排污申报表 附件3 污水处理厂
污水处理厂排放污染物基本信息申报表
附件3污水处理厂排放污染物基本信息申报表（试行）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）法定代表人（签章）填表人行政区划代码□□□□□□-□□□报出日期年月日环境保护部制表1：排污单位基本情况1.单位地址省(区、市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号2.中心经度ºˊ" 4.联系人 5.电话 6.传真3.中心纬度ºˊ" 7.登记注册类型□8.隶属关系□9.邮政编码10.污水处理级别一级□ / 二级□ / 三级□11.投运日期12.污水处理能力（万吨/日）13.污水处理方法□14.污水处理设施类型城镇污水处理厂□ / 工业区污 [废]水集中处理装置□ / 其他□15. 重点级别国控□ / 省控□ / 市控□16.废水进口数量17.废水排放口数量18.废气排放口数量19.工业废水占比20.总量指标（吨/年）化学需氧量氨氮悬浮物二氧化硫氮氧化物烟尘其他填报说明：[7.登记注册类型8.隶属关系]：分别按照《登记注册类型代码表》、《隶属关系代码表》（GB/T 12404-1997）的规范填报名称。
[10.污水处理级别]：按处理程度,污水处理(主要是城市生活污水和某些工业废水)一般可分为：一级、二级和三级处理。
一级处理是以物理处理为主体的处理工艺，指去除污水中的漂浮物和悬浮物的净化过程，主要为沉淀。
二级处理是以生物处理为主体的处理工艺。
指污水经一级处理后，用生物处理方法继续去除污水中胶体和溶解性有机物的净化过程。
三级处理是进一步去除二级处理所不能完全去除的污水中的污染物的处理工艺。
一级强化处理归入一级处理。
[11.投运日期]：指污水处理厂投入运行的日期。
如有试运行的，以试运行起始日期为准。
[12.污水处理能力（万吨/日）]：按已建设运行的污水处理厂设计能力填报。
[13.污水处理方法]：污水处理方法主要分为物理处理、生物处理、化学处理、物理化学处理和生化处理等方法。
(整理)污水处理厂(场)空白申报表
附件四：Array污水处理厂（场）排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日精品文档国家环境保护总局制填报要求1.城镇污水处理厂及其他社会化运营的集中污水处理单位等应填报本表。
2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。
3.当污水处理单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，说明变更原因，履行变更申报手续。
4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《污水处理工艺示意图》、《其它污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中可注明“同上年”。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
7.污水处理单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收该单位排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明【表封】1.[申报年度]：为报出日期所在年份。
2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。
前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T 2260）规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。
3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
排放污染物申报登记简表(小型企业和三产)新
附件1：排放污染物申报登记简表（小型企业）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人报出日期：年月日四川省环境保护厅制填报要求1.小型企业、医疗机构、机关、事业、畜禽养殖等排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本简表。
2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。
3.用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
5. 以排放系数为申报依据时，应按环保部门制订的排污系数及《排污申报登记实用手册》等技术资料提供的数据填报。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
7.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费和其他环境监督管理事项的依据。
填表说明【表封】[申报年度]：为报出日期所在年份。
[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。
前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T2260）规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。
[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
个体工商户由业主签章。
[申报单位法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
污水处理厂排污许可证申请表
附件3:
排放污染物许可证申请表
（污水处理厂）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
河北省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
填表企业对所填内容的真实性负责;
