国家免费孕前优生健康检查考核评估表
国家免费孕前优生健康检查技术服务登记表
免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行,内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程,还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健.如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。
您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况,本人完全理解.经认真考虑,本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号： 孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡（镇)表1 基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居)户口性质 1农业户口(含界定为农村居民者) 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村(居)邮编结婚时间联系电话填写日期：年月日医师签名：表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他避孕措施持续使用时间: 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次 (足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局(可多选)□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□听力障碍（10岁以内发生) □视力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间: 分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称 )是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属(铅、汞等）□农药□其他社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述） 智力 0正常 1异常(打√)（□常识□判断□记忆□计算)五官0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常甲状腺0正常 1异常 肺部0正常 1异常心脏节律是否整齐0 是 1 否 心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及 1 触及 四肢脊柱0正常 1异常其他(请描述）检查日期: 年月日医师签名：第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常子宫□大小 0正常 1大 2小□活动 0好 1差□包块 0无 1有□双侧附件 0未见异常 1异常检查日期：年月日医师签名:临床检验（检验报告附后)白带检查□线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑□念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑□清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ□胺臭味实验 0阴性 1阳性□PH值 0 〈4.5 1 ≥4。
孕前优生检查项目评估(可参考)
单纯谷丙转氨酶升高，情况较复杂，转诊内科，感染科治疗。
八、肾功能检测（肌酐）
• 肌酐检测
肾脏功能
结合临床症状、体 格检查、尿液检查
肾脏疾病（急、慢性肾盂肾炎、 急慢性肾炎等）
妊娠结局（%） 早产
围产儿死亡 胎儿生长受限
流产 活产
表2 肾脏疾病对妊娠的影响
血清肌酐水平（mg/dL）
<1.5
1.5-3.0
>3.0
13
50
100
5
17
33
10
20
100
11
21
25
84
62
50
