法律援助申请表范本
法律援助申请表(样表)
户籍所在地
□与身份证地址一致的请打“√’，不一致的请填写：
联系地址
邮政编码
深圳市XX区XXX路XXX号518000
说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：
代理人姓名：身份证号：与申请人关系：
联系电话：联系地址：
申请法律援助的主要理由
申请法律援助的事项
去年12月1日我骑着一辆自行车被李XX驾驶的粤BXXXX小汽车撞伤，深圳市XX区交警认定李XX对此次交通事故负全责。事故发生后，李XX没有承担任何赔偿费用，我因此向XX区人民法院起诉，今年2月XX区人民法院作出XXX号民事判决。我不服一审判决向深圳市中级人民法院提出上诉。6月深圳市中级人民法院作出XXX号民事判决，驳回上诉，维持原判。但我仍不服，拟向广东省高级人民法院申请再审。
法律援助申请表
姓名
张三三
联系电话
13523456789
身份证号
4
405ຫໍສະໝຸດ 0819
8
1
0
3
1
5
1
2
3
X
其他证件
证件号
工作单位
XXXX有限公司
职业
公司员工
申请人情况
文化程度
高中
残疾人□是☑否
残疾等级
申请人类别
□未成年人□刑事未成年被害人□妇女□老年人□农民
□农民工□军人□军属□警察□少数民族
□香港居民□澳门居民□台湾居民□外国人□无国籍人
法律援助申请表
法律援助申请表法律援助申请表申请人基本情况申请人：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：户籍所在地：工作单位：联系电话：住所地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病对方当事人基本情况姓名（名称）：地址：电话：援助请求：1、2、3、4、申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请人及家庭经济状况□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）申请人家庭自有房产平方米使用状况：□自用□出租申请人提交的证明及材料：（写上页数，如属原件请特别注明）1、2、3、4、5、6、申请法律援助的案情及理由概述：（此栏由法律援助申请人填写）以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：年月日说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
法律援助申请表
法律援助申请表编号：（）援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：通讯地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□一般贫困者□其他是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政仲裁）：□原告□被告□第三人刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他申请法律援助的方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调节申请法律援助事项案由：□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□请求抚恤金等□其他申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审）□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复申请法律援助的案情理由概述：其他情况说明：申请人家庭每月基本经济情况：□无收入□职业收入（含离退休金）元□救济金元□其他收入元月平均收入：元年度总收入：元申请人家庭自有物业状况：地址：建筑面积：平方米产权证书编号：使用状况：□自用□出租申请人：（签名）年月日。
法律援助申请表
法律援助申请表（）援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机关提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当的□内打√。
申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：通讯地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别（可重复交叉）：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农村“五保”户□低保对象□农民工□失业人员□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其它（请注明）是否申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：申请法律援助事项的类别：□刑事案件□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为产生的民事权益□其他（省政府补充规定的法律援助事项，请注明）申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政仲裁）：□原告（上诉人、申诉人）□被告（被上诉人）□第三人刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人非诉讼：□申请人□被申请人申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（劳动仲裁代理□其他）申请人及家庭经济状况：□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入：元□家庭月基本开支：元□申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）□申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用□出租申请法律援助的案情及理由概述：申请人：（签名）年月日附：申请人提交证明及材料顺序名称页数顺序名称页数1 62 73 84 95 10。
