介入溶栓术、血管扩张术治疗股骨头坏死

＊＊介入溶栓术、血管扩张术治疗股骨头坏死 ＊＊
——— 巴英伟
股骨头坏死简称ANFH是骨科常见病、多发病，由于发病原因复杂，病变导致关节软骨破坏，股骨头坏死性改变，使关节功能丧失，致残率很高。本病是一种难治症，目前治疗方法较多，如中医、西医，骨移植术或置换股骨头等等，但缺乏简便有效的治疗手段。近年来介入治疗和综合介入治疗股骨头坏死新技术的出现，使本症在治疗上取得满意的疗效，为股骨头坏死患者带来新生活。股骨头坏死早期诊断(MRI)和早期接受介入治疗对患者康复具有重要意义。
股骨头坏死的病因及发病机制：

左图：左侧股骨头坏死，治疗前左旋股内动脉准确测量
（管径）D=1.35mm
（面积）S=1.43mm2
右图：左侧股骨头坏死，治疗后左旋股内动脉准确测量，
（管径）D=1.93mm
（面积）S=2.92mm2，
恢复正常供血
供应股骨头的三个动脉
一、旋股内侧动脉
二、旋股外侧动脉


三、闭孔动脉

根据发病原因，股骨头缺血性坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。
一、创伤性股骨头缺血坏死
创伤引起股骨头坏死发生率为23％。股骨头最主要的供血是旋股内侧动脉发出的上支持带动脉，主干上升为骺外侧动脉，在软骨与骨骺之间进入股骨头中央，供应股骨头至少2/3体积的血液，其紧贴骨面，血管张力较高，移动度小，股骨颈骨折时，极易伤及此血管。而到达及分布于股骨头的血管都是几次分支后的细小血管，之间虽有吻合，但仍保持各相对独立的血供区域。所以股骨头的血供比较贫乏，当供血动脉在外伤或治疗时被损伤而突然阻断将造成缺血时，必然会引起股骨头组织细胞的一系列变化，最终导致骨坏死。
二、非创伤性股骨头缺血坏死
非创伤性股骨头缺血坏死原因非常复杂，相关因素有①使用激素、大量饮酒等引起细小静脉内皮损伤，管壁胶原暴露，血小板在局部聚集，释放TXA2；另一方面，由于血管内皮细胞损伤，PGA2释放减少，导致局部血管挛缩、血栓形成等反应。使用激素、饮酒等因素还可引起脂肪代谢紊乱，静脉中游离脂肪滴增加，在局部形成脂肪栓塞。上述改变使静脉回流障碍，局部淤血，组织液渗出，髂周围形成水肿，造成局部缺血，骨营养代谢障碍，骨细胞萎缩死亡。②肥胖；③血液系统疾病；④潜水病；⑤高雪氏病；⑥类脂质增生；⑦血管疾患；⑧结缔组织病；⑨肾移植；⑩急性胰腺炎等发病原因。还有少数病例未发现上述危险因素，称为特发性股骨头缺血坏死。其中使用皮质激素和酗酒是两个

