训前调查问卷(“留守儿童之家”优秀管理者) .doc

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留守儿童调查问卷

关于“留守儿童”调查问卷（一）1、你的性别：2、你的年龄：3、现就读年级：（二）1、父母外出打工,你和谁生活在一起? （如果父母均在家请跳到第10题）A 、(外)祖父母B、亲戚C、其他人D、自己住2、父母外出打工，多久回来一次？A、一个月B、半年C、一年D、一年以上3、你多久和父母联系一次?A 、平均一周一次B、平均每月一次C 、不定时的经常联系D 、很少联系4、你对父母外出打工的态度是A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态5、你是否知道父母外出打工的原因?A、知道B、不知道C、不清楚6、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?A 想B 不想C、无所谓7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他8、如果平常生病了，你会怎么做？A、不理B、自己看医生，抓药C、打电话给父母D、告诉照顾你的人9、你最感谢的人是谁？A、父母B、在家照顾你的人C、老师D、其他人10、你每个月零花钱是多少？A、50左右B、100左右C、更多 D 、无11、你觉得身边的人关心你吗？A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心12、如果考试没考好，多数情况下，你认为是什么原因造成的？A、平时不够努力B、没有家长的监督指导C、缺乏学习兴趣13、平时和同学有矛盾时,你会怎样做？A 、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦14、你是否觉得自己很棒、很优秀？A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功15、你有感到孤单的时候吗？A、没有B、有时有C、经常有16、你有很好的朋友吗？A、有，很多B、有，但不多C、没有17、你对自己最不满意的地方是？A、学习成绩B、相貌体形C、健康D、性格E、朋友不多18、你有崇拜的人吗？A、有B、没有19、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞,对着干20、如果你上网，上网的主要目的是什么？A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、随便看看21、你休闲时间最喜欢做什么事情？A、上网B、看书C、参加体育活动D、看电视E、其它22、你会做饭,洗衣服吗？A、会做饭，不会洗衣服B、会洗衣服，不会做饭C 、两个都会D、两个都不会23、如果你手头有一笔钱，你会用来做什么？A、买学习用品B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起24、你经常与父母发生争执吗？A、从不争执B、有时争执C、经常争执（三）、1、生活上你希望：（可多选）A、父母在身边关怀，能得到学校的关怀。

留守儿童领导调查问卷模板

尊敬的领导：您好！为了深入了解留守儿童在我国的现状，以及社会各界对留守儿童关爱工作的看法和需求，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将为我们提供重要的参考依据，有助于我们更好地开展留守儿童关爱工作。

本问卷采取匿名方式，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- ( ) 男- ( ) 女2. 您的年龄：- ( ) 20岁以下- ( ) 20-30岁- ( ) 30-40岁- ( ) 40-50岁- ( ) 50岁以上3. 您所在地区：- ( ) 城市- ( ) 农村地区4. 您所在的行业：- ( ) 教育- ( ) 社会组织- ( ) 政府- ( ) 企业- ( ) 其他二、留守儿童现状认知5. 您认为目前我国留守儿童的数量大约是多少？- ( ) 1000万以下- ( ) 1000万-2000万- ( ) 2000万-3000万- ( ) 3000万以上6. 您认为留守儿童面临的主要问题有哪些？（可多选）- ( ) 生活照顾不周- ( ) 教育资源匮乏- ( ) 心理健康问题- ( ) 社会适应能力差- ( ) 其他___________7. 您认为留守儿童的教育问题主要体现在哪些方面？（可多选） - ( ) 教育资源分配不均- ( ) 教师队伍建设- ( ) 课程设置与教学方法- ( ) 家庭教育与学校教育衔接- ( ) 其他___________三、关爱工作评价8. 您认为目前社会各界对留守儿童的关爱工作做得如何？- ( ) 非常好- ( ) 较好- ( ) 一般- ( ) 较差- ( ) 非常差9. 您认为以下哪些措施对留守儿童关爱工作最为有效？（可多选）- ( ) 加强政府政策支持- ( ) 建立留守儿童关爱机制- ( ) 提供教育资源- ( ) 加强心理健康教育- ( ) 开展社会实践活动- ( ) 其他___________10. 您认为在留守儿童关爱工作中，学校、家庭、社会应分别承担哪些责任？（可多选）- ( ) 学校：提供优质教育资源，关注留守儿童心理健康- ( ) 家庭：加强与孩子的沟通与关爱，关注孩子成长- ( ) 社会：营造关爱留守儿童的良好氛围，提供政策支持- ( ) 其他___________四、建议与期望11. 您对留守儿童关爱工作还有哪些建议？-________________________________________________________________________12. 您对留守儿童的未来有何期望？-________________________________________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们将认真分析您的意见，为推动留守儿童关爱工作贡献力量。

关于留守儿童的调查问卷

关于留守儿童的调查问卷
1.您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？* •有
•没有
2.您周围人对这个问题的关注程度如何？*
•非常关心
•一般
•不关心
3.您觉得在各种媒体上关注这个问题的频率怎么样？*
•非常频繁
•比较少
•几乎没有看到过
•不清楚
4.您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*
•经济条件不能保证他们的健康成长
•教育设施与教育水平落后
•亲情的缺失与空白
•其他：
5.您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？（可多选）* •家庭生活贫穷
•身边人都去打工，大势所趋
•家长向往大城市的生活
•其他：
6.您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*
•极大的影响了孩子的身心健康
•社会治安问题的日益突出
•对当地的经济建设发展不利
•其他：
7.您认为政府在这个方面发挥的作用如何？*
•政府重视，发挥作用很大
•政府比较重视，发挥作用比较大
•政府太不重视，发挥作用不大
•政府不重视，根本不发挥作用
8.您知道关于留守儿童问题已经开展过哪些关注活动？*
9.如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？*
•非常愿意
•别人叫我才去•不感兴趣不会参加。