急性肾盂肾炎、急性肾炎治愈后三年内 慢性肾炎伴高血压、中重度肾功能不全
慢性肾炎、血压正常、轻度肾功能不全
高风险，不宜妊娠 低风险，积极治疗，可以妊娠
九、甲状腺功能检测
TSH降低 • 促甲状腺激素TSH测定
（促甲状腺激素TSH）
甲状腺功能亢进
2、胎儿、新生儿甲状腺增大，出 现甲亢或甲减 3、可出现淋巴组织肥大、血小板 减少症等广泛性自身免疫性疾病 4、有些药物可能引起胎儿畸形
甲状腺功能 减退
1、难产 2、子痫前期 3、胎盘早剥 4、产后出血、心功能不全等
1、流产、早产、胎死宫内 2、胎儿生长受限 3、胎儿甲状腺功能低下 4、智力低下等
十、梅毒螺旋体筛查
建议手术切除纵隔后再妊娠 到医疗机构妇产科咨询、诊治
十六、体格检查
• 男性体检
心律失常、心音异常、呼吸音异常、 脊柱异常、听力或视力障碍、唇裂等
均与生育无直接关系， 转诊
高血压（影响不大）、甲状腺疾病（影响精子生成）
均为低风险
睾丸肿瘤、附睾结核、隐睾
表1国家免费孕前优生项目技术服务工作月统计报表
异位妊娠
死胎死产
其他
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
接受免费孕前检查
总计
11
11
1155农Fra bibliotek妇女10
10
10
5
5
城镇妇女
1
1
1
1
未接受免费孕前检查
总计
10
10
10
6
4
农村妇女
10
10
10
6
4
城镇妇女
填表人：陈海娟负责人：周黎晖联系电话：83435144填表时间：2017年11月28日
IgG抗体测定人数
合计
男性
女性
合计
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
异常
阴性
阳性
阴性
阳性
正常
异常
正常
异常
正常
特殊
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
异常
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
正常
异常
合计
男性
女性
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
免费孕前健康检查督导表
县级情况： 乡级情况：
分）。
优生宣传倡导情况（10分）：查看乡、村有无固定的优生宣传标语或画（4
分）；有无摆放、张贴、发放的优生健康教育材料（宣传品）（3分）；查看
有无优生科普教材、健康教育活动签到册、优生知识考核答卷和现场活动照片
等（3分）。
Байду номын сангаас计划
怀孕夫妇优生科学知识知晓率（10分）：在每个县随机抽查计划怀孕、已孕或
20
现场调查 入户访谈
合计
100
督导人员：
工作报表报送情况及质量（60分）：抽取乡镇2021年5月份报表与家庭档案数
是否一致，一致得5分，出入一个扣1分，扣完为止；抽取乡镇2021年5月份“ 孕前优生健康检查项目实验室检查登记本”的“血常规、白带常规”两项检验 项目，与报表核对是否一致，全部符合得5分，有一个有出入扣1分，扣完为 止；抽取2021年5月份档案5份，满足建档后7天内出检查结果，7天内完成评 估，7天内将评估结果告知检查对象，完全满足得10分，有一项不满足扣1分，
县级检查登记本人数： 报表数： 乡级检查登记本人数： 报表数： 血常规检查登记人数： 报表数： 白带常规检查登记人数： 报表数：
扣完为止。
现场调查（20分）：孕前优生健康检查实验室项目是否每个工作日开展室内质
控，查看各项目是否有质控品、质控图、原始记录、失控分析记录（10分）； 标本交接验收、实验室检查结果、报告单发放、医疗废弃物处理交接的记录是 否完整规范、保存注意安全（5分）；仪器设备是否有使用、维护保养记录（5
被督导单位：
县（市）
考核内容 分值 调查方法 实际得分
免费孕前优生健康检查督导表
乡（镇） 评分细则
扣分原因
孕前优生检查项目评估
六、肝功能检测（谷丙转氨酶） 七、乙型肝炎血清学检测（五项）
• 谷丙转氨酶 乙肝五项
肝脏损伤的情况
乙肝病毒感染及 对应的免疫情况
乙型肝炎患者、 乙肝病毒携带者
高风险
胎儿：畸形、早产、死 胎、母婴传播、肝炎加重
孕妇：妊娠期高血压疾病、产 后出血、DIC
高风险，不宜妊娠 低风险，积极治疗，可以妊娠
九、甲状腺功能检测 （促甲状腺激素TSH）
• 促甲状腺激素TSH测定