最主要的危险因素。国外研究表明90％的患者与之有关。
有关非创伤性股骨头缺血坏死发病机制的学说众多，包括有①供血动脉内血栓和脂肪栓子形成；②骨髓内压增高；③小动脉闭塞；④静脉回流受阻；⑤脉管炎导致的血管壁损伤；⑥血管活性因子的释放；⑦脂质代谢紊乱；⑧骨髓内出血；⑨低纤维蛋白溶解能力；⑩成骨细胞功能抑制及骨质疏松与负重影响。越来越多研究表明股骨头缺血性坏死发病机制极其复杂，不可能用单一学说加以解释，而应将其视为多因素所致、多阶段发病的不同疾病的同一最终表现。
左图：左侧股骨头坏死，治疗前左旋股内动脉准确测量
（管径）D=1.35mm
（面积）S=1.43mm2
右图：左侧股骨头坏死，治疗后左旋股内动脉准确测量，
（管径）D=1.93mm
（面积）S=2.92mm2，
恢复正常供血
介入治疗股骨头坏死原理：
股骨头血液循环障碍是引起缺血坏死的核心问题。髋部创伤可直接损伤股骨头供血动脉；非创伤性股骨头缺血坏死则是通过各种因素导致的循环障碍。反复的骨内缺血缺氧不仅直接引起细胞坏死，还会继发髓内高压，加重血循环障碍。介入治疗直接将溶栓药物、扩血管药物及中药制剂注入股骨头供血动脉，使高浓度药物迅速发挥作用。首先使股骨头血管扩张，继而溶解血栓和脂肪栓子，使软骨下区血管数目增多、口径增粗，改善了股骨头的供血情况，有利于坏死骨质被吸收，新生骨形成。介入治疗是一种简便、无痛苦、疗效可靠的治疗方法，尤其对早期未变形股骨头坏死患者，介入治疗将是首选治疗方法。
综合介入治疗股骨头坏死的进展：
股骨头坏死的综合介入治疗，适应Ⅲ期Ⅳ期股骨头塌陷变扁患者。方法：采用介入导管技术，配合股骨头坏死区注入骨质生长素。结果：（1）综合介入治疗比单纯介入治疗疗效明显提高；（2）疼痛明显减轻；（3）活动范围明显改善；（4）缩短股骨头坏死的修复时间；（5）提高新骨形成。
适应症：
适用于各种原因引起的股骨头缺血性坏死。
①单介入治疗适应Ⅰ期-Ⅱ期股骨头坏死； ②综合介入治疗适应Ⅲ期-Ⅳ期塌陷变扁骨坏死患者；
禁忌症：
①造影剂过敏者；②出血素质者；③活动性出血者（如溃疡病等）；④近期有手术或外伤史者（2周内）；⑤近期发生过脑血管意外者；⑥重症高血压患者（血压大于180/100mmhg）。
介入治疗股骨头坏死方法：
采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉将5F Cobra导管送入患侧股深动脉。介入专家在介入系统（DSA）监视引导下，将导管超选择送入股内、外旋股动脉及闭孔动脉内。注入非离子型造影剂20ml-30ml

，进行血管造影，摄片，确定股骨头供血动脉和病变及阻塞程度，介入专家经导管直接注入尿激酶（溶栓功能）、低分子肝素钙（溶栓和抗凝功能）、低分子右旋糖酐（扩张毛细血管功能）、罂粟碱注射液和复方丹参注射液（扩张血管功能）于股内、外旋股动脉及闭孔动脉内，注药时间持续20分钟左右，注药后再次进行血管造影、摄片，以对照比较注药前、后股骨头的血供情况，介入治疗后嘱患者卧床休息，住院数天，该方法患者可重复治疗。坚持口服钙剂3个月，丹参片6个月。
综合介入治疗股骨头坏死的过程及方法：
1．首先采用介入导管技术治疗（同介入治疗股骨头坏死方法）；
2．股骨头坏死区内抽出液化血，对髓内减压；
3．将骨质生长剂直接注入股骨头坏死区内；
方法：介入专家在介入系统监视引导下，确定股骨头坏区进针部位，局部麻醉后，穿刺针直接刺入股骨头坏死区内，在DSA定位后，再将坏死区内液化血抽出，注入骨质生长素，降低髓内压力，缓解髓内血管受压状况，进一步加快坏死骨的生长、修复。骨质生长素可激活骨细胞代谢，加速新骨形成，改善微循环，使坏死区消失，骨小梁重建，临床效果满意。
疗效评价：
介入治疗股骨头缺血性坏死疗效是确切的，有效率可达100%，优良率为80%-85%。
外伤、激素、酗酒造成的股骨头缺血性坏死治疗效果较好，而由类风湿造成的坏死效果较差。 疼痛变化：
疼痛的缓解和改善是病例最有效的反应，治疗后1－4周内疼痛消失或明显减轻。
功能变化：
各期患者均有不同程度的改善，其中临床Ⅰ、Ⅱ期者更为明显，髋关节的运动包括屈曲、后伸、外展、内收、外旋、内旋和环转运动。其中前6种运动度数的总和为260-320，如低于260为运动受限。按照度数改变髋关节运动功能分为4度，190-260为Ⅰ度，160-190为Ⅱ度，130-160为Ⅲ度，130以下为Ⅳ度。髋关节运动范围正常值：前屈130-140，后伸10-15，外展30-45，内收20-30，外旋30-40，内旋40-50，总和260-320。按上述标准，股骨头治疗后功能恢复。
影像变化：
经治疗3-6个月后，X线复查发现：85.4%以上可见不同程度的骨质密度发生改变，死骨的边缘或中心吸收、缩小，股骨头形态圆滑、规整。其X线影像的变化与临床症状、体征的改变基本相符。
讨论：
股骨头坏死的原因是由于各种原因引起股骨头的血液循环障碍，介入导管治疗的原理是直接将溶栓大剂量注入股骨头供血动脉内，改善患肢的血液供应，增加侧支循坏和输通股骨头营养血管。介入治疗后患者疼痛症状消失或明显减轻，功能均有不同程