法律援助申请表格
法律援助格式文书二法律援助申请表京（）援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
――――――――――――――――――――――――――――――――申请人基本情况申请人：性别：民族：出生日期：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：工作单位：联系电话：住址：邮政编码：身体状况：□健康□残疾□一般疾病□严重疾病人群类别（可重复交叉）□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农村“五”保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他（请注明）――――――――――――――――――――――――――――――――――申请法律援助事项的类别□刑事案件□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益□因工伤事故引起的人身损害赔偿□因交通事故引起的人身损害赔偿□因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿□其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿□因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼: □原告（上诉人）□被上诉人□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事: □犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助援助方式□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□调解□其他）申请人及家庭经济状况(见申请人经济困难证明)申请法律援助的案情及理由概述：以上所填情况均为属实。
法律援助申请表(填写示范)doc
法律援助申请表
援申字[ ]第号
申请人基本情况
姓名
张某
ห้องสมุดไป่ตู้性别
男
出生日期
1963年10月1日
民族
汉
身份证号
户籍所在地
××省××县
住所地
（经常居住地）
北京市门头沟区××镇××街××号
邮政编码
××××××
联系电话
××××××××
工作单位
无
代理人基本情况
姓名
□法定代理人□委托代理人
身份证号
案情及申请理由概述
本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。
申请人（签字）：张某
代理人（签字）：
××年××月××日
2011年×月××日，我骑自行车在双峪路口由西向东行驶，被一辆黑色捷达轿车（车牌号为京×××）撞伤。北京市公安局交通管理局认定对方负全责。此次事故造成我十级伤残，但对方没有支付任何费用。我无业，家庭经济困难，欲申请法律援助，向对方提起法律诉讼要求其承担因此次交通事故引起的人身损害赔偿责任。
特此申请！
法律援助申请表(2015官方版)
姓名
性别
男
出生年月
民族
汉
文化程度
小学
身份证号
联系方式
电话
户籍地
文书送达地
身份类别
（可重复交叉）
□低保对象□社会福利机构中由政府供养人员□特困职工
□优抚对象□灾民□农民(□农村“五保”对象□农民工)
□军人□军属□离退休人员□无业、失业人员□在校生
□未成年人（□学龄前儿童□辍学生□单亲家庭儿童□留守儿童) □残疾人□老年人（60岁以上 2人） □其他（注明）
案件来源
□当事人直接申请□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监狱□看守所□劳动教养管理所□强制隔离戒毒所）□其他来源（注明）
申请事项
所处阶段
□尚未进入法律程序□侦查□审查起诉□仲裁□调解
□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□行政处理
□行政复议□2、
3、
申请理由
（简要写明时间、人物、地点、事件）
此致
xxxxxxxx区法律援助中心
申请人（签名指印）：
2015年 月 日
附件：（补充资料）
1、
2、
3、
4、
法律援助申请表
法律援助申请表法律援助申请表申请人情况姓名张三性别男国籍/地区民族汉身份证号码其他证件及号码健康状况良好文化程度高中联系电话工作单位职业户籍所在地经常居住地地址文书邮寄地址邮编说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：代理申请人姓名：性别：与申请人关系：联系电话：联系地址：是否届丁以下无须提交经济困难申报材料但应提供相关证件或证明材料的情形口是（若是，请在以下相应情形打 W ）□否（若否，请填写《经济困难申报表》）口享受特困供养待遇口领取最低生活保障金□其家庭被认定为低收入困难家庭”口因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致其生活出现暂时困难，正在接受政府临时救济□由政府出资供养或者由慈善机构出资供养口困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来或者一户多残口因民事诉讼向人民法院申请司法救助且获得批准□因经济困难申请并获得法律援助之日起，一年内再次申请法律援助口刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着口追索劳动报酬、工伤待遇口追索赡养费、抚养费、扶养费口其他根据国家和地方人民政府的有关规定应当视为经济困难口主张因见义勇为行为产生的民事权益纠纷而申请法律援助口申请人为：义务兵、供给制学员及军属；执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属；烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属。
