太原：18种慢性病新纳入医保范围

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医保政策考试(太原)

医保政策考试（太原）

一、选择题（共5题，每题10分，共50分）

基本信息：

姓名：区域：

1、职工医保起付标准：一类医疗机构（），二类医疗机构（），三类医疗机构（）？

A.100、200、1000

B.800、400、200

C.300、400、500

D.800、500、300

2、参保退休人员住院，职工医保报销比例分别为：一类医疗机构（），二类医疗机构（），三类医疗机构（）？

A.91%、93%、95%

B.90%、80%、80%

C.90%、80%、75%

D.90%、80%、70%

3、人员可享受相应的基本医疗保险待遇的要求为：参保人员累计缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于（）年，按法定条件和程序办理了退休的。

A.15

B.20

C.10

D.25

4、报销比例太原市将职工医保报销比例，对于退休人员，如果住的是二类定点医疗机构，报销比例为()；如果住的是三类定点医疗机构，报销比例为()？A.91%、92%

B.92%、94%

C.93%、95%

D.94%、95%

5、2012年1月起，在原有统筹基金部分支付门诊大额医疗费的12种疾病基础上，再增加18种疾病，下面哪种疾病不属于增加的类别。

A.癫痫病

B.肝硬化

C.活动性结核

D.肺炎

二、判断题（共6题，每题5分，共30分）

1、在职人员的住院报销比例略高于退休员工，相同类别的定点医疗机构，大概要高出5%~9%。

对

错

2、用人单位和职工应当参加职工基本医疗保险，并按时足额缴纳基本医疗保险费。并且2012年1月起，用人单位需缴纳风险调剂金。

对

错

3、已参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时且缴费达到规定年限的，参加大病医疗保险费用仍由单位和个人共同缴纳。

城乡居民医保新增20种门诊规定病种准入标准

根据马鞍山市《关于城乡居民基本医疗保险新增门诊规定病种确认标准及调整门诊规定病种相关管理规定的通知》，6月1日起，我市城乡居民医保门诊规定病种将新增精神障碍（重性）等7种特殊门诊慢性病病种准入标准，同时新增慢性肾炎等13种常见门诊慢性病病种准入标准。

此次新增的城乡居民门诊规定病种包括：精神障碍（重性）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）7种特殊门诊慢性病病种；新增慢性肾炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力、特发性血小板减少性紫癜、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、肌萎缩、支气管哮喘、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）13种普通门诊慢性病病种。这意味着患上述病种的城乡居民参保患者，门诊治疗费用也可以享受医保统筹基金报销。

门诊规定病种鉴定机构为具有相应鉴定权限的市人民医院、市中心医院、十七冶医院、市中医院、市妇幼保健院、市第四人民医院、解放军第86医院、当涂县人民医院。门诊规定病种鉴定医师为我市门诊规定病种鉴定机构相关专科在职副主任及以上医师，且第一执业点为该医疗机构的医保协议医师。

参保人员患有Ⅱ期以上（含Ⅱ期）高血压、饮食控制无效的糖尿病、心力衰竭、冠心病、脑血管意外恢复期、慢性阻塞性肺病的可任选一家门诊规定病种定点医疗机构；活动性肺结核（包括其他脏器结核）定点医院为市第四人民医院（其中博望区新市卫生院为门诊规定病种“肺结核”定点医疗机构），精神病维持治疗期、精神障碍（重性）定点医院为市中心医院、市第四人民医院、慈安精神病医院、解放军第86医院及中爱精神病医院，参保人员可任选其中一家；其余病种定点医院为一家二级及二级以上具有相关专科的定点医疗机构。

太原慢病办理流程

一、慢性病管理政策背景

慢性病，是指通常由多种危险因素引起的、持续近期的、临床上可以诊断出来的非传染性疾病，它是目前世界范围内一种严重的公共卫生问题。中国的慢性病防控政策始于20世纪90年代，2015年发布了《国家慢性病防治规划（2012-2015年）》，随后又出台了一系列相关政策，全国范围内加强了慢性病防控的工作。太原作为山西省省会城市，也积极响应了国家政策，出台了一系列慢性病管理政策，加强了对慢性病患者的管理和服务。

二、太原慢病办理流程

1. 慢性病登记

患者首先需到当地的社区医疗中心或医院进行登记，提供相关证件（身份证明、居民医保卡等），填写慢性病登记表，登记信息中包括患者的基本信息、患病情况、治疗情况等，登记后将获得慢性病登记卡，这是患者接受慢性病管理服务的凭证。

