病程记录(原发性高血压3级)

合集下载

(病历),(高血压)

北京协和医院

住院病案首页

科别：内科住院号:00092153

姓名：王海荣籍贯：

性别：女出生：1971年6月年龄：43岁

民族：汉现住址：

婚姻：已婚工作单位：无

职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分

病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日

可靠程度：可靠过敏史：无

主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天

现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：既往高血压，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾

呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

高血压病历

XXXXXX医院病历

姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223

第3 页

医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。

沟通记录患方签字：

医师签字：

病程记录

2012年10月09日12时20分

XXX，男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分

一病例特点如下：

（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。

（二）现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。

（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。

（四）入院查体：T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五）辅助检查：窦性心律，正常心电图。

高血压脑出血病历

高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

江津市中医院

住院病案

心脑血管科床住院号：

姓名：性别：男病案号：

年龄：61岁婚况：已婚

职业：出生地：重庆江津

民族：汉国籍：中国

家庭地址或单位：邮政编码402260

入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am

病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：

主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。

现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：否认食物、金属等过敏史。

其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。

高血压首程

2012-04-21，9:00 首次病程记录

病例特点：

1.中年男性，往有“高血压”病6余年，服药治疗。

2.患者于最近5-6天无明诱因地出现头晕，非旋转性，无耳鸣、耳聋，头痛，阵发性，

搏动样，无恶心、呕吐，口角无歪斜，言语清，肢体活动无障碍，无心慌、心悸，在家自服降压药（降压胶囊、尼福达等）治疗，效不佳而入院。

3.体检：T 36.4℃， P 89次/分，R 20次/分，BP 190/100 mmHg ,神志清，

精神不振。口唇无紫绀，口角无歪斜。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率89次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4.颅脑CT基底节区见小片状低密度影 ECG 窦性心律多导联ST-T改变

初步诊断：高血压（3级）

腔隙性脑梗塞

诊断依据：

1.头痛、头晕5-6天。

2.BP 190/100 mmHg精神不振。心率89次/分，心音低钝，无杂音。

3.颅脑CT基底节区见小片状低密度影 ECG 窦性心律多导联ST-T改变

4.往有“高血压病”

鉴别诊断：

1.原发性醛固酮增多症本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以长期

高血压伴低血钾为特征。可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。实验室检

查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多。

2.嗜铬细胞瘤典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍

白。发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸。

治疗计划：

1.II级护理。

2.低盐低脂饮食。

3.控制血压、活血化瘀等对症治疗。

4.完善入院相关检查，以利临床治疗。

高血压病程记录模板

患者信息：

-姓名：

-性别：

-年龄：

-诊断日期：

病史：

-病史回顾：

-家族病史：

-过往疾病史：

症状及体征：

（记录患者每次就诊时的主要症状和体征）

日期症状血压(mmHg) 心率（bpm）备注

用药治疗：

（记录患者使用的抗高血压药物及剂量，包括开始使用的日期和调整情况）

日期药物名称及剂量用药频次备注

生活方式干预：

（记录患者的生活方式干预措施，如饮食、运动、戒烟等情况）

日期生活方式干预内容进展及效果备注

检查及化验结果：

（记录患者定期进行的血压检查、肾功能、心电图等相关检查结果）

日期检查项目及结果参考值范围备注

并发症及并发症治疗：

（如有患者并发其他疾病，记录相关情况及治疗措施）

日期并发症及治疗内容进展及效果备注

医嘱及建议：

（记录医生给患者的医嘱和建议，如药物使用注意事项、生活方式调整等）

日期医嘱及建议内容进展及效果备注

备注：

（可根据需要记录其他重要信息）

高血压病历

入院记录

主诉：反复头晕5年，加重3天。

现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行

缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为

“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。

月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。白带正常，无痛经史。

婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。

家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。

完整版)高血压病历

无明显肿块。颈软，甲状腺未触及，颈部无淋巴结肿大。心肺听诊未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛、肝脾肿大等。肢体无水肿，无明显感觉异常，肌力正常。

主诉：反复头晕5年，加重3天。

现病史：患者5年前开始出现反复头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，没有头痛、视物旋转、视物模糊、恶心、呕吐、心悸、面色潮红、呼吸困难、发热、咯血、发绀、胸痛、耳鸣、眼花、晕厥、水肿、四肢无力或四肢疼痛等症状。患者曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高