军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工，由军队管理的离退休人员，以及执行军事任务的预备役人员和其他人员，因公致残的警察，因公牺牲或者病故的警察的家属，参照执行。
口盲、聋、哑人和智力残疾人口尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人口未成年人口可能被判处无期徒刑、死刑口共同犯罪案件中，其他被告人已委托辩护人口有重大社会影响的案件」口人民检察院抗诉的案「I口被告人的行为可能不构成犯罪口被告人为外国人或者无国籍人口恐怖犯罪案件和危害国家安全犯罪案件口、被告人或者服刑人员的申诉案件经人民法院决定再审或者重新审判口法律、法规规定的其他情形申请法律援助的事项因本人与某单位的劳动报酬纠纷，协商未成，申请法律援助申请法律援助事项的主要理由本申请属于劳动报酬纠纷；本纠纷由深圳市劳动人事争议仲裁委员会处理；有相关的欠薪证据。
法律援助申请表
法律援助格式文书二法律援助申请表援申字[ ]第号───────────────────────────────────────────────说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
───────────────────────────────────────────────申请人基本情况申请人：性别：出生日期：民族：法定代理人：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：住所地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别（可重复交叉）□残疾人□老年人（60岁以上人）□未成年人□妇女□优抚对象□农村五保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他（）───────────────────────────────────────────────申请法律援助事项的类别□刑事案件□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益□其他（）受援人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人被告人申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼中（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□其他）申请人及家庭经济状况□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用□出租现有价值千元以上财产状况：总价值（元）申请法律援助的案情及理由概述：以上所填情况均为属实。
1、法律援助申请表
法律援助申请表
编号：（溧）援民申字［2010］第号
填表说明：1、申请人应如实逐项填写，不得提供虚假或不实材料、隐瞒有关重要事项。
2、请按照栏目要求使用钢笔填写，或在适当口内打“√”。
申请人基本情况
姓名：性别：民族：出生日期：年月日
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：住宅电话：
现居住地址：邮政骗码：
工作单位：职业：工作电话：
文化程度：口文盲口小学口中学口大专以上
身体状况：口健康口残疾口严重疾病
人群类别：口残疾口老年口未成年口妇女口进城务工者口一般贫困者口军人军属口其他
是否曾申请过法律援助：口否口是（前次申请时间、地点、申请编号：）申请法律援助事项案由
口低保待遇口社会保险口抚恤金/救济金口劳动报酬口工伤待遇口其他劳动争议口赡养/抚养/扶养口国家赔偿口见义勇为口损害赔偿口婚姻家庭口其他
申请人在申请事项中的法律地位
民事/行政/仲裁：口原告（申请人）口被告（被申请人）口第三人
刑事：口自诉人口犯罪嫌疑人口被告人口被害人口被害人近亲属
申请法律援助方式
口刑事犯罪嫌疑人代理口刑事辩护口刑事被害人代理口民事诉讼代理人口仲裁代理口行政诉讼代理口非诉讼调解口公证证明
申请事项法律状态
口尚未进入法律程序口仲裁中口调解中口行政处理中口行政复议中
口侦查中口已起诉口一审中口二审中口重审中口再审中
申请我家庭人口：人月平均收入：元/月月基本开支：元/月
申请人家庭自有物业建筑面积：使用状况：口自用口出租
申请法律援助的案情理由概述：
申请人：
（法定代理人）年月日。
特殊法律援助申请表
特殊法律援助申请表注：本申请表为特殊法律援助的申请表格，用于申请人向司法机关提交申请。
申请人应根据个人情况填写相关信息，确保申请材料的真实有效性。
一、个人信息姓名：性别：出生日期：国籍：身份证号码：联系地址：联系电话：电子邮箱：二、申请事由请简要描述您需要特殊法律援助的事由，包括事件经过、相关争议等。
请将事件按时间顺序列出，并附上相关证据材料（如有）。
三、经济状况证明1. 个人收入情况（如有）请提供个人收入来源、金额和频率等相关信息，并附上相应的证明文件或收入证明。
2. 财产状况（如有）请提供个人财产状况，包括房产、车辆、银行存款等，并附上相应的证明文件或资产证明。
3. 家庭收入情况（如适用）如果您申请特殊法律援助的事由与家庭争议有关，请提供家庭收入情况，并附上相应的证明文件或收入证明。
四、符合特殊法律援助条件证明请提供能证明您符合特殊法律援助条件的相关证明文件，例如：1. 收入证明：提供个人或家庭收入证明文件，以证明您的收入水平符合特殊法律援助的资格要求。
2. 动产申报表：如您申请涉及财产争议，需要提供个人动产申报表，并注明相关财产的价值。
3. 不动产登记证明：如您申请涉及房产争议，需要提供不动产登记证明，以证明注册在您名下的房产信息。
4. 证明材料：如您申请涉及身份确认争议，需要提供能证明您身份真实性的证明材料。
五、其他补充材料请在此列出您认为有必要提供的其他证明或相关材料，并简要说明。