2. 慢性病建档

在慢性病登记后，患者需要前往所在社区卫生服务中心或医院进行建档，慢性病患者会有一本专门的慢性病管理健康档案，将包括病历、诊断证明、治疗方案、用药记录、检查报告等信息，医疗机构将依据这些信息对患者的病情进行跟踪分析和管理。

3. 就诊及治疗

患者需要按照医生的建议，定期到指定的医疗机构就诊，进行系统的治疗和管理，医生会对患者的病情进行评估和调整，及时提供用药指导，帮助患者规律用药。

4. 管理跟踪

医疗机构通过健康档案跟踪管理患者的病情，及时反馈患者的病情和用药情况，对于有需要的患者将提供定期的家庭访视和康复指导服务。

5. 健康管理教育

在治疗过程中，医疗机构会对患者进行相关的健康管理教育，内容包括饮食、运动、心理调节等，帮助患者自我管理病情，提高生活质量。

山西城乡居民医保报销范围

山西省城乡居民医保是一项重要的社会保障制度，旨在保障山西省城乡居民的基本医疗保障需求。本文将就山西省城乡居民医保的报销范围进行详细介绍。

一、基本医疗保险报销范围

根据山西省城乡居民医保政策规定，基本医疗保险报销范围主要包括以下几个方面：

1.1 门诊医疗费用的报销

包括门诊挂号费、诊查费、检查费、化验费、放射费、手术费、治疗费等费用的报销。其中，门诊挂号费和诊查费的报销范围为实际支付费用的一定比例，其他费用的报销范围根据具体的医疗项目而定。

1.2 住院医疗费用的报销

包括住院治疗期间的床位费、护理费、手术费、检查费、化验费、药品费等费用的报销。具体报销比例根据不同的医疗项目而有所差异，但一般在一定的范围内。

1.3 特殊药品和特殊治疗项目的报销

对于一些特殊的药品和治疗项目，山西省城乡居民医保也有一定的报销范围。这些特殊药品和治疗项目一般需要经过医保部门的审批

才能享受报销待遇。

二、报销比例和报销限额

山西省城乡居民医保的报销比例和报销限额根据具体的医疗项目而有所不同。一般来说，报销比例在50%至90%之间，不同的医疗项目有不同的报销比例。同时，为了控制医疗费用的总体水平，山西省城乡居民医保还对一些医疗项目设定了报销限额。

三、不可报销的费用

根据山西省城乡居民医保政策规定，以下费用不在报销范围之内：

3.1 营养费、电话费、电视费、空调费等个人生活费用；

3.2 非医疗保险范围内的项目，如美容整形、体检等；

3.3 个人自费的非医疗保险范围内的药品和治疗项目；

3.4 医疗保险范围外的医疗费用。

21种大病和36种慢病种的种类

大病和慢病种类

（一）21种大病。包括：儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病。2018年将白内障纳入免费救治。2019年将肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂纳入免费救治。

（二）36种慢病。包括：风湿（类风湿）性关节炎、关节病（髋、膝）、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合征、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、除外新农合按病种重大疾病治疗期内的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、除外慢性粒细胞白血病规范药物治疗的白血病、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力。

43大病种类和28种慢病(特病)名单

43种大病种类：儿童白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、尿道下裂、脑卒中、艾滋病机会感染、脑血管病、关节病（髋、膝关）、心肌病、重型老年慢性支气管炎、老年痴呆、肝炎、强制性脊柱炎、肝硬化、肾病综合症、青光眼、重型癫痫、肾炎、多部位骨折、肺结核病、风湿性心脏病、重性精神疾病、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病、类风湿性关节炎、先天性心脏病、尘肺、唇腭裂、耐多药结核

医保28种慢病（特病）：恶性肿瘤、慢性肾脏疾病（V 期）、器官移植术后抗排斥治疗、骨髓增殖性肿瘤(骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤化症)、重型精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病(I-IV期)、糖尿病、慢性活动性肝炎(含肝硬化)、心脏类疾病(慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病)、高血压合并心脑肾损害、脑血管意外后遗症(含外伤性)、癫痫、重症肌无力、帕金森氏病、精神类疾病(阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症)、免疫性疾病(类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、

