国家免费孕前优生健康检查情况登记表
孕产妇免费健康体检表
健康指导
主检医师签名：
注：1、心电图、实验室检查粘贴在体检表背面。2、体检结果填写要规范，如既往史，家族史，手术史无有的填“无”有情况的填写具体情况。3、反馈体检结果并给予健康指导说明。4、体检完成后，体检表存入个人健康档案。
刘夫青卫生院孕产妇免费健康体检表
档案编号：体检时间：年月日
姓丈夫姓名
联系电话
末次月经
预产史
既往史
妇科手术史
家族史
产次／孕次
一般状况
身高
体重（Kg）
脉率
体温
血压
心率
妇科检查
胎心率
子宫
宫高
附件
腹围
乳房
B超
医师签名：
心电图
医师签名：
实验室检查
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血型
其他
体检结果
国家免费孕前优生健康检查技术服务登记表
免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行,内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程,还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健.如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。
您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况,本人完全理解.经认真考虑,本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号： 孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡（镇)表1 基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居)户口性质 1农业户口(含界定为农村居民者) 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村(居)邮编结婚时间联系电话填写日期：年月日医师签名：表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他避孕措施持续使用时间: 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次 (足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局(可多选)□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□听力障碍（10岁以内发生) □视力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间: 分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称 )是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属(铅、汞等）□农药□其他社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述） 智力 0正常 1异常(打√)（□常识□判断□记忆□计算)五官0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常甲状腺0正常 1异常 肺部0正常 1异常心脏节律是否整齐0 是 1 否 心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及 1 触及 四肢脊柱0正常 1异常其他(请描述）检查日期: 年月日医师签名：第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常子宫□大小 0正常 1大 2小□活动 0好 1差□包块 0无 1有□双侧附件 0未见异常 1异常检查日期：年月日医师签名:临床检验（检验报告附后)白带检查□线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑□念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑□清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ□胺臭味实验 0阴性 1阳性□PH值 0 〈4.5 1 ≥4。
《国家免费孕前优生健康检查项目试点技术服务规范》附件7：早孕随访记录表
附件7编号：
早孕随访记录表
(由县级保存)
姓名年龄（周岁）联系电话