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份(企业公章复印无效),省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业
各留存一份。
企业承诺
1．所提供的数据、材料内容均真实有效,如有虚假情况,承担一切法律责任。
2．严格遵守《中华人民共和国环境保护法》、《河北省减少污染物排放条例》和《河北省达标排污许可管理办法》(试行）等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
三、污染物指标情况表
四、环境保护行政主管部门审核意见。
排污许可证申请表 (污水处理及其再生利用)
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：污水处理及其再生利用生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表—2—（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
—3—（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
污水处理厂产排污系数
附录三 污水处理厂污染物产排污系数1.一级处理（含一级强化处理）：C k Q k S 31+=S ：污水处理厂含水率80％的污泥产生量，吨/年；k1：城镇污水处理厂的物理污泥产生系数，吨/万吨-污水处理量，系数取值见表1；k3：城镇污水处理厂或工业废水集中处理设施的化学污泥产生系数，吨/吨-絮凝剂使用量； Q ：污水处理厂的实际污（废）水处理量，万吨/年；C ：污水处理厂的无机絮凝剂使用总量，吨/年。
有机絮凝剂忽略不计。
2.二级处理（含深度处理）无初沉池情况：C k P rk S 32+=有初沉池情况：C k P k Q k S 3217.0++=S ：污水处理厂含水率80％的污泥产生量，吨/年；k1：城镇污水处理厂的物理污泥产生系数，吨/万吨-污水处理量，系数取值见表1； k2：城镇污水处理厂的生化污泥产生系数，吨/吨-化学需氧量去除量；k3：城镇污水处理厂或工业废水集中处理设施的化学污泥产生系数，吨/吨-絮凝剂使用量；Q ：污水处理厂的实际污（废）水处理量，万吨/年； P ：城镇污水处理厂的化学需氧量去除总量，吨/年；C ：污水处理厂的无机絮凝剂使用总量，吨/年。
有机絮凝剂忽略不计。
r ：进水悬浮物浓度修正系数，无量纲。
当进水悬浮物全年平均浓度较低时（<100mg/L ），取值为1.0； 当进水悬浮物全年平均浓度中等时（≥100mg/L ，且<200mg/L ），取值为1.3； 当进水悬浮物全年平均浓度较高时（≥200mg/L ），取值为1.6。
如果缺乏进水悬浮物浓度参考数据，可按中等浓度条件取值，即取为1.3。
在异常数据核查中，应重点核对污水处理厂的监测记录，并根据实际进水悬浮物浓度范围确定是否需要调整该参数进行重新校核或核算。
表1物理污泥产生系数（ k1 ）化处理生化污泥产生系数（k2）表2表3化学污泥产生系数（k3）。
污水处理厂排放污染物申报登记统计表
污水处理厂排放污染物申报登记统计表
污水处理厂〔场〕
排放污染物申报登记统计表〔试行〕
申报年度：□□□□
行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称〔盖章〕
法定代表人〔签章〕申报单位法人代码□□□□□□□□-□〔□□〕填表人报出日期：年月日
贵州省环境爱护局制
本申报表需附的相关材料：
1、进、出水质、水量监测报告单复印件；
2、当年新增出水口情形说明；
3、环保部门要求提供的其他相关资料：
〔1〕
〔2〕
〔3〕
一、差不多情形
表1、单位差不多信息
表内指标关系：1=
∑
=n
i 1
8，2=
∑
=n
i 1
9，3=
∑
=n
i 1
10，n 代表进水口个数
表8、污水处理扩、改建项目建设情形
2、治理设计能力单位为吨/日。
表内指标关系：5≥6，6=7+8
表9、废气、固体废物、噪声污染治理项目建设情形
2、固体废物治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，噪声治理填降低〝分贝〞值。
表内指标关系：6≥7，7=8+9
图1单位平面示意图
图2污水处理工艺示意图
图3其它污染治理工艺示意图
数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。
数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。
表内指标关系：10=5×8，10=11或10=12〔当8≤7时，10=11；当8≥7时，10=12〕
数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。
污水处理厂排放污染物申报登记统计表(试行)新
排放污染物申报登记统计表（试行）
申报年度：□□□□
行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）
法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日
贵州省环境保护局制
本申报表需附的相关材料：
1、进、出水质、水量监测报告单复印件；
2、当年新增出水口情况说明；
3、环保部门要求提供的其他相关资料：
（1）
（2）
（3）
表1、单位基本信息
表内指标关系：1=
∑
=n
i 1
8，2=
∑
=n
i 1
9，3=
∑
=n
i 1
10，n 代表进水口个数
表8、污水处理扩、改建项目建设情况
2、治理设计能力单位为吨/日。
表内指标关系：5≥6，6=7+8
表9、废气、固体废物、噪声污染治理项目建设情况
2、固体废物治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，噪声治理填降低“分贝”值。
表内指标关系：6≥7，7=8+9
图1单位平面示意图
图2污水处理工艺示意图
图3其它污染治理工艺示意图
数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。
数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。
表内指标关系：10=5×8，10=11或10=12（当8≤7时，10=11；当8≥7时，10=12）