原发性血小板减少性紫癜)、银屑病、艾滋病机会感染、高血压病、肾病综合征、慢性老年性前列腺增生、甲状腺功能亢进或减退、结核病、精神类疾病（焦虑症、强迫症）

太原市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定要求

帕金森病
脑超或CT
肾功能衰竭
住院病历
血肌肝（Scr）177-443umol/L
肾功能检查
1440元/年 1440元/年 2040元/年 2040元/年 2040元/年 960元/年 2280元/年 2280元/年 2280元/年 2280元/年 1080元/年 720元/年
1440元/年
4320元/年
肝硬化
B超、CT等影像学或肝穿组织学的结果
住院病历、B超、CT
5040元/年
活动性结核重度精神分裂症
经结核病专科医院确诊并在治疗期的结核。
依据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）
1、CT：有骨小岛的形成； 2、MRI：T1加权像显示带状低信号影或T2加权
像显示双线征
住院病历住院病历
太原市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定要求
病种名称
对应情况
所需材料
统筹最高年支付
心功能III级
住院病历
高血压III级，极高危
（心脏彩超EF﹤30%）肾功能衰竭
心脏彩超住院病历
(SCr442-707µmol/L)
肾功能检查
心功能III级
冠心病合并急性心梗
ห้องสมุดไป่ตู้
（心脏彩超EF﹤30%）冠状动脉内支架植入术
时4或5有一项免疫学异常。]

山西慢病标准

山西省从4月1日起，职工医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准。其中部分病种的准入标准如下：- 恶性肿瘤门诊治疗：恶性肿瘤诊断明确。

- 器官移植抗排异治疗：有器官移植病史。

若想了解更多关于山西慢病标准的信息，建议你访问山西省医保局官方网站进行查询。

慢性病目录

AAA003 AAA004 AAA005 GD000010 门诊慢病乙型肝炎月定额值500.0000 GD000011 门诊慢病丙型肝炎月定额值5570.0000 GD000021 门诊慢性病两种以上月定额值580.0000 GD000026 肝硬化300.0000 GD000027 股骨头坏死（股骨头置换术除外）300.0000 GD000028 肾功能不全300.0000 GD000029 慢性心力衰竭300.0000 GD000030 肺气肿300.0000 GD000031 甲状腺机能亢进260.0000 GD000032 类风湿性关节炎260.0000 GD000012 门诊慢性病乙型肝炎(干扰素)月定额值5320.0000 GD000013 糖尿病合并症月定额值300.0000 GD000014 风湿性心脏病月定额值300.0000 GD000015 肺源性心脏病月定额值300.0000 GD000016 高血压病合并症月定额值260.0000 GD000017 冠心病月定额值260.0000 GD000018 脑血管意外偏瘫月定额值260.0000 GD000019 门诊慢性病两种以上月定额值340.0000 GD000020 门诊慢性病两种以上月定额值380.0000 GD000033 支气管哮喘260.0000 GD000034 慢性支气管炎260.0000 GD000045 慢性胃炎300

GD000036 慢性胰腺炎300

GD000037 慢性胆囊炎300

慢病医保报销政策

以下是450字介绍中慢病医保报销：

慢病医保报销是指专门针对慢性病患者的报销措施，是中国慢性病保险关注的重点。慢性病的报销分为两大范畴：第一，报销慢性病的药物、矫形、功能性治疗和康复护理；第二，报销慢性病的康复护理、中医治疗（如中药、针灸、拔罐、拔火罐等）、精神治疗、住院治疗等费用。慢病医保报销的出台，主要有三个目的：首先，为慢性病患者的医疗支出提供缓解；其次，为慢性病患者提供更好的医疗服务，减少他们的医疗负担；最后，改善慢性病患者的健康水平，提高生活质量。

针对慢性病，医保部委落实了按病种进行报销的原则，具体报销费用标准由当地定价委员会确定。此外，还实行了慢性病科室开设细则，将慢性疾病管理纳入医院的主要业务范畴。实行了慢性病专项资金，以及实施多层次介入服务网络、医疗卫生服务网络等措施，强化慢性病治疗的持续性和精准性，提升慢性病患者的医疗服务水平。

本次慢病医保报销不仅为慢性病实施了报销机制，而且还将为慢性病患者提供有效的护理、康复和干预服务，从而改善慢性病患者的生活质量和健康水平，为全民健康发展提供贡献。

山西医疗保险报销报销比例及流程

山西医疗保险报销报销比例及流程关于山西医疗保险报销报销比例及流程

山西省近日出台新政提高城镇医疗保险待遇水平。城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险，政策范围内平均报销比例普升10%，最高报销额平均提高3万元以上。同时，职工医保个人账户支付范围进一步扩大。