六、申请人声明本人郑重声明，所填写的个人信息和提供的相关材料真实、准确，并愿意接受司法机关的核实。
如有虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：七、委托代理人信息（如有）姓名：联系地址：联系电话：八、备注请在此填写其他需要说明的事项，如特殊要求、申请人与委托代理人关系等。
申请人须将填写完整的特殊法律援助申请表及相关证明材料原件递交给司法机关，并保留申请表的复印件作为个人档案备份。
申请人将遵守司法机关的要求，积极配合调查工作，并提供补充信息或证明材料。
司法援助申请表
司法援助申请表尊敬的相关部门领导：您好！当我们在生活中遭遇法律困境，而自身经济条件又无法承担相应的法律费用时，司法援助就如同黑暗中的一束光，为我们带来了希望和保障。
在此，我怀着诚挚的心情填写这份司法援助申请表，希望能够获得您的支持和帮助。
一、个人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、民族：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、户籍所在地：＿____二、家庭经济状况1、家庭成员情况家庭成员包括：＿____（列出家庭成员姓名、关系、年龄、职业等）家庭人口总数：＿____2、家庭收入情况主要收入来源：＿____（如工资、务农、经营小生意等）月收入总额：＿____年收入总额：＿____3、家庭支出情况每月固定支出：＿____（如房租、水电费、食品支出等）重大支出项目：＿____（如医疗费用、教育费用等）4、家庭财产状况房产情况：＿____（自有房产、租赁房产等）车辆情况：＿____（有无车辆及车辆价值）存款及其他财产：＿____5、贫困证明材料低保证明（如有）：＿____特困人员救助供养证明（如有）：＿____其他相关贫困证明材料（如有）：＿____三、申请司法援助的案件情况1、案件类型：＿____（如民事、刑事、行政等）2、案件详情案件发生的时间、地点：＿____案件的经过和主要事实：＿____3、对方当事人情况对方当事人姓名：＿____对方当事人联系方式：＿____4、案件进展情况目前案件所处的阶段：＿____已采取的法律措施：＿____四、申请司法援助的理由1、经济困难无法承担法律费用详细说明家庭经济状况对承担法律费用的限制和困难。
2、案件对个人权益的重要性阐述案件结果对个人生活、工作、家庭等方面的重大影响。
3、缺乏法律知识和诉讼能力说明自己在法律方面的知识欠缺，以及在诉讼过程中可能面临的困难。
五、申请司法援助的具体请求1、请求提供法律援助律师说明希望获得的律师专业领域和经验要求。
最新整理法律援助申请表.docx
最新整理法律援助申请表法律援助申请表申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅xxxx：工作单位：职业：工作xxxx：通讯地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：_____________________________________________________________________ ________申请人在申请事项中的法律地位：民事(行政仲裁)：□原告□被告□笫三人刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他申请法律援助方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调解中请法律援助事项案由：□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□请求抚恤金等□其他申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□诉讼中(□侦查□起诉□一审□二审□重申□再审)□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复申请法律援助的案情理由概述：其他情况说明：申请人家庭每月基本经济情况：□无收入□职业收入(含离退休金)__________元□救济金_____________元□其他收入__________元月平均收入：___________元年度总收入：___________元申请人家庭成员情况：姓名年龄关系收入职业备注申请人家庭每月基本经济开支：__________元基本生活费用合计申请人供养人口费用合计备注住房(租金、管理等)姓名年龄关系供养费用日常生活费用教育费用医疗费其他必要开支申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值(元) 财产项目财产价值(元)申请人家庭自有物业状况：地址：___________ 建筑面积：____________平方米产权证书编号：_________使用状况：□自用□出租申请人：____________(签名)________年_______月______日附：申请人提交证明及材料。
法律援助咨询登记表、申请表、申请委托书、申请人经济状况说明表、申请材料接收凭证
法律援助文书格式一法律援助咨询登记表咨询日期：援咨〔〕号咨询人基本情况姓名联系电话共同咨询人数身份类别□女性□未成年人□残疾人□老年人（60岁以上）□农民□进城务工人员□军人军属□退役军人□外国籍人或无国籍人□其他：咨询方式□服务窗口□电话□网络□信函□其他：咨询事项类型□刑事□民事（□劳动纠纷□婚姻家庭□损害赔偿□其他）□行政□其他：咨询内容答复意见年接待人员（签名）：年月日注：身份类别可以重复交叉。
法律援助申请表申请日期：援申〔〕号注：1.法律援助机构应当提示申请人/代理人认真阅读个人诚信承诺内容，并做好相关解释。
2.因申请人或者代理人提供的文书送达地址、电子邮箱等信息错误或者变更后未及时告知本机构，出现查无此人、退件以及其他无法送达情形的，申请人自行承担相应后果。
