肺血栓栓塞症(pte)的诊断和治疗进展
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
较平时下降≥40mmHg，
持续时间＞15min。 排除其
血栓阻塞≥2个肺叶 或
≥7个肺段
– 非大面积PTE（non-massive PTE）
• 次大面积PTE（submassive PTE）
–超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6
–出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况• ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504. • British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24. • ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.
临床征象与诊断
• • • • • • • • • 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 确诊方法 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
五 病理与病理生理
• 对肺和呼吸功能的影响 （1）V/Q比例失调，肺泡死腔增加 （2）肺血管内皮细胞受损，释放大量的血管活性物质，导致肺 血管收缩， 肺动脉高压。 （3）PE部位肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷或肺不张。 （4） 肺内右向左分流。
五 病理与病理生理
对肺和呼吸功能的影响 （5）支气管痉挛 （6）通气过度或通气不足 （7）胸腔积液 （8）氧合功能障碍 • （9）肺梗死 ，不易发生，这主要因肺组织的供氧来自三方面： • 肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道。
六 诊断
• D-二聚体
• D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ交联后，再经纤溶酶水解 所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。Ｄ－Ｄｉ ｍｅｒ来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 • 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就会升 高。 • 急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急 性心肌梗死。如D-Dimer低于500 μg / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺 动脉造影。
七 PTE的治疗（急性）
• 抗凝治疗 抗凝药物： • 肝素推荐用法： • 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； • 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。 • 使用肝素的时机 • 疑诊PTE时，即开始使用 • UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用 • rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。
二 定义与名词
• • • • • • • • • • • 肺栓塞（PE）指的是肺动脉及（或）分支由于 阻塞所致 肺循环障碍的一组临床和病理生理综合症。 肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及（或）分 支所指的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。是 肺栓塞的一个类型 80~90%的肺动脉血栓栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓形成，因此临床 上把肺栓塞和深静脉血栓形成（DVT）划归为静脉血栓栓塞症（VTE），PE 和DVT是VTE的两种不同临床表现形式。 DVT：深静脉血栓形成 PTE ：肺血栓栓塞症 VTE ：静脉血栓栓塞症 同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现
肺血栓栓塞症(PTE)比较基础图文并茂课件
PTE的发病机制
01
02
03
血栓形成
PTE通常源于下肢深静脉 的血栓形成，随血流进入 肺动脉。
血流动力学改变
长期卧床、久坐、静脉曲 张等导致血流缓慢或淤滞 ，增加血栓形成的风险。
血液高凝状态
恶性肿瘤、妊娠、长期使 用避孕药等可引起血液高 凝状态，促进血栓形成。
PTE的临床表现
胸痛
多为胸膜性胸痛，可放射至肩 部或颈部。
改善症状。
手术治疗
对于部分特殊情况下，如肺动 脉主干或主要分支大面积血栓 形成，药物治疗效果不佳时， 可以考虑手术治疗。
手术治疗包括肺动脉血栓摘除 术、球囊导管碎解和抽吸血栓 术等。
手术治疗可以快速解除肺组织 缺血状态，缓解症状，但风险 较高，需要在充分评估利弊后 慎重选择。
预防措施
加强宣传教育，提高公众对肺血栓栓 塞症的认识和重视程度。
2. 实验室检查
进行血液D-二聚体检测、血气分析等，了 解患者病情状况。
4. 鉴别诊断
结合患者症状、检查结果等，排除其他类 似疾病。
3. 影像学检查
进行超声心动图、CT肺动脉造影等检查， 确诊PTE。
04
PTE的治疗与预防
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
急性期治疗
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW ERA
肺血栓栓塞症(PTE)比较基
础图文并茂课件
