单克隆免疫球蛋白轻链相关性肾病的超微结构及免疫电镜研究

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免疫组化及电镜技术

特性组成特异性
亲和力交叉反应
单克隆抗体与多克隆抗体特性的比较
多克隆
单克隆
多种类抗体的混合物单一种类的抗体
低
高
针对多个抗原决定族针对单一的抗原决定族
平均亲和力较高
不定，较低
高
低
反差
6.抗原与抗体的特异性结合
抗原与抗体的结合具有高度的特异性。在抗体的轻链和重链的可变区中有3个特殊的易变部位（即在第30位、50～60位和第100位氨基酸残基附近）这些部位称为超变区。超变区直接参与抗原接合部位的组成，形成的接合部位是一个浅平穴槽，槽大小约1.5nm×0.6nm×0.6nm抗原决定族在空间呈互补性地嵌入槽内，借分子间的范德华力、疏水作用静电引力以及氢键而相互结合。
免疫组织化学（Immunohistochemistry）
一、定义
应用免疫学及组织化学原理，对组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行原位的定性、定位、或定量研究，这种技术称免疫组织化（immunohistochemistry）或免疫细胞化学（immunocytochemistry），简称免疫组化。免疫组化技术是1941年 Coons等学者首创的，随着其理论及技术的发展，目前已发生了日新月异的变化。
厚约3～ 5μ m，放置37℃温箱烘烤过夜，以减少脱片。（2）冷冻切片：2μ m。（3）振动切片：特点是组织经固定后不需包埋，只要用胶水粘在载物台上即可切片。切片较厚，可将阳性部位作电镜包埋。神经组织应用较多。
四、免疫组化染色过程中的基本技术
（一）蛋白酶消化技术进行固定时，抗原决定簇有可能被固定剂所封闭，因此在抗原抗体反应前，常用蛋白酶处理组织切片，使抗原决定簇充分暴露出来，并使组织的通透性增高，以利抗原抗体最大限度地结合增强特异性染色。

电镜检查在肾脏疾病病理诊断中的作用及其新进展

27
Fabry氏病
主要内容
一.透射电镜及超微病理的基础知识二.LM轻微病理改变的肾脏病的EM观察三.伴特殊有形结构形成的肾脏病的EM观察四.电镜新技术在病理诊断和研究中的应用
31
伴特殊有形结构的肾脏病
•
• 1995.1~2006.12 北京大学肾脏疾病研究所的肾活检病例共12,332 例
Golgi氏器、溶酶体、微体等 • 细胞骨架：微丝、微管、中间丝 • 胞质内包涵体：病毒、糖原、脂滴、结
晶、分泌颗粒等
6
细胞外基质的超微结构
• 基底膜：中等密度均质状结构 Ⅳ型胶原、Laminin、蛋白聚糖
• 间质成分： Ⅲ型胶原：带横纹的粗纤维结构弹力纤维（Elastic fibers）蛋白聚糖(proteoglycan particles)
几种纤维物质沉积病的鉴别诊断
鉴别要点 AL FG/ITG FN 胶原III GP
纤维直径(nm) 10-12 20-50 10-14
60-100
沉积物成份轻链/AA IgG,C3 fibronectin 胶原III
刚果红染色 +
-
-
-
40
电子致密物沉积病 (DDD)
轻链沉积病(LCDD)
nodular glomerulosclerosis
1
2
3
4
5
amyloidosis,
6
59%
7
8
9
肾组织有特殊有形结构的疾病类型的构成比
34
纤维样肾小球病(fibrillary glomerulopathy)
触须样肾小球病(immunotactoid glomerulopathy)
胶原Ⅲ肾小球病(collagen type Ⅲ glomerulopathy)

