(完整word版)浙江省建筑施工特种作业人员体检表(word文档良心出品).doc

特种作业人员体检表模版

特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2. 在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3. “胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”； 4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。

特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4 以上且矫正视力在 1.0 以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7 ，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高 1.5 米以上（驾驶大型车辆 1.6 米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5 米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明（一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18 周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和 2 寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。

（二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。

（三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。

建筑施工作业人员体检表

建筑施工作业人员体检表
体检号:
体检时间：年月日
建筑施工作业人员各工种体检相关说明
一、建筑施工作业人员范围
1.建筑施工管理人员、专职安全人员、专职电工;
2.建筑瓦工、木工、钢筋工、水电工、架子工、电焊工;
3.建筑起重机械司机、起重信号司索工;
4.建筑人货电梯司机;
5.建筑起重机械、人货电梯安装拆卸工;
、建筑施工作业人员体检共同基本条件
1.年龄必须满18周岁;
2.具有小学以上文化程度;
3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷;
三、建筑施工作业人员体检有特殊要求的工种标准
1.从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上;
2.从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等;
3•从事登高架设作业人员（架子工）无高血压;
4 •其他妨碍本作业的特殊疾病及生理缺陷。

四、说明
1.体检医疗单位为县级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

2015年7月28日。

特种作业体检表

主管人签名：
（培训机构公章）年月日
特种作业操作人员健康查体表
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
沈阳焦煤股份有限公司蒲河煤矿
联系电话：62549038
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（盖章）
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（盖章）
神经及精神疾病
脑电图（可或性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（盖章）
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果

(完整word版)浙江省建筑施工特种作业人员体检表(word文档良心出品).doc

附件二：
浙江省建筑施工特种作业人员体检表
体检医院：医院等级：
姓名性别身份
证号
一寸
照片
单位工种
血压/mmhg 心医生内科
签章肺腹部
外科头颈
四肢医生
关节签章裸
左
眼科视力
矫
色觉
医生
签章裸
右
矫
五官科听力左：
耳疾
医生右：签章
胸透医生签章
血常规医生签章
肝功能（省标）医生签章
体检结论体检医院盖章：
体检日期：年月日本人声明：
本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。

本人签名：
年月日注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在 4.8 以上，且矫正视力在 5.0 以上（建筑电工、建筑起重机械司机矫正视力在 5.0 以上）；。

建筑施工作业人员体检表

建筑施工作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月1寸照片(盖章)籍贯省市(县)文化程度工种参加工作时间施工单位身份证号既往病史外科身高厘米体重 Kg皮肤淋巴医师意见签字：四肢脊柱关节泌尿生殖其它内科血压 KPa(mmHg ）心率次/分医师意见签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官眼视力左：右：矫正视力左：右：医师意见科色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病签字：耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、尿(检验单附后)体检结论体检医院（盖章）：建筑施工作业人员各工种体检相关说明一、建筑施工作业人员范围1.建筑施工管理人员、专职安全人员、专职电工；2.建筑瓦工、木工、钢筋工、水电工、架子工、电焊工；3.建筑起重机械司机、起重信号司索工；4.建筑人货电梯司机；5.建筑起重机械、人货电梯安装拆卸工；二、建筑施工作业人员体检共同基本条件1.年龄必须满18周岁；2.具有小学以上文化程度；3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业的疾病及生理缺陷；三、建筑施工作业人员体检有特殊要求的工种标准1．从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；2．从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；3．从事登高架设作业人员（架子工）无高血压；4．其他妨碍本作业的特殊疾病及生理缺陷。

四、说明1．体检医疗单位为县级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

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特种作业人员体检表(模板)

7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检。
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：(米)
其他耳疾
右：(米)
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
(厘米)
体重(千克)
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：
体检结论
体检单位(盖章)：
年月日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：
年月日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
本人声明本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病癫痫病美尼尔氏症眩晕症癔病震颤麻痹症精神病痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病

建筑施工特种作业人员体检表

附件四：
河南省建筑施工特种作业人员体检表
说明：此表由建筑施工特种作业人员自带身份证原件，到县级以上医疗单位进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员安全技术培训考核。

此表经建筑施工特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：建筑施工特种作业人员体检相关说明（将体检打印到体检表背面）
建筑施工特种作业人员体检相关说明
一、特种作业人员体检共同基本条件：
1.年龄必须满18周岁；
2.身体健康，无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲、断指（肢）等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准：
1.从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2.从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3.从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4.从事登高架设作业人员无高血压；
5.无其他妨碍本作业的特殊疾病及生理缺陷。

