治疗慢性心功能不全药

抗慢性心功能不全药
充血性心衰 Congestive Heart Failure (CHF)
心脏泵血功能↓ 心肌收缩力↓ ↓ 静脉系统淤血 颈静脉怒张 肝脾肿大 下肢浮肿 腹水等 ↓ 动脉系统供血不足 ↓ 组织缺血 AngII↑
↓ 动脉缺血 ↓ 窦弓反射 ↓ 交感神经↑ ↓ 心收缩力↑ 心率↑耗氧↑
治疗慢性 心功能不全药
Drugs Used in Chronic Cardiac Insufficiency
2004.11.15
抗慢性心功能不全药
心功能不全(cardiac insufficiency)的概念 即心脏在多种病理因素的影响下，其收 缩和舒张功能障碍不能搏出足够的血液，以 满足机体组织器官需要的病理综合征。 主要表现 1.动脉系统缺血 2.静脉系统（肺循环和体循环）淤血的 症状。
洋 黄 糖 地 毒
抗慢性心功能不全药
三、药理作用
（一）正性肌力作用（positive inotropic effect)
在治疗剂量下,能选择性地直接作用于心脏，加
强心肌收缩力。 1.正性肌力作用的三大显著特点：
（1）使心脏收缩有力敏捷，舒张期相对延长。
意义：①使心脏得到充分的休息，同时冠状动
脉可获得更多的血液灌注，使心脏得到更多的
抗慢性心功能不全药
（二）减负荷药（drugs for reducing workload of heart)
1.利尿药（diuretics)
噻嗪类利尿药（thiazine diuretics)
保钾利尿药（potassium-sparing diuretics) 2.血管扩张药(vasodilators)
抗慢性心功能不全药
抗慢性心功能不全药
（四）对心电图的影响 1. S-T段下降，呈鱼钩状 2．T波低平甚至倒置；Q-T间期缩短而P-R间期延长。
抗慢性心功能不全药
影响心脏泵血功能的因素
（二）后负荷（afterload) 心室收缩射血时， 所承受的外周血 管阻力。CHF 时由于心排出量减少，反 射性引起交干神经张力及肾素-血管紧张 素系统活性增高，全身血管阻力增高,后 负荷增高，可明显降低左室射血功能。
抗慢性心功能不全药
影响心脏泵血功能的因素
抗慢性心功能不全药
CHF的治疗 （一）治疗目标 纠正CHF的血液动力学的异常虽然可以 使症状的一定的缓解，但不能降低病死率。 故目前从CHF的治疗目标来看，不单单仅是 缓解症状,还应注重降低并发症、延长寿命， 提高生活质量。故在治疗时必须采取综合措 施。
抗慢性心功能不全药
CHF的治疗
（二）治疗药物
③应用强心苷后：
降低耗氧（心率↓室壁张力↓）> 增加耗氧 （增强心肌收缩力）→心肌总耗氧量↓
抗慢性心功能不全药
（二）负性频率作用 治疗量对于正常心脏的心率影响小，但对心衰伴心率 加快者效果明显。 机制：1.强心苷增强心肌收缩力→产生强有力的脉搏冲动 → 刺激窦弓压力感受器→ 反射性引起迷走神经↑→ 抑制 窦房结→心率↓ 2. 增强心肌对迷走神经的敏感性 意义：1.减慢心率可降低心肌耗氧量。 2.可延长舒张期，既能增加冠脉流量，使心肌得到 充分的氧气和能量的供应还能使回心血量增加，在正性肌 力作用的推动下，使心排出量增加，有利于解除心衰的 症。
硝普钠（sodium nitroprusside)
肼屈嗪（hydralazine)
硝酸酯类（nitrate esters)
哌唑嗪（prazosin) 3.钙通道阻滞药（calcium channel blockers)
氨氯地平
抗慢性心功能不全药
（三）肾素-血管紧张素系统抑制药
（inhibitors of the rennin-angiotensin system)
↓ 肾脏缺血 ↓ RAA-S↑ AngII↑
↓ 收缩血管 心脏前、后负荷↑
↓ 心室重构 remodeling
抗慢性心功能不全药
影响心脏泵血功能的因素 （一）前负荷（preload) 即心室舒张时所承受的容量负荷。 CHF时由于血容量和静脉张力增加， 回心血量增加，则前负荷增大，心室肌纤 维的长度和张力均随之增高。