轻链沉积病的病理诊断及研究进展

四、诊断及鉴别诊断 1. 病理诊断: ( 1) 肾脏 LCDD 的诊断: 典型的光镜组织学改变为系膜结节状肾小球硬化, 肾小管基底膜增厚、皱缩及分层, 其外侧可见均质粉染的蛋白物质沉积, 刚果红染色阴性。部分病例表现肾小球病变轻微, 以肾小管间质病变为主, 可伴有管型肾病。免疫荧光检查具有诊断意义, 可见单种轻链蛋白沿 TBM、GBM 及小血管壁呈线形沉积, 在结节状硬化的肾小球系膜区呈团块状沉积。电镜可见 T BM 外侧、 GBM 内侧、结节状系膜区及小血管壁的颗粒状物质分布, 具有重要诊断价值。典型病例根据光镜、电镜及免疫荧光的特点即可诊断 ; 早期病例因常规的病理特点不典型, 需进行免疫电镜标记才能确诊。( 2) 其他器官 LCDD 的诊断: 其光镜组织学并无显著的特征性病理改变, 免疫荧光可见单种轻链蛋白沿基底膜和小血管壁呈线形沉积, 具有诊断意义; 电镜在基底膜及小血管壁的外侧观察到点状、颗粒状的电子致密沉积物, 具有重要诊断价值。 2. 鉴别诊断: ( 1) 膜增生性肾小球肾炎: 光镜表现系膜区重度增生呈结节分叶状, 免疫荧光检查表现 IgG 及 C3 的明显沉积, 而轻链蛋白为阴性, 电镜观察到肾小球内皮下及系
# 574 #
中华病理学杂志 2003 年 12 月第 32 卷第 6 期 Chin J Pathol , December 2003, Vol 32, No. 6
致病理组织学改变的不同, 结节状肾小球病多为 J 轻链的沉积;K轻链沉积则以肾小管的病变更为突出[3, 6] 。免疫荧光检查具有决定性诊断意义。单种轻链蛋白沿肾小管基底膜 ( TBM) 外缘呈光滑的、线形的、强阳性沉积, 以远端小管及髓襻为著, 也可见于近端小管; 肾小球毛细血管基底膜( GBM ) 及结节状增生的系膜区也可见沉积, 但阳性程度弱于肾小管; Bowman 囊壁也可见线形沉积。但有报道电镜观察到肾小球内的颗粒状沉积物, 而免疫荧光却为阴性, 有可能为沉积于肾小球内的轻链被修饰致使其抗原决定簇被掩盖; 另外, 早期 LCDD 病例, 少量的颗粒状沉积物时, 免疫荧光难以检出, 这时需进行免疫电镜标记方可确诊[ 6, 12] 。电镜检查可观察到 LCDD 特征性的超微结构特征, 具有重要诊断价值。点状、颗粒状电子致密物质沿肾小管基底膜外侧、肾小球毛细血管基底膜内侧、系膜区、Bowman 囊壁及小血管壁沉积, 晚期病例肾间质内也可见类似颗粒状物质沉积。早期病例仅可观察到肾小球毛细血管基底膜内侧少量、节段性沉积的颗粒物质; 尚需结合免疫荧光或免疫电镜检查进一步确诊。免疫电镜是在超微结构水平进行轻链蛋白的免疫定位检查, 能够将轻链蛋白特异地标记于所观察的颗粒状沉积物上, 对于少量轻链蛋白沉积的检测最为敏感和确切, 因而在轻链相关性肾病的早期诊断中具有不可替代的作用[ 6,12, 13] 。

2型糖尿病肾病合并单克隆免疫球蛋白病2例

1病例资料病例1患者男性，52岁，主因“发现血糖升高10年，泡沫尿2年”入院。

10年前诊断２型糖尿病，先后口服“二甲双胍、格列本脲”等药物治疗，现给予甘精胰岛素16IU qn皮下注射、米格列醇50mg bid降糖，血糖控制达标。

2年前患者发现泡沫尿，无血尿，就诊内分泌科，查24小时尿蛋白定量2.5g，考虑2型糖尿病肾病可能，给予ARB类药物降尿蛋白对症，建议就诊肾内科行肾穿刺活检术，患者拒绝。

2月前复查24小时尿蛋白定量2.7g。

既往史：高血压病史5年，血压最高达180/110mmHg，现给予缬沙坦胶囊、美托洛尔缓释片降压，血压控制达标；肘管综合征病史半年，2019年2月13日行左侧尺神经松解术+腱鞘囊肿切除术。

个人史、家族史无特殊。

查体：血压110/80mmHg，心肺腹（-），双下肢无浮肿。

辅助检查：血浆白蛋白47.9g/L，球蛋白21.1g/L，血肌酐50μmol/L，总胆固醇3.82mmol/L；尿蛋白+++；24h尿蛋白定量2.57g，肝功能无异常；尿本周氏蛋白弱阳性；ANA1∶100，ANCA、抗GBM阴性；血清免疫固定电泳：IgA弱阳性，轻链κ弱阳性。

血游离轻链未见异常；尿游离轻链：游离κ194mg/L，游离λ11.8mg/L，κ/λ比值16.4407（正常范围0.46~4）。

心电图正常；腹部超声：双肾皮质回声增强，双肾体径大小正常。

心脏超声未见明显异常，IVS=9/13mm。

骨髓活检：HE及PAS染色示送检少量骨髓增生较低下（约40%），粒红比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸粒细胞散在分布，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主；少量淋巴细胞、浆细胞散在分布。

网状纤维染色（MF-0级）。

流式细胞学检查：异常细胞群占有核细胞的0.06%，表达CD38、CD138、cKappa、CD117、CD27、CD200，部分表达CD56，弱表达CD45，不表达cLambda、CD19、CD81、CD20，为异常浆细胞表型，符合浆细胞肿瘤表型。

增生性肾小球肾炎伴单克隆IgG沉积及肾小球细胞内异常内含物

•肾活检•增生性肾小球肾炎伴单克隆IgG沉积及肾小球细胞内异常内含物梁少姗曾彩虹摘要老年男性，慢性起病临床表现为肾病综合征，少量镜下血尿肾功能正常，高血压，轻度贫血免疫固定电泳见K型IgG单克隆免疫球蛋白条带。