TSH降低
甲状腺功能亢进
TSH升高
甲状腺功能减退
表3 甲状腺疾病对孕妇及胎儿的影响
风险待定，进一步诊治
十、梅毒螺旋体筛查
• 梅毒螺旋体筛查
梅毒感染
胎儿：早产、死产、 先天梅毒、畸形
孕妇：流产、不孕、 脏器损伤、死亡
孕妇：感染性流产、人流后感染、 产后子宫内膜炎、输卵管炎、播散性淋病
• 3、 • 沙眼衣原体检测
生殖道沙眼 衣原体感染 • 高风险：治愈后妊娠，同时治疗性伴侣
胎儿：新生儿眼结膜炎、新生儿肺炎
孕妇：宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管炎、 盆腔炎、输卵管妊娠、不孕
二、血液常规检查
• 血液常规检查 贫血
贫血 血小板减少 血细胞其它异常
特发性血小板 减少性紫癜
胎儿：新生儿颅内出血
（低风险：妊娠与治愈同时） 孕妇：颅内出血、血肿、 自然流产和母婴死亡率上升
缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血
胎儿：发育迟缓、宫内窘迫、流产、 早产、死胎、神经管畸形
孕妇：贫血性心脏病 妊娠高血压疾病 早产、胎盘早剥 产后出血 产褥感染
重度贫血、巨 幼细胞贫血为 高风险，纠正 贫血后妊娠， 妊娠期治疗贫 血
国家免费孕前优生健康检查项目及服务流程图
√
评估健康状况，发现影响优生的相关因素
减少影响受孕及导致不良妊娠结局的发生风险
女性生殖系统检查
√
检查双方有无生殖系统疾病
男性生殖系统检查
√
4
实
验
室
检
查
9
项
阴道分泌物
白带常规检查
球菌检测
√
筛查有无感染
减少流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等
沙眼衣原体检测
√
5
血液常规检验（血红蛋白、红细胞、白细胞及分类、血小板）
13
病毒筛
查
4项
梅毒螺旋体筛查
√
√
筛查有无梅毒感染
减少流产、死胎死产、母婴传播
14
风疹病毒IgG抗体测定
√
发现风疹病毒易感个体
减少子代先天性风疹综合征：先天性心脏病、耳聋、白内障、先天性脑积水等
15
巨细胞病毒IgM抗体和IgG抗体测定
√
筛查巨细胞病毒感染状况
减少新生儿耳聋、智力低下、视力损害、小头畸形等
16
弓形体IgM和IgG抗体测定
√
筛查弓形体感染状况
减少流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等
17
影像1项
妇科超声常规检查
√
筛查子宫、卵巢异常
减少不孕、流产及早产等不良妊娠结局
18
风险评估和咨询指导
√
√
评估风险因素，健康促进，指导落实预防措施，降低风险
减少出生缺陷发生，提高出生人口素质
19
早孕和妊娠结局追踪随访
血清葡萄糖测定
√
糖尿病筛查
减少流产、早产、胎儿畸形等风险
9
肝功能检测（谷丙转氨酶）
免费孕前优生健康检查项目(乡镇)软件资料
免费孕前优生健康检查目标人群基本情况摸底统计表优生知识讲座记录表（第期）填表人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动记录表负责人（签字）：填表时间：年月日孕前优生咨询指导要点女方姓名年龄男方姓名年龄家庭住址：省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)联系电话：（逐项打“√”，记录健康指导主要内容）1.女性最佳生育年龄为24-29岁，建议在此阶段怀孕。
推算排卵期，可以增加受孕机会，提高受孕质量。
2.计划怀孕是最有效的提高母儿健康的预防措施。
再次告知准备怀孕夫妇双方应从生理、心理、经济等各方面做好妊娠准备；对于近期无妊娠计划者建议避孕，减少意外妊娠比例。
3.多数情况下，夫妇将会在随后的3-6月内如愿怀孕。
为此从现在开始，注意做到以下几点：（1）健康的饮食对于妊娠极为重要。
食用品种多样、新鲜、卫生的食品有利于为母儿提供生理需要的维生素、矿物质和其他营养素。
肉类、禽蛋类食品要加工熟后才能食用。
（2）叶酸是一种维生素，有助于预防无脑儿、脊柱裂等严重的出生缺陷。
在妇女尚未意识到已经怀孕时，胎儿的神经管就已经形成、关闭。
因此日常饮食中要多食用绿色蔬菜、水果等富含叶酸的食物。
必要时在医师指导下科学补充叶酸。
（3）无论丈夫或妻子，孕前、孕期饮酒、吸烟（包括被动吸烟）都会影响胎儿的正常发育。