• 肺血栓栓塞症(PTE)概述 • PTE的病理生理学 • PTE的诊断与鉴别诊断 • PTE的治疗与预防 • PTE的预后与随访 • PTE病例分享与讨论
目录
CONTENTS
01
急性肺血栓栓塞症的危险分层与治疗方法(全文)
急性肺血栓栓塞症的危险分层与治疗方法（全文）肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。
深静脉血栓形成（DVT）为最主要的血栓来源，通常PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
PTE以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征肺栓塞临床表现差别很大，从患者没有任何症状，到严重心源性休克和多器官功能障碍，甚至猝死。
研究表明，PTE 有关的高病死率只见于血液动力学不稳定的PTE，而多数血液动力学稳定的PTE病死率就很低。
2008年以来欧美相继发布了PTE和VTE诊疗指南更加强调对PTE进行危险分层和治疗。
为了加深对新指南的理解，本文对急性PTE危险分层的方法、诊断和治疗策略、新型口服抗凝物的临床应用、急性PTE复发风险评估和最佳抗凝时间确定等问题研究进展进行简要介绍，供临床医生和患者参考。
一、PTE危险分层急性PTE早期有效治疗关键在于对患者早期死亡风险（住院或30天病死率）正确评估和分层。
这种危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施和治疗方案。
2008年欧洲心脏病协会急性PTE诊疗指南[1]依据危险分层指标(包括临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物)对急性肺栓塞相关的早期死亡风险进行危险分层分为高危（休克或低血压）、中危（有右心功能不全或心肌损伤）和低危（没有休克或低血压，也没有右心功能不全和心肌损伤）。
高危PTE约占所有急性PTE的5％，病死率达15％或更高，中危PTE占30％~50％，病死率3％~15％，其余是低危PTE，病死率＜1％。
急性PTE治疗过程中，高危患者进行溶栓治疗可以有效地开通血管，降低病死率，而血流动力学稳定的非高危（中低危）患者需要抗凝治疗，对于其中存在右心功能不全而无休克的中危患者是进行溶栓治疗还是单纯抗凝治疗需要医生结合患者的实际情况而定。
二、急性PTE的初始治疗1.肝素抗凝根据美国胸科医师学会(ACCP)修订的静脉血栓栓塞性疾病(VTE)指南第九版推荐，抗凝治疗适合于所有确诊的急性PTE患者；对于临床高度怀疑高、中危急性PTE患者亦应给予即刻抗凝治疗，而无需等待影像学确定诊断。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南
(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),Ｐ2>Ａ2,三尖瓣区收缩期杂音。
3 深静脉血栓的症状与体征 在注意ＰＴＥ的相关症状和体征并考虑ＰＴＥ诊断的同时,要注意发现是否存在ＤＶＴ,特别是下肢ＤＶＴ。下肢ＤＶＴ主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。
冠脉搭桥术(3%～9%) 肥胖
脑卒中(30%～60%) 因各种原因的制动/长期卧床
肾病综合征 长途航空或乘车旅行
中心静脉插管 口服避孕药
慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症
吸烟 巨球蛋白血症
髋部骨折(50%～75%) 克罗恩病(Ｃｒｏｈｎ病)
脊髓损伤(50%～100%) 充血性心力衰竭(12%～%)
外科手术后 急性心肌梗死(5%～35%)
疝修补术(5%) 恶性肿瘤
腹部大手术(15%～30%) 肿瘤静脉内化疗
妊娠/产褥期 植入人工假体
血液粘滞度增高 高龄
――――――――――――――――――――――――――――
注:括号内数字为该人群中发生ＶＴＥ的百分率
(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%);
(3)晕厥(11%～20%):可为ＰＴＥ的唯一或首发症状;
表1 ＶＴＥ的原发性危险因素
――――――――――――――――――――――――――
抗凝血酶缺乏
先天性异常纤维蛋白原血症
血栓调节因子(ｔｈｒｏｍｂｏｍｏｄｕｌｉｎ)
异常高同型半胱氨酸血症
抗心脂抗体综合征(ａｎｔｉｃａｒｄｉｏｌｉｐｉｎａｎｔｉｂｏｄｙｓｓｙｎｄｒｏｍｅ)
肺血栓栓塞症的诊断和防治进展
——注意测量双侧大小腿周径
– 浅静脉扩张 – 皮肤色素沉着 – 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
有症状DVT
20%
LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION
DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 – 静脉超声检查
有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%
儿童患者。 7. 操作快捷，可急诊检查。
敏感性、特异性高 清晰显示栓子
CTPA与肺动脉造影的对照研究
CTPA与肺动脉造影比较： 灵敏度为93.8% 特异性为83.3% 诊断急性PTE的符合率为89.3% 阳性预计值为88.2% 阴性预计值为90.9%
完全型充盈缺损
轨道征
鞍状血栓
LA7+8
Virchow’s 三要素 & 血栓形成
危险因素
获得性危险因素 遗传性危险因素
血管壁损伤
危险因素-获得性
手术 骨折 创伤 制动 肿瘤 外伤肥胖 偏瘫 妊娠和口服避孕药 高龄 吸烟
加强识别和预防DVT-PTE意识
VTE危险因素评价
卧床,旅行,手术, 心力衰竭等
手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等
D-dimer具有重要的排除诊断价值
应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。
PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检 查的需要。