申请人基本情况姓名性别出生日期民族证件类型及号码户籍所在地住所地（经常居住地）文书送达地址□同住所地（经常居住地）□其他：工作单位联系电话是否同意通过短信、邮箱等方式送达后续文书□是□否电子邮箱身份类别□女性□未成年人□残疾人□老年人（60岁以上）□农民□进城务工人员□军人军属□退役军人□外国籍人或无国籍人□其他：代理人情况姓名与申请人关系联系电话证件类型及号码案件来源□当事人申请□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监管场所□值班律师）□其他：案情及申请理由概述个人诚信承诺本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意在办案过程中依法调用本人的相关数据。
如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。
申请人或者代理人（签名）：年月日法律援助申请委托书本人（证件类型及号码）委托（证件类型及号码），系本人（与本人关系），办理一案法律援助申请等有关事宜。
委托人（签名）：年月日注：除申请人的法定代理人、近亲属外，申请人的委托代理人应当向法律援助机构提交本文书表明身份。
法律援助申请表
法律援助申请表编号：（）第号说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打√；如对应项无内容可填，请填写“无”。
A申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中的当事人）A1姓名：A2性别：□男□女A3民族：A4 出生时间：年月日A5职业：A6身份证号码：A7户籍所在地：A8联系电话：A9住所地址：A10邮政编码：A11工作单位或雇主：A12文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上A13身体状况：□健康□严重疾病（注明）□残疾（注明）A14婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离婚A15人群类别（可重复交叉）：□农村“五保”对象□社会福利机构中由政府供养人员□低保对象□领取总工会特困证的职工□依靠抚恤金生活的人员□优抚对象□残疾人（□无固定收入的重度残疾人）□老年人（60岁以上）□未成年人（18岁以下）□妇女□农民（□农民工）□城镇职工□失业人员□其他（注明）B 代理申请人基本情况B1 姓名：B2 与被代理人的关系：B3身份证号码：B4职业：B5联系电话：B6住所地址：B7邮政编码：B8工作单位或雇主：C 对方当事人基本情况C1姓名或名称：C2与申请人的关系：C3联系电话：C4 住所地址：D 申请事项情况D1是否以同样事由向其他法律援助机构申请法律援助：□否□是（注明时间、援助机构）D2是否以其他事由申请过法律援助：□否□是（注明时间、援助机构）D3申请人在申请事项中的法律地位:民事（行政）：□原告/申请人□被告/被申请人□第三人刑事：□犯罪嫌疑人□公诉案件的被害人□被害人近亲属□自诉人□自诉案件的被告人□其他（注明）D4申请法律援助事项的类型（可重复交叉）:□刑事案件□请求国家赔偿□请求社会保险待遇□请求最低生活保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付（□赡养费□抚养费□扶养费）□请求支付劳动报酬□因劳动关系请求支付经济补偿金、赔偿金□身体受到严重损害请求赔偿（□工伤□医疗事故□交通事故□其他〈注明〉）□要求变更或者解除收养、监护关系（因遭受□家庭暴力□虐待□遗弃）□受害方要求离婚（因□遭受家庭暴力□遭受虐待□遭受遗弃□对方重婚□有配偶者与他人同居）□主张见义勇为的民事权益□其他（注明）D5申请事项法律状态:未进入司法程序：□仲裁□调解□行政处理□行政复议□其他（注明）法律程序：□刑事侦查□刑事审查起诉□诉讼（□一审□二审□重审□再审）□其他（注明）D6申请援助方式:□刑事代理□刑事辩护□刑事自诉代理□民事诉讼代理（□刑事附带民事诉讼）□行政诉讼代理□非诉讼代理（□仲裁代理□行政复议代理）□其他（注明）F 申请法律援助的案情及理由概述申请人：年月日G 法律援助中心受理部门审查意见审查人：年月日H 法律援助中心主任意见签名：年月日I 承办机构及承办人江苏省司法厅制。
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法律援助申请表范本
姓名：性别：出生日期：民族：
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：住宅电话：
工作单位：职业：工作电话：
通讯地址：邮政编码：
文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上
身体状况：□健康□残疾□严重疾病
人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：
_____________________________________________________________________________
申请人在申请事项中的法律地位：
民事(行政仲（转载自天天范文网 请保来源地址。
）裁)：□原告□被告□笫三人
刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他
申请法律援助方式：
□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理
□仲裁代理□公证□非诉讼调解
中请法律援助事项案由：
□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿
□请求抚恤金等□其他
申请事项法律状态：
□尚未进入法律程序□诉讼中(□侦查□起诉□一审□二审□重申□再审)
□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复
申请法律援助的案情理由概述：
其他情况说明：
申请人家庭每月基本经济情况：
□无收入□职业收入(含离退休金)__________元□救济金_____________元□其他收入__________元
月平均收入：___________元年度总收入：___________元。