三、说明：
1.初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2.取得《建筑施工特种作业操作资格证书》的人员，每两年进行一次
证件复审，复审前必须进行体检；
3.体检医疗单位由县级以上(二级乙等以上)医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

4.男性年龄满18周岁，不超过55周岁，女性年龄满18周岁，不超过50周岁,信号指挥工年龄满22周岁。

特种作业人员体检表(1)

特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因；3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。

特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上(驾驶大型车辆米以上)；双目裸视力均不低于(包括矫正视力)；左右耳距音叉米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明（一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。

（二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。

（三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。

建筑起重机械设备作业人员体检表

建筑施工特种作业人员体检表
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
出生
年月
照
片
单位
家庭住址
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□严重神经官能症□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
3、此表由特种作业人员自带身份证原件，经二级乙等以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表作为考核申报材料存档。
医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
彩心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”

建筑施工特种作业人员体检表

建筑施工特种作业人员体检表摘要：一、建筑施工特种作业人员体检表概述二、体检表的内容和要求三、体检表的具体项目及其标准四、体检结论及医生签章五、注意事项及相关规定正文：一、建筑施工特种作业人员体检表概述建筑施工特种作业人员体检表是用于评估从事建筑施工特种作业人员的身体状况和健康水平的一种表格，旨在确保施工人员在从事高风险、高强度作业时，身体状况能够符合工作要求，保障施工安全。

在我国，建筑施工特种作业人员体检表的制定和实施，受到了政府和相关部门的高度重视，对于保障建筑施工特种作业人员的健康和安全具有重要意义。

二、体检表的内容和要求建筑施工特种作业人员体检表主要包括以下几个部分：1.基本信息：包括姓名、性别、出生年月、照片、工作单位、工作年限、工种、身份证号等。

2.既往病史：询问并记录申请人是否有心脏病、冠心病、癫痫病、精神病、美尼尔氏综合症等病史。

3.体检项目：包括眼科视力、左右色觉、耳科听力、外科身高、体重、皮肤淋巴、脊柱、四肢、关节、泌尿生殖系统等。

4.内科项目：包括血压、心率、肺及呼吸系统、心脏及血管、腹部器官等。

5.神经及精神项目：包括神经及精神状况、心电图等。

三、体检表的具体项目及其标准1.眼科视力：要求双眼裸眼视力均达到4.8 以上，无色盲、色弱等。

2.左右色觉：要求无色盲、色弱等。

3.耳科听力：要求双耳听力均在正常范围内，无明显听力障碍。

4.外科身高、体重：要求符合相应工种的身高、体重标准。

5.皮肤淋巴：要求无皮肤病、淋巴结肿大等症状。

6.脊柱、四肢、关节：要求无脊柱弯曲、畸形，四肢、关节无功能障碍。

7.泌尿生殖系统：要求无泌尿生殖系统疾病。

8.内科血压、心率：要求血压、心率在正常范围内。

9.肺及呼吸系统：要求呼吸顺畅，无哮喘、肺炎等疾病。

10.心脏及血管：要求无心脏病、冠心病、高血压等疾病。

11.腹部器官：要求无肝、胆、胰、脾等疾病。

12.神经及精神：要求无癫痫、精神疾病等症状，心电图正常。

特种作业人员体检表

主管人签名：
（培训机构公章）年月日
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。检查项目必须齐全，下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。医生签字必须注明合格或不合格意见，没有签署意见的或检查项目不全的，安监部门视为不合格。
附件
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态听力左耳右耳源自医师检查意见：（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力

建筑施工作业人员体检表

建筑施工作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月1寸照片 (盖章)籍贯省市(县)文化程度工种参加工作时间施工单位身份证号既往病史外科身高厘米体重Kg皮肤淋巴医师意见签字：四肢脊柱关节泌尿生殖其它内科血压 KPa(mmHg ）心率次/分医师意见签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼视力左：右：矫正视力左：右：医师意见签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、尿(检验单附后)体检结论体检医院（盖章）：建筑施工作业人员各工种体检相关说明一、建筑施工作业人员范围1.建筑施工管理人员、专职安全人员、专职电工；2.建筑瓦工、木工、钢筋工、水电工、架子工、电焊工；3.建筑起重机械司机、起重信号司索工；4.建筑人货电梯司机；5.建筑起重机械、人货电梯安装拆卸工；二、建筑施工作业人员体检共同基本条件1.年龄必须满18周岁；2.具有小学以上文化程度；3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业的疾病及生理缺陷；三、建筑施工作业人员体检有特殊要求的工种标准1．从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；2．从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；3．从事登高架设作业人员（架子工）无高血压；4．其他妨碍本作业的特殊疾病及生理缺陷。

四、说明1．体检医疗单位为县级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

2015年7月28日。