危重病人观察与护理

危重患者护理管理
安全措施/警示牌/
腕带
开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 纠正水电酸碱平衡
• 仰卧、侧卧或端坐位 • 保持呼吸道通畅 • 鼻导管或面罩 • 应通畅可靠 • 酌情静脉输液
危重患者护理管理
安全措施/警示牌/ 腕带 危重病人加床档
• 躁动患者有约束带 • 床头有相关警示牌 • 有腕带 • 四面床档完好 • 操作后及时拉上床档
窒息及呼吸困难，大出血与休克
昏迷 正在发生的死亡
重点 特殊 病人 听声音
病人
病情
不稳定
病人
观察
看体位 看呼吸
看循环
重点病人
• • • • • 新入院病人 暂时诊断不明 危重病人 心血管疾患 术后病人 • • • • • •
特殊病人
心绞痛 高血压 肺心病 糖尿病 肠梗阻 外伤
不稳定病人
• 症状未缓解 • 长期卧床吸痰 患者 • 检查结果高度 异常
心悸
• 舒适卧位 • 有效吸氧 • 建立静脉通路
危重病人的处理技巧
昏迷 • 开放气道 • 有效吸氧 • 建立静脉通路
濒死状态 • 立即呼救、仰卧位 • 尽快徒手心肺复苏 • 电击除颤＋复苏药物
最基本的五项急救首要措施
体位 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 纠正水电酸碱平衡
• 仰卧、侧卧或端坐位 • 保持呼吸道通畅 • 鼻导管或面罩 • 应通畅可靠 • 酌情静脉输液
抢救人员分工
• 呼吸系统管理 • 协助抢救
• 循环系统管理 • 配合检查
• 负责联络工作 • 记录生命体征
头位
侧位
尾位
危重患者护理管理
引流管 胃管
TEXT 尿管
•妥善固定 •通畅在位 •判断颜色、 性质和量
•通畅在位 •鼻饲“五度” •口腔护理 •预防并发症
•通畅在位 •避免感染 •防止反流 •防止牵拉
识别的重要性
早识别
早重视
早抢救
早报告
提 高 抢 救 存 活 率
病人识别
快速识别
症状识别
体征识别
检验识别
快速识别
通过对生命“八征”的重点体格检查，来 快速识别病人是否属于急危重症
体温
脉搏 呼吸 皮肤黏膜 尿量
血压 神志
瞳孔
体温
正常值：3637.2℃
脉搏
正常值：60100次/分
＞100次/分， 常见于发热、 低血钾、甲亢、 休克等 脉搏短绌见于 心房颤动； 细脉见于休克、 心功能不全
＞38℃（发 热），多见于 感染
＜35℃（低体 温），可见于 全身衰竭
频率 异常
呼吸 困难
深度 异常
呼吸（16-20次/分）
声音 异常 节律 异常
血压
收缩压＜ 90mmHg，考 虑休克可能 舒张压＞ 90mmHg，为 高血压
神志
采用格拉斯哥 评分量表 正常神志清楚 对答如流 评分≥9分
瞳孔
尿量
皮肤黏膜
正常直径2-5mm 散大固定（心跳停 止） 瞳孔缩小（氯丙嗪、 吗啡中毒） 一大一小（脑疝形 成） 双侧散大（颅内压 增高及濒死状态）
无尿（严重休 克、急性肾衰 竭） 少尿（休克、 发热、肝、肾 功能衰竭） 多尿（尿崩症、 糖尿病等）
紫绀 皮肤弹性差 严重脱水皮肤 苍白 四肢湿冷
症状识别
有生命危险的急危重症表现
危重病人观察与护理
内 容
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危重症分类
病人识别 病情观察
护理管理
常见危重症分类
脑功能衰竭 肾功能衰竭
各种休克
肝功能衰竭
呼吸衰竭
心力衰竭
内科分类
心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全
肺功能不全
肝肾功能不全并凝血障碍
脑卒中 严重高血压、糖尿病
外科分类
严重创伤所致失血性休克或多发伤 严重颅脑外伤昏迷 严重烧伤 严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、 肠梗阻伴中毒性休克 重大手术后
看体位
• 主动体位 • 被动体位 • • • •
看呼吸
频率 节律 深度 声音 • • • •
看循环
花斑 失血 少尿 神志改变
听声音
• 自然声音 • 异常声音 • 病态声音
危重病人的Fra Baidu bibliotek理技巧
呼吸困难 • 端坐体位 • 立即开放气道 • 给予有效吸氧
大出血 • 快速补液扩容 • 建立静脉通路 • 立即彻底止血
护理记录准确及时
• 准确描述患者病情 • 体现阳性体征
危重患者护理管理
• 护理计划完整、详细、客观
病危有护理计划
• 体现个性化
• 按护理计划实施护理
• 掌握各种病情特殊卧位
体位舒适符合病情
• 卧位与病情及医嘱相符 • 清醒患者是否舒适