因此无论过去有无烟、酒嗜好，但从现在开始到妊娠结束不仅应戒烟、戒酒，还要避免接触“二手烟”。
（4）夫妻双方都应避免接触放射线、高温、铅、汞、苯、农药等有毒有害物质；患病时要到医疗机构治疗，并主动告诉医生正在准备怀孕，可以避免使用可能对妊娠带来不利影响的检查方法或药物。
切忌自我用药。
（5）避免密切接触宠物。
（6）保持适量的运动、充足的睡眠和愉悦的心情，这将有利于受孕和胎儿的健康成长。
4.妇女月经过期5-7天，提示可能怀孕，应及时到计划生育技术服务机构随访，获得早孕健康指导。
5.如果6个月或更长的时间还没怀孕，建议夫妻双方共同接受进一步咨询、检查和治疗。
免费孕前优生健康检查登记表
建立档案
风险因素评估、优生咨询指导
确诊怀孕、孕期保健指导
停经后 1—2 周
妊娠结局随访
结束妊娠后 6 周内
- 11 -
附件 3
孕前优生健康检查服务流程图
计划怀孕夫妇持告知单在乡镇计生服务站领取免费检 查单知单
健康教育室
接受健康教育
接诊室
问诊、收集基本信息
女方体格检查、妇科检查
男方体格检查、男科检查
娠 结
分娩医院
分娩方式 顺产○剖腹产○
局 胎 次 1○ 2○ 胎 数
单○ 双○ 多○
新生儿性别 男○ 女○ 新生儿体重
克
畸形发生 无○ 有○
填表人：
填表日期：
免费孕前优生健康检查通知单
县
乡镇（街办）
女方姓名
年龄
男方姓名
年龄
计划妊娠/已妊娠 年 月
村（社区） 编号： 身份证号码
联系电话 注：持此通知单可在本区
包皮
睾丸
输精管
医师签名：
三、妇科 B 超 检查情况
医师签名：
四、实验室检查 女方： 血型□ 乙肝表面抗原□ 淋球菌□ 梅毒螺旋体抗体□
风疹病毒抗体□ 弓形体抗体□ 单纯疱疹病毒抗体□ 巨细胞病毒抗体□ 白带常规 血常规 尿常规
-5-
男方：血型□ 乙肝表面抗原□ 淋球菌□ 梅毒螺旋体抗体□ 风疹病毒抗体□ 弓形体抗体□ 单纯疱疹病毒抗体□ 巨细胞病毒抗体□ 血常规 尿常规
7、个人行为习惯 女方：吸烟 否□ 是□ 支/天 饮酒 否□ 是□ ml/天
压力 大□ 小□ 无□ 毒害物质接触 无□ 有□ 男方：吸烟 否□ 是□ 支/天 饮酒 否□ 是□ ml/天
压力 大□ 小□ 无□ 毒害物质接触 无□ 有□ 8、避孕措施 无□ 有□
孕前优生健康检查结果登记本
5
男
1、2、3、4
女
1、2、3、4、5、6
6
男
1、2、3、4
女
1、2、3、4、5、6
7
男
1、2、3、4
女
1、2、3、4、5、6
8
男
1、2、3、4
注：女性检查项目：（1）身高、体重、血压、心率；（2）甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱检查；（3）女性生殖系统检查；（4）血常规、阴道分泌物检查（含白带常规）、血型
孕前优生健康检查结果登记本
乡镇名称：
夫妇
计划怀孕
编 号
日期
村、组
姓名
性别
年龄
一孩 二孩
三 孩
检查项目
女
1、2、3、4、5、6
1
男
1、2、3、4
女
1、2、3、4、5、6
2
男
1、2、3、4
3
女
1、2、3、4、5、6
男
1、2、3、4
女
1、2、3、4、5、6
4
男
1、2、3、4
检查结果
ห้องสมุดไป่ตู้
医师 备注
女
1、2、3、4、5、6
（含ABO、Rh）、血糖、肝功能、型肝炎血清学五项检测、肾功能（肌酐）；（5）病毒筛查：风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等感染检查。（6）女科B超检查。
男性检查项目：（1）身高、体重、血压、心率；（2）甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱检查；（3）男性生殖系统检查；（4）血型（含ABO、Rh）（5）精液检查。
国家免费孕前优生健康检查考核评估表
8、查虚档》、告知书 数和录入系统数据是否一致
9、落实随访
10
检查结束后三个月至少要有 一次早孕随访记录
合计
100
第 2 页，共 2 页
被考核单位： 县（市、区） 考核时间：2014年7月11日 考核评估内容指标 分值
1、资金保障情况、 拨付情况 5
乡镇（街道）
调查员:
方法要点