对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，
无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心 动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。
深静脉血栓栓塞症（VTE） =深静脉血栓形成（DVT）＋PTE； 肺梗死（PI）:肺动脉发生栓塞后，若其 支配区的肺组织因血流受阻或中断而
肺栓塞的诊断与治疗
诊断
根据临床情况怀疑PTE： (1)对存在危险因素，特别是并存多个危险 因素的病例，需有较强的诊断意识。 (2)临床症状、体征，特别是在高危病例出 现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和 休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢 肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意 义。
诊断
(3)结合心电图、X线胸片、动脉血气分析 等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其 它疾病。 (4)宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能 的排除诊断。 (5)超声检查可以迅速得到结果并可在床旁 进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据 则更增加了诊断的可能性。
辅助检查
1. 血常规，凝血分析， CK 、 CK-MB （除肺 梗塞者外，血清酶多无改变，以除外心 梗）。抗心磷脂抗体，Pr S, Pr C 。溶栓 前还需查血型，作好输血准备。 2.D-二聚体：低于500μg/L可基本除外急性 PTE；但手术、肿瘤、炎症、感染、心脑 血管病也可增高。 敏感性：92~100%; 特异性：40~43%
治疗 —急性PTE(溶栓治疗)
2．溶栓治疗 （ 1 ）目的：溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动 脉压，改善右心功能；减少或消除对左室舒张 功能影响，改善左心功能及心源性休克；改善 肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后；溶 解深静脉血栓、防止反复栓塞。 （2）适应征：经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确 诊的大面积或次大面积肺栓塞 , 本次症状加重 或证实栓子脱落在 30 天之内 , 年龄 ≤ 75 岁，无 溶栓禁忌证。
症状
1. 气短及呼吸困难：近 80~90% 有此症状，表 现为活动后突发性喘憋、胸闷，持续长短及轻 重可不一致。 2. 胸痛 (40-70%) ：可有胸膜性或心绞痛样疼痛。 3. 咳嗽 (20-37%) ，咯血 (11-30%, 大咯血少见 ) 。 4.心悸(10-18%)。 5.烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)。 6. 其他：晕厥、休克或低血压见于大面积栓塞 者。
肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的一种类型。
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE 。
肺栓塞以呼吸困难、胸痛为主要临床表现，属中医"喘证"、“胸痹”范畴。
【临床症状】（一）症状PTE 的症状多种多样，但均缺乏特异性。
症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE 最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE 的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。
各病例可出现以上症状的不同组合。
临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。
（二）体征1．呼吸系统体征呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。
2．循环系统体征心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
3．其他可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。
（三）DVT（深静脉血栓形成）的症状与体征在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。
其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
但需注意，半数以上的下肢DVT 患者无自觉症状和明显体征。
应测量双侧下肢的周径来评价其差别。
进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。
肺血栓栓塞症的临床诊治进展
•医学综述•肺血栓栓塞症的临床诊治进展陈宗喻\杜娟2,张先明21.贵州医科大学临床医学院，贵州贵阳5500M;2•贵州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科，贵州贵阳5500M摘要:肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)为肺栓塞最常见的类型，是指来自静脉系统或右心血栓脱落后阻塞肺动脉或其分支所导致的疾病，阻塞范围达到一定程度后致呼吸循环系统障碍引起心肺功能、血流动力学等异常,从而诱发一系列的临床表现。
在曾经的临床治疗中，由于诊疗技术的落后及临床医生对肺血栓栓塞症的认识极其微薄，PTE易被误诊、漏诊，尤其易被缺乏临床经验的一线青年医师忽略，一度被认为是罕见病。
近年来，大量循证医学证据表明肺血栓栓塞症在我国已成为常见病。
