20111027病毒性肝炎课件

病毒性肝炎诊治
主讲：孙水林 南昌大学二附院 感染科
中国已经由HBV感染高度流行区域成为中度流行区域

HBsAg Prevalence
- High 8% 2-7% - Intermediate <2% - Low
CDC
一、 概念：
肝炎：是以肝脏炎症和坏死病变 为主的一组疾病。
病毒性肝炎： 是由多种嗜肝细胞
⒌肝炎肝硬化：
四、病原分类
⒈甲型肝炎： ⒉乙型肝炎：
⒊丙型肝炎： ⒋丁型肝炎：⒌戊型Biblioteka 炎：五、 各临床型的诊断依据
1. 急性肝炎：
流行特征
临床表现
实验室检查
2、慢性肝炎：
急性肝炎病程超过半年
原有乙、丙、丁肝炎或HBsAg携带 ，本次 又因同一病原再引起肝炎
无肝炎病史，但肝活体组织病理检查
HBV相关肝硬化的抗病毒治疗 适应证 代偿期肝硬化
– HBeAg+:BV DNA ≥104拷贝/ML （103 IU/ML） – HBeAg-: HBV DNA ≥103拷贝/ML （102 IU/ML） – ALT正常或升高

失代偿期肝硬化
– 只要能检出HBV DNA – 不论ALT或AST是否升高 – 建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似
TAB、GGT、ALP、明显升高
5、 肝炎肝硬变
⑴代偿性肝硬变： 指早期肝硬变，可有轻度乏力，食欲减 少或腹胀之症状，尚无明显的肝功能衰 竭表现。ALB↓(≥35g/L) 、TBIL＜ 35μmol/L、PTA＞60%。ALT及AST轻 度升高，AST可大于ALT，GGT可轻度 升高。可有门脉高压症(如轻度食管静 脉曲张) ，但无腹水、肝性脑病或上消 化道出血。
慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标
项目
ALT或/或AST(IU/L)
轻度
中度
＞正常3倍
重度
≤正常3倍 ≤34.2 ≥35 ≥1.4 ≤21 ＞70
＞正常3 倍 ＞85.5 ≤32 ≤1.0 ≥26
＜ 60- ＞ 40
TBIL(μmol/L) ALB(g/L) A/G 电泳r球蛋白rEP(%) PTA(%)
黄疸急剧加深,可有胆酶分离
⑵亚急性重型肝炎：(亚急性性肝衰竭）
急性肝炎起病后15天至24周 极度乏力，消化道症状严重
PTA＜40%而排除其他原因者
黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L 出现Ⅱ度以上肝性脑病
出现肝肾综合征
⑶慢加急性重型肝炎：
发病基础：①慢性肝炎或肝硬变；② 慢性无症状乙肝病毒携带；③具有慢性 肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等) 、影像学 改变(如脾厚等) 及生化检测改变(如丙 种球蛋白升高，A/G下降或倒置) ；④ 肝穿检查支持慢性肝炎； 出现亚急性重型肝炎表现
在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后， 至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6 个月)仍保持不变 且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。 由于停药后复发率较高，可以延长疗程。

核苷（酸）类似物治疗
拉米夫定 疗 效
肯定LAM的安全性，尤其 在特殊患者中的应用。
阿德福韦酯
2．PegIFN
α-2a 、α-2b 100 mg ，qd
3．拉米夫定
4．阿德福韦酯
5．恩替卡韦 6.
10 mg ， qd
0.5mg ， qd
替比夫定600 mg ， qd
关于对核苷(酸)类似物耐药的处理
1.
拉米夫定治疗过程如出现耐药M204V和（或） L180M,可加用阿德福韦酯或恩替卡韦治疗 2. 从未应用过拉米夫定治疗的患者如对阿德福 韦酯耐药N236T和（或）181T,则加用拉米夫定、 替比夫定、恩替卡韦治疗或换用恩替卡韦 3. 对替比夫定耐药M204I或恩替卡韦耐药S202I 和（或）184G的患者可加用阿德福韦酯 4. 对核苷(酸)类似物耐药者,换用IFN治疗
径无增宽。
⑶重度：
蜘蛛痣、脾大。检查ALT和/或AST反复或 持续升高，ALB↓或A/G比值异常、丙种球 蛋白明显升高。 除前述条件外，凡 ALB≤32g/L，TBIL＞85.5μmol/L、 PTA60%-40%、CHE＜2500U/L， 四 项 检
有明显或持续的症状，有肝病面容、肝掌、
测中有一项达上述程度者即可诊断。。