查阅文件资料，访谈了解 检查县对技术人员培训，乡 对村组干部培训。查询培训 教材、培训签到册、考试试 卷等 查阅《家档》是否存在错漏 项、涂改是否按规范进行改 正等；对照查看《家档》所 填写内容与系统录入档案内 容是否一致 查看评估建议告知书，是否 由县（市）评估组中级以上 职称医师进行评估；高风险 因素有无漏筛；对高风险人 群是否针对性告知；评估结 论是否正确，告知是否及时
6相关登记规范情况查优生健康教育活动登记本孕前优生健康检查登记本高风险人群评估及咨询指导记录本孕前优生健康检查转诊登记本早孕随访登记本妊娠结局随访记录本查看相关登记本是否如实及时登记缺一个登记本内容扣1分登记内容有缺漏一处扣01分登记信息与国家录入系统是否一致有一处不相符扣02分
国家免费孕前优生健康检查考核评估表
按照检验规范、及时完成检验得2分；严格按照标准操作规 程正确采集、保存、运送、交接验收标本得2分；检验报告 单信息完整、无涂改、有审核并及时发放、是否有隐私保护 2分；每个工作日开展室内质控，查看各项目是否有质控品 、质控图、原始记录、失控分析记录5分；标本交接验收、 实验室检查结果、报告单发放、医疗废弃物处理交接记录完 整规范、保存注意安全2分；仪器设备有使用、维护保养记 录2分。一项不规范或缺失扣除相应分值。 数据录入率要达报表数的90%以上，准确率要达95%以上。查 看、对比上报州级项目工作进度报表和国家系统内完成评估 告知数据，报表数据：至6月30日共完成 人；系统数 据：2013年10月1日至2014年6月30日共完成评估告知 人。 查看早孕随访登记本和早孕随访系统，失访率＞10%的扣5 分，抽查10份检查结束的3个月以上的家档，有一份没有早 孕随访记录的扣0.2分。以县、以年度为单位，新生儿早产 发生率不低于100/万，新生儿低体重发生率不低于100/万， 出生缺陷发生率不低于140/万。低于上述标准年度考核直接 扣15分。
孕前优生健康检查工作评估表
抽查10份《家庭档案》，在七个工作日完成基础信
息录入记0.5分，每低5个百分点扣0.2分，扣完为
2
止；县化验结果报出后，在七个工作日完成信息录 入计0.5分，每低5个百分点扣0.2分，扣完为止；
信息录入准确率在95%以上记0.5分，每低5个百分
点扣0.25分，扣完为止。
查看《孕前优生健康教育活动登记本》、
加大早孕、妊娠结局随访，随访率达90%以上各得 1.5 0.5分，每率低5个百分点各扣0.25分（分别计
算），服务价格公示计1分。
抽查10份《家庭档案》，填写每缺一项或漏一项扣 0.025分，累计扣分不超过1分；孕优化验登记本记 2 录规范计0.5分，以人次计算，规范率在90—100% 记0.5分，低于90%不记分；告知书在7个工作日传 达给对象并记录规范记0.5分，否师（至少含1
1
名男性检查医师）和1名以上专（兼）职检验人 员，无具体的分工文件扣0.5分；每少1人扣 0.25
分，扣完为止。
0.5 每缺一样扣0.1分。
1 每缺一样扣0.1分。
2 每缺少一样扣0.125分，扣完为止。
1 每缺少一样扣0.1分。
需配备三分类血细胞分析仪、全自动尿液分析仪、
1.5
双目电光显微镜、加样枪、小型离心机、真空采血 管、血液运输箱、医用冰箱、电脑。达到标准记满
分，每缺少一样扣0.1分。
0.5 达到标准记满分，每缺少一样扣0.1分。
现场调查内容
加强孕前优生项目监测和质量控制，服务价格公 示。
（二） 组织开展 免费孕前 优生健康 检查，实 现农村、 城镇计划 怀孕夫妇 免费孕前 优生健康 检查服务 项目全覆
盖
孕前优生健康检查服务记录文书填写规范，告知 书记录规范传达及时。
优生健康检查统计表模板
统计报表
学检查 乙 型 肝 炎 血 清 学 五 项 检 测 人 数
巨细胞病毒抗体测定 肾 功 能 检 测 人 数 甲 状 腺 功 能 检 测 人 数 梅 毒 螺 旋 体 筛 查 人 数
弓形体抗体测定
风疹病毒 IgG抗体测 定人数 IgM抗体测 IgG抗体测 IgM抗体测 IgG抗体测 定人数 定人数 定人数 定人数
日至2012 2012年 6月 15日 单位：人、例
孕前医学检查 乙 型 肝 炎 血 清 学 五 项 检 测 人 数
阴道分泌物检查 血 液 常 规 检 查 人 数 尿 液 常 规 检 查 人 数 血 型 检 查 人 数 血 清 葡 萄 糖 测 定 人 数 肝 功 能 检 测 人 数
白 带 常 规 检 查 人 数
评估为高风险的 人数
咨询 指导 人次 rrr 妊娠 （包 早孕 结局 括一 随访 随访 般人 人次 人次 群和 高风 险人 群）
异常 合计 男性 女性
