理重点是：掌握好抗凝药应用时间与椎管内穿刺及导管拔出时机。
在对影响凝血药物了解的基础上，这些研究包括服用抗凝药后接受椎管内麻醉的临床研究以及发生了椎管内血肿的个案，都将为临床医生的临床决策给予指导。
【总页数】3页(P68-70)【作者】张晶（翻译）;卢家凯;卿思明（审校）【作者单位】首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科,北京100029【正文语种】中文【中图分类】R542.22【相关文献】1.成人自发性脑出血处理指南——2007年更新版美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会、高血压研究委员会、医疗质量和转归研究跨学科工作组指南美国神经病学学会确认本指南作为神经科医生教学工具的价值 [J], Joseph Broderick;Paul Vespa;Mario Zuccarello;王玉洁;刘娟;白璇;李新辉;孙虹;姚志成;张慧;牛英翔;Sander Connolly;Edward Feldmann;Daniel Hanley;Carlos Kase;Derk Krieger;Marc Mayberg;Lewis Morgenstern;Christopher S. Ogilvy2.美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(1) [J], 胡大一;孙艺红3.美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(2) [J], 胡大一;孙艺红4.美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(3) [J], 胡大一;孙艺红5.美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(4) [J], 胡大一;孙艺红因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
急性肺栓塞的麻醉
术后麻醉管理
术后麻醉管理是非常重要的，包括疼痛管理、血流动力学监测等。确保患者快速康复。
急性肺栓塞的预防措施
• 注意深静脉血栓形成的风险因素，采取预防措施。 • 减少手术创伤，避免脂肪栓塞的发生。 • 合理用药，包括抗凝剂和抗血小板药物等。
总结与展望
急性肺栓塞是一种严重的疾病，在麻醉管理中需要特别重视。通过合理的麻醉策略和措施，可以提供更安全和 有效的医疗服务。
急性肺栓塞的麻醉
欢迎来到本次关于急性肺栓塞的麻醉的演示。在这个演示中，我们将深入探 讨肺栓塞的麻醉管理原则以及相关注意事项和技术。让我们开始吧！
肺栓塞的定义和病因
肺栓塞是一种严重的疾病，其定义为肺动脉或其分支发生栓塞，导致肺循环 的血栓闭塞。常见的病因包括深静脉血栓形成和脂肪栓塞。
急性肺栓塞的临床表现和诊断 方法
• 临床表现：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心率加快等。 • 诊断方法：心电图、血气分析、超声心动图、肺通气灌注扫描等。
急性肺栓塞的麻醉管理原则
个性化治疗
根据患者具体情况制定个性化的麻醉方案，包 括麻醉药物的选择和剂量。
防止血栓形成
采取预防措施，包括使用抗凝剂、外科手术以 及积极的降低血小板凝聚性等。
循环支持
维持循环稳定，包括控制血压、维持液体平衡 等。
监测与支持
密切监测患者的心血管、呼吸和神经系统功能， 并提供相应的支持。
麻醉中需要注意的事项和技术
1
血压管理
保持血压在合理范围内，减少肺循环的血栓形，避免二氧化碳潴留。
3
麻醉深度控制
调整麻醉深度，使患者处于合适的临床状态。
肺血栓栓塞症的麻醉处理
• PET的临床症状 • 全麻插管下发生PTE时： • 患者不可能有任何主诉, 发病隐匿， • 主要表现为循环衰竭, • 更容易造成漏诊误诊而延误治 疗。
PET的治疗 （1）一般治疗：严密监测，绝对制动防
止再次栓子脱落,严格计算出入量。一 般负荷量限于500ml内。 （2）呼吸循环支持：吸氧或机械通气。 出现右心衰但血压尚正常的病例可用具 有一定肺血管扩张作用和正性肌力的 药物如多巴胺、多巴酚丁胺。
高；
• 30%~50%，肺动脉压升高； • 50%以上肺动脉压骤然升
高,心脏指数下降,右心后负 荷明显升高；
• 85%以上可发生猝死。
• 此例患者根据临床表现考虑为大面积肺 动脉栓塞猝死型。
• PET的临床症状 • (1)呼吸困难、气促(80%~90%), • (2)胸痛,包括胸膜炎性胸痛(40%~70%), • (3)晕厥(11%~20%), • (4)咯血(11%~30%), • (5)心悸(10%~18%), • (6)咳嗽(20%~37%)。 • 典型的“肺血栓栓塞三联症”(呼吸困难,