度的恢复也证明介入治疗可改善股骨头的血供，在此基础上配合骨质生长素直接局部注射，促进坏死骨的吸收，新骨的生成。该药主要有多种生物活性物质如酶和生因子等到协同作用，调节人体机能，使人体坏死骨质部位"机化"处于最佳康复状态，通过复杂的高层次分子水平直接和间接调节，使坏死区大量微血管增生，促进细胞周围血运增多，提供丰富的营养物质。激活成骨细胞代谢，加速新形成，使死区缩小、消失，骨小梁重建，又使患侧股骨头通过局部穿刺起到了减压作用，疼痛进一步减轻。术后X线、CT摄片随访、观察坏死骨均见有不同程式度的修复。由于两种介入治疗方法起到了协同作用，因而缩短了骨坏死的修复时间，提高了疗效，疼痛的缓解及功能的改善更为明显。
详细症状、治疗过程、治疗疗效与介入中心专家、教授电话咨询、交流。




股骨头坏死患者功能锻炼图＊＊
——— 巴英伟
蹬空屈伸法：
患者仰卧位，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，像蹬自行车行驶一样的运动５-１０分钟，以屈曲髋关节为主，幅度、次数逐渐增加。（如图一）

(图一)

(图二)
抱膝法：
患者取仰卧位，伤肢屈髋、屈膝，双手叉指合掌抱住胫骨近端前方，反复屈肘向上拉与主动屈髋运动相结合，加大屈髋力量及幅度，持续活动３－５分钟，次数、幅度逐渐增加。（如图二）
屈髋分合法：
患者仰卧位，足不离床面，尽量屈膝屈髋，双手置于胸前。用双足跟交替为轴，旋转外移至最大限度立稳，然后以双足为轴心，双膝作内收、外展、内旋、外旋活动５－１０分钟以外展为主，幅度逐渐增加。（如图三）

(图三)

(图四)
患肢摆动法：
取仰卧位，双下肢伸直，双手置于体侧，患肢直腿抬高或抬高到一定限度，作内收、外展活动５－１０分钟。（如图四）
内外旋转法：
患者取仰卧位，双下肢伸直，双足与肩等宽，双手置于侧体侧，以双足跟为轴心、双足尖及下肢作内旋、外旋５－１０分钟，以功能受限严重一侧为主。（如图五Ⅰ—图五Ⅱ）

(图五Ⅰ)

(图五Ⅱ)

(图六)
屈髋开合法：
患者仰卧位，屈髋、屈膝，双足并拢踩在床上，以双足下部为轴心，作双膝内收、外展活动５－１０分钟，以髋关节功能受限严重为主，幅度、次数逐渐增加。（如图六）
开合法：
患者取俯卧位，双膝与肩等宽，下肢伸直，双手置于胸前上方，然后屈膝９０°，以双膝前部作轴心，作小腿内收、外展活动５－１０分钟，以髋关

节功能严重一侧为主，幅度、次数逐渐增加（如图七）

(图七)

(图八)
后伸法：
患者俯卧位，双下肢伸直，双手置体侧，患肢后伸活动５－１０分钟，幅度、次数逐渐增加。（如图八）