49 50 51 52 53 54 55
0
0
0
0
0
8 9
正常
10
异常 正常 异常
11 12 13
合计 农村 总计 夫妇 城镇 夫妇 总计 县级 机构 农村 服务 夫妇 数量 城镇 夫妇 总计 乡级 机构 农村 服务 夫妇 数量 城镇 夫妇
4500 3610 890
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填表人：
负责人：
联系电话：
填表时间
2012 年 6
月
18 日
国家优生项目技术服务工作月统计报表
妇 科 超 声 常 规 检 查 人 数
孕前优生检验项目正常参考范围及临床意义
南海区：
0.35-5.0 促甲状腺素测定
国家系统：
0.44-3.45
优生意义：评价甲状腺功能，指导生育时机选择；减少流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎死产、子代内分泌 及神经系统发育不全、智力低下等。
梅毒筛查
分析项目 正常参考范围 临床意义 方法学及临床意义 筛查试验（USR等）：测定血清中抗心磷脂抗体，亦称反应素，敏感度高， 特异性低，可出现假阳性结果，须结合临床进一步做确证试验。早期梅毒患者 经充分治疗后，反应素可以消失，早期未经治疗者到晚期，部分病人中反应素 也可以减少或消失。目前一般作为筛选和定量试验，观察疗效，复发及再感染。 确证试验（TPPA）：检测血清中抗梅毒螺旋体IgG抗体，特异性高 ，即使 患者经过足够治疗，仍能长期存在，甚至终身不消失，血清反应仍持续存在阳 性，因此，不能用于观察疗效。
谷丙转氨酶
≤45
葡萄糖
3.9-6.4 糖尿病的诊断标准：糖尿病 症状+随机血糖≥11.1，或 空腹血糖≥7.0，或0GTT中 2hPG≥11.1。
肌酐
国家系统 男62-115 女53-97
乙肝两对半
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 HBsAg + + + HBsAb + + HBeAg + HBeAb + + HBcAb + + + + + + 临床意义 （大三阳）急慢性肝炎，HBV复制期 急性HBV感染，慢性HBsAg携带者，传染性弱 (小三阳）急性HBV趋向恢复，慢性HBsAg，长期持续者易癌变 未感染过HBV 既往感染，有免疫力。非典型恢复期，急性HBV感染 既往感染过HBV，急性HBV恢复期，少数仍有传染性 既往感染过HBV，急性HBV窗口期 被动或主动免疫HBV，感染已康复
孕前优生健康检查风险评估指南
女慢性疾病一、贫血1、重度贫血：RBC(1.0—2.0)*1012/L,HB31—60G/L,不宜妊娠。
属高风险。
2、中度贫血：RBC(2.0—3.0)*1012/L,HB61—80G/L，治疗后再妊娠，属低风险。
3、轻度贫血：RBC(3.0—3.5)*1012/L,HB81—100G/L，可以妊娠，属一般风险。
二、高血压血压≥160/100HG者为高风险三、心脏病1、心功能Ⅲ、Ⅳ级为高风险，不宜妊娠。
2、心功能Ⅰ、Ⅱ级为低风险，可在严密观察，定期随诊中继续妊娠。
四、糖尿病1、D、F、R、H、T级糖尿病为高风险，不宜妊娠，如果已经怀孕应尽早终止，否则对母儿有较大危险。
2、A、B、C级糖尿病为低风险，可在密切监护，积极治疗下将血糖控制在良好、稳定状态下继续妊娠。
五、癫痫风险指数为低风险。
六、甲状腺疾病1、轻症或经治疗控制良好的患者，对妊娠影响不大，一般风险，可妊娠。
2、重症或控制不佳者为高风险，应暂缓怀孕待病情平稳后积极治疗后再妊娠。
七、肾脏疾病1、急性肾盂肾炎风险系数高，不宜妊娠，应治愈后再妊娠。
2、慢性肾炎如血压正常，肾功能正常或肾功能不全者可耐受妊娠，为低风险。
3、如果慢性肾炎病程长，已有明显高血压，中、重度肾功能不全的妇女为高风险，不宜妊娠。
八、心理疾病一般为低风险。
有家族遗传病史为高风险。
女性生殖器官发育异常属一般风险。
生殖道感染一、霉菌性阴道炎属低风险。
二、细菌性阴道炎属低风险。
三、滴虫性阴道炎属低风险。
四、非特异性阴道感染属低风险。
五、混合性阴道感染属低风险。
六、生殖道衣原体感染属低风险。
七、宫颈感染属低风险。
八、宫颈人乳头瘤病毒感染及相关疾病属低风险。
九、宫颈淋病奈瑟菌感染属低风险。
十、宫颈沙眼衣原体感染属低风险。
十一、宫颈支原体感染属低风险。
