协和课件-糖尿病

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能量单位及产热营养素Fra bibliotek 能量单位：卡(cal)：传统单位；焦耳(J)：国际单位 1cal=4.18J 1千卡(Kcal)=1000卡＝4.18千焦耳(KJ)
产热营养素：
蛋白质： 1g产热4Kcal （占总热量的10%）
脂肪：
1g产热9Kcal （占总热量的30%）
碳水化合物: 1g产热4Kcal （占总热量的60%）
故对糖尿病患者应限制trans-UFA摄入量.
Ascherio A, et al. N Engl J Med, 1999, 340: 1994-1998
反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)对代谢的影响
人体及动物实验一致：
– 增加LDL； – 增加血小板凝聚 – 增高脂蛋白 – 增加体重 – 增高胆固醇转移蛋白(CTP)
尚无足够证据确定糖尿病人每日蛋白质摄入量较 正常人增高或降低。
现仍采用健康成人每日膳食供给量(RDA)标准： 1.0g/kg/day，能量比为10-15%。
肾小球滤过率(GFR)降低或确诊糖尿病肾病，则 需限制蛋白质入量为0.6g/kg/day。
小规模临床研究表明， 0.6g/kg/day蛋白质入量可 延缓GFR的降低。
北京协和医院 临床营养中心
2019/10/7
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Outlines
历史演变 体重及能量控制 供给量标准－以证据为基础 膳食设计－食品交换份 糖尿病肠内营养 总结
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糖尿病控制及并发症试验(DCCT) 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)
[身高(cm)-100]0.9
Broca公式不适于中国人 Broca改良公式/平田公式目前均被认可 但平田公式似适用于50岁以上者
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在理想体重的基础上， 1999年ADA提出：
合理体重 (reasonable weight, RW )
在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达 到并维持“理想状态”往往难以实现。
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1915-1921：“完全饥饿疗法” 1921-1950：“单纯主食控制法” 1950-1990：糖类(60%)，脂肪(30%)，但饱和
脂肪摄入过高，脂肪酸适宜比例未明确。
1994-今：建立良好生活方式(life style)
营养治疗的基本构成
能量控制－体重改变 (切入点) 血糖控制－糖类缓释系统 脂肪控制－脂肪类型及总量的控制
国际生命科学会中国研究组，2003
总能量计算
营养治疗的核心
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计算成年糖尿病人每日热量：简单方法
“ 2要素 ” =体重+活动强度
根据 实际
消瘦
体重 与
正常
IBW 比判
肥胖
断
轻体力 中体力 重体力
35
40
45
30
35
40
20-25
30
35
(kcal/kg体重)
确定单位热量后, 乘以体重, 得出总热量
热量计算“5步骤” — 举例说明
无并发症糖尿病人，身高170cm，体重80kg，65岁， 已退休。从事轻体力活动。单纯饮食控制。
步骤1 步骤2
步骤3 步骤4
步骤5
计算理想体重=[170－100]×0.9=63(公斤) 判断是否肥胖或消瘦： 体重80kg > 理想体重120%，属肥胖 判断活动强度：轻体力活动
根据体重和活动强度
查出每kg理想体重需要的热量为20～25千卡 计算总热量=20kcal/kg理想体重×63公斤 =1300千卡/日
基于“证据”的各类营养素供 给量标准和治疗原则
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蛋白质摄入标准
近90年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比一直维持 在15－20％
N-3 (ω-3) 多不饱和脂肪酸
Meta分析表明，N-3 PUFA可降低高甘油三 酯血症患者血浆TG水平，但同时可能导致 血浆LDL胆固醇增高。
故对糖尿病伴有高甘油三酯血症的患者，可 增加膳食中N-3 PUFA，但需同时监测血浆 LDL胆固醇。
Friedberg CE, et al. Diabetes Care, 1998, 21:494-500
New Approaches in medical nutrition therapy for diabetes evidence-based nutrition recommendations & principles.
糖尿病的营养治疗 －基于“证据”的推荐量标
准
于康
中国协和医科大学 中国医学科学院
反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)
调查显示，目前美国健康人群膳食trans-UFA的 产热比约为2.6％，trans-UFA占总脂肪量的7.4％.
Allison DB, et al. J Am Diet Assoc, 1999, 99: 166-174
现已证实，trans-UFA在升高LDL胆固醇、降低 HDL胆固醇的作用与SFA相似.
MUFA替代部分CHO的临床研究
1型糖尿病；2型糖尿病；应激性糖尿病
改善血糖 降低胰岛素用量 增加HDL 降低TG
改善DM的代谢 降低大血管并发症
Garg, et al. NEJM, 1988 Peters, et al. Am J Med, 1989 Harley, et al. Clin Res, 1989
专家意见：长期高蛋白和低糖膳食的影响尚不明确。
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高CHO饮食(≥60%)对2型DM的不利影响 (1994年，ADA提出糖类产热比应达到60－70% )
Glycemic profile： 增高血糖，血胰岛素，24h尿糖排出
Lipid profile： 降低HDL，增高VLDL，增高TG
改善临床预后 (clinical outcome) 改善生活质量 (quality of life) 改善功效比值 (cost-effect ratio)
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糖尿病营养治疗历史回顾
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不同条件下脂肪供给标准
体重和血脂正常者： 限制脂肪产能比小于30%。 SFA和PUFA的产能比均应 少于10%，剩余部分由MUFA提供(约为10-15%)。 每日胆固醇摄入量不超过300mg。
TC+LDL-C增高者：限制脂肪产能比小于25%。SFA供 能比小于7%，且胆固醇摄入量小于200 mg/day。
的可靠指标 已有中国健康人BMI正常参考值标准 (与WHO、东
亚标准不同)
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BMI的评定标准 ( WHO标准 )
等级 肥胖III级 肥胖II级 肥胖I级 正常值 营养不良I级 营养不良II级 营养不良III级
BMI值 >40 30-40 25-29.9 18.5BMI<25 17.0-18.4 16.0-16.9 <16
控制血糖是改善临床预后的关键； 营养在治疗中的重要作用：
降低危险度 控制餐后血糖
强化治疗的潜在危险性：
增加低血糖发生的危险性； 体重增加
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能量、膳食宝塔及膳食指南
糖尿病营养治疗的基础
2019/10/7
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尚无研究对上述两种膳食干预方案进行比较。
Yu-Poth S, et al. Am J Clin Nutr, 1999, 69:632
单不饱和脂肪酸 (MUFA)
Meta分析(荟萃分析)结果显示： 顺式-MUFA (cis-MUFA) 可降低胰岛素抵
抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白
Parillo M, et al. Metabolism, 1992, 41:1373-1378
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控制体重
营养治疗的切入点
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理想体重
(ideal body weight, IBW)
Broca公式： 身高(cm)-100
Broca改良公式： 身高(cm)-105
平田公式：
ADA于1999年提出“合理体重”的概念。 合理体重(reasonable weight, RW )系指糖尿病人及
其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维持 的体重水平。 该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定意义。 与传统的IBW相比，RW似更为现实。
体重的评定指标－BMI
体重指数(body mass index, BMI) BMI=体重(kg)/身高2 (m2) BMI被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症
Coulston, et al. Diabetes Care, 1989, 12
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替代碳水化合物的营养素
脂肪：单不饱和脂肪酸MUFA 碳水化合物：缓慢吸收的多糖 蛋白质
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