数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。
污水处理厂排放污染物基本信息申报表填报说明教程文件
污水处理厂排放污染物基本信息申报表填报说明表1 企业基本情况[1.单位地址 2.环路位置 3.中心经度 4.中心纬度]：单位地址是指申报单位所在地址，应具体到县（市、旗、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码，大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。
环路位置指该单位位于几环路内，如该单位位于三、四环路之间，则填写四环路内，处于目前建成的环路之外的，暂时填写其他。
中心经度、纬度填入申报单位所在的中心经度、纬度。
[6.总占地面积]：按实际情况填写，单位为平方米。
[7.联系人 9.电话/传真 10.电子邮件 11.通讯地址 13.邮政编码]：申报单位环保联系人姓名和单位环保机构办公电话/传真（含地区码）和电子邮件地址，及经邮政部门认可的办公通迅地址和邮政编码。
[8.所在流域]:指企业所在的水体流域的名称（如××沟、××河、××港、××江、××塘、××海等）。
各单位必须将排入的水体按照统一给定的编码填报。
其中，流域编码由10位数码组成，前8位是是全国环境系统河流代码，详见《环境信息标准化手册第2卷》（中国标准出版社出版）；海域代码分别是：1-渤海，2-黄海，3-东海，4-南海。
[12.投产（开业）日期]：指申报单位投入生产、使用、营业日期。
如有试生产、试使用、试营业的，以试生产、试使用、试营业起始日期为准。
[14.单位类别]：按照《单位类别代码表》的规范填写名称，并在“□”内填写代码。
[15.登记注册类型]：按照《登记注册类型代码表》的规范填写名称，并在“□”内填写代码。
[16.隶属关系]：按照《隶属关系代码表》（GB/T 12404-1997）的规范填写名称，并在“□”内填写代码。
[17.行业类别]：按照《国民经济行业代码表》（GB/T 4754-2002）的规范填写行业小类名称，并在“□”内填写代码。
污水处理厂(场)排放污染物申报登记统计表(试行)及填报要求与说明
附件四：Array污水处理厂（场）排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日国家环境保护总局制填报要求1.城镇污水处理厂及其他社会化运营的集中污水处理单位等应填报本表。
2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。
3.当污水处理单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，说明变更原因，履行变更申报手续。
4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《污水处理工艺示意图》、《其它污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中可注明“同上年”。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
7.污水处理单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收该单位排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明【表封】1.[申报年度]：为报出日期所在年份。
2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。
前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T 2260）规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。
3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
污水处理厂(场)排污申报表
附件四：Array污水处理厂（场）排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日国家环境保护总局制填报要求1.城镇污水处理厂及其他社会化运营的集中污水处理单位等应填报本表。
2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。
3.当污水处理单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，说明变更原因，履行变更申报手续。
4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《污水处理工艺示意图》、《其它污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中可注明“同上年”。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
7.污水处理单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收该单位排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明【表封】1.[申报年度]：为报出日期所在年份。
2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。
前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T 2260）规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。
3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
申报表-污水处理厂(含变更表)