十二、宫颈结核属低风险。
十三、梅毒感染属高风险。
十四、人类免疫缺陷病毒感染（HIV）/AIDS 属高风险。
十五、生殖器疱疹属高风险。
十六、盆腔炎属低风险。
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8、查虚报进度和数 据录入率
15
查报表、《家档》、告知书 数和录入系统数据是否一致
9、落实随访
10
检查结束后三个月至少要有 一次早孕随访记录
合计
100
第 2 页，共 2 页
备注
5
ห้องสมุดไป่ตู้
查阅文件资料，访谈了解 检查县对技术人员培训，乡 对村组干部培训。查询培训 教材、培训签到册、考试试 卷等
2、县、乡培训情况
5
有培训签到册得1分，有考试试卷得2分，有培训教材得2 分；无培训全扣。 在每个调查乡（镇）随机抽查孕前优生健康检查技术服务记 录文书（即家庭档案）10份（共10分），每份家庭档案有3 项以上错（漏）项为不合格，每份扣0.2分，有刮、擦、涂 改的每处扣0.2分；在抽取的10份家档中抽取2份对照系统录 入内容，有一处不相符的扣0.2分。 每乡镇抽查10份评估建议告知书，一份评估建议告知书结论 不准确或建议没有针对性为不合格，每份扣0.2分；未按规 定及时送达受检对象扣0.2分；告知书对象签字为假造的每 份扣0.5分。 主要询问内容：一是核实对象信息（是否到服务站参加过孕 免检查）；二是对象到服务站检查前是否进行了检查前医学 准备；三是核实检查后的评估告知情况，是否告知，是否是 技术人员上门告知、电话告知或是检查当天告知；四是核实 对象检查时间，询问对象是否已经怀孕，服务站是否及时进 行了早孕随访等。有一项否定回答扣0.5分，扣完为止。
4、《评估建议告知 书》填写是否规范
5、电话调查、核实
15
随机抽取10份《家档》进行 电话核实，拨通对象电话
第 1 页，共 2 页
考核评估内容指标 分值
方法要点
评分标准
得分
备注
6、相关登记规范情 况
查“优生健康教育活动登记 本”、“孕前优生健康检查 登记本”、“高风险人群评 10 估及咨询指导记录本”、“ 孕前优生健康检查转诊登记 本”、“早孕随访登记本” 、“妊娠结局随访记录本”
3、《家档》规范完 成整情况。
查阅《家档》是否存在错漏 项、涂改是否按规范进行改 10 正等；对照查看《家档》所 填写内容与系统录入档案内 容是否一致 查看评估建议告知书，是否 由县（市）评估组中级以上 15 职称医师进行评估；高风险 因素有无漏筛；对高风险人 群是否针对性告知；评估结 论是否正确，告知是否及时
查看相关登记本是否如实、及时登记，缺一个登记本内容扣 1分，登记内容有缺漏一处扣0.1分，登记信息与国家录入系 统是否一致，有一处不相符扣0.2分。
7、实验室工作开展 情况
查看检验方法是否规范；仪 器和试剂是否合格产品；检 15 验报告是否准确可信；是否 开展质控；报告单填写是否 规范等
按照检验规范、及时完成检验得2分；严格按照标准操作规 程正确采集、保存、运送、交接验收标本得2分；检验报告 单信息完整、无涂改、有审核并及时发放、是否有隐私保护 2分；每个工作日开展室内质控，查看各项目是否有质控品 、质控图、原始记录、失控分析记录5分；标本交接验收、 实验室检查结果、报告单发放、医疗废弃物处理交接记录完 整规范、保存注意安全2分；仪器设备有使用、维护保养记 录2分。一项不规范或缺失扣除相应分值。 数据录入率要达报表数的90%以上，准确率要达95%以上。查 看、对比上报州级项目工作进度报表和国家系统内完成评估 告知数据，报表数据：至6月30日共完成 人；系统数 据：2013年10月1日至2014年6月30日共完成评估告知 人。 查看早孕随访登记本和早孕随访系统，失访率＞10%的扣5 分，抽查10份检查结束的3个月以上的家档，有一份没有早 孕随访记录的扣0.2分。以县、以年度为单位，新生儿早产 发生率不低于100/万，新生儿低体重发生率不低于100/万， 出生缺陷发生率不低于140/万。低于上述标准年度考核直接 扣15分。
国家免费孕前优生健康检查考核评估表
被考核单位： 县（市、区） 考核时间：2014年7月11日 考核评估内容指标 分值
1、资金保障情况、 拨付情况
乡镇（街道）
调查员:
方法要点
评分标准
查阅相关文件和拨付凭证、相关经费使用凭证等，2013年经 费未拨付到乡镇扣3分，未预拨付2014年经费到乡镇扣2分。
得分