国家肾脏疾病临床医学研究中心首次肾活检示肾小球膜增生样病变，免疫荧光肾小球IgG3、K轻链沉积为主，电镜下肾小球系膜区、基膜内皮下少量无特殊结构的电子致密物沉积；同时肾小球袢腔内CD68+巨噬细胞胞质内见嗜伊红、嗜复红颗粒，为增生性肾小球肾炎伴单克隆IgG沉积（PGNMID)伴肾小球巨噬细胞及系膜细胞内异常内含物。

经硼替佐米联合地塞米松化疗后临床部分缓解，8个月后重复肾活检示肾小球细胞增生较前减轻，IgG消失，K轻链明显减弱，胞质内内含物几近消失。

关键词增生性肾小球肾炎伴单克隆丨gG沉积巨噬细胞结晶内含物A case of proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits and glomerular intracellular crystalloid inclusionsIJANG Shaoshan, ZENG CaihongNational Clinical Research Center of Kidney Diseases, Jinling Hospital, Nanjing University School of Medicine, Nanjing 210016 .ChinaABSTRACT A68-year-old man presented as nephrotic syndrome, hematuria, hypertension, anemia, and monoclonalIgG-K in serum immunofixation electrophoresis ( IFE). Renal biopsy revealed membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN ) , with IgG3-K staining in glomeruli and non-organized electron-dense deposition in the mesangium and subendothelial area. In addition, CD68+ macrophages with eosinophilic droplets or globules in cytoplasm within segmental capillary loops were light chain positive on immunofluorescence. Electron microscopy showed intracytoplasmic crystalloid inclusions within macrophages and mesangial cells.The final diagnosis was proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits (PGNMID) with glomerular intracellular crystalloid inclusions.He was treated with bortezomib and dexamethasone, and achieved a partial response. After 8 months, arepeated renal biopsy demonstrated that active glomerular proliferation reversed.And IgG,K light chain and crystalloid inclusions were almost disappeared.Key words proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits macrophage crystal inclusion病例摘要现病A68岁男性患者，因“双下肢水肿伴血压升高、尿检异常4年余”于2018-07-31入院。

淀粉样变性肾病31例临床病理学分析

淀粉样变性肾病31例临床病理学分析隋燕霞;蒋娜;解立怡;赵东利【摘要】Purpose To investigate the clinical and pathological features of amyloid nephropathy. Methods A retrospective analysis was conducted in 31 cases of amyloidosis nephropathy. The clinical data and pathologic features of kidney biopsy were analyzed. Re-sults 31 cases of amyloid degeneration accounted for 1. 19% (31/2 603) in all patients of kidney biopsy in the same period. 15 pa-tients were female, and 16 males. Patients’ age ranged from 36 to 77 years old, with mean age of (61. 28 ± 10. 95) years. Clinical staging showed that simple proteinuria were 4 cases (12. 90%), nephrotic syndrome, 21 cases (67. 74%), and renal failure, 6 cases (19. 35%). Under microscope, amyloid deposits were observed in the glomerular mesangial area, capillary basement membrane and small arteries, and those also deposited between renal interstitial and tubular basement membrane in severe cases. Potassium permanga-nate oxidation Congo red staining showed that AL type were 27 cases and AA 4 cases. Immunofluorescence study in some cases showed some degree of weak immunoglobulin and complement deposition, but some cases were negative. Immunohistochemical staining showed different expression of immunoglobulin light chain κ and λ light chains. Under ele ctron microscope, amyloid fibrils were noted in the mesangial area and capillary walls. Conclusion Amyloidosis nephropathy occurs in middle-aged patients with kidney disease, some-times lack of specific clinical manifestations.Renal biopsy is the only approach to confirm the diagnosis. For suspicious patients, renal biopsy should be done as early as possible.%目的：探讨淀粉样变性肾病( amyloid nephropathy, ANP)的临床病理学特征。