具体调整为：最高报销限额及支付比例提高。职工医保和居民医保最高报销限额，分别从原来的20万元、7万元提高到23万元、10万元。同时，在医保统筹基金起付线标准以上至最高支付限额以下，参保人员在一类、二类、三类及以下收费标准的定点医疗机构住院时发生符合规定的医疗费用，职工医保统筹基金分别报销75%、85%、90%，平均报销比例由原来的73%提高到83%;居民医保分别报销60%、70%、85%，平均报销比例由原来的60%提高到70%。

起付线标准降低。参保人员在一类、二类、三类及以下收费标准的定点医疗机构住院时，职工医保统筹基金起付线标准分别为800元、500元、300元，比调整前降低了7.6个百分点。

扩大支付范围。将9项医疗康复项目、14种门诊大额疾病病种纳入医保基金支付范围。同时，扩大职工医保个人账户支付范围。如参保人员在定点零售药店购买药品、家用医疗器械，以及为其家庭成员参加居民医保个人缴纳的费用，都可以使用医保卡支付。

补助标准提高。今年各级财政对城镇居民的补助标准由人均不低于120元提高到不低于200元;低保户、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭的未成年人和60岁以上老人等所需个人缴费部分则全部由政府补贴。

该省还调整了诊疗项目和乙类药品自付比例，将参保人员住院期间使用医保支付部分费用的诊疗项目的自付比例降至10%，将参保患者使用乙类药品的自付比例降至5%，分别比原来降低了5个百分点。

太原慢性病医保办理流程

一、慢性病医保的适用人群

太原市的慢性病医保政策主要适用于以下人群：

1. 患有慢性病的农村居民和城镇居民，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性肝炎、慢性肾脏病、恶性肿瘤等。

2. 定点医疗机构的门诊患者和住院患者。

3. 符合政策规定的低保家庭、特困人员家庭和残疾人家庭。

以上人群如满足相应的条件，可以申请办理太原市的慢性病医保。

二、慢性病医保的办理条件

办理太原市慢性病医保的条件主要包括以下几点：

1. 符合规定的慢性病诊断标准。

2. 拥有太原市的居住证明。

3. 具备参加医疗保险的条件，包括城市居民基本医疗保险、新农合或职工医保。

4. 符合家庭经济困难的低收入家庭，或者属于低保家庭、特困人员家庭和残疾人家庭。

5. 持有规定的医保卡或者医保账户。

筛选出符合办理慢性病医保的患者后，就可以进行具体的办理流程。

三、慢性病医保的办理流程

1. 慢性病患者准备材料：

患者需要准备好以下材料：

（1）居民身份证原件及复印件；

（2）患有慢性病的诊断证明原件及复印件；

（3）户口簿原件及复印件；

（4）家庭经济困难的相关证明文件；

（5）医保卡或医保账户；

（6）其他相关材料。

2. 前往社区卫生服务中心或医保办咨询：

患者可以前往当地的社区卫生服务中心或医保办咨询，了解具体办理流程和需要准备的材料。工作人员会根据患者的情况进行详细的指导，并提供相关申请表格和说明材料。

3. 填写申请表格：

患者根据工作人员提供的要求，填写相关的申请表格，并准备好所有需要提交的材料。

4. 递交申请材料：

患者携带所有的申请材料，前往社区卫生服务中心或医保办进行递交。工作人员会对提交的材料进行审核，并指导患者进行下一步的办理流程。

慢性病医保的范围

慢性病是一种长期积累形成疾病形态损害的疾病。慢性病会导致巨大危害，一旦防治不及，会造成经济、生命等方面危害。而现今快节奏的社会生活使得人们更容易得一些慢性病。因此，办理慢性病医保就显得非常必要。然而慢性病医保与普通医疗保险相比，无论是在范围、待遇还是报销比例、报销方式上都存有一些差别。

慢性病医保范围

王女士，37岁，家庭主妇。身体一直不太好，尤其是伴随多年的糖尿病让她懊恼不已。了解到慢性病医保后，终于松了一口气。那么，这类医保都包括哪些呢？在2011年，参加基本医疗慢性病的病种又新增了血友病，目前已达17种，分别为恶性肿瘤患者的放疗、化疗，慢性肾功能不全，器官移植患者的抗排异治疗，高血压，糖尿病，急性脑血管疾病后遗症；肝硬化；帕金森氏病；慢性肺性心脏病，类风湿关节炎，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，重症肌无力，精神分裂症，股