应用化疗和免疫抑制剂治疗者
HBsAg+
HBsAg-
抗HBc+
治疗前1周开始服用NUC 密切随访HBV DNA和
HBsAg 预期疗程≤12m者 可选用 LAM（I）或LdT 预期疗程更长者 优先选择ETV或 ADV（II） 根据病情决定停药时间 HBV DNA<103cp/ml 完成治疗后继续抗病毒6m HBV DNA>103cp/ml 停药标准同普通CHB 停药后易复发 干扰素应避免使用
疗 效
HBeAg 5年疗效
ADV+LAM联合治疗 LAM-r的慢性乙型肝炎 LAM-r的代偿/失代偿肝硬化
恩替卡韦
疗效 优于LAM
ESC 21%
3年耐药率 1.7~3.3%
ETV 1.0mg治疗 LAM-r不宜再提倡 3~4 CK↑更高 52w 7.5% (3.1%)
替比夫定
除HBeAg消失及血 ESC 清转换率外，疗效 22.5% 优于LAM
⒌戊型肝炎：HEVIgM、HEVIgG、HEVRNA、HEVAg
乙型肝炎标志物：
HBsAg + + + -
HBsAb
HBeAg
+
-
-
+
-
+
-
-
-
-
HBeAb
HBcAb
+
+
+ +
+
+ + +
+
+ -
-
+
+ -
+
-
+ -
HBV-DNA + HBVDNAP +
六 、确诊的命名形式
1.病毒性肝炎甲型急性黄疸型
⑷慢性重型肝炎：
发病基础：肝硬化 出现慢性肝功能进行性减退表现
亚急性重型和慢加急性重型肝炎 又可分为早、中、晚期： 早期：PTA≤40%， 中期：PTA≤30%，
晚期：PTA≤20%，
4、淤胆型肝炎：
起病类似急性黄疸型肝炎
但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒 大便灰白，常有明显肝肿大
肝功能检查TBIL↑以DBIL为主 PTA＞60%
HBV

妊娠相关情况处理
育龄期妇女有指征者
治疗中妊娠者
妊娠中乙肝发作者
IFN或NUC
有效避孕
充分告知 签署知情同意
充分告知 签署知情同意

儿童患者
继续治疗
>12岁以上
LAM/LdT/TDF
体重≥35kg
普通IFN
LAM（Ⅰ） 或ADV（III）
抗HBV的一线药物
普通干扰素 – IFN a2a – IFN a2b – IFN a1b PEG-IFN – PEG-IFN a2a – PEG-IFN a2b


核苷(酸)类似物 – 拉米夫定 – 阿德福韦酯 – 恩替卡韦 – 替比夫定
常用抗病毒药物 选用原则 注意事项
1．普通IFNα
⑵失代偿性肝硬变：
指中晚期肝硬变，一般属child-Pugh B、C 级。有明显的肝功能衰竭征象：ALB＜ 35g/L、A/G＜1、TBIL＞35μmol/L(明显黄 疸) 、ALT和AST升高、PTA＜60%。患者 可发生腹水、肝性脑病及门脉高压症引起 的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。
B超见肝脏缩小，表面明显凹凸不平，锯齿 状或波浪状，边缘变钝，肝实质回声不均、 增强，呈结节状，门脉内经≥ 14mm，腹腔 内可见液性暗区。
慢性乙型肝炎治疗主要包括：
抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化和对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有
适应证，且条件允许，就应进行 规范的抗病毒治疗。
抗病毒治疗的一般适应证
一般适应证包括： HBV DNA ≥10E5 拷贝/m l (HBeAg 阴性者 为≥104 拷贝/ml) ALT≥2×ULN 如ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示 Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死
34.3-85.5 ＜35-＞32 ＜1.4-1.0 ＞21-＜26 ≤ 70- ≥ 60
CHE(U/L)
＞5400
≤5400-＞ 4500
≤4500
3、 重型肝炎：
急性重型肝炎(急性性肝衰竭) ：
急性肝炎起病,起病2周内出现以下:
极度乏力，消化道症状严重
出现Ⅱ度以上肝性脑病、肝肾综合征
PTA低于40%而排除其他原因者 肝浊音界进行性缩小
病毒引起的以肝脏炎症和 坏死病变为主的一组传染病。
二、临床特征：
疲乏、食欲减退、厌油、恶心、 呕吐、便溏、尿黄、肝区不适、 肝功能异常为主要表现，部分 病例出现黄疸。主要通过粪--口、血液或体液传播。
三、临床分型
⒈急性肝炎：⑴急性黄疸型；⑵急性无黄疸型
⒉慢性肝炎：⑴轻度；⑵中度；⑶重度
⒊重型肝炎：⑴急性重型肝炎⑵亚急性重型肝 炎⑶慢加急性重型肝炎⑷慢性重 型肝炎 ⒋淤胆型肝炎：
⒉ 确诊为急性丙肝者早期抗病毒治疗
⒊ 慢性肝炎主要由于病毒持续感染， 应重视抗病毒治疗。
⒋重型肝炎以综合疗法为主
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是： 最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间