留守儿童的问卷调查

留守儿童的问卷调查1、你的年龄A、14岁以下B、14岁以上2、你的所在地A、市区B、四县3、自己身边的留守儿童的情况（多选）A、自己是或曾经是留守儿童B、家庭中有留守儿童C、亲戚好友中有留守儿童D、身边没有听说过留守儿童情况4、你的父母两人都外出打工了吗？A、是B、否5、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上6、你在家由谁照顾？A、自己的父母双方B、父母其中的一方C、爷爷奶奶（外公外婆）D、其他监护人7、你和他们生活在一起平时是否有矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有8、和他们生活有矛盾时你怎样处理？A、与其吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄9、你和父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少10、父母在家时和父母交流有困难吗？A、没有B、有一点C、无法交流11、父母是否询问你的成绩？A、经常B、偶尔C、从不12、你对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓13、你是否在正规学校接受教育？A、是B、否14、你是否喜欢上学吗？A、是B、否15、你在学校成绩如何？A、很好B、中等C、较差16、你对学习的态度如何？A、听老师话，十分刻苦B、一般，不想听老师话C、不怎么用功，不听老师话17、如果遇到困难你会采取什么方式解决？A、求助老师B、求助同学C、求助家长D、自己解决18、你在学校是否主动结交新朋友？A、是B、否19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心、20、你的作业完成情况是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成21、遇到不会的题目和作业是否有人辅导？A、是B、否22、你平时如果生病了会怎么办？A、忽略。

让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母、23、你平时会帮家人做家务吗？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间你都会做些什么？A、看书B、看电视C、玩游戏D、其他25、如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的？A、自己不够努力B、没有老师和家长指导C、自己本来就不行26、在学校被老师和同学批评了你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但不表现出来C、无所谓，听完就忘27、你认为父母外出对你最大的影响是什么？A、学习没人指导B、没有人诉说心事C、生活上没人照顾28、如果有条件你是否愿意跟父母生活在--起？A、是B、否29、你所在学校是否对留守儿童特殊照顾？A、是B、否30、你对学校的教育方式是否满意吗？A、是B、否。

关于留守儿童的调查问卷

关于留守儿童的调查问卷亲爱的朋友：下面有一些问题，请你认真看后如实回答你的看法。

你的回答不存在对与错，也无需填写姓名。

我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。

调查结果仅供学术使用，绝对保密，谢谢参与！3、你现在和谁生活在一起（） A 爸爸 B 妈妈 C 爷爷奶奶 D 外公外婆 E 其他4、和他们生活在一起，平时是否会有矛盾（） A经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有5、如果爸爸妈妈不在身边，你大概多久和他们通一次电话（） A 每天一次 B 两天一次 C每周一次 D 每个月一7、你觉得生活学习上遇到的最大的困难是什么（） A 经济条件不能保障 B 学校教育质量跟不上 C 父母不在身边 D 其他8、学习成绩如何（） A 名列前 B 中等 C 中下 D 较差9、如果考试没考好，你认为是什么原因造成的（） A 学习方法不对 B 不喜欢学习 C 没有家长老师的指导 D自己笨10、如果遇到困难，会采取什么方式解决 ( ) A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决11、在学校玩伴多吗（） A 很多 B一般 C 很少 D 没有12、父母会用什么方式激励你学习（） A 多给零花钱 B 送喜欢的东西 C经常回来看你13、平时经常生病吗（） A 经常生病 B 偶尔生病 C不生病14、平时会做家务吗（） A 经常做 B 偶尔做 C 不做15、学习之余都做些什么（）A 找伙伴一起玩 B 一个人看电视C 没事自己呆着 D 去游戏厅打游戏16、会经常想念爸爸妈妈吗（） A 经常 B 偶尔 C 从不17、你觉得周围的人关心你吗（） A 很关心 B 很少关心 C 不关心本问卷到此结束，谢谢参与，寒假愉快！。

完整word版,关于留守儿童问题的调查问卷

甘肃省“十三五”教育科学规划课题（批准号 GS[2018]GHB1273）《和谐社会视角下的留守儿童心理健康教育研究》调查问卷（综合）尊敬的家长你好：这是一份关于留守儿童的调查问卷，您可以根据自己的情况如实填写，谢谢你对我们课题研究组的支持。

1 您家里有几个孩子（）A1 B2 C3 D 更多2 您平均多长时间回家一次？（）A 半年 B 一年 C 两年 D 更长时间3 孩子在家由谁照顾（）A 自己的父母 B 其它亲戚 C 其它监护人4 您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度（）A 一般B 严重C 很严重5 您对留守儿童教育现状的满意程度（）A 一般 B 满意 C 很满意6 子女是否在正规学校接受教育（）A是B否7 您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算（）A有 B 没有8 如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么（）A 费用B 城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响C 其它（具体是什么）9 希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学（）A 前者 B 后者10 您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。