污水处理厂（场）排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日国家环境保护总局 制排污类型污水□ 废气 □ 固体废物 □ 噪声□一、基本情况及上年污染物排放情况表1-1单位基本信息▲1.单位地址北京市区(县) 乡、镇及街(道、路) 号▲2▲2.中心经度ºˊ " ▲3.中心纬度ºˊ " ▲4.总占地面积▲5.联系人▲6.电话/传真▲7.电子邮件▲8.通讯地址▲9.邮政编码▲10.开业日期年月日▲11.开户行▲12.帐号▲13.污水处理设施类型城镇污水处理厂□工业区污 [废]水集中处理装置□其他□▲14. 所属工业开发区15.污水处理级别一级□二级□三级□16.污水处理方法17.污水处理能力（万吨/日）18.上年度污水再用量（万吨）19.再生水生产能力（万吨/日）20.再生水实际产量（万吨）21.最近一次建设的项目名称22.建设日期23.上年新增处理能力（吨/日）24.上年处理费用收入（万元）25.上年运行费用（万元）26.缴纳排污费总额（万元）27.上年环境违法罚款（万元）▲28.单位类别□▲29.登记注册类型□□□▲30.隶属关系□31.上年末固定资产原值（万元）32.上年运行天数33.年末职工人数▲34.是否重点污染源国家级□省级□地市级□否□35.排污许可证编号▲36.汇水范围本表中带“▲”的内容，在第一次申报时填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-1锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况申报表1.序号2.设施名称▲3.规格型号▲4.单台出力（蒸吨/小时）▲5.地点▲6.用途▲7.使用燃料名称8.运行时间(小时/年)▲9.排向的排口名称及编号▲10.治理设施名称及编号▲11.在线装置名称及编号12.备注⑴⑵⑶⑷⑸(6)(7)(8)(9)(10)本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-2污染物排放在线装置情况申报表1.编号2.在线装置名称▲3.规格型号▲4.类别▲5.监测项目▲6.投入使用时间7.运行费用（万元/年）8.备注⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻⑼(10)本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-3上年污染治理设施情况1.设施编号2.治理设施名称▲3.固定资产原值（万元）▲4.污染类别▲5.处理污染物名称▲6.处理方法▲7.设计处理能力8.实际处理量9.去除效率10.处理前浓度11.处理后浓度▲*12.排向的排放口名称及编号13.运行天数14.运行费用（万元）▲15.投入使用日期⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺备注：1、计量单位：处理能力----污水（吨/日）、废气（标立方米/小时）、固体废物（吨/日）；年处理量----污水（万吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨）。
污水处理厂排污许可证申请表
附件3：
排放污染物许可证申请表
（污水处理厂）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
河北省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
填表企业对所填内容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企
业各留存一份。
企业承诺
1．所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．严格遵守《中华人民共和国环境保护法》、《河北省减少污染物排放条例》和《河北省达标排污许可管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
三、污染物指标情况表
四、环境保护行政主管部门审核意见。
污水处理厂排放污染物动态申报表
污水处理厂排放污染物动态申报表
（试行）
组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）
法定代表人（签章）填表人
申报时段年月至年月报出日期年月日
环境保护部制
表1：生产情况
填报说明:
[3.用耗量]：指生产过程中消耗的主要原辅材料量（用电量、药剂用量等）。
表2：废水污染物排放情况
填报说明：
[3.进水量(吨)]：填报本单位当月污水处理的总量。
[11.中水产量]：指当月污水处理厂(或处理装置)处理后的污水中再利用的水量。
[12.污水排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污水排放量。
[4.数据来源 8.浓度数据来源 13.数据来源 17.数据来源]：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数。
[5.污染物名称 14.污染物名称]：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填报，产生的其他污染物按《水污染物编码》中规范的污染物名称填报。
[15.执行标准值]：指排放口某污染物实际执行排放标准值。
[16.排放浓度]：当月该污染物的实际排放浓度。
[18.排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填报。
污水处理厂(场)排放污染物申报登记统计表(试行)及填报要求与说明
附件四：Array污水处理厂（场）排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日国家环境保护总局制填报要求1.城镇污水处理厂及其他社会化运营的集中污水处理单位等应填报本表。
2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。
3.当污水处理单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，说明变更原因，履行变更申报手续。
4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《污水处理工艺示意图》、《其它污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中可注明“同上年”。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
