临床麻醉中肺栓塞的处理
麻醉中急性肺栓塞的急救处理流程
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围术期急性肺栓塞的诊断与处理
气栓塞
概况
PTE占PE发生的绝大多数(83%)
主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓
急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺动脉高压,右心 衰竭,严重低氧血症和休克
Virchow静脉血栓论
诱发 因素
局部血 流淤滞
静脉内 皮受损
血液高 凝状态
卧床
制动
血粘度 增高
手术 操作
药物 化学
外源性 止血带 组织因 凝血系 应用 子释放 统激活
围术期急性肺栓塞的诊断与处理
北京朝阳急诊抢救中心麻醉科 刘兆洁
急性肺栓塞（Pulmonary embolism，PE)
急性肺栓塞是指来自外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉 或分支引起肺循环障碍，使其所累及肺组织血流中断或极度 减少所引起的病理生理和临床上的综合症。 包括：肺血栓栓塞症（PTE）， 脂肪栓塞，羊水栓塞，空
肺栓塞的病因
肺栓塞多发生于中年以上的病人，常见于胸腹部大手术或 术后短时间内。促发急性肺栓塞的因素：1，腹部大手术 2，恶性肿瘤 3，心脏瓣膜病
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临床麻醉中肺栓塞的处理
临床麻醉中肺栓塞的处理由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmonary enbolism)。
肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%～14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达35%。
【病因】l.深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。
2.心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。
3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。
4.创伤:如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。
5.妊娠及分娩,羊水栓塞。
6.肥胖,年龄>40岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。
7.近期手术和血栓栓塞史。
8.空气栓塞。
【临床征象】1.临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。
(l)轻度:症状轻微或无症状。
(2)中度:突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。
(3)重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。
2．心脏功能及心音的改变：可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音(P2)亢进等。
3.肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。
4.PaQ<10.7kPa(80mmHg),肺泡气动脉血氧分压差(A-aDO2);PaCO2多正常或低于正常。
5.胸部X线检查:局限肺野片状阴影,患侧横膈升高,肺动脉扩张,肺动脉段膨出。
6.肺动脉造影∶证实栓子存在。
【紧急处理】l.纯氧吸入。
2.镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50～l00mg或罂粟碱30～60mg。
3.对症治疗.出现心力衰竭者,西地兰0.4mg或毒毛花苷Ｋ0.l25～0.25mg,稀释后静脉注射,6～8h后可重复一次。
休克时可用多巴胺和(或)间羟胺等血管活性药物。
4．解除血管痉挛:阿托品0.5～lmg,或氨茶碱0.25～0.5g,稀释后缓慢静脉注射;酚妥拉明l0mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注;地塞米松l0～20mg,静脉注射。
临床病例讨论-肺栓塞