肺血栓栓塞症具有高患病率、高复发率、高致残率、高病死率和高疾病经济负担的特点，已成为重大的健康问题，严重威胁公众人群健康的临床急症之一,有报道称肺血栓栓塞症是继冠心病、脑卒中后常见的重要死亡原因。
随着诊疗技术的创新发展及临床工作者的不断探究，不论是对诱发肺血栓栓塞症危险因素的认识，或是肺血栓栓塞症临床诊断思维或治疗方案的选择，都显现出现代医务者对肺血栓栓塞症更深层的认知。
但目前关于肺血栓栓塞症的诊治仍有一些问题，尤其是中危肺血栓栓塞症患者的治疗上目前未有一个统一的规范化诊治方案。
本综述主要概括了肺血栓栓塞症的诊治进展。
关键词:肺血栓栓塞症;诊断治疗;研究进展中图分类号：R563.5文献标识码：A文章编号：16744152(2020)07-11814)4D01：10. 16766/j. cnki. issn. 1674 - 4152.001460C linical diagnosis and treatm ent o f pulm onary throm boem bolismCHEN Zong-yu *, DU Juan, ZHANG Xian-ming* School of Clinical Medicine, Guizhou Medical University, Guiyang, Guizhou 550004, ChinaA b stract：Pulmonary thromboembolism (PTE) is the most common type of pulmonary embolism. It refers to a series ofclinical manifestations caused by obstruction of pulmonary artery or its branches after the detachment of vein or right heart thrombus. When the obstruction reaches a certain extent, it causes respiratory and circulatory system disorders, such as cardiopulmonary function, hemodynamics and so on. In the past, PTE was easily misdiagnosed and missed due to the backwardness of diagnosis and treatment technology and the poor knowledge of clinicians about PTE, especially neglectedby young doctors lacking clinical experience, which was once considered a rare disease. In recent years, a large numberof evidence-based medical evidence shows that PTE has become a common disease in China. PTE has the characteristicsof high morbidity, high recurrence rate, high disability rate, high mortality rate and high economic burden of disease. Ithas become a major health problem and one of the clinical emergencies that seriously threaten the health of the public. Ithas been reported that PTE is a common cause of death following coronary heart disease and stroke. With the innovative development of diagnosis and treatment technology and the continuous exploration of clinical workers, whether it is the understanding of the risk factors of inducing PTE, or the choice of clinical diagnostic thinking or treatment options of PTE,it shows that modem medical practitioners have a deeper understanding of PTE. However, there are still some problems inthe diagnosis and treatment of PTE, especially in the treatment of middle-risk PTE patients, there is no unified and standardized diagnosis and treatment program. This review summarizes the progress of diagnosis and treatment of PTE.Key w o r d s：Pulmonary thromboembolism；Diagnosis and treatment；Recent advance过去由于诊疗技术的落后及临床医生对肺血栓栓 塞症（pulmonary thromboembolism,PTE)的认识极其微 薄，且肺血栓栓塞症发病隐匿，其严重性经常被低估，导致肺血栓栓塞症易被误诊、漏诊，尤其易被缺乏临床 经验的一线青年医师忽略,一度被认为是罕见病。
肺血栓栓塞症(PTE)
PTE对循环功能的影响： 栓子阻塞肺动脉后，受机械阻塞神经反射和体 液因素引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，肺动 脉高压。