尊敬的老师你好：这是一份关于留守儿童心里健康教育的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对我们课题组的支持一、选择1. 你班上有留守儿童吗？（）A 有 B 没有2. 留守儿童的成绩如何？（）A 好 B 中等C差3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（）A 有 B 没有4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（）A 有 B 没有5. 你是否担心留守儿童的心理状况？（）A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？（）A 请心理学专家B 自己开导教育C 联系家长7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（）A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况8.您对留守儿童教育现状满意程度？（）A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意二、问答你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议亲爱的同学：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与!一、选择1.你家里外出打工情况？（）A 父亲外出打工B 母亲外出打工 C 父母都去打工2.父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3.和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 从来没有4.你父母在外打工,多久回来一次? ( ) A 一个月 B 半年 C 一年 D.一年以上5.平时学习上是否有困难? ( ) A 有 B 没有6.如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决7.如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( ) A 自己平时不够努力B 没有老师或家长指导C 客观原因D 自己本来就不行8.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A 承认错误,下次不再犯B 有点气愤,但只在心里想 C 无所谓,听完就算 D 当面顶撞,对着干9.你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) A 很多 B 一般 C 很少 D 没有10.父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( ) A 变了 B 没变11.你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( ) A 很关心 B 很少关心 C 不关心12.你对现在教育现状满意吗？（）A 非常满意 B 比较满意 C 不满意二、问答相对学校提什么建议？尊敬的监护人：你好！这是一份关于留守儿童心理健康教育的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与!一、选择1、你监护的留守儿童家里外出打工情况？（）A 父亲外出打工B 母亲外出打工C 父母都去打工2.你是留守儿童的? ( ) A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人3.和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 从来没有4.他父母在外打工,多久回来一次?（） A 一个月 B 半年 C 一年 D.一年以上5.留守儿童平时学习上是否有困难? ( ) A 有 B 没有6.如果留守儿童遇到困难,你会怎么办? ( )A 帮忙解决B 不管，让他们自己解决，C 想管，但精力有限7.如果孩子考试没考好,大多情况下,你会怎么办? ( )A 打骂教训B 问明原因，帮忙改正C 找老师，告知家长D 不管，任其发展8.你觉得学校，社会对留守儿童的关心程度如何？( ) A 很关心B 很少关心C 不关心9.你对现在教育现状满意吗？（）A 非常满意 B 比较满意 C 不满意二、问答你认为我们应为留守儿童做什么才能改变教育上的问题？。

留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷
留守儿童，不知道从什么时候起成为一个特殊的群体，并且人数还在迅速扩大……没有完整的亲情，得不到父母的关爱，很多人形容他们是“野草一样成长”。

渐渐地孩子变得孤僻、抑郁,甚至有一种被遗弃的感觉,这严重地影响到了孩子心理健康发展。

今天，让我们一同走进他们的世界…… (此次调查不记名字)
1.性别 A 男 B 女
2.经常与父母联系吗 A 要 B 不要 C 无所谓
2.一个幸福的家庭是否应该和父母在一起 A是 B 不是 C 随便
3.想父母吗 A 非常想 B 一般 C 不想
4.做错事被批评时会当面顶撞 A 会 B不会
5.会拉帮结派、打架斗殴吗 A会 B 不会 C 有时会去
6.在学校里的朋友拥有情况 A有很多 B 没有 C 基本没有
7.害怕陌生人 A 不害怕 B 害怕
8. 遇到困难的解决办法 A自己解决 B 不解决C 找人帮忙解决
9.和（外）祖父母生活在一起吗 A 是 B 不是 C 有时
10.觉得自己怎样 A 不好 B 很好 C 一般
11.学习上听老师的话，很刻苦吗 A 是 B 不是 C 有时
12.觉得身边得人不太关心自己 A 没有感觉 B 是 C 不是
13.害怕被身边人欺负 A 是 B 不是 C 有时
14.觉得社会怎样 A不公平、看不到希望 B 公平 C 没感觉
15.想父母吗 A 非常想 B 一般 C 不想
以后要好好学习哟，我们下次有机会再见。

留守儿童问卷调查

5、和外出父母联系方式：
电话书信其他____________________
6、通常父母隔多久和你联系一次?
一周以内一周到一个月不固定不联系或很少联系
7、你希望父母多久和你联系一次?
每天一周以内一周到一个月无所谓
8、你的性格：
开朗内向任性暴躁柔弱其他
9、你有心理话最想对谁说？
父亲母亲临你知道“留守儿童之家”大致用途吗？
大致了解一些不知道
3、你知道留守儿童之家的位置吗？
知道不知道
4、你到“留守儿童之家”活动过吗？
经常去偶尔去过从没去过
5、你知道“留守儿童之家”的亲情号码是多少吗？
知道不知道
二、你希望学校的“留守儿童之家”多开展些什么样的活动？请说一说。
第二部分留守儿童基本状况
10、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
时常有有时有没有或很少有
11、你的学习成绩如何？
优良中等差
12、你喜欢上学吗？
喜欢一般不喜欢
13、你经常参加体育运动吗？
经常偶尔很少从不
14、你帮家里做家务吗？
经常偶尔很少从不
15、你现在的生活水平如何？
比父母在家时好与父母在家时差不多比父母在家时差
二、请你简要回答：
1、你生活中遇到的最大困难是什么？
2、你学习上的困难是什么？
3、你的兴趣爱好是什么？有什么特长？
4、你希望将来自己做什么？
农村初中留守儿童之家建设问卷调查
亲爱的同学：
你好！这是一份有关农村初中“留守儿童之家”建设状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，请你根据个人情况和感受如实填写。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！