意义未明的单克隆免疫球蛋白血症的临床意义

临床表现系由轻链在器官和组织中沉积所致。
确诊需做活检(肾脏、牙龈、腹部脂肪、直肠等受累部位)进行病理诊断。
原发性淀粉样变性
转移癌亦可有溶骨性病变、中等量M蛋白，骨髓浆细胞<10％；
01
自身免疫病;
02
慢性感染等伴发单克隆免疫球蛋白血症均有其原发病特征，可资鉴别。
03
继发性单克隆免疫球蛋白血症
临床治疗
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汇报人姓名
武永清.Waldenstr6m’s巨球蛋白血症.张之南.血液病诊断及疗效标准.科学出版社，2007
Gobbi PG，et al. Clin Cancer Res，2005：1786一1790．
M蛋白和骨髓浆细胞百分比与MGUS一致，但有原因不明的器官(舌、心脏、肝脏等)肿大、肾病综合征、充血性心力衰竭、周围神经病变、直立性低血压和腕管综合征等
西班牙危险分层
强调应用多参数流式细胞仪对骨髓标本进行检测以区分异常浆细胞和正常浆细胞分别占的比例。异常浆细胞的特点包括：CD19缺失、CD45缺乏、CD38表达降低，和(或)CD56过表达。对于MGUS患者：(1)异常浆细胞数与骨髓浆细胞总数的比值≥95％；(2)DNA非整倍体。不具有以上两条危险因素、或具有一条、或具有两条危险因素的患者，其5年内疾病发生进展的风险分别为2％、10％和46％。对于SMM患者：(1)异常浆细胞数与骨髓浆细胞总数的比值≥95％；(2)免疫麻痹，具体定义为1-2种正常的免疫球蛋白低于正常下限。不具有以上两条危险因素、或具有一条、或具有两条危险因素的患者，其5年内疾病发生进展的风险分别为4％、46％和72％。
针对“低危MGUS患者”，指南建议其在确诊后6个月内行血清蛋白电泳检查，如果病情稳定，可以每2-3年或者等出现症状时再行血清蛋白电泳检查；针对“中危／高危MGUS患者”指南建议其在最初诊断时即应该行骨髓穿刺及活组织病理检查，以除外潜在的浆细胞恶性疾病。在确诊6个月内患者应该定期复查血清蛋白电泳及全血细胞计数。如果病情稳定，则可以改为每年复查1次。

MGRS病理回顾PPT课件

9
2. 增生性肾小球病伴单克隆 Ig 沉积（PGNMID） IgG3 为在肾小球沉积的最常见 Ig 亚基。
PGNMID 与血液系统异常增殖性疾病，如多发性骨髓瘤（MM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），细小病毒 B19 感染和自身免疫性溶血性贫血相关。
10
目前报道的 PGNMID 患者主要为白人女性，临床主要表现为肾病综合征、肾功能不全及低补体血症等。PGNMID 肾脏病理表现为膜增生性肾小球肾炎或毛细血管内增生性肾小球肾炎（如图 2）。
13
肾脏病理：光镜可以表现为膜增生性肾小球肾炎（MPGN）、系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎和新月体性肾小球肾炎。IF 显示颗粒状 C3 弥散分布。MPGN 并且 IF 阴性的患者需要考虑给予石蜡切片 IF 检查，1/3 患者可以发现单克隆的 Ig。电镜示电子致密物主要在系膜区和内皮下沉积。
MGRS 病理回顾
兰州大学第二医院肾内科宁雅娴
1
MGRS血液学改变
2
诊断标准对比
3
根据免疫荧光分类
4
MGRS临床表现
5
无序沉积相关疾病
1. 单克隆免疫球蛋白（Ig）沉积病（MIDD） MIDD 是指非淀粉样单克隆轻链和 / 或重链
在肾小球基底膜沉积。其包括轻链沉积病（LCDD）、重链沉积病（HCDD）和轻链重链沉积病（LHCDD）。LCDD 最常见。19% 的多发骨髓瘤伴肾脏副蛋白沉积病患者为 LCDD。并且主要为轻链的 kappa 亚基。
目前尚缺乏 PGNMID 治疗的大规模研究结果，常用治疗包括 RASi 类、免疫调节剂（环孢素、类固醇、MMF、硼替佐米等）。PGNMID 预后较差。

5例伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎临床及病理分析

5例伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎临床及病理分析汪凤;刘小妹;徐佳奕;王福妹;苏雪松;周华;王艳秋【期刊名称】《临床内科杂志》【年(卷),期】2024(41)1【摘要】目的探讨伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎(PGNMID)的临床及病理特点。

方法回顾性分析5例PGNMID患者的临床特征及肾脏病理资料。

结果 5例PGNMID患者中,男4例,女1例,年龄47~68岁,病程2.5~60.0个月,2例病程超过1年,5例均呈肾病综合征,伴高血压病史,4例镜下血尿,3例肾功能异常。

仅1例血清免疫球蛋白游离轻链比率异常。

光镜下,5例患者的肾脏均呈膜增生性肾小球肾炎病变;免疫荧光下,PGNMID患者肾小球仅见免疫球蛋白G3和κ轻链沉积;电镜显示PGNMID患者肾脏系膜、内皮下和(或)上皮下颗粒状沉积物。

结论PGNMID患者常出现肾病综合征和肾功能下降,需尽早行肾脏病理检查,以提高PGNMID的诊断率,减少漏诊和误诊。

【总页数】4页(P47-50)【作者】汪凤;刘小妹;徐佳奕;王福妹;苏雪松;周华;王艳秋【作者单位】中国医科大学附属盛京医院肾脏内科【正文语种】中文【中图分类】R692.3【相关文献】1.儿童毛细血管内增生性肾小球肾炎伴乙型肝炎病毒抗原沉积9例临床病理分析2.毛细血管内增生性肾小球肾炎伴乙型肝炎病毒抗原沉积患者血清免疫球蛋白变化3.伴有单克隆免疫球蛋白沉积的膜增生性肾小球肾炎诊治进展4.增生性肾小球肾炎伴轻链型单克隆免疫球蛋白沉积5.以急进性肾炎为临床表现的增生性肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积(PGNMID,IgG3-kappa型)1例并文献复习因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