7.污水处理单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收该单位排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明【表封】1.[申报年度]：为报出日期所在年份。
2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。
前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T 2260）规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。
3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
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附件3
污水处理厂排放污染物基本信息申报表
（试行）
组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）
法定代表人（签章）填表人
行政区划代码□□□□□□-□□□报出日期年月日
环境保护部制
表1：排污单位基本情况
1.单位地址省(区、市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号
2.中心经度ºˊ" 4.联系人 5.电话 6.传真
3.中心纬度ºˊ" 7.登记注册
类型
□8.隶属关系□9.邮政编码
10.污水处理
级别一级□ / 二级□ / 三级□11.投运日期
12.污水处理能力
（万吨/日）
13.污水处理
方法
□
14.污水处理
设施类型
城镇污水处理厂□ / 工业区污 [废]水集中处理装置□ / 其他□15. 重点级别国控□ / 省控□ / 市控□
16.废水进口数量
17.废水
排放口数量
18.废气
排放口数量
19.工业废水
占比
20.总量指标
（吨/年）
化学需氧量氨氮悬浮物二氧化硫氮氧化物烟尘其他
填报说明：
[7.登记注册类型8.隶属关系]：分别按照《登记注册类型代码表》、《隶属关系代码表》（GB/T 12404-1997）的规范填报名称。
[10.污水处理级别]：按处理程度,污水处理(主要是城市生活污水和某些工业废水)一般可分为：一级、二级和三级处理。
一级处理是以物理处理为主体的处理工艺，指去除污水中的漂浮物和悬浮物的净化过程，主要为沉淀。
二级处理是以生物处理为主体的处理工艺。
指污水经一级处理后，用生物处理方法继续去除污水中胶体和溶解性有机物的净化过程。
三级处理是进一步去除二级处理所不能完全去除的污水中的污染物的处理工艺。
一级强化处理归入一级处理。
[11.投运日期]：指污水处理厂投入运行的日期。
如有试运行的，以试运行起始日期为准。
[12.污水处理能力（万吨/日）]：按已建设运行的污水处理厂设计能力填报。
[13.污水处理方法]：污水处理方法主要分为物理处理、生物处理、化学处理、物理化学处理和生化处理等方法。
填报单位将本处理厂采用的主要处理方法填入表中。
[14.污水处理设施类型]：选择城镇污水处理厂、工业区污[废]水集中处理装置或其他，在“□”内划“√”。
[15.重点级别]: 系统选择项，纸质报表按实际情况选择划“√”。
[19.工业废水占比]:指接纳的污水中工业废水所占的比例。
[20.总量指标(吨/年)]：指环保主管部门批准的企业污染物排放总量。
表2：进水口基本情况
1.进水口编号
2.进水口名称
3.进水口位置
4.污染物名称
5.设计进水浓度限值
6.污染源自动监控设施
(有/否)
4.污染物名称
5.设计进水浓度限值
6.污染源自动监控设施
(是/否)
填报说明：
[4.污染物名称]:系统选择项，按照《水体污染物编码》中污染物名称填报。
[5.设计进水浓度限值]:申报单位按照经审批的环境影响评价文件内容填报。
污水处理厂排放污染物动态申报表
（试行）
组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）
法定代表人（签章）填表人
申报时段年月至年月报出日期年月日
环境保护部制
表1：生产情况
1.原辅材料名称□
2.计量单位□
3.用(耗)量□
原辅材料
用耗量
燃料
4.名称
5.产地
6.用量（吨/立方米）
7.硫份(%)
8.灰分(%)
9.燃料热值(千卡)
填报说明:
[3.用耗量]：指生产过程中消耗的主要原辅材料量（用电量、药剂用量等）。
表2：废水污染物排放情况
1.进水口名称
2.进水口编号
3.进水量(吨)
4.数据来源
5.污染物名称*
6.设计进水
浓度限值
7.浓度
(毫克/升)
8.浓度
数据来源
5.污染物名称
*6.设计进水
浓度限值
7.浓度
(毫克/升)
8.浓度
数据来源
(1) (6)
(2) (7)
(3) (8)
(4) (9)
(5) (10)
9.出水口名称10.出水口
编号
11.中水产量
(吨)
12.污水
排放量(吨)
13.数据来源
14.污染物名称*15.执行
标准值
16.浓度
(毫克/升)
17.数据来源
18.排放量
(千克)
14.污染物名称
*15.执行
标准值
16.浓度
(毫克/升)
17.数据来源
18.排放量
(千克)
(1) (5)
(2) (6)
(3) (7)
(4) (8) 表中“*”项可不需填报
填报说明：
[3.进水量(吨)]：填报本单位当月污水处理的总量。
[11.中水产量]：指当月污水处理厂(或处理装置)处理后的污水中再利用的水量。
[12.污水排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污水排放量。
[4.数据来源 8.浓度数据来源 13.数据来源 17.数据来源]：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数。
[5.污染物名称 14.污染物名称]：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填报，产生的其他污染物按《水污染物编码》中规范的污染物名称填报。
[15.执行标准值]：指排放口某污染物实际执行排放标准值。
[16.排放浓度]：当月该污染物的实际排放浓度。
[18.排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填报。