留守儿童家长问卷调查（最终版）

留守儿童家长问卷调查（最终版）第一篇：留守儿童家长问卷调查（最终版）留守儿童家长问卷调查1.你离开家乡来这个城市多长时间了A.不到1年（）B.1-3年（）C.3-6年（）D.6年以上（）2.你的丈夫（妻子）留在家乡吗？A.是（）B.不是（）3.你的孩子在家乡有谁监护？A.孩子的母（父）亲（）B.孩子的爷爷奶奶（）C.孩子的其他亲属（）D.孩子的邻居（）E.其他（）4.你多长时间和孩子见次面？A.6个月以下（）B.一年（）C.两年（）D.两年以上（）5.你为什么离开家乡？A.多挣钱（）B.在家乡没事儿做（）C.喜欢城市（）D.想要更好的发展（）E.其他（）6.为什么不带着孩子在身边？A.条件不允许（）B.有条件，不愿意（）7.条件不允许注意指什么？A.收入低，抚养孩子压力大（）B.工作时间长（）C.孩子上学有困难（）D.住房条件不允许（）E.其他（）（尽管我们说明请选择一个答案，但在这个问题上，还是有超过半数的受访者选择了两个以上。

其中70%的受访者同时选择了A和C）8.如果有条件，你会带孩子在身边吗？A.肯定会（）B.不一定（）C.不会（）9.你离开孩子，最担心的是什么？A.孩子的安全（）B.孩子的教育（）C.孩子的饮食（）D.孩子跟父母的疏远（）E.其他（）10.你打算几年后回到家乡，还是留下来发展把孩子接过来？A.肯定回家乡（）B.留下来（）C.没想好（）第二篇：留守儿童问卷调查胡广村留守儿童调查问卷调查对象：留守儿童（小学）（注：本问卷一般为单选，可选多项的则在题后已标明）亲爱的朋友：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与！性别：男□女□年龄：（）岁就读年级：（）你就读的学校在：农村□城市□郊区□你的家住在：农村□城市□郊区□父母打工的地点：县内□省内□省外□国外□A1、你喜欢学习吗？（）A、很喜欢B、喜欢C、不喜欢D、厌恶2、你的学习成绩在班级中所处的水平是（）A、优秀（85-100分）B、良好（75-85分）C、中等（60-75分）D、较差（60分以下）3、在课堂上听课时你的精力集中吗？（）A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中4、你的作业完成情况是（）A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成5、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的?()A、没人帮我辅导功B、老师不会教书C、自己平时不够努力D、自己读书不行6、你对学习的态度如何？（）A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、不爱听老师话D、不努力，不听老师话7、学习上你对自己的约束能力如何？（）A、很自觉，明白什么时候学习，什么时候玩，并且会主动提前掌握新知识B、比较自觉，有学习任务的时候我会按时完成（作业、练习之类的）C、需要老师、父母、亲人的监督，可以完成作业D、不自觉，比较贪玩B1、你由谁抚养？（）A、祖辈（包括祖父母、外祖父母）B、父母C、其他亲戚2、你现在和谁生活在一起？（）A、祖辈（包括祖父母外祖父母）B、父亲C、母亲D、其他亲戚3、你多长时间与你的父母见一次面？（）A、一年以上B、一年C、半年D、经常4、在外的父母和你打电话的内容一般是（）A、谈学习情况B、谈生活情况C、讲为人处事的道理D、讲在外打工的辛苦E、其他5、你认为你的父母有必要外出打工吗？（）A、很有必要B、打工挣学费C、能多挣点钱D、不去也可以6、你认为父母外出打工对改善家庭经济状况有：（）A、很大帮助B、一般C、没有什么帮助D、状况更差7、父母外出打工后给你的零花钱比父母在家时（）A、多很多B、多一些C、差不多D、更少8、你读书毕业后的选择是（）A、外出打工B、继续读书C、在家种地D、其他9、你认为一个幸福的家应该是（）A、能和父母在一起B、有足够的钱C、父母有一定的社会地位D、没想过10、你对在外打工的父亲（或母亲）的满意度（）A、很满意B、有感情，不很满意C、相处很少很想念D、不常在一起，不太想念11、你认为最开心的事（）A、有新衣服穿，有好吃的吃B、和父母在一起C、和同学、朋友玩D、其他12、你认为最难受的事情是（）A、考试成绩不好B、父母常年不回家C、和家人相处不好D、自我形象不够理想E、缺少零花钱13、以下四个地方你认为最开心的地方是（）A、自己家里B、学校或朋友家C、空旷的山顶D、其他＿＿＿＿14、你有心事向谁诉说（）A、向家人B、写信给父母C、向同学D、写日记15、父母外出打工了，你觉得自己安全吗？（）A、很安全B、不很安全C、一点也不安全D、在不在一个样16、你认为自己的学习会因为父母不在身边而受影响吗？（）A、不受影响B、很受影响C、有一点影响D、不知道17、你觉得生活中最缺什么？（）A、爱B、钱C、管束D、自由18、你觉得和父母交流有困难吗？（）A、没有困难B、有一点困难C、无法交流D、很少交流19、你认为父母外出对自己的成长是有利还是有弊？（）A、非常有利B、非常不利C、利大于弊D、弊大于利20、如果可以选择，你更愿意：（）A、和父母在一起，到父母打工的城市读书B、现在的生活C、读当地的寄宿制学校D、不知道21、在学校有同学欺侮你吗？（）A、经常被人欺侮B、有，不多C、没有D、有很多好朋友22、你在学习上碰到不懂的问题会向谁求助？（）A、家人B、老师C、同学D、不问，怕人家笑话23、对比父母在家时你现在的学习兴趣（）A、更浓B、下降C、没有多少变化D、感觉不到24、你去过父母打工的城市吗？（）A、1-2次B、多次C、从未25、你认为自己具有哪些方面的优点？（）（可多选）A、吃苦耐劳B、坚强C、节俭D、学习刻苦E、自理能力强F、自信G、见多识广H、其它26、你认为自己的弱点有（）（可多选）A、无文体特长B、不很善于交往C、不很自信D、生活条件不如别人优越E、学习成绩不理想27、你每天帮家里做家务或干农活吗？（）A、不需要B、偶尔C、每天1-2小时D、每天2小时以上28、你认为认真学习主要是为了（）A、报答父母，让父母生活得更好B、考上大学，改变命运C、获得新的知识D、没想过29、你认为任课的老师怎样？（）A、老师不太了解我B、老师很关心我C、老师非常喜欢我D、很少注意我30、你课余时间经常做的事情是（）A、看电视B、与同伴玩耍C、做家务D、不知做什么好31、本期老师找你谈过几次心？（）A、一次B、两次C、没有D、谈不谈无所谓32、生活上我希望：（）（可多选）A、父母早日回家，感受被关心的滋味B、有很多朋友，不再孤独C、得到更多的关心、照顾D、自己照顾自己的能力越来越强E、社会上不要强化“留守儿童”的概念，让我感到自卑。