轻链沉积病

Hale Waihona Puke 鉴别诊断• 肾LCDD 和AL 的诊断依赖于肾活检组织的病理检查,光镜下刚果红染色，以及电镜检查具有重要诊断价值。
肾淀粉样变性--光镜刚果红染色阳性
AL 电镜特点
典型改变：小球系膜区及节段性GBM内、外侧均可见大量紊乱分布或束状排列的淀粉样细纤维，伴小血管壁的细纤维沉积，肾间质内细纤维沉积。
肾脏病理
LCDD肾损害主要靠病理确诊光镜：典型表现占50-60%以上
• 系膜结节状硬化性肾小球病与糖尿病肾病的K-W结节样改变、膜增生性肾小球肾炎的分叶状改变类似，而且与肾淀粉样变性病的系膜区沉积易于混淆, 但刚果红染色(-)。
LCDD光镜典型表现(Masson染色)
肾脏病理
光镜：不典型表现
LCDD光镜表现(Masson染色)
肾脏病理
免疫组化：
• 单种轻链蛋白沿肾小管基底膜(TBM) 外缘呈光滑
的、线形的、强阳性沉积,；
• 肾小球毛细血管基底膜(GBM)及结节状增生的系
膜区也可见沉积，阳性程度弱于肾小管；
• Bowman 囊壁也可见线形沉积。
LCDD免疫组化（轻链λ染色阳性）
肾脏病理
临床表现——肾脏
• 多数患者以肾脏受累为首发症状。
• 表现不同程度的蛋白尿、镜下血尿、高血压及肾
功能不全, 部分病例(23~ 53%) 表现为肾病综合征。
• 有的病例肾小管间质病变较重, 可引起急性肾功能
不全。
临床表现——肾外
• 心脏：80% 的LCDD 病例合并心脏受累，呈心脏舒张功能受损或限制性心肌病的表现。
AL
常以突出的肾脏症状为首发表现, 肾外受累多晚于肾脏。
也表现明显的肾脏症状，但同时可伴多器官(心、肝、脾、消化道等)受累的表现，少数以肾外表现为首发症状。

2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文)

2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文)2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版（全文）系统性轻链（AL）型淀粉样变性是系统性淀粉样变性最常见的类型，其临床表现多样，诊断治疗困难。

2016年，中国AL型淀粉样变性协作组、东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心组织肾脏科和血液科的专家制定了我国首部《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南》，对规范AL型淀粉样变性的诊治起到了推动作用。

5年来，随着相关检测技术的提高和新药的不断问世，AL型淀粉样变性的诊治也有了很多进展，基于此，中国AL型淀粉样变性协作组联合相关领域专家对AL型淀粉样变性诊断和治疗指南作了更新。

本次指南的意见根据证据的强弱分为推荐（recommend）和建议（suggest）两个级别，推荐的内容临床证据级别较高，也达成了广泛的共识，建议的内容临床证据级别不高，有一定的争议，需要进一步研究来考证。

一、疾病定义以及概况AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于构造器官，造成构造结构破损、器官功能停滞并举行性进展的疾病，首要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。

淀粉样蛋白具有以下特点：光镜下苏木精-XXX（HE）染色呈嗜伊红均质状，过碘酸-雪夫（PAS）染色呈弱阳性或阳性，Masson染色呈嗜亮绿；刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈苹果绿色双折光；电镜下表现为直径8~14 nm、无分支、排列紊乱的纤维丝状结构；X线衍射显微镜下可见β片层结构。

AL型淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家报道的发病率为8~10例/百万人年，我国还没有确切的病发率数据，从肾活检材料看，约占继发性肾脏病患者的4%。

AL型淀粉样变性多见于老年人，诊断中位年龄60岁左右，男性患者比例略高于女性。

AL型淀粉样变性预后具有较大的异质性，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。

2、临床表现建议对有特异性临床表现，或出现两个及以上器官受累临床表现的患者进行AL型淀粉样变性的筛查。

单克隆球蛋白病的诊断及治疗MGRS

单克隆球蛋⽩病的诊断及治疗MGRS肾脏意义的单克隆球蛋⽩病（MGRS）是由国际肾脏病和单克隆球蛋⽩病研究组提出，以区别良恶性⾎液疾病导致的单克隆球蛋⽩病。

MGRS 是指 B 淋巴细胞和浆细胞增殖性疾病导致副蛋⽩⾎症肾损害，但其不能达到多发性⾻髓瘤（MM）、华⽒巨球蛋⽩⾎症（WM）、慢性淋巴细胞⽩⾎病（CLL）或者恶性淋巴瘤的诊断标准。