骨头坏死，硬皮病，血友病。参加基本医疗保险的重症慢性鉴定的病种有4种，分别为恶性肿瘤患者的放疗、化疗，慢性肾功能不全，器官移植患者的抗排异治疗，血友病。

慢性病医保要提供哪些材料

参加重症慢性病鉴定的参保者应提供完整的相关病史资料，包括门诊病历、住院病历及住院期间的检查、化验复印件、X光片、CT片、MRI片、心电图及近期相关检查、化验结果等材料。

如何办理慢性病医保

患有慢性病的参保人员，可在当地社居委领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，同时提供本人真实有效的病历、化验及检查报告单等，经专门医疗保险专家委员会确认后发放慢性病就诊卡。参保居民自领取之日起，凭该卡可享受规定的门诊补助待遇。

太原市城镇职工、居民医保入院流程及费用报销说明

※太原市城镇职工、居民医保※1、入院流程

到医保科

到住院收费处

2、急诊费用报销

⑴、经急诊留观或抢救连续转住院的患者，可按照医保规定报销急诊费用，须：在办理入院后、出院结算前，带急诊费用单据、医保本、急诊病历到医保办公室办理，急诊费用计入住院费用报销。

⑵急诊救治无效死亡的患者报销急诊费用，须：家属在患者死亡当月内，带急诊费用单据、医保本、急诊病历到医保办公室办理，急诊费用按照医保规定计算办法报销。

3、外诊外检外购药相关管理

按照医保规定，由于医院设备条件和技术限制，

不能进行治疗必要的检查和诊断治疗项目，可由医生向医保科申请办理外诊外检备案手续，患者因此发生的符合医保规定，且属医保目录内项目的检查诊断费用，可计入当次住院费用内计算。

外购药品、血制品等，按照卫生部门相关规定使用，但不计入住院费用计算。

4、转诊

⑴、经过省内多方诊治，无法确诊或治疗无效的患者，可按照转诊相关规定转往省外医保定点院公立医院就诊。

其中，眼科疾病、血液疾病、骨科疾病、恶性肿瘤疾病、结核病须到指定医院办理。

⑵、符合转诊条件，须由主治医生向科主任提出并征得同意后，对照医保规定，通知医保办公室为其办理转诊备案手续。

⑶、转诊手续须在患者前往外埠医院前办理完成。未经医院和医保中心备案登记，自主转出治疗发生的医疗费用或转外治疗方案属我省医疗技术可以完成的，不予报销。

⑷、2012年1月起，城镇职工参保人员经批准转往省外住院符合政策规定的医疗费用，统筹基金支付

比例在职人员为77%、退休人员为89%；城镇居民经批准转往省外住院符合政策规定的医疗费用，统筹基金支付比例为55%。

太原慢性病医保办理流程

慢性病医保是指国家医保政策覆盖下的重大慢性病患者的医疗保障制度。在太原市，慢性

病医保办理流程相对来说比较简单，但是在具体办理过程中，需要注意一些细节，以保证

顺利办理。下面将具体介绍太原市慢性病医保的办理流程。

首先，患者需要确认自己是否符合慢性病医保的条件。太原市规定，慢性病医保的条件包括：具有居民身份证、家庭户口簿、社保卡，经定点医疗机构医生诊断为患有符合国家和

省定的慢性病的居民，属于本市参加基本医疗保险的失业保险人员、退休人员及其配偶、

未成年子女等。符合条件的患者可以按照以下步骤办理慢性病医保。

1. 选择医疗机构

患者首先需要选择一家具有慢性病医保资格的定点医疗机构，在太原市，常见的定点医疗

机构包括太原市各大医院和社区卫生服务中心。患者可以根据自己的居住地和就医习惯选

择合适的医疗机构。

2. 就诊并开具病历

患者携带有效身份证件、社保卡、家庭户口簿等相关材料前往选择的医疗机构就诊，耐心

等待医生诊治。医生会根据患者的病情进行诊断，并开具符合慢性病医保条件的病历。患

者要确保医生开具的病历中包含有患者的基本信息、诊断结果、病情描述、治疗方案等内容。

3. 填写申请表格并交验资料

患者需到医疗机构的医保窗口领取慢性病医保申请表格，并填写个人相关信息。在填写时，患者需要仔细核对自己的信息，确保准确无误。然后患者需要提交相关资料，在资料中包括：身份证、家庭户口簿、社保卡、医生开具的病历等。患者需要在医保窗口进行资料的

验收，工作人员会仔细核对患者提交的资料，确保完整和准确。

4. 缴费