留守儿童情况调查问卷

留守儿童情况调查问卷你好！在上级领导的关怀下，结合学校实际，学校决定展开“设立‘留守儿童之家’，拓宽留守儿童教育阵地”的关爱活动，旨在协助父母长期不在身边的学生更好地学习和成长。

为了对你的情况有全体的理解，以便于制定更多更好的协助你提升学习的计划、活动以及解决你学习过程中的困难，我们组织了本次调查，所以请你根据现实生活的实际情况给予真实的回答。

调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。

占用你宝贵的闲暇时间接受我们的调查，对此致以真诚的谢意！答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业（）B经商（）C外出打工（）D其他（）2、家庭年收入情况：A 1万以下（）B 1万～2万（）C 2万～3万（）D 3万～4万（）E 4万以上（）二、监护人情况：1、你的主要家庭成员有：2、监护类别：A、父母直接监护（）B、由爷爷奶奶监护（）C、独立生活( )D、其他（）3、监护人文化水准：A没上过学（）B小学文化（）C初中文化（）D高中及以上（）4、监护人平时尽到的职责：（可多项选择）A无微不至地照顾日常生活（）B非常关心你的学习（）C能经常与你交流，教育我（）D对你要求严，但不注意方法（）E只能满足你物质需求，其他管不了（）F根本不管你，随我怎么样（）G _________________________________________________________三、生活上你最渴望的是：（可多项选择）Ａ、父母的关爱（）B老师的关心（）C、有更多朋友（）D。

生活更富裕（）E自己能更独立（）F、有更多自由（）G _______________________________________________________________________。

农村小学留守儿童自我管理情况调查问卷

农村小学留守儿童自我管理情况调查问卷一、基本信息：1你的性别：□ A.男□ B.女2.你的年级：□ A.一年级□ B.二年级□ C.三年级□ D.四年级□ E.五年级□ F.六年级二、生活状况：3.家中包括你共有几个兄弟姐妹？口A.1个口B.2个□ C.3个□ D.3个以上4.你的父母谁在外工作？□ A.爸爸□ B.妈妈□ C.爸爸和妈妈□ D.无5.你平时的学习和生活都是由谁照顾的？□ A.爸爸□ B.妈妈□ C.爷爷奶奶或外公外婆□ D.姐姐或哥哥□ E.自己□ F.其他人6.你的父母大概多久回家一次？□ A.大于1年□ B.6个月到1年□ C.3个月到6个月□ D.1个月到3个月7.你和父母联系一次多长时间？□A.5分钟□B.10分钟□C.30分钟□D.30分钟以上8.照顾你的人平时会让你干家务活吗？□A.基本不会□B.有时会□C.大部分会□D.全部会9.对于你提出的要求，照顾你的人会满足你吗？□A.全都会□B.大部分会□C.有时会□D.基本不会10.父母最关心你哪方面的问题？□A.吃穿□B.身体健康□C.学习情况□D.心情□E.其他三、心理状况：I1你的性格类型？□A.开朗□B.内向□C.暴躁□D.柔弱□E.其他12.你是否想念父母？□A.非常想念□B.想念□C.一般□D.不想念13.你希望和外出务工的父母一起在城市里生活学习吗？□A.希望□ C.无所谓□ D.不确定四、学习状况：14.你的平时成绩怎么样？□ A.优秀□ B.良好□ C.及格□ D.不及格15.对学习生活，你的态度是怎么样的？□ A.不喜欢□ B.不太喜欢□ C.比较喜欢□ D.喜欢16.你的父母长期在外工作，会影响你的学习成绩吗？口A.会□ B.不会□ C.影响不大17.对于你的学习，照顾你的人是持一个什么样的态度？□ A.不关心□ B.有时关心□ C.比较关心□ D.关心18.当你在家学习时，照顾你的人会对你的学习情况进行监督吗？□ A.从来不督促□ B.有时督促□ C.大部分会督促□ D.一直会督促19.对于你在校的情况，照顾你的人会经常联系学校的老师进行了解吗？□ A.从来不联系□ B.偶尔联系□ C.常常联系20.家中会有人辅导你的学习吗？□ A.没有□ C.有，但只能辅导一些□ D.有，而且可以辅导全部五、自我管理能力状况（一）自我计划21.我有想超过某个同学学习成绩的想法：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合22.我有长大后想要从事的职业：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合（二）行为管理23.老师不在教室的时候，大部分情况下，我也能认真学习：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合24.我能自我调整在课堂中出现的问题行为：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合25.我进出校门时会戴好口罩，积极配合体温检测：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合26.我会定期整理自己的衣服鞋袜等生活用品，做些力所能及的家务:□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合27.除本班以外的同学，我还认识很多同学：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合（三）情绪管理28.对待别人的不当言语，我能心平气和的对待并鼓励自己:□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合29.当碰到难题做不出来我不会烦躁不安：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合30.被激怒时，我能很快调节，保持内心平静：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合31.当取得优异成绩或进步时，我会给自己奖励：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ E.完全符合32.考试失败后，我会很快调节自己的心理：□A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合（四）时间管理33.我喜欢事前做好计划：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合34.我可以完成一天的学习计划安排：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合35.一个人在家的时候，我会根据时间，合理安排学习和休闲的先后顺序:□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合36.我基本可以做到完成课前预习任务和课后复习任务：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合37.我不需要在别人的督促监督下完成老师布置的作业：□ A.完全不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合（五）目标管理38.我了解自己的学习能力水平：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合39.我觉得自己人缘很好：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合40.我不会轻易放弃我的计划：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合41.我有自己设定的目标，并能够为之努力：□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合42.每学期开学我可以根据自己的实际情况，设定相应的学习目标:□ A.完全不符合□ B.不符合□ C.一般符合□ D.比较符合□ E.完全符合。