轻链管型肾病（LCCN）常由 MM 引起，其不属于 MGRS 导致的肾脏损害。

MGRS 相关肾损害单克隆免疫球蛋⽩（Ig）沉积可以发⽣在肾⼩球、肾⼩管间质和肾⾎管。

肾⼩球⽑细⾎管和系膜区是单克隆 Ig 最常见沉积部位。

MGRS 肾损害类型常根据 Ig 沉积部位区分。

MGRS 相关⼩肾⼩球球病变分为有序沉积和⽆序沉积。

有序沉积病变包括轻链淀粉样变肾病、1型和 2 型冷球蛋⽩⾎症肾病和免疫结晶样肾⼩球病。

⽆序沉积病变包括 MIDD、增⽣性肾⼩球病伴单克隆 Ig 沉积（PGNMID）和 C3 肾⼩球病伴单克隆免疫球蛋⽩病。

MGRS 相关肾⼩管间质病变包括轻链近端⼩管病伴或不伴 Fanconi 综合征。

MGRS 相关肾病的临床特点患者年龄为中⽼年，⼤部分患者年龄>50 岁。

MIDD 和淀粉样变多见于男性，PGNMID 多见于⼥性。

肾⼩球病的患者常表现为蛋⽩尿、肾功能损害、镜下⾎尿及⾼⾎压。

淀粉样变性肾损害的患者常⽆明显⾎尿及⾼⾎压，常出现肾病⽔平蛋⽩尿。

肾外表现常见于 AL 淀粉样变性、1 型冷球蛋⽩⾎症、MIDD。

其主要肾外受累器官为肝脏、肺、⽪肤、关节和周围神经。

肾⼩管疾病的主要表现为慢性肾功能异常、管性蛋⽩尿和近端⼩管功能异常（糖尿、1 型肾⼩管酸中毒及氨基酸尿等），⾻软化等。

肾外受累器官如肝脏、脾脏、淋巴结、肺脏及⾓膜等。

MGRS 相关肾病在移植肾有⾼复发倾向。

复发时间各种肾脏病变各异。

化疗或者⾃体⼲细胞移植（ASCT）可以明显预防或延缓复发。

MGRS 相关肾病的诊断由于其肾脏受累部位的多样性和临床表现的多样性，并且并⾮所有 MG 患者都可以诊断为MGRS 相关肾病，所以其诊断较难。

轻链沉积病肾损害的临床和病理分析_王庆文

轻链沉积病肾损害的临床和病理分析王庆文陈惠萍程震曾彩虹刘志红黎磊石摘要目的:了解轻链沉积病(LCDD)肾损害的临床和病理特征。

方法:回顾性分析26例经临床和肾活检确诊的LCDD患者的临床和病理改变。

结果:26例LCDD患者起病时的平均年龄为49.4岁(27~72岁),其中男性21例,女性5 例。

8例确诊为多发性骨髓瘤(MM),2例伴有浆细胞异常增生,另有16例病因不明。

临床表现为急性肾衰3 例(11.5%),慢性肾衰17例(65.4%),肾病综合征17例(65.4%),15.4%的患者起病时即需行肾脏替代治疗。

实验室检查发现血清和尿液游离κ、λ轻链的阳性率分别为56.5%和91.7%。

肾脏病理改变以系膜结节样病变多见,占53.8%,2例表现为膜增生样病变、1例为膜性病变,中-重度小管间质慢性化病变为本组患者较特征性的病变(92.3%)。

肾组织中以λ轻链沉积为主者占65.4%(17例),κ轻链沉积占34.6%(9例)。

18例患者行肾组织电子显微镜检查,均显示肾小球和(或)肾小管基膜内(外)侧不规则的纤细颗粒样电子致密物。

结论:LCDD患者临床以肾功能不全伴肾病综合征多见,部分患者合并浆细胞增生性疾病。

病理以系膜结节样伴严重的小管间质病变为特征。

血清、尿液以游离λ轻链增高多见,肾组织中也以λ轻链沉积居多。

关键词轻链沉积病肾衰竭结节样肾小球硬化Clinical and pathological analysis in patients with light-chain deposition diseaseWANG Qingwen, CHEN Huiping, CHENG Zhen, ZENG Caihong, LIU Zhihong, LI LeishiResearch Institute of Nephrology, Jinling Hospital, Nanjing University School of Medicine,Nanjing,210002 ABSTRACT Objective: To investigate the clinical and pathological features of patients with light-chain deposition disease (LCDD). Methodology:From April 1991 to January 2001, twenty-six patients with LCDD were reviewed retrospectively. The clinical and pathological feature of those patients has been analyzed. Eighteen of them were undergone electron microscopy examinations.Results: They were 21 male and 5 female, with an average age of 49.4 years (range 27 to 72). Eight patients were diagnosed myeloma, and two were abnormal plasma cellular proliferation, however, sixteen (69.2 %) had a monoclonal protein of undetermined significance without evidence of myeloma. Among 26 patients, 65.4% of them had renal dysfunction at presentation, followed by nephrotic syndrome (65.4%), chronic renal failure (53.8), acute renal failure (11.5%), asymptomatic proteinuria (3.8%). The typical glomerular lesion was a diffuse mesangial nodular lesion that was positive for periodic scid-Schiff (PAS) stain with acute and chronic tubuloinsterstitial change. Seventeen patients (65.4%) had λ light-chain deposition and nine (34.6%) had κ light-chain deposition. The free λ and κ light-chain demonstrated in the serum of 56.5 % and in the urine of 91.7% in our patients. In electron microscopy, the fine or coarse granular electron-dense deposits that delineated the outer aspect of the tubular basement membranes were observed. Conclusion: The most clinical syndrome of LCDD with renal lesion was renal failure with nephrotic syndrome. A monoclonal protein may never be found in either serum or urine in a majority of patients. The nodular glomerulosclerosis was the most frequent pathological change.Key words light-chain deposition disease renal failure nodular glomerulosclerosis单克隆免疫球蛋白沉积病(MIDD),是由单克隆免疫球蛋白轻链或(和)重链沉积于组织内造成多脏器损伤的一组疾病。

