病程记录(原发性高血压3级)
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姓名:赵明飞住院号:20123473 2012-12-07 18:00 首次病程记录
患者赵明飞,女,58岁,已婚,青族,务农,贵州纳雍籍,家住纳雍县曙光乡河溪村。因“头昏,头痛6年,加重10天”于2012-12-07 18:00 入院,病史自述,可靠,采集并记录于当时
病例特点:1患者,女,58岁,慢性病,病程长。
2因“头昏,头痛6年,加重5天”入院;6年前患者无明显诱因出现头昏头痛,起初为顶部,后为枕部及额部,呈胀痛、持续性疼痛,曾在其它医院住院治疗,以“高血压”治疗好转,以后上述症状反复出现,均按高血压治疗好转,10天来,因气候寒冷,上述症状加重,伴全身酸痛、乏力;无恶心、呕吐、心悸、胸闷,无黑朦、晕厥及心前区不适,无失语及肢体麻木,今为诊治就诊于我院门诊,门诊以“高血压、急性上呼吸道感染”等收入我科。患者患病以来神智清楚,精神、饮食及睡眠尚可,二便如常,体重无明显改变。
3体查:T36.6℃,P151次/分,R20次/分,BP180/100mmhg。营养中等,神志清楚,对答切题;全身皮肤无黄染、瘀斑、瘀点;全身浅表淋巴结未扪及中肿大。双瞳孔无特殊;面色、口唇无发绀,咽不红,扁桃体不大,胸廓对称,双肺叩清音,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性罗音,心率151次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,轻压痛;余查体无特殊,四肢肌张力可。
4辅查:暂缺
诊断及依据:1原发性高血压3级(高危组):头昏、头痛6年,伴头胀、眼胀;高血压病史;无恶心、呕吐、心悸、胸闷;入院测Bp180/100mmHg;
2 急性上呼吸道感染:10天来,因气候寒冷,上述症状加重,伴全身酸痛、乏力;
3慢性胃炎:间断上腹不适8年,发作时,伴反酸、嗳气、食欲减退等不适,胃炎不适5年。
鉴别诊断:1原发性醛固酮增多症:主要表现为高血压低血钾,伴周期性肌无力,
姓名:赵明飞住院号:20123473
麻痹,与本病不合,暂不考虑;
2消化性溃疡:慢性病程,腹痛发作与缓解期交替出现,节律性疼痛,与本病不合,暂不考虑该诊断。
诊疗计划:1下2级病重!,向患者及家属交待病情,并签字;
2予活血化瘀,扩血管,降压、护胃、吸氧等对症治疗;
3密切监测生命征;
4积极完善相关辅查,请上级医师查房。
何林2012-12-08,09:00 上级医师查房记录
一病史特点:
1患者,女,58岁,慢性病,病程长。
2因“头昏,头痛6年,加重5天”入院;6年前患者无明显诱因出现头昏头痛,起初为顶部,后为枕部及额部,呈胀痛、持续性疼痛,曾在其它医院住院治疗,以“高血压”治疗好转,以后上述症状反复出现,均按高血压治疗好转,10天来,因气候寒冷,上述症状加重,伴全身酸痛、乏力;无恶心、呕吐、心悸、胸闷,无黑朦、晕厥及心前区不适,无失语及肢体麻木,今为诊治就诊于我院门诊,门诊以“高血压、急性上呼吸道感染”等收入我科。患者患病以来神智清楚,精神、饮食及睡眠尚可,二便如常,体重无明显改变。
3体查:T36.6℃,P151次/分,R20次/分,BP180/100mmhg。营养中等,神志清楚,对答切题;全身皮肤无黄染、瘀斑、瘀点;全身浅表淋巴结未扪及中肿大。双瞳孔无特殊;面色、口唇无发绀,咽不红,扁桃体不大,胸廓对称,双肺叩清音,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性罗音,心率151次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,轻压痛;余查体无特殊,四肢肌张力可。
4辅查:心电图示:心室率151次/分,心房颤动,ST—T段改变,B超,血生化,三大常规,未示异常;
二诊断及依据:1原发性高血压3级(高危组):头昏、头痛6年,伴头胀、眼胀;高
姓名:赵明飞住院号:20123473
血压病史;无恶心、呕吐、心悸、胸闷;入院测Bp180/100mmHg;
2 急性上呼吸道感染:10天来,因气候寒冷,上述症状加重,伴全身酸痛、乏力;
3慢性胃炎:间断上腹不适8年,发作时,伴反酸、嗳气、食欲减退等不适,胃炎不适5年。
三鉴别诊断:1原发性醛固酮增多症:主要表现为高血压低血钾,伴周期性肌无力,麻痹,与本病不合,暂不考虑。
2 消化性溃疡:慢性病程,腹痛发作与缓解期交替出现,节律性疼痛,与本病不合,暂不考虑该诊断。
四处理:
1继续予活血化瘀,扩血管,降压、护胃、吸氧等对症治疗;
2积极完善相关检查。
何林2012-12-09,09:00
今日查房,患者诉头昏头痛较前好转,伴头胀、眼胀,全身酸痛、乏力明显好转;无恶心、呕吐、心悸、胸闷,无黑朦、晕厥及心前区不适,无失语及肢体麻木,精神、饮食、睡眠可,二便无特殊;查体:测BP150/90mmhg,面色、口唇无发绀,咽不红,扁桃体不大,胸廓对称,双肺叩清音,双肺呼吸音减轻,双肺未闻及明显干湿性罗音,腹软,上腹轻压痛,余查体较前无特殊,治疗同前,继观病情变化。
何林2012-12-10,09:00
今日查房,患者诉头昏头痛较前明显好转,查体:一般情况可,测Bp150/85mmhg,面色、口唇无发绀,咽不红,扁桃体不大,心肺腹(–);余查体无异常,治疗同前。
何林2012-12-13,09:00
今日查房,患者诉头昏头痛较前明显好转,无恶心、呕吐、心悸、胸闷,无黑朦、
姓名:赵明飞住院号:20123473
晕厥及心前区不适,无失语及肢体麻木,精神、饮食、睡眠可,二便无特殊;查体:测BP140/85mmhg,面色、口唇无发绀,咽不红,扁桃体不大,胸廓对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性罗音,腹软,上腹剑下压痛,余查体无特殊,治疗同前不变。
何林2012-12-16,09:00
今日查房,患者诉头昏头痛较前明显好转,上腹不适稍缓解,时感心悸、胸闷,无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适,无失语及肢体麻木,精神、饮食、睡眠可,二便无特殊;查体:测BP140/90mmhg,面色、口唇无发绀,咽不红,扁桃体不大,胸廓对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性罗音,腹软,上腹剑下压痛较前减轻,余查体无特殊,治疗同前不变。
何林2012-12-19,09:00
今日查房,患者诉头昏头痛明显好转,上腹不适明显缓解,时感心悸、胸闷,无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适,无失语及肢体麻木,精神、饮食、睡眠可,二便无特殊;查体:测BP145/90mmhg,面色、口唇无发绀,咽不红,扁桃体不大,胸廓对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性罗音,腹软,上腹剑下压痛明显减轻,余查体无特殊,治疗同前不变。
何林2012-12-22,09:00
今日查房,患者诉无明显头昏头痛,上腹不适明显缓解,时感心悸、胸闷,无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适,无失语及肢体麻木,精神、饮食、睡眠可,二便无特殊;查体:生命征平稳,面色、口唇无发绀,咽不红,扁桃体不大,胸廓对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性罗音,腹软,上腹剑下轻压痛,余查体无特殊,治疗同前不变。
何林