第7页
山东省千佛山医院
诊疗经过
18：45立即组织相关科室主任多学科会诊（ICU、呼吸内科、心内 科、血管外科、神经内科）讨论意见：患者产前有保胎卧床病史， 术后第一天活动后突然出现呼吸困难、休克，进行性氧饱和度降 低，D-二聚体异常增高，根据目前患者病情高度可疑急性肺血栓栓 塞，肺血栓栓塞确诊较困难，该患者病情危重随时有心跳骤停的危 险，难以耐受完善检查，为挽救生命应尽早溶栓治疗，但患者剖宫 产术后第一天，溶栓有导致子宫大出血、腹腔出血以及其他脏器出 血、DIC、死亡的风险，告知患者家属目前病情及全院多学科会诊 讨论意见，患者家属表示理解并同意溶栓治疗，在特殊治疗知情同 意书上签字。
8.1.1：41
9:00 14:54
8.2.1：58
9:02
第14页
N
9.19
23.33
26.29 21
18.81 13.85
7.89 10.84 10.49
11.2 11.04
9.85
10.31 10.51 11.49 11.09
12.1 11.17 14.32
16.63 18.08
RBC
69.2
12.9
7.2
12.5
36.9
12.2
18.8
11.9
22.5
14 未测出
13.8
17.1
12.6
25.2
D-二聚体
4.08
2.49
10.33
1.33
1.53
术中发生急性肺栓塞致患者死亡1例报告
起 高 度 重 视 。发 生 肺 栓 塞 患 者 约 ９ Ｏ ％ 的 栓 子 来 源 于 下 肢 静 脉血栓 ， 若发 现患肢 发红 、 肿胀 、 疼 痛及浅 静脉扩 张 ， 活 动 后
加重 或感觉异 常者 ， 需及 时行下 肢静脉彩 色超声 检查［ ３ ］ ， 一
肉接头处冲动的传导 ， 导 致 骨 骼 肌 尤 其 是 呼 吸 肌 的瘫 痪 ， 呼
吸麻痹口 ］ ， 这是死亡 的主要原因。 抗 蛇 毒 血 清 是 目前 国 内 外 公 认 的 对 抗 蛇 毒 的 特 效 药 。 过 去 银 环 蛇 咬 伤 致 呼 吸 停 止 的病 人 死 亡 率 达 １ ０ ０ 。 自抗 蛇
由于小儿年幼 ， 认知 能力有 限 ， 被 毒 蛇 攻 击 时 自我 防 卫 能力 差 ． 往往进入小 儿体 内 的毒素相 对多 ， 另 外 小 儿 体 表 面 积较 成 人 小 ， 故 同 等 毒 量 的 蛇 毒 素 对 小 儿 来 说 其 中 毒 更 严
重。 病情发展变化快 。 银环蛇是我国十大毒蛇之一 ， 为前 沟牙毒蛇 ， 毒性剧烈 ，
蛇 志
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｓ ＮＡＫＥ （ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ＆ Ｎａ ｔ ｕ ｒ ｅ ）
２ ０ １ ３年 第 ２ ５卷第 ３ 期
Ｖｏ １ ． ２ ５ Ｎ ｏ ． ３ ， ２ ０ １ ３
无特殊不适 ， 在 家 自行 外 敷 草 药 及 服 中 药 ３ ｈ后 ， 患 儿 出 现
２ 讨 论
我们在对该例患 儿抢救 成功 的关 键在 于 ： （ １ ） 银 环 蛇 救
治 过 程 中 的技 巧 。 （ ２ ） 尽 早使 用抗 蛇毒血 清 ， 而 且 抗 蛇 毒 血
麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程
麻醉过程中的意外与并发症处理规与流程一、定义（一）麻醉意外的定义：麻醉工作中有下列情形之一，属麻醉意外。
1、由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防的不良后果的。
如在诊疗过程中，医务人员按规定作了检查、治疗仍发生的意外情况；药物过敏试验结果为阴性或按规定无需做药物过敏试验的药物所引起的药物过敏反应；按操作规程进行穿刺等所发生的意外情况；应用新技术、新疗法、新药物、按规定执行了请示报告制度和作了充分技术准备，并向家属说明情况，取得签字同意，仍发生意外的。
2、诊疗过程中，因非医疗单位原因造成的机械故障、停电等而发生意外的。
3、由于病员或家属不配合麻醉或隐瞒病史为主要原因而造成的不良后果。
总而言之，在麻醉过程中，由于药物的异常作用，或病人对麻醉药或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成的意想不到的后果，使病员残废，功能障碍甚至死亡者，称为麻醉意外，不应与麻醉事故、差错相混淆。
（二）麻醉并发症的定义：是指麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化，麻醉医师已尽职尽责，但确系难以防，给病人带来不良后果。