IgA肾病靶向治疗药物的作用机制及临床应用进展

IgA肾病靶向治疗药物的作用机制及临床应用进展刘春花，杨定平武汉大学人民医院肾内科，武汉430060摘要：随着对IgA肾病自身免疫发病机制的不断认识，在传统支持治疗及免疫抑制治疗的基础上，针对发病机制的靶向治疗药物不断出现，包括黏膜免疫、补体活化、T细胞依赖或非T细胞依赖B细胞活化机制等。

IgA肾病与黏膜免疫的异常激活和慢性炎症状态关系密切，尤其是扁桃体和肠黏膜免疫系统，其可通过黏膜表面微生物群改变、异常免疫应答、基因易感性等途径介导IgA肾病的发生。

而作为IgA肾病发病驱动因素的半乳糖缺乏IgA1则是由黏膜B细胞产生的，该过程是由黏膜感染通过T细胞依赖性或非T细胞依赖机制诱导的。

此外，在IgA肾病患者肾活检标本中发现C3、C4d、甘露糖结合凝集素和C5b-9沉积在系膜区，而C1q的普遍缺失也证实了补体替代途径和凝集素途径参与IgA肾病。

目前相关研究已经针对这些发病机制中重要的信号通路及关键分子进行深入探索，从而为IgA肾病的靶向治疗提供新视角。

关键词：靶向治疗药物；肠黏膜免疫；B细胞；Toll样受体；补体系统；IgA肾病doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.14.025中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）14-0101-05IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为病理特征的肾小球疾病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，也是导致慢性肾衰竭的主要原因之一。

20%～40%的IgA肾病患者在确诊后10～20年内会进展为终末期肾病，需要肾脏替代治疗，给家庭和社会带来沉重的负担。

IgA肾病预后不佳，因此需要有效精准的治疗来延缓疾病进展；但其发病机制目前尚不明确，因此缺乏对因性治疗方案，现阶段主要以降低尿蛋白、控制血压及延缓疾病进展为主，治疗效果有限。

随着对IgA肾病自身免疫发病机制的不断认识，在传统支持治疗及免疫抑制治疗的基础上，针对发病机制的靶向治疗药物不断出现，包括黏膜免疫、补体活化、T细胞依赖或非T细胞依赖B 细胞活化机制等方面，为IgA肾病的治疗开辟了新途径。

MGRS 病理回顾 - 副本

检查，1/3 患者可以发现单克隆的 Ig。电镜示电子致密物
主要在系膜区和内皮下沉积。目前尚无最佳治疗方案，泼尼松或者联合其他免疫抑制剂可能对降低尿蛋白及稳定肾功能有效。
有序沉积相关疾病
1. 淀粉样变性
淀粉样变性相关肾脏损伤包括轻链（AL）、重链（AH）和重链轻链（AHL）型淀粉样变性肾损伤。AL 型最常见，约占 94.3%。70% 的 AL 型淀粉样变性患者存在肾脏受累。 AL 型临床特征为肾功能损害比例约为 47%；68% 的患者
多表现为大量蛋白尿。其光镜下典型的表现为淀粉样物质在
刚果红染色时呈现苹果绿双折光现象。IF 显示单一 Ig 轻链
的肾脏沉积。
2. 纤维丝肾小球肾炎（FGN） FGN 是一种罕见病，以无序的刚果红染色阴性的
16~24 nm 纤维丝在肾小球沉积为特点。尽管大部分 FGN
为原发性疾病，有报道显示其也可以继发于副蛋白疾病。
和 C3 阳性。单独类固醇或者联合环孢素、苯丁酸氮芥、
马法兰可以有效的诱导完全或部分缓解。
4. 冷球蛋白肾病伴 MG
冷球蛋白是一种在温度低于 37 度是发生沉淀的免疫球蛋白。冷球蛋白导致的器官损伤主要由于高血液粘滞性和免疫复合物的组织器官沉积导致。冷球蛋白血症的患者大概 24% 会发生肾脏受累。最常见的是由于 HCV
光显示 IgG 为主的肾小球沉积。
FGN 伴副蛋白病的患者的治疗重点是抑制副蛋白的生成。其免疫抑制治疗包括：类固醇、环孢素、MMF、马法兰和利妥昔单抗等。
3. 免疫触须样肾小球肾炎（ITG） ITG 是有序排列的 10~90nm 的微管样单克隆 Ig 在肾小球沉积导致的肾脏疾病。主要临床特征为蛋白尿（100%）、肾病综合症（69%）、肾功能不全（50%）及镜下血尿（80%）。患者多伴 MG（非增生性单克隆球蛋白病）、淋巴增殖性疾病和低补体血症。肾脏病理多表现为 MPGN，新月体少见。IF 可 IgG