达180/105mmHg，被诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地

平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前

3天，患者感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，没有

视物模糊、视物旋转、恶心、呕吐、四肢无力、二便失禁、意识障碍、心悸或气促等症状。患者前往我院就诊，门诊查血压为180/100mmHg，拟诊断为“高血压病”收住入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：患者否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史，否认有药物及食物过敏史，否认有手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：患者出生并长于原籍，居住及生活环境良好，没有酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好，否认到过传染病、地方病流行地区，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，没有不良嗜好，生活惯规律，没有冶游史。

月经史：患者14岁5~728~30，2016年9月10日，经量一般色红，没有血块及痛经，月经周期规则，量正常。白带正常，没有痛经史。

原发性高血压完整版病历

入院记录

姓名：XXXXXX 职业：农民

性别：男住址：XXXXXX

年龄：60岁病史供述者：本人

婚姻：未婚可靠程度：可靠

民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分

籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分

主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。

现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。

患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。

既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。

个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。

家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。

体格检查

T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。

发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未

脑出血入院记录

入院记录

姓名：黄武性别：男

年龄：65岁婚姻：已婚职业：退休民族：汉族

出生地：重庆

住址：重庆市巴南区

病史陈述者：患者家属

可靠程度：供参考

入院日期：2013-03-05 09：00 记录日期：2013-03-05 14：30

主诉：发现神志不清2小时

现病史：2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物，无抽搐，无大小便失禁。立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分，R19次/分，SPO289%，中度昏迷，瞳孔等大，直径3mm,对光反射消失，右侧巴氏征阳性”，急诊“头颅CT：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗”。考虑诊断为“1.高血压脑出血；2.消化道出血3.原发性高血压3级（极高危）”，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未达到手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。

既往史：既往有“高血压”病史10+年，最高血压达200/120mmhg，口服降压药物不详，平时未监测血压；2年前“中风”，具体治疗不详，无后遗症；否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生本地，某厂退休职工，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有一儿二女，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查

T 36.8℃P56次分R 19次/分Bp 180/110mmHg 发育正常，营养中等，中度昏迷，头高脚低位，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，压眶反射迟钝，角膜反射减弱，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳无畸

病程记录(原发性高血压3级)

姓名：赵明飞住院号：20123473 2012-12-07 18：00 首次病程记录

患者赵明飞，女，58岁，已婚，青族，务农，贵州纳雍籍，家住纳雍县曙光乡河溪村。因“头昏，头痛6年，加重10天”于2012-12-07 18：00 入院，病史自述，可靠，采集并记录于当时

病例特点：1患者，女，58岁，慢性病，病程长。

2因“头昏，头痛6年，加重5天”入院；6年前患者无明显诱因出现头昏头痛，起初为顶部，后为枕部及额部，呈胀痛、持续性疼痛，曾在其它医院住院治疗，以“高血压”治疗好转，以后上述症状反复出现，均按高血压治疗好转，10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，今为诊治就诊于我院门诊，门诊以“高血压、急性上呼吸道感染”等收入我科。患者患病以来神智清楚，精神、饮食及睡眠尚可，二便如常，体重无明显改变。

3体查：T36.6℃，P151次/分，R20次/分，BP180/100mmhg。营养中等，神志清楚，对答切题；全身皮肤无黄染、瘀斑、瘀点；全身浅表淋巴结未扪及中肿大。双瞳孔无特殊；面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率151次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，轻压痛；余查体无特殊，四肢肌张力可。