关于留守儿童的调查问卷MicrosoftWord文档

留守儿童问卷调查亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与! 1、你的性别（）A 男 B 女2、家庭主要收入来源（） A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其它3、父母外出打工，你和谁生活在一起?( ) A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住4、和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾?( ) A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有5、平时和他们有矛盾时，你怎样处理?（有矛盾的填）( ) A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄6、是否明白父母外出打工的原因?( ) A 明白B 不明白7、你父母在外打工，多久回来一次?( ) A 一个月B 半年C 一年D.一年以上8、父母多久和你联系一次?( ) A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系9、你知道父母为什么外出打工吗？（）A 知道 B 不知道10、你理解父母外出打工的辛苦吗？（）A 理解 B 不理解11、平时学习上是否有困难?( ) A 有B 没有12、如果遇到困难，你会采取什么方式解决?( ) A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决13、你在学校里，和你玩得好的同学多不多?( ) A 很多B 一般C 很少D 没有14、平时经常生病吗？( ) A 经常生病B 偶尔生病C 不生病15、你平时做家务吗？( ) A 经常做B 偶尔做C 不做16、会做饭，洗衣服吗？( ) A 会做饭，不会洗衣服B 会洗衣服，不会做饭C 两个都会D 两个都不会17、你觉得身边的人关心你吗？( ) A 很关心B 很少关心C 不关心18、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( ) A 很关心B 很少关心C 不关心本问卷到此结束，谢谢参与！。

训前调查问卷(“留守儿童之家”优秀管理者) .doc

境外非政府组织代表机构年度工作报告
（年度）
代表机构名称
统一社会信用代码
报告日期
目录
一、代表机构基本信息
二、登记事项变动情况
三、代表机构人员情况
四、公益活动情况
五、经审计的财务会计报告
年度工作报告书
省（自治区、直辖市）公安厅（局）境外非政府组织管理办公室：
本代表机构根据《中华人民共和国境外非政府组织境内活动管理法》有关规定，编制本年度工作报告，并经业务主管单位审核，保证本报告内容真实、准确、完整。

请予审查。

境外非政府组织代表机构
∕负责人（签章）
年月日
一、代表机构基本信息
二、登记事项变动情况
三、代表机构人员情况
四、主要活动情况
1．公益支出情况
单位：人民币（元）
2．收入及资助情况
单位：人民币（元）
3．主要项目情况
4.本年度主要活动情况报告
五、本年度财务会计报告
年检审查意见。

训前调查问卷(“留守儿童之家”优秀管理者) .doc

训前调查问卷(“留守儿童之家”优秀管理者)市县：学校：姓名：学员：您好！为使培训工作更具有针对性和实效性，由此制定本问卷，请按照要求将答案的序号填写到括号内。

本问卷调查结果仅作为培训方案修订之用，不涉及对您个人的评价。

感谢您的合作与支持！一、基本情况1.您的性别：（1）男（2）女2.您的年龄： ___________ 岁3.是否独生子女：（1）是（2）否4.您的最后学历是：（1）中专、技校或高中（2）大专（3）本科（4）硕士课程班（无学位）（5）硕士学位研究生（6）教育硕士5.您是否考取国家心理咨询师证书？（1）是，（）级；（2）否6.您是否参加过有关心理健康教育方面的培训？（1）是，大约（）天；（2）无7.您的教龄有 ___________年。