1、气管插管全麻并发症：口唇损伤、鼻腔出血、喉痛、声音嘶哑、颈部皮下气肿、牙松动或脱落、构状软骨脱位、高血压、高颅压、缺氧和二氧化碳蓄积、气道阻塞、喉头水肿、插管困难、呕吐和反流误吸、喉痉挛、咳嗽和呛咳、呃逆、体温升高或降低、恶性高热、力性气胸、支气管痉挛、药物变态反应、急性心肌梗塞、术中心律失常、脑血管意外、肺部并发症（包括肺不、肺栓塞、肺炎等）。
2、硬膜外阻滞并发症：穿破硬脊膜、穿刺针或导管误入血管、导管折断、局麻药毒性反应、严重低血压、异常广泛神经阻滞、神经根、脊髓损伤、硬膜外血肿—截瘫、硬膜外脓肿、呼吸麻痹、粘连性蛛网膜炎、脊髓前动脉综合症、全脊麻、腰背痛、空气栓塞。
3、蛛网膜下腔阻滞并发症：恶心呕吐、脊麻后头痛、尿潴留、脑脊膜炎(化脓性或无菌性)、脊痛包括脊椎关节炎和脊椎骨髓炎、脑神经麻痹（以第VI对脑神经易发生）、粘连性蛛网膜炎、高平面脊麻等。
麻醉中突发肺栓塞应急预案
一、背景肺栓塞是一种严重的临床并发症，发生在麻醉过程中，可能导致患者迅速死亡。
为了提高麻醉安全，保障患者生命安全，制定以下麻醉中突发肺栓塞应急预案。
二、预案目标1. 确保患者生命安全，迅速有效地处理肺栓塞。
2. 最大程度地减少患者痛苦，降低并发症发生率。
3. 提高医护人员对肺栓塞的应急处置能力。
三、预案流程1. 症状识别（1）医护人员应密切观察患者生命体征，特别是呼吸、血压、心率等指标。
（2）注意患者是否有突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、发绀等症状。
2. 立即报告（1）一旦发现疑似肺栓塞症状，立即报告上级医师。
（2）同时通知呼吸科、心内科等相关科室，做好协同救治准备。
3. 紧急处理（1）立即停止手术操作，保持患者平卧位，保持呼吸道通畅。
（2）给予高流量吸氧，提高血氧饱和度。
（3）遵医嘱给予镇痛药物，缓解患者疼痛。
（4）遵医嘱给予抗凝药物，如肝素、华法林等，预防血栓形成。
（5）遵医嘱给予溶栓药物，如尿激酶、链激酶等，溶解血栓。
（6）密切监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。
4. 协同救治（1）呼吸科、心内科等相关科室接到通知后，立即组织抢救。
（2）根据患者病情，可能需要进行肺动脉造影、溶栓治疗、抗凝治疗等。
（3）加强患者护理，预防并发症。
5. 救治评估（1）对患者进行救治评估，包括病情稳定、并发症情况等。
（2）根据评估结果，调整治疗方案。
6. 救治总结（1）总结本次肺栓塞应急处置的经验教训。
（2）针对不足之处，提出改进措施。
四、预案培训1. 定期组织医护人员进行肺栓塞应急预案培训。
2. 加强医护人员对肺栓塞的认识，提高应急处置能力。
五、预案执行1. 确保预案在麻醉过程中得到有效执行。
2. 加强医护人员之间的沟通与协作，确保患者得到及时救治。
通过以上预案，旨在提高麻醉中突发肺栓塞的应急处置能力，降低患者死亡率，保障患者生命安全。
急性肺栓塞的麻醉
术后麻醉管理
术后麻醉管理是非常重要的，包括疼痛管理、血流动力学监测等。确保患者快速康复。
急性肺栓塞的预防措施
• 注意深静脉血栓形成的风险因素，采取预防措施。 • 减少手术创伤，避免脂肪栓塞的发生。 • 合理用药，包括抗凝剂和抗血小板药物等。
总结与展望
急性肺栓塞是一种严重的疾病，在麻醉管理中需要特别重视。通过合理的麻醉策略和措施，可以提供更安全和 有效的医疗服务。
急性肺栓塞的麻醉
欢迎来到本次关于急性肺栓塞的麻醉的演示。在这个演示中，我们将深入探 讨肺栓塞的麻醉管理原则以及相关注意事项和技术。让我们开始吧！
肺栓塞的定义和病因
肺栓塞是一种严重的疾病，其定义为肺动脉或其分支发生栓塞，导致肺循环 的血栓闭塞。常见的病因包括深静脉血栓形成和脂肪栓塞。
急性肺栓塞的临床表现和诊断 方法
• 临床表现：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心率加快等。 • 诊断方法：心电图、血气分析、超声心动图、肺通气灌注扫描等。
急性肺栓塞的麻醉管理原则
个性化治疗
根据患者具体情况制定个性化的麻醉方案，包 括麻醉药物的选择和剂量。
防止血栓形成
采取预防措施，包括使用抗凝剂、外科手术以 及积极的降低血小板凝聚性等。
循环支持
维持循环稳定，包括控制血压、维持液体平衡 等。
监测与支持
密切监测患者的心血管、呼吸和神经系统功能， 并提供相应的支持。
麻醉中需要注意的事项和技术
1
血压管理
保持血压在合理范围内，减少肺循环的血栓形，避免二氧化碳潴留。
3
麻醉深度控制
调整麻醉深度，使患者处于合适的临床状态。