• 脂肪栓塞的临床表现差异很大 • 伤后4小时到15天发病（平均潜伏期46
小时）。 • 爆发型：伤后短期清醒，又很快昏迷、
痉挛，1~3天内死亡。缺乏典型症状体 征。 • 完全型（有典型症状群）：伤后经过 12~24小时清醒后开始发热、心动过速， 呼吸急促，肺啰音，咳脂痰；意识障碍、 嗜睡或昏迷、抽搐或瘫痪。皮肤有出血 斑。严重者呼吸骤停。
手术， • 其中脊椎骨折并发率50～100％， • 髋部骨折50～75％。 • 其它有脑卒中，肾病综合征，血小板异
常，急性心肌梗死，恶性肿瘤，植入人 工假体，高龄
• 各种原因的制动和长期卧床，长途航空 及乘车旅行等
急性肺栓塞的麻醉处理
1
血压波动
密切监测血压，并根据需要调整药物剂
心率异常
2
量。
注意心率的改变，并有备用药物用于控
制不整齐的心律。
3
氧合障碍
确保氧气供应充足，并及时采取措施改
术后疼痛控制
4
善氧合情况。
采用合适的疼痛管理方法，如镇痛药物 或神经阻滞。
麻醉后护理
疼痛管理
监测病人的疼痛级别，并提 供适当的镇痛治疗。
呼吸道管理
参考文献
1. Stein PD, Matta F. Thrombosis and Pulmonary Embolism. Clin Chest Med. 2018;39(2):203-214.
2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2019;41(4):543-603.
像引导下的麻醉结合了局 部麻醉和全身麻醉的优势， 可以减轻术后疼痛并提高 手术安全性。
各类麻醉药物的特点
静脉麻醉药物
用于诱导和维持麻醉，如丙泊 酚和硫氟麻醉药。
气管插管用药物
用于使气管插管和机械通气更 加顺利和安全，如琥珀酸美托 咪啶。
麻醉深度控制药物
用于调节麻醉深度，以保持病 人的稳定状态。
麻醉中的问题及应对方法
确保患者的呼吸道通畅，并 采取必要的措施以防止并发 症。
术后转运
安全地将患者转移到适当的 恢复区域。
术后评估
1 术后病情
密切监测患者的术后恢复 情况，并评估是否存在并 发症。
重症动脉栓塞急诊手术的麻醉处理(附50例报告)
重症动脉栓塞急诊手术的麻醉处理(附50例报告)
王慧敏;卢家凯;卿恩明
【期刊名称】《中国医刊》
【年(卷),期】2006(41)8
【摘要】目的总结重症动脉栓塞病人施行急诊手术的麻醉处理.方法对50例重症动脉栓塞行急诊手术的病人进行回顾性分析.结果 50例高危患者麻醉无死亡. 结论重症动脉栓塞病人行急诊手术时进行全面监护,积极改善心脏功能,及时处理内环境紊乱,做好心肺复苏是麻醉成功的关键.
【总页数】2页(P33-34)
【作者】王慧敏;卢家凯;卿恩明
【作者单位】首都医科大学附属北京安贞医院,麻醉科,北京,100029;首都医科大学附属北京安贞医院,麻醉科,北京,100029;首都医科大学附属北京安贞医院,麻醉科,北京,100029
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.腹主动脉骑跨栓塞与下肢动脉栓塞外科的麻醉处理：附143例报告 [J], 金文青;任发成
2.精神分裂症患者急诊手术麻醉处理(附2例报告) [J], 陆雁
3.胸腺瘤并重症肌无力病人的麻醉处理(附4例报告) [J], 王礼彬
4.危重型重症肌无力患者腔镜下胸腺切除的围术期麻醉处理(附1例报告) [J], 莫
利求;谭敏;刘卫斌;刘宽志;黄文起
5.精神病人急诊手术的麻醉处理——附28例报告 [J], 张群华;曾志深;范必强;黄芬因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
老年肺栓塞病人全身麻醉护理课件
护理经验总结
术前准备
评估患者情况，制定个性化护 理计划。
术中护理
监测生命体征，配合医生完成 手术。
术后护理
观察病情变化，预防并发症的 发生。
康复指导
指导患者进行康复训练，提高 生活质量。
护理效果评估
患者满意度
评估患者对护理服务的满意度。
并发症发生率
统计患者术后并发症的发生情况。
康复效果评估
评估患者术后康复情况及生活质量。
并发症多
老年人常伴有多种慢性疾 病，如高血压、糖尿病、 冠心病等，增加了手术和 麻醉的风险。
老年肺栓塞的特殊性
症状不典型
老年肺栓塞患者可能没有 明显的呼吸困难、胸痛等 症状，容易漏诊或误诊。
病情变化快
老年肺栓塞患者的病情变 化较快，需要及时有效的 治疗和护理。
预后较差
老年肺栓塞患者的预后通 常较差，恢复期较长，容 易发生并发症。
分类
按栓子大小可分为大、中、小肺 动脉栓塞；按发病缓急可分为急 性和慢性肺栓塞。
病因与病理生理
病因