8.您在学校是专职还是兼职从事心理健康教育？（1）专职（2）兼职，同时教学科9.您在当前学校从教时间是__________年。

10.您目前的职称是什么？（1）小教三级（2）小教二级（3）小教一级（4）小教高级（5）中教三级（6）中教二级（7）中教一级（8）中教高级（9）无二、需求信息1.请您评价下列陈述与您实际情况的符合程度，在每题后打分。

“1分”表示：十分符合；“2分”比较符合；“3分”表示：比较不符合；“4分”表示：十分不符合（1）我常常期望事情往最好的方向发展。

（2）我很容易放松下来。

（3）事情从来不会如我所愿。

（4）我对自己的未来充满希望。

（5）我从我的朋友那里得到很多乐趣。

（6）对我而言，保持忙碌状态很重要。

（7）我几乎从不指望事情会按照我的意愿发展下去。

（8）我不会轻易感到烦恼。

（9）我很少期望好事会发生在我身上。

（10）我相信将来发生在我身上的好事肯定比坏事多。

（11）我能够得到学生家长的支持。

（12）我总是很信任我的学生。

（13）我总是能发现学生身上的优点。

2.你对留守儿童之家管理者工作的熟悉程度属于（）①已经是留守儿童之家管理者，且作为典型在校以上范围作过经验汇报②已经是留守儿童之家管理者，没有作为典型在校以上范围作过经验汇报，但工作时间超过3年③已经是留守儿童之家管理者，没有作为典型在校以上范围作过经验汇报，且工作时间低于3年④不是留守儿童之家管理者，但参观过其他留守儿童之家⑤不是留守儿童之家管理者，也没有参观过其他留守儿童之家3.你对留守儿童的了解程度属于（）①既没接触过，也没有从杂志、报纸与期刊等方面了解过②接触过，但没有从杂志、报纸与期刊等方面了解过③接触过，而且也从杂志、报纸与期刊等方面了解过④接触过，也从杂志、报纸与期刊等方面了解过，并从事了与之有关的工作⑤接触过，也从杂志、报纸与期刊等方面了解过，并从事了与之有关的工作，还写过相关文章或报告4.关于心理健康教育工作，下面哪些与你相符？① 从未进行过② 在非心理健康教育课程中穿插过相关内容③ 承担过专门的心理健康教育课程④ 给学生但不是专门给留守儿童开展过心理健康教育的讲座⑤ 专门给留守儿童开展过心理健康教育的专题讲座⑥给有心理问题的学生但不是留守儿童做过个别心理咨询或团体辅导⑦给留守儿童做过个别心理咨询或团体辅导5.你作为留守儿童之家管理者，通过培训，你想知道(按重要性递减式排序)：①留守儿童之家管理者的角色与职责②留守儿童之家管理者的待遇③留守儿童之家建设的典型形式④留守儿童的心理特征⑤留守儿童心理健康教育的知识与技能⑥留守儿童安全教育的知识与技能⑦与留守儿童沟通的技巧⑧与留守儿童父母沟通的技巧6.你认为留守儿童之家管理者的核心角色与职责包括下面哪些方面（按重要性递减式排序）：①留守儿童亲情上的“代理父母”②留守儿童生活上的“代理监护人”③留守儿童学习上的“代理家长”④留守儿童之家的建设者⑤留守儿童之家场所秩序与功能的维护人⑥留守儿童之家主题活动的策划者⑦留守儿童的心理咨询师⑧留守儿童与父母的沟通桥梁7.如果你已经是留守儿童之家管理者，你正在履行下面哪些方面的角色与职责？①留守儿童亲情上的“代理父母”②留守儿童生活上的“代理监护人”③留守儿童学习上的“代理家长”④留守儿童之家的建设者⑤留守儿童之家场所秩序与功能的维护人⑥留守儿童之家主题活动的策划者⑦留守儿童的心理咨询师⑧留守儿童与父母的沟通桥梁8.你所在学校的留守儿童之家具备了如下哪些功能？①不敏感但足以吸引留守儿童的标牌②可供留守儿童定期与父母沟通的亲情电话③比较丰富的少儿读物与影视资料④较为多样的儿童娱乐的设施9.你所在学校留守儿童之家已经开展哪些活动？①定期给留守儿童父母邮寄信件，介绍留守儿童现状，督促父母关心孩子②利用家长返乡机会开设家长教育课③建立留守儿童心理档案，并对问题突出儿童进行干预④开展各类具有心理学意义的主题拓展活动⑤设立类似知心老师与谈心屋的渠道，对留守儿童进行心理疏导⑥定期开会研究留守儿童安全问题10.下面是你参加培训的可能目标，请将它们按重要性递减式排序：① 自身专业发展② 学生身心发展③ 通过心理健康教师或少先队大队长的途径获得晋级升职④ 获得福利⑤ 完成任务11.培训时，你期待的培训形式有（按优先顺序从高到低排序）① 专家讲座② 案例研讨③ 现场观摩④ 心灵工作坊⑤ 实地考察⑥心理咨询督导⑦校本研修⑧行动研究12.培训时，你期待理论专题培训者具备怎样的特点？（按优先顺序高从到低排序）① 讲课幽默风趣，有吸引力② 理论功底深厚③ 能理论联系实践④ 善于与学员交流⑤ 其它13.培训时，你期待一线专家具备怎样的特点？（按优先顺序从高到低排序）① 有典型的经验介绍② 能将经验上升为理论③ 能提供学员成功的路径④ 善于与学员交流⑤ 其它14.在专业工作上遇到困难，你会？（可多选）①向学校领导求助②向本校心理教师求助③向外校心理教师求助④向上级业务部门求助⑤其他15.你认为目前影响自己业务素质提高的主要原因是① 学科基础不牢②进修学习不够③ 教育科研缺乏④ 学校管理者不重视⑤家庭的拖累⑥教学资源缺乏⑦其它三、问题建议1.您期待哪些培训内容？您希望培训专家为您解决什么问题？2.请列举并描述在学校所遇到的有心理问题学生的情况。