麻醉手术期间各种危象处理
室上性心动过速-不稳定（心率>150次/分
3.窄QRS波且不规律 ： ①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂； ②胺碘酮。 4.宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮 。 5.宽QRS波且不规律：除颤。 6. 考虑：血气、电解质、心内科会诊。
室上性心动过速-稳定
1.做12导心电图、血气、电解质。 2.窄QRS波且规律： ①复律：腺苷6 mg，第二剂12 mg（哮喘、预激综合症不用）； ②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5 mg/kg，哮喘不用）、 钙通道阻滞剂（地尔硫卓5~10 mg、维拉帕米）； ③胺碘酮150 mg（10 min），第一个6小时，1 mg/min。
局麻药中毒
1.镇静、氧合、升压。 2.脂肪乳1.5 ml/kg(最多可重复3次)，同时0.25 ml/（kg·min）。 3.抗心律失常：避免使用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、 血管加压素恶性高热
1.脱离可疑药物（如吸入麻醉药、琥珀胆碱等）。 2.纯氧10 L/min，增加分钟通气量。 3.丹曲洛林2.5 mg/kg。 4.各种降温、纠酸、纠高钾、利尿。 5.查：动脉血气、肌酸激酶、尿肌红蛋白、凝血功能、如果肌酸激 酶或尿肌红蛋白升高，碱化尿液。
心脏骤停、无脉电活动
1. 停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作。 2. CPR：频率100~120次/分、深度5~6 cm；按压后使胸廓完全回弹； 尽量减少中断；避免过度通气（高级气道10次/分）。 3.如果有创动脉舒张压＜20 mmHg、PetCO2＜10 mmHg，需要改善心 肺复苏效果。 4.肾上腺素1 mg，根据复苏效果，可3~5分钟重复。
子痫发作
1.保持气道通畅（口咽/鼻咽通气道），纯氧通气。 2.防止误吸、咬伤（压舌板、厚纱布）。 3.硫酸镁：4~6 g静推（15~20 min），1~2 g/h维持。 4.镇静、降压。 5.进一步检查：CT、MRI。
肺血栓栓塞症的麻醉处理
• PET的临床症状 • 全麻插管下发生PTE时： • 患者不可能有任何主诉, 发病隐匿， • 主要表现为循环衰竭, • 更容易造成漏诊误诊而延误治 疗。
PET的治疗 （1）一般治疗：严密监测，绝对制动防
止再次栓子脱落,严格计算出入量。一 般负荷量限于500ml内。 （2）呼吸循环支持：吸氧或机械通气。 出现右心衰但血压尚正常的病例可用具 有一定肺血管扩张作用和正性肌力的 药物如多巴胺、多巴酚丁胺。
高；
• 30%~50%，肺动脉压升高； • 50%以上肺动脉压骤然升
高,心脏指数下降,右心后负 荷明显升高；
• 85%以上可发生猝死。
• 此例患者根据临床表现考虑为大面积肺 动脉栓塞猝死型。
• PET的临床症状 • (1)呼吸困难、气促(80%~90%), • (2)胸痛,包括胸膜炎性胸痛(40%~70%), • (3)晕厥(11%~20%), • (4)咯血(11%~30%), • (5)心悸(10%~18%), • (6)咳嗽(20%~37%)。 • 典型的“肺血栓栓塞三联症”(呼吸困难,
• 脂肪栓塞的临床表现差异很大 • 伤后4小时到15天发病（平均潜伏期46
小时）。 • 爆发型：伤后短期清醒，又很快昏迷、
痉挛，1~3天内死亡。缺乏典型症状体 征。 • 完全型（有典型症状群）：伤后经过 12~24小时清醒后开始发热、心动过速， 呼吸急促，肺啰音，咳脂痰；意识障碍、 嗜睡或昏迷、抽搐或瘫痪。皮肤有出血 斑。严重者呼吸骤停。
手术， • 其中脊椎骨折并发率50～100％， • 髋部骨折50～75％。 • 其它有脑卒中，肾病综合征，血小板异
常，急性心肌梗死，恶性肿瘤，植入人 工假体，高龄
• 各种原因的制动和长期卧床，长途航空 及乘车旅行等
急性肺栓塞的麻醉处理
1
血压波动
密切监测血压，并根据需要调整药物剂
心率异常
2
量。
注意心率的改变，并有备用药物用于控
制不整齐的心律。
3
氧合障碍
确保氧气供应充足，并及时采取措施改
术后疼痛控制
4
善氧合情况。
采用合适的疼痛管理方法，如镇痛药物 或神经阻滞。
麻醉后护理
疼痛管理
监测病人的疼痛级别，并提 供适当的镇痛治疗。
呼吸道管理
参考文献
1. Stein PD, Matta F. Thrombosis and Pulmonary Embolism. Clin Chest Med. 2018;39(2):203-214.