主要病因包括下肢深静脉血栓形成、 长期卧床、肿瘤、妊娠和分娩等。
病理生理
肺动脉栓塞后，肺动脉血流受阻，肺 组织缺血缺氧，可引起肺动脉高压、 右心衰竭等。
临床表现与诊断
临床表现
呼吸困难、胸痛、咯血等，严重者可出现休克。
人能够耐受麻醉。
术中监测
在麻醉过程中，密切监测病人的生 命体征，及时发现和处理异常情况 。
术后护理
术后需对病人病人的护理
一般护理措施
保持呼吸道通畅
饮食护理
确保老年患者呼吸道畅通，及时清理 呼吸道分泌物，避免因呼吸道阻塞导 致呼吸困难。
预防下肢深静脉血栓形成
急性肺动脉栓塞的外科治疗
急性肺动脉栓塞的外科治疗患者，男，41岁，为全身爆震伤术后1月，晨起入厕时突然晕厥并摔倒，意识丧失，无全身抽搐、大小便失禁等，立即行吸氧后患者逐渐恢复意识，并诉头痛、头晕、心悸、气促、胸痛、呼吸困难、恶心，并伴有呕吐，无咳嗽、咯血等症状。
经当地医院治疗后效果不佳（具体不详）。
遂于当日19：50住进我科。
2 辅助检查CR床旁胸部正位片：双肺未见明显实质性变化，双肺门不大，主动脉弓不宽；心脏多功能彩超：右房右室增大，左房左室大小正常，三尖瓣见反流，肺动脉见反流，肺动脉主干及分支近端显示清晰，血流充盈良好，未见明显栓塞；心包腔未见积液。
下肢血管彩超和腹部大血管彩超：血流充盈良好，未见栓塞。
肺动脉64层CT血管造影：肺动脉主干及大分支内多发低密度充盈缺损考虑栓子形成；右侧少量胸腔积液。
实验室检查：血常规，肝肾功，电解质正常，凝血酶原时间12.1S，二聚体检查，≥0.5mg/L，敏感度为100%；血气分析：PH 7.46, pco2 35, po2 162, Hct 35％,Lac 2.0,给予低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射，奥美拉唑粉针40mg静脉推注。
于次日00:30在全麻体外循环下行肺动脉血栓清楚术。
3 手术方法平卧体位，全麻成功，取胸骨正中切口开胸，切开心包，主动脉和上腔静脉行荷包，肝素化后常规建立体外循环，行左房引流，转流降温至29℃后，阻断上下腔静脉阻断主动脉，主动脉根部灌注停跳液，切开右房探查上下腔和右房右室无血栓，切开主肺动脉切口延及左肺动脉起始部，探查病变如上所述，清除血栓直至小分支，切开右肺动脉，清除血栓直至小分支，5—Oprolen线缝合肺动脉切口，充分排气后，开放主动脉，复温，心脏自动复跳，缝合心脏切口。
循环稳定后停机拨管。
彻底止血，放置心包引流管，逐层关胸。
4 治疗措施术后呼吸机辅助通气，给予强心，利尿，抗感染，加强监护，加强呼吸道清理，保持引流通畅；维持末稍循环的稳定。
给予低分子肝素钙0.4ml皮下注射，每日一次。
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当SVV大于10时
自主呼吸时为奇脉
控制呼吸时为逆奇脉
=
调整凝血状态 影响出血的因素
损伤 肝素(中和,血小板减少) 纤溶亢进 凝血物质缺乏 CPB因素 抗纤溶药物的使用(新的北京规范) 血浆的使用问题 监测问题(TEG)
术中严重肺出血
应用氧自由基清除剂
SVV 预测心脏对容量治疗的反应性
SV arge
∆ SV1
∆ EDV1
∆ EDV2
EDV
The increase of preload volume is equal: ∆ EDV1 = ∆ EDV2 ∆ SV1 >> ∆ SV2
Stroke Volume Variation（SVV）
切皮前A
手术1hB 时间点
缝皮前C
手术24hD
SOD活性(u/ml)
时间点 切皮前A 手术1hB 缝皮前C 手术24hD 试验组 87.27±6.29 93.96±6.90 89.19±10.11 88.33±14.44 对照组 89.57±8.07 81.29±9.68 79.97±8.18 80.70±13.47
术前全身情况差 术前心肺功能异常明显 监测要求高 肺损伤 出血、血液保护和输 血相关问题 深低温相关问题
对结局的影响
心血管手术相关肺损伤
原发心血管疾病 手术相关 体外循环相关 麻醉相关 术中循环管理 术中呼吸管理 术中输液、输血（TRALI） 术中保护性措施
PTE术中采取的主要肺保护策略
大量研究显示，使用防止和清除氧自由基的 措施，可有效促进心力衰竭和心肌缺血再灌 注后的收缩功能恢复
依达拉奉-新型自由基清除剂
J Mol Cell Cardiol 1985,17:145– 5 Circulation 1991, 84:2079– 90. Am J Physiol 1994,266:H2174– 81. N. Engl. J. Med. 2000,342:154–160 N. Engl. J. Med.2001,344:1651–1658 …….