留守儿童之家建设情况调查问卷7.30

留守儿童之家建设情况调查问卷7.30留守儿童之家问卷调查你的学校是_____________儿童之家姓名年级班级1.你所在儿童之家转让名称就是什么？（）a留守儿童之家b儿童友好家园c阳光儿童之家d蒲公英留守儿童之家e儿童幸福家园f无挂牌2.你所在儿童之家的服务对象主要就是（）(可以多挑选)a3-5周岁儿童及家庭b6-12周岁儿童及家庭c0-2周岁儿童及家庭d12-18周岁儿童及家庭3.你所在儿童之家服务对象的范围是（）（可多选）a辖区内所有居住地儿童及其家庭b辖区内的流动儿童及其家庭c辖区内的戍守儿童及其家庭d辖区内的单亲家庭儿童及其家庭e辖区内的贫困家庭儿童及其家庭f辖区内残疾儿童g受到性虐待或家庭暴力危害的儿童4.你所在儿童之家的开放时间是？每天开放时间段（）（可多选）a08:00―12:00b12:00―16:00c16:00以后d全天对外开放每周对外开放小时数（）ar40小时br20小时，<40小时c<20小时5.你所在儿童之家是否有服务或活动计划？（）a有b无6.你所在儿童之家积极开展的活动或服务存有哪些？（）（可以多挑选）a日常游戏与体育活动b家庭养育指导与培训c课后看护d主题活动e校外培训f讲座g转介服务h社会心理支持i特需儿童服务j对其他社区的外展和积极支持服务7.你所在的儿童之家是否满足了服务对象的需求？a基本满足b没有满足，还需其他项目c根本不起作用8.你所在儿童之家与否存有管理制度？（）a存有b无9.你所在儿童之家内是否有安全管理制度？a有b无-1-10.你所在儿童之家的安全责任是否明确？（）（可多选）a有安全责任书，已经和家长签署b有安全须知c无有关文件，但是可以知会家长d无安全责任的内容11.你所在儿童之家是否有进出登记？（）a有登记b无登记12.你所在儿童之家与否创建了儿童之家的家长委员会？（）a存有b无13.你所在儿童之家是否建立了儿童之家的儿童委员会？（）a有b无14.如果出现儿童受暴力危害的事件，学校与否存有立案和处置？（）a存有b无15.如果发生儿童受到暴力伤害的事件，学校是否有报告、反应机制？（a有b无16.你在的儿童之家活动积极开展与否正常、有序。

关于留守儿童的社会调查问卷

关于留守儿童的社会调查问卷您好!我们是哈工大（威海）材料学院暑期实践队，为了解大家对留守儿童问题的看法，让更多人来关注留守儿童问题，在进行实地实践之前，我们需要您的宝贵意见，希望就您的个人情况和感受如实填答，谢谢您的参与!1、您的年龄处于（）A.20—28岁B.29—35岁C.36—45岁D.45—60E.60岁以上2、您的月薪（）A.2000元以下B2000—3500元 C.3500—5000元 D.5000元以上3、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚4、您认为留守儿童在山东省是不是较普遍（）A、是B、不确定C、不是5、您身边的人们对这个问题的关注程度如何？（）A、非常关心B、一般C、不关心 D.不清楚6、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？【可多选】（）A、经济条件不能保证他们的健康成长B、教育设施与教育水平落后C、亲情的缺失与空白D、其他_____________________7、您认为留守儿童与其它儿童的教管相比较（）A、更难B、没有差别C、更容易8、您认为父母外出打工对孩子的身心发展影响（）A、影响较大 B.有影响C、影响较小D、没有影响9、您认为留守儿童的临时监护人能否很好的履行了其管教职责（）A、能够很好履行B、能够履行C、不能履行D、不确定10、您认为留守儿童是不是更容易养成不良习性（）A.是B、不是C、不确定11、您觉得留守儿童现象会引发一些什么后果？【可多选】（）A、对当地今后的经济建设发展不利B、极大的影响了孩子的身心健康C、社会治安问题的日益突出D、其他_____________________12、您认为留守儿童现象是否应该被重视（）A、应该B、不应该C、不确定13、您认为政府在这个方面发挥的作用如何？（）A、政府重视、发挥作用很大B、政府比较重视，发挥作用较大C、政府不太重视、发挥作用不大D、政府不重视，根本不发挥作用14、我们有“感受城市孩子一天生活”活动，您的家庭是否愿意接纳或帮助？（）A.非常欢迎 B .不方便，只会考虑爱心捐助 C.都没考虑过15、对于解决留守儿童问题你有什么好的建议或者想对留守儿童说：非常感谢您，如果您想了解我们后期的活动进展、此次调查的结果或愿意为留守儿童献出一份爱，您可以留下电话（我们将依照《统计法》对您资料予以保密）：___________________。