4辅查：暂缺

诊断及依据：1原发性高血压3级（高危组）：头昏、头痛6年，伴头胀、眼胀；高血压病史；无恶心、呕吐、心悸、胸闷；入院测Bp180/100mmHg；

2 急性上呼吸道感染：10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；

高血压脑出血病历

江津市中医院

住院病案

心脑血管科床住院号：

姓名：性别：男病案号：

年龄：61岁婚况：已婚

职业：出生地：重庆江津

民族：汉国籍：中国

家庭地址或单位：邮政编码402260

入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am

病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前

问诊：

主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：否认食物、金属等过敏史。

(完整版)高血压病历

入院记录

主诉：反复头晕5年，加重3天。

现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。

月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。白带正常，无痛经史。

婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。

家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。

高血压病历

入院记录

主诉：反复头晕5年，加重3天。

现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓

解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，

无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多

次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院

前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕

吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否

认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。

月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周

期规则，量正常。白带正常，无痛经史。

婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。

家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。

病毒性心肌炎合并原发性高血压3级治疗病历

病毒性心肌炎合并原发性高血压3级

治疗过程病历

XXXX-02-04 18:06 首次病程记录

患者XXXX，女，33岁，农民，贵州省XXXXX；因“胸闷、心悸2天”于XXXX年2月4日

17时27分入院。病史由患者自述，记录及时详细可靠。

一、病例特点：

1、患者女性，33岁，急性病程。

2、现病史：2天前患者受凉后出现胸闷、心悸、气促，活动后加重，休息后稍缓解，无胸痛、胸闷，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，偶有鼻塞、流涕，感头昏、头痛，自感畏寒、发热，无恶心、呕吐，亦无夜间阵发性呼吸困难。院外予以药物治疗，具体用药不详，症状无明显缓解，患者及家属为进一步诊疗，今就诊于我院门诊，门诊以“病毒性心肌炎？”收入我科。病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无异常。

1月前患者受凉病史，予以输液治疗，具体不详，症状稍有好转。

发病前无中高危地区的旅行史/居住史；未接触过来自传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。

3、既往史：既往否认高血压史、糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。

4、查体：T：36.6℃，P：95次/分，R：20次/分，Bp：150/100mmHg；神志清楚，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1cm，心尖搏动弥散，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。

高血压病、颈椎病实习

医院

住院病案

内1 科：床住院号：

姓名：性别：男病案号：

年龄：68岁婚况：已婚

职业：退休工人出生地：江津

民族：汉国籍：中国

家庭住址或单位：江津邮编：402260

入院时间：/5/18 0Am 病史采集时间：/5/18 0Am

病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：问诊：

主诉：反复发现血压高10＋年，头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2＋小时。

现病史：10＋年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏，当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。近1＋月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗。于入院前2＋小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，自服“藿香正气液10ml”无好转，并出现上述症状加重，伴全身乏力，患者为得到诊治，故急来我院。急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。此次自患病以来精神食欲差，未进食，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约20—60g/次，无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重，右侧肢体偏瘫无加重，无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。

既往史：无外伤、手术史。否认肝炎、结核等传染病史。无职业病史，无中毒输血史。预防接种史不详。7＋年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mg Bid，二甲双胍缓释片1

首次病程记录心内科

首次病程记录心内科 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020

首次病程记录

姓名：XXX 科室：心内科床号：

病理特点：病人XXX男，50岁，XX工作，汉族，家住XXXXXX，因“血压高十五年，加重一天伴头晕头胀胸闷”收治入院。患者十五年来血压高，偶有头晕，头胀。夜尿多，尿液有泡沫，因劳累，饮酒导致症状血压升高，伴头晕头胀胸闷入射阳县医院门诊就诊，门诊头颅CT见两侧基底节腔隙性脑梗塞，拟“腔隙性脑梗阻”。后至我院门诊，血压BP：120—200，门诊拟“高血压病”收治入院。患者自述，“高血压病”十五年，收缩压最高160mmHg，舒张压最高

100mmHg。口服厄贝沙坦早晚各一片，硝苯地平早晚各一片，阿司匹林每晚两片，因服用不规律未得到有效控制。“糖尿病”十四年，口服二甲双胍【】，万苏平【】。未进行控制饮食，则血糖为达到有效控制。患者神志清、精神可，食欲睡眠良好，大小便正常，近期体重无明显减轻。无颈部强直，无药物过敏史，无外伤史，自述既往检查，胆固醇偏高，甘油三酯偏高，体重无明显变化血糖高，血压高否认手术史；否认重大外伤及输血史；否认药物过敏史；吸烟指数1480年*支，戒烟十年，戒烟两年；偶尔饮酒；家族高血压病史。

入院查体 P88次/分，R18次/分，BP：120—200。

神志清，精神可，发育正常，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊音为清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