家庭住址省（区、市）县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)
随访机构省（区、市）县(市、区)
末次月经时间年月日
末次月经日期是否准确0 否 1 是
服用叶酸及开始时间0未服用1停经前至少3个月2停经前1-2月3停经后
服用方法0未服用1规律服用2不规律服用
是否进食肉、蛋类0否1是
是否厌食蔬菜0否1是
丈夫有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少 3 不变4增加
妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少 3 不变4增加
妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒0不饮酒1是2减少 3 不变4增加
停经后是否接触下列有害因素0 否1是（可多选，打√）
□猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他
停经后是否有下列症状或疾病0否1是（可多选，打√）
□阴道流血□发热38.5℃以上□腹泻□腹痛□流行性感冒
□病毒性肝炎□其他
停经后是否用过药物0 否1是（请注明药物名称）
确诊早孕机构
1 本机构确诊
2 转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务机构□
乡镇卫生院□乡级计划生育服务机构
□其他机构）
3 其他情况
尿妊娠试验结果0未做1阳性2阴性3可疑
B超检查结果0未做1已妊娠2未妊娠3不能确定4其他
如为不能确定或其他，请描述
对孕前优生健康检查的评价0非常满意1满意2一般3差4非常差
日期：年月日随访者签名：。
免费孕前优生健康检查登记表
娠 结
分娩医院
分娩方式 顺产○剖腹产○
局 胎 次 1○ 2○ 胎 数
单○ 双○ 多○
新生儿性别 男○ 女○ 新生儿体重
克
畸形发生 无○ 有○
填表人：
填表日期：
免费孕前优生健康检查通知单
县
乡镇（街办）
女方姓名
年龄
男方姓名
年龄
计划妊娠/已妊娠 年 月
村（社区） 编号： 身份证号码
联系电话 注：持此通知单可在本区
孕育史 无□ 有□ 怀孕 次 活产 次 死胎 次 死产 次
足月 次 早产 次 自流 次 人流 次
现有子女 个
妇科炎症□ 不孕不育□
男方：腮腺炎□ 睾丸炎□ 附睾炎□ 精索静脉曲张□ 不孕不育□
出生缺陷儿 无□ 有□
5、夫妻是否近亲结婚 否□ 是□
6、家族史
女方：地中海贫血□ 白化病□ 蚕豆病（G-6-PD 缺乏征）□ 血友病□
工作台
水
门 ││
细菌室
推拉门 （生物安全框）
无菌间
附件 5
姓 名 性别 配偶姓名
免费孕前优生健康检查登记表
家庭住址
医学建议
是否高 是否病残 危人群 儿父母
检查日期
妊娠结果
联系电话
- 14 -
- 15 -
详见孕前高危风险因素医学指导记录表。
医师签名：
年月日
-7-
粘贴检查单
-8-
粘贴随访单
-9-
妊娠结局随访表
编号：
姓名：
年龄： 住址：
电话：
末次月经
预产期
妊娠结束日期 年 月 日
足月活产○ 自然流产○
治疗性引产○
胎死宫内○ 低出生体重○ 早产○
国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单
弓型体IgM (－) HBcAb (－)
阴道分泌物检验：
线索细胞：（－）念珠菌感染：（－）滴虫感染（－）氨臭味实验：（－）
淋球菌筛查：（－）沙眼衣原体筛查：（－）PH值：（4.5）
清洁度：（）【0Ⅰ01Ⅱ02Ⅲ03Ⅳ0】
血常规检验：（结果附检验报告单）
尿常规检验：（结果附检验报告单）
肌酐（Cr）：（）μmol/L参考值：（53～97）μmol/L
促甲状腺素（TSH）：（）μIU/L参考值:(0.5～5.5)μIU/L
病毒学检验:【0阴性1阳性9可疑】
梅毒螺旋体筛查()乙型肝炎病毒五项
风疹病毒IgG()HBsAg ()
巨细胞病毒IgG ()HBsAb ( )
巨细胞病毒IgM ()HBeAg ()
姓名：
年龄：
送检医生：
年月日
血型：（）ABO血型（）RH血型
生化检验：
谷丙转氨酶（ALT）：（）U/L参考值：（0～40）U/L
肌酐（Cr）：（）μmol/L参考值：（53～97）μmol/L
病毒学检验：
梅毒螺旋体筛查(－)
乙型肝炎病毒五项
HBsAg (－) HBsAb (－)
HBeAg (－) HBeAb (－)
其它：（请描述）
检验者审核者年月日
----省----县计划生育服务站
国家免费孕前优生健康检查综合检验申请报告单（男）编号
姓名：
年龄：
送检医生：
年月日
血型：（）ABO 1 A型2 B型3 AB 4 O型（）RH 0阳性1阴性