2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2019;41(4):543-603.
像引导下的麻醉结合了局 部麻醉和全身麻醉的优势， 可以减轻术后疼痛并提高 手术安全性。
各类麻醉药物的特点
静脉麻醉药物
用于诱导和维持麻醉，如丙泊 酚和硫氟麻醉药。
气管插管用药物
用于使气管插管和机械通气更 加顺利和安全，如琥珀酸美托 咪啶。
麻醉深度控制药物
用于调节麻醉深度，以保持病 人的稳定状态。
麻醉中的问题及应对方法
确保患者的呼吸道通畅，并 采取必要的措施以防止并发 症。
术后转运
安全地将患者转移到适当的 恢复区域。
术后评估
1 术后病情
密切监测患者的术后恢复 情况，并评估是否存在并 发症。
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l.深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。
2.心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。
3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。
4.创伤:如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。
5.妊娠及分娩,羊水栓塞。
6.肥胖,年龄>40岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。
7.近期手术和血栓栓塞史。
3.对症治疗.出现心力衰竭者,西地兰或毒毛花苷Ｋ～,稀释后静脉注射,6～8h后可重复一次。休克时可用多巴胺和(或)间羟胺等血管活性药物。
4．解除血管痉挛:阿托品～lmg,或氨茶碱～0.5g,稀释后缓慢静脉注射;酚妥拉明l0mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注;地塞米松l0～20mg,静脉注射。
5.抗凝治疗:肝素,负荷量l50u/kg,维持量l000～2000u/h,使部分凝血活酶时间(aPTT)达到对照值的～倍,凝血时间(试管法)为正常的2～倍。
6.溶栓治疗:
(l)链激酶负荷量25万u(静脉滴注30min),维持量l0万u/h(l2～48h)。
(2)尿激酶负荷量4000u/kg(30mir1),维持量4000u/h(12～48h滴完).
7．手术治疗:阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起肺栓塞,肺栓子摘除术。
8.维持循环功能稳定。
临床麻醉中肺栓塞的处理
张家港市广和医院麻醉科业务学习纪录
题目：临床麻醉中肺栓塞的处理主讲人： 刘振明
参加人员：
由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmonary enbolism)。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%～14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达35%。
8.空气栓塞。
【临床征象】
1.临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。
(l)轻度:症状轻微或无症状。
(2)中度:突发胸,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。
(3)重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。
2．心脏功能及心音的改变：可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音(P2)亢进等。
3.肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。
<(80mmHg),肺泡气动脉血氧分压差(A-aDO2);PaCO2多正常或低于正常。
5.胸部X线检查:局限肺野片状阴影,患侧横膈升高,肺动脉扩张,肺动脉段膨出。
6.肺动脉造影∶证实栓子存在。
【紧急处理】
l.纯氧吸入。
2.镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50～l00mg或罂粟碱30～60mg。