抗慢性心功能不全药
（三）对心肌电生理特性的影响 1.自律性：（1）治疗量兴奋迷走神经→促进窦房结细胞K+ 外流→最大舒张电位↑（远离阈电位）→自律性↓ （2）直接抑制浦肯野纤维Na+·K+-ATP酶→细胞内失钾→最 · 大舒张电位减小→自律性↑
抗慢性心功能不全药
（三）对心肌电生理特性的影响 2.传导性：（1）兴奋迷走神经→抑制房室结的Ca2+内流→ 房室结细胞0相除极的速率↓→传导速度↓ （2）部分由于强心苷的直接作用，而使房室结传导速度减 慢。 3．有效不应期：（1）缩短心房有效不应期 兴奋迷走神 经，促进心房肌K+外流， 加快复极过程，使心房有效不应 期缩短。（2）延长房室结的有效不应期 通过兴奋迷走神 经间接阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流，使膜反应性降低， 需要较大的膜电位才能发生动作电位和兴奋，有效不应期 延长。
增加心排出量。ⅱ通过反射性作用→代偿性增高的
交感张力↓→血管收缩效应↓强心苷本身的缩血管 的作用也不能发挥→外周阻力↓→心脏后负荷↓→
心排出量↑
抗慢性心功能不全药
正性肌力作用的三大显著特点：
（3）降低衰竭心脏的心肌耗氧量
①决定心肌耗氧量的主要因素： ⅰ心肌收缩力 ⅱ心率 ⅲ 心室壁张力 ②心衰病人：心脏扩大→心室容积和压力↑→ 室壁张力↑→心肌耗氧量↑
卡维地洛（carvedilol)
第一节
Section Two
强心苷
Cardiac Glycosides
抗慢性心功能不全药
一、概念：强心苷是一类选择性作用于心脏，具有
正性肌力作用的苷类化合物。
二、构效关系
O OH CH3
12 17 14
O
内 环 酯 苷 元 甾 核
H
CH3
1
H
H
3
H
6
OH
O
H
C18H31O9
对于CHF的治疗药物主要包括两大类： 正性肌力作用的药物和减负荷药。 1.正性肌力作用的药物 强心苷类（cardiac glycoside )
洋地黄毒苷（digitoxin)
地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside) 毒毛花苷K(strophanthin K)
抗慢性心功能不全药
2.磷酸二酯酶抑制药 氨力农（amrinone) 米力农（milrinone) 3. -受体激动药（-receptor agonist) 多巴酚丁胺（dobutamine) 4.钙增敏剂（calcium sensitizers) 匹莫苯（pimobendan)
（三）收缩性（afterload) 指心室在充盈的情况下，心肌克服 前、后负荷时所产生的收缩力。 CHF时心肌收缩性低下，泵血功能 不足，心搏出量明显减少。
抗慢性心功能不全药
影响心脏泵血功能的因素
（四）心率 因心排出量=心率×搏出量。 CHF时通过兴奋交感神经，加快心 率，可使心排出量增加，但心率超出一 定限度，心排出量反而减少。
氧气和能量的供应。②有利于静脉血液回流， 增加每搏排出量。
抗慢性心功能不全药
正性肌力作用的三大显著特点：
（2）增加衰竭心脏的心排出量。
虽然强心苷对正常人和心衰病人均能增强但
只能增强后者的心排出量。 原因：①对正常人：可使血管收缩外强心肌收缩力，可直接
1.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）
（angiotensin Ⅰconverting enzyme inhibitors) 卡托普利（captopril)
依那普利(enallapril)
2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药
（angiotensin Ⅱreceptor antagonists）
氯沙坦（losartan) (四）受体阻断药(-receptor antagonists)