生化检验：
谷丙转氨酶（ALT）：（）U/L参考值：（0～40）U/L
肌酐（Cr）：（）μmol/L参考值：（53～97）μmol/L
表1国家免费孕前优生项目技术服务工作月统计报表
异位妊娠
死胎死产
其他
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
接受免费孕前检查
总计
11
11
1155农Fra bibliotek妇女10
10
10
5
5
城镇妇女
1
1
1
1
未接受免费孕前检查
总计
10
10
10
6
4
农村妇女
10
10
10
6
4
城镇妇女
填表人：陈海娟负责人：周黎晖联系电话：83435144填表时间：2017年11月28日
IgG抗体测定人数
合计
男性
女性
合计
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
异常
阴性
阳性
阴性
阳性
正常
异常
正常
异常
正常
特殊
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
异常
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
正常
异常
合计
男性
女性
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
免费孕前健康检查督导表
县级情况： 乡级情况：
分）。
优生宣传倡导情况（10分）：查看乡、村有无固定的优生宣传标语或画（4
分）；有无摆放、张贴、发放的优生健康教育材料（宣传品）（3分）；查看
有无优生科普教材、健康教育活动签到册、优生知识考核答卷和现场活动照片
等（3分）。
Байду номын сангаас计划
怀孕夫妇优生科学知识知晓率（10分）：在每个县随机抽查计划怀孕、已孕或
20
现场调查 入户访谈
合计
100
督导人员：
工作报表报送情况及质量（60分）：抽取乡镇2021年5月份报表与家庭档案数
是否一致，一致得5分，出入一个扣1分，扣完为止；抽取乡镇2021年5月份“ 孕前优生健康检查项目实验室检查登记本”的“血常规、白带常规”两项检验 项目，与报表核对是否一致，全部符合得5分，有一个有出入扣1分，扣完为 止；抽取2021年5月份档案5份，满足建档后7天内出检查结果，7天内完成评 估，7天内将评估结果告知检查对象，完全满足得10分，有一项不满足扣1分，
县级检查登记本人数： 报表数： 乡级检查登记本人数： 报表数： 血常规检查登记人数： 报表数： 白带常规检查登记人数： 报表数：
扣完为止。
现场调查（20分）：孕前优生健康检查实验室项目是否每个工作日开展室内质
控，查看各项目是否有质控品、质控图、原始记录、失控分析记录（10分）； 标本交接验收、实验室检查结果、报告单发放、医疗废弃物处理交接的记录是 否完整规范、保存注意安全（5分）；仪器设备是否有使用、维护保养记录（5
被督导单位：
县（市）
考核内容 分值 调查方法 实际得分
免费孕前优生健康检查督导表
乡（镇） 评分细则
扣分原因
免费孕前优生健康检查项目(乡镇)软件资料
免费孕前优生健康检查目标人群基本情况摸底统计表优生知识讲座记录表（第期）填表人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动记录表负责人（签字）：填表时间：年月日孕前优生咨询指导要点女方姓名年龄男方姓名年龄家庭住址：省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)联系电话：（逐项打“√”，记录健康指导主要内容）1.女性最佳生育年龄为24-29岁，建议在此阶段怀孕。
推算排卵期，可以增加受孕机会，提高受孕质量。
2.计划怀孕是最有效的提高母儿健康的预防措施。
再次告知准备怀孕夫妇双方应从生理、心理、经济等各方面做好妊娠准备；对于近期无妊娠计划者建议避孕，减少意外妊娠比例。
3.多数情况下，夫妇将会在随后的3-6月内如愿怀孕。
为此从现在开始，注意做到以下几点：（1）健康的饮食对于妊娠极为重要。
食用品种多样、新鲜、卫生的食品有利于为母儿提供生理需要的维生素、矿物质和其他营养素。
肉类、禽蛋类食品要加工熟后才能食用。
（2）叶酸是一种维生素，有助于预防无脑儿、脊柱裂等严重的出生缺陷。
在妇女尚未意识到已经怀孕时，胎儿的神经管就已经形成、关闭。
因此日常饮食中要多食用绿色蔬菜、水果等富含叶酸的食物。
必要时在医师指导下科学补充叶酸。
（3）无论丈夫或妻子，孕前、孕期饮酒、吸烟（包括被动吸烟）都会影响胎儿的正常发育。
因此无论过去有无烟、酒嗜好，但从现在开始到妊娠结束不仅应戒烟、戒酒，还要避免接触“二手烟”。