系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(全文版)

系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(全文版)淀粉样变性可累及多个器官和组织，因此临床表现多样化。

AL型淀粉样变性常见的表现包括心脏受累表现为心力衰竭、心律失常等；肾脏受累表现为蛋白尿、肾功能减退等；神经系统受累表现为感觉异常、运动障碍等。

同时，患者还可能出现乏力、体重下降、贫血等非特异性症状。

2．实验室检查：1）免疫固定电泳和免疫印迹电泳检测血液和尿液中的单克隆免疫球蛋白，确定其类型和浓度；2）组织病理学检查：组织切片经过刚果红染色和苏木精-伊红染色后，观察淀粉样蛋白的沉积情况和组织结构损伤情况；3）心脏超声、肾脏超声、神经电生理检查等辅助检查。

3．诊断标准：AL型淀粉样变性的诊断标准包括：存在单克隆免疫球蛋白轻链或游离轻链；组织病理学证实淀粉样蛋白沉积；至少一个器官或组织受累表现为功能异常或病理学改变。

同时，排除其他引起相似临床表现和组织学改变的疾病。

诊断应综合临床表现、实验室检查和组织病理学检查结果进行综合分析。

三、治疗原则AL型淀粉样变性治疗的基本原则是：控制克隆细胞增殖，减少淀粉样蛋白的产生和沉积，维持和恢复受累器官的功能。

治疗方案应根据患者的年龄、病情、肝肾功能等因素进行个体化制定。

常用的治疗方法包括化疗、干细胞移植、免疫调节治疗等。

同时，对于不同器官受累的患者，应采取相应的治疗措施，如心脏受累患者应给予洋地黄、利尿剂等药物治疗；肾脏受累患者应控制血压、限制蛋白质摄入等。

治疗过程中应注意监测疗效和不良反应，及时调整治疗方案。

四、随访和预后评估AL型淀粉样变性是一种病情进展快、预后差的疾病，患者应定期随访，评估疾病进展和治疗效果。

随访内容包括：症状、体征、实验室检查、影像学检查等方面的评估。

同时，应根据患者的临床表现和检查结果，评估患者的预后风险，并及时调整治疗方案。

预后评估指标包括：肝肾功能、心功能、神经系统功能等。

预后较差的患者应加强对症治疗，及时采取有效的治疗措施，提高生存质量和延长生存期。

肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治

肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治单克隆免疫球蛋白血症 (monoclonal gammopathy of undeter mined significanees，MGUS）指浆细胞异常单克隆增殖并在血清中产生M蛋白的一组疾病。

疾病进展可累及肾脏。

2012年，国际肾脏病与单克隆免疫丙种球蛋白病研究组[1]将MGUS疾病中因单克隆浆细胞异常增殖分泌M蛋白所致的肾脏损害命名为“肾意义单克隆免疫球蛋白血症”(monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS) 。

1.发病机制、风险分层评估MGRS直接证据是肾组织中发现MIg。

[2]M蛋白可通过经典途径及旁路激活途径影响肾组织。

[3,4]见图1。

美国Mayo临床医学中心认为需从临床变化特点和流行病学，围绕血清蛋白电泳进行风险分层评估，血清游离轻链比值异常(<0.26或>1.65)、高M蛋白水平(>15g/L)和非IgG型MGUS是疾病进展的3个危险因素。

[5]均无危险因素为低危组，每6个月进行随访并复查血清蛋白电泳、血常规、血肌酐、血清钙，如处于稳定状态，可每2-3年复查，当提示为浆细胞恶性肿瘤症状出现时则需密切随访，国际骨髓瘤工作组[6]也是如此建议。

有其中1个危险因素的患者为中危组，具有全部危险因素的则是高危组，20年的疾病进展风险率分别为21％、58％，这类患者一经确诊除要行血液学实验室相关检查外，还需行骨骼影像学检查、骨髓细胞遗传学、骨髓荧光原位杂交检测，以后每年复查以上项目。

[6]图1.肾意义单克隆免疫球蛋白血症分类Fig1.The classification of monoclonal gammopathy of renalsignificance2.MGRS的诊断MGRS临床表现可缺如也可多样，缺乏特异性，肾脏损害可以血尿、蛋白尿等尿检异常为主，也可呈肾炎或肾病、肾功能综合征不全、终末期肾病等表现，以尿检异常、肾功能不全常见。