Anticoagulation Thrombolysis Surgical pulmonary embolectomy Percutaneous catheter embolectomy and fragmentation Venous filters
PTE外科治疗麻醉特点
给药方案
试验组患者桡动脉穿刺完成后静脉泵入依达拉奉60mg(40ml) 对照组以同样外观注射器泵入40ml生理盐水 先以40ml·h-1速度泵入30min，然后以5 ml·h-1速度泵入剩余药物
MDA含量(mmol/ml)
时间点 试验组 对照组
16 14 12 10 8 6 4 2 0
黄嘌呤氧化酶形成 中性粒细胞的作用 线粒体的作用 儿茶酚胺的自身氧化 from (New concepts in reactive oxygen species and cardiovascular reperfusion physiology Cardiacvascular Research 2001,61,461)
MDA含量（nmol/ml）
切皮前A
11.14±4.96 10.13±3.79
手术1hB
7.86±3.70 12.14±3.64
缝皮前C
8.36±3.55 11.91±2.61
手术24hD
10.44±3.21 14.63±4.11
14.63 11.14 10.13 12.14 7.86 11.91 10.44 8.36 实验组 对照组
肺动脉栓塞外科治疗的麻醉原则
Anesthesia Principles for Pulmonary Thromboendartrectomy
首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科
Most common Clinical Causes of Death in Perioperative Period
Treatment of PTE Haemodynamic and respiratory support
影响PTE外科治疗预后的关键环节
麻醉中肺保护是影响预后的重要环节
双腔管通气（备好气道镜和吸引装置） 潮气量：6-8ml/kg 通气量：轻度过度通气：PCO2：28-32 CPB中,空氧混合气体的静态PEEP
麻醉中保护性通气
CPB后: PEEP：6-15cmH2O
CPB后FiO2: 50-60%根据情况调整 圣地亚哥通气方法
控制心脏指数
依靠压力监测可能带来的误差
研究显示，约５０％的危重病人ＣＶＰ和ＰＣＷＰ不能 反映心室前负荷
SVV、 PPV、CVP、PCWP的关系
SVV和△PP能正确反应前负荷变化 CVP和PCWP的变化与输液无明显关系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
控制心率和血压 HR80-100bpm, MAP：60-70mmHg 控制前负荷: EDV,SVV,CVP 控制SV 适当使用正性肌力药和血管活性药
调控肺循环阻力
APCO监测系统测量指标
心排量指数 CI 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 每搏量 SV 每搏量指数 SVI 每搏量变异率 SVV 系统血管阻力 SVR 系统血管阻力指数 SVRI
全面血流动力学监测 麻醉中保护性通气
控制心脏指数
严格容量监测和处理 调整术中凝血状态 应用氧自由基清除剂
全面监测
一般循环监测：MAP，CVP，HR，ECG, 血气 一般呼吸监测：SPO2，潮气量，通气量，气道 压 意识水平监测 :BIS Swan-Ganz ：PAP，CI，RVEDV，RVEF Flowtrac/Vigelio ：CI，SVV
最近完成的临床观察
围术期处理方案
容量治疗以乳酸林格液和羟乙基淀粉溶液为主，应用洗血球机进行 血液回收，血色素低于80g·L-1为输血指征 正性肌力药为多巴胺（3~8μg·kg-1·min-1）或肾上腺素 （0.03~0.10μg·kg-1·min-1） 血管活性药为硝酸甘油（0.1~1.0μg·kg-1·min-1） 钙通道阻滞剂为合贝爽 β受体阻滞剂为艾司络尔 维持收缩压在95~135mmHg，CVP在6~12mmHg