（4）夫妻双方都应避免接触放射线、高温、铅、汞、苯、农药等有毒有害物质；患病时要到医疗机构治疗，并主动告诉医生正在准备怀孕，可以避免使用可能对妊娠带来不利影响的检查方法或药物。
切忌自我用药。
（5）避免密切接触宠物。
（6）保持适量的运动、充足的睡眠和愉悦的心情，这将有利于受孕和胎儿的健康成长。
4.妇女月经过期5-7天，提示可能怀孕，应及时到计划生育技术服务机构随访，获得早孕健康指导。
5.如果6个月或更长的时间还没怀孕，建议夫妻双方共同接受进一步咨询、检查和治疗。
乡(镇)免费孕前优生健康检查项目早孕及妊娠结局随访登记本(每本30页,打印70本)
序号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ家档号
男 女
村、组 （小区）
尿妊 孕前干 B超 末次月 娠试 预措施 检查 经 验结 依从情 结果 果 况
咨询、指导内容
备注：要求怀孕12周内进行早孕随访，如其它医疗机构已确诊早孕者，无需重复检查，将检查结果转录至早孕随访记录表就可，在12周内未得到随访的应在孕中期及早随访。 分娩6周内、其它妊娠结局2周内必须随访，随访表可依据《出生医学证明》填写。 指导内容：孕期注意事项、产检的时间、健康指导和咨询、并建议定期接受孕期保健。
乡(镇)免费孕前优生健康检查项目早孕及妊娠结局随访登记本
早孕随访
夫妇姓名
妊娠结局随访
高风险对象 确诊早 孕机构 是否作产 诊断机 前诊断 构 出生 是否有 42天 妊娠 分娩日 分娩地 体重 婴儿 出生缺 内是 随访人 随访时间 随访人 随访时间 结局 期 点 （g 性别 陷（名 否存 ） 称） 活
国家免费孕前优生健康检查考核评估表
8、查虚档》、告知书 数和录入系统数据是否一致
9、落实随访
10
检查结束后三个月至少要有 一次早孕随访记录
合计
100
第 2 页，共 2 页
被考核单位： 县（市、区） 考核时间：2014年7月11日 考核评估内容指标 分值
1、资金保障情况、 拨付情况 5
乡镇（街道）
调查员:
方法要点
查阅文件资料，访谈了解 检查县对技术人员培训，乡 对村组干部培训。查询培训 教材、培训签到册、考试试 卷等 查阅《家档》是否存在错漏 项、涂改是否按规范进行改 正等；对照查看《家档》所 填写内容与系统录入档案内 容是否一致 查看评估建议告知书，是否 由县（市）评估组中级以上 职称医师进行评估；高风险 因素有无漏筛；对高风险人 群是否针对性告知；评估结 论是否正确，告知是否及时
6相关登记规范情况查优生健康教育活动登记本孕前优生健康检查登记本高风险人群评估及咨询指导记录本孕前优生健康检查转诊登记本早孕随访登记本妊娠结局随访记录本查看相关登记本是否如实及时登记缺一个登记本内容扣1分登记内容有缺漏一处扣01分登记信息与国家录入系统是否一致有一处不相符扣02分
国家免费孕前优生健康检查考核评估表
按照检验规范、及时完成检验得2分；严格按照标准操作规 程正确采集、保存、运送、交接验收标本得2分；检验报告 单信息完整、无涂改、有审核并及时发放、是否有隐私保护 2分；每个工作日开展室内质控，查看各项目是否有质控品 、质控图、原始记录、失控分析记录5分；标本交接验收、 实验室检查结果、报告单发放、医疗废弃物处理交接记录完 整规范、保存注意安全2分；仪器设备有使用、维护保养记 录2分。一项不规范或缺失扣除相应分值。 数据录入率要达报表数的90%以上，准确率要达95%以上。查 看、对比上报州级项目工作进度报表和国家系统内完成评估 告知数据，报表数据：至6月30日共完成 人；系统数 据：2013年10月1日至2014年6月30日共完成评估告知 人。 查看早孕随访登记本和早孕随访系统，失访率＞10%的扣5 分，抽查10份检查结束的3个月以上的家档，有一份没有早 孕随访记录的扣0.2分。以县、以年度为单位，新生儿早产 发生率不低于100/万，新生儿低体重发生率不低于100/万， 出生缺陷发生率不低于140/万。低于上述标准年度考核直接 扣15分。
孕前健康检查随访登记表
第4次随访
时间
结果
签名
三合镇孕前优生健康检查随访登记表
孕前优生健康检查随访汇总表
时间
项目
应访人数
失访人数
实访人数
未孕人数
怀孕人数
已生育人数
2012.08.01--2.27
2013.2.28----3.31
2013.3.31----6.30
2013.6.30----9.30
合计
三合镇免费孕前健康检查随访登记表
（2012年8月-----2013年9月）
三合镇人民政府
随访时间结果签名随访时间结果签名随访时间结果签名随访时间结果签名孕前优生健康检查随访汇总表应访人数失访人数实访人数未孕人数怀孕人数已生育人数20120801227201322833120133316302013630930
编号
村名
姓名
年龄
第1次随访
时间结果签名第 Nhomakorabea次随访时间
结果
签名
第3次随访
时间
结果