①机械阻塞作用是栓塞后最重要的直接的影响 因素，只有50%小血管床被血栓阻塞才出现显 著肺动脉高压，在没有心肺基础疾病时，肺动 脉压增高与阻塞面积呈正比，但机械阻塞的程 度有时与血流动力学的改变不一致，在手术中 钳夹一侧肺动脉时可不出现肺动脉高压，但当 只有25%肺动脉阻塞时，可出现严重血流动力 学改变，甚至休克，
1.肺泡死腔量增大：栓子阻塞肺血管，造成部分肺 组织血流明显下降，使局部形成无灌注式低灌注区 域，不能进行有效气体交换，导致死腔量增大。
2.通气受限：血栓栓塞后引起反向性支气管痉挛， （体液因子：5－羟色胺、组胺等）正常人如果其它 部位肺组织气道阻力不高的话，在同样潮气量下肺 内气体可重新分布，使通气血流比例失调面积相对 减少，如大面积梗塞，发生广泛气道痉挛，出现明 显呼吸困难。
PTE的临床症状： 1.呼吸困难及气短R＞20次/分，伴或不伴发绀：与 栓塞面积成正关系。慢性反复发作性PTE以间断反复 出现突发性呼吸困难。 2.胸痛：胸膜炎所致，过去认为是肺梗死所致，现 认为是炎性介质所致胸痛往往提示栓塞部位，比较靠 近外周预后可能较好。
3.晕厥：是PTE的唯一首发症状，表现为一过性意识 丧失，多合并有呼吸困难和气促，可伴有晕厥前症 状，头晕、黑蒙、视物旋转，晕厥往往提示预后不 良，死亡率可高达40%左右。 4.烦躁不安，惊恐和濒死感，常见症状，由严重呼 吸困难和剧烈胸痛所致，往往提示栓塞面积较大， 预后差，但患者的神经精神反应状态起一定作用。
②对左心功能的影响： 肺循环阻力增高→经肺静脉回左心房的血
流减少，左室舒张末期充盈压下降。体循环 压力趋于下降，早期可兴奋交感神经，使心 率、心肌收缩力增加，代偿维持期相对稳定 ，当无法代偿时，心排出量明显下降，血压 下降，外周循环阻力增加，出现休克状态。
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重威胁人类健康的疾病，其发病隐匿，病情凶险，若不及时诊治，可能导致患者死亡。
为了提高广大医务工作者对 PTE 的认识和诊治水平，特制定本指南，旨在为临床实践提供指导和参考。
一、PTE 的定义和流行病学PTE 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。
PTE 是一种常见的心血管疾病，其发病率和死亡率均较高。
据统计，全球每年约有 100 万人死于 PTE，在西方国家，PTE 是继心肌梗死和脑卒中之后的第三大心血管死亡原因。
在我国，随着人口老龄化、生活方式的改变以及医疗技术的进步，PTE 的发病率也呈逐年上升趋势。
二、PTE 的危险因素PTE 的危险因素众多，大致可分为遗传性和获得性两类。
遗传性危险因素主要包括蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏，以及因子 V Leiden 突变、凝血酶原基因突变等。
这些遗传性因素导致机体的凝血抗凝系统失衡，增加了血栓形成的风险。
获得性危险因素是导致 PTE 发生的主要原因，常见的有：1、制动和长期卧床：如骨折、手术后、脑卒中患者等，由于肢体活动减少，血液流速减慢，容易形成血栓。
2、创伤和手术：特别是骨科手术、盆腔手术、腹部手术等，手术创伤可激活凝血系统，导致血液高凝状态。
3、恶性肿瘤：肿瘤细胞可分泌促凝物质，同时肿瘤患者往往存在血液高凝状态和血管内皮损伤。
4、妊娠和分娩：孕期体内激素水平变化，血液处于高凝状态，加之增大的子宫压迫下腔静脉，影响下肢静脉回流。
5、口服避孕药和激素替代治疗：这类药物可影响凝血功能，增加血栓形成的风险。
6、肥胖：体重指数过高可导致血液黏稠度增加，血流缓慢。
7、高龄：随着年龄的增长，血管内皮功能减退，凝血系统活性增强。
8、心肺疾病：如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动等，可导致心腔内血流异常，易形成血栓。
三、PTE 的临床表现PTE 的临床表现多样，缺乏特异性，容易漏诊和误诊。
肺血栓栓塞症PTE的诊断和治疗进展课件
1.深静脉血栓形成（DVT） 2.肺栓塞（PE） 3.静脉血栓栓塞症（VET） 4.特发性静脉血栓栓塞症（IVET） 5.肺动脉原位血栓形成（in situ thrombosis) 6肺梗死（PI） 7.经济舱综合征（ECS） 8.“e”栓塞
概念
肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺 循环障碍的临床和病 理生理综合征。
PAG是诊断PTE的金标 准，但随着CT 和MR 技术的 发展，有创性的导管法肺动 脉造影技术在诊断PTE 方面 的地位正不断削弱。目前主 要用于肺血管病鉴别诊断及 获取血流动力学资料。
下肢深静脉检查
肺栓塞70-90%来自下肢深静脉，约半数患 者发生肺栓塞。因此DVT是肺栓塞的标志。 一侧小腿或大腿周径比另一侧粗1cm有意 义 前者是腘静脉堵塞，后者是髂股静脉堵塞 所致。血管超声常用方法检查，准确性8893%
肺栓塞引起的肺出血 或坏死称为肺梗死。
(pulmonary infarction)
流行病学
肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE) 是欧美发达国家最常见致死性急症，也是 各个年龄组主要的致死原因。 在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿 瘤和心肌梗死)， 每年至少65万病人死于 肺栓塞。
基于肺栓塞早期死亡率的危险分层 （ 2008ESC指南）
肺栓塞相 关早期死 亡风险
危险分层指标
临床表现 右心室功 （休克或低 能不全 血压）
心肌损伤
可能的治疗推荐
高危
>15%
+
（+）a
（+）a
溶栓或栓子切除 术
非 中危
高 3-15%
医学研究生课件-肺血栓栓塞症的诊断和治疗进展PPT
PTE和/或DVT危险因素
DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段 的两种表现形式；
DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE)，危险因素同VTE 。
肺栓塞后如肺组织发生严重的血供障碍，可发生坏 死，即称为肺梗死
急性DVT和/或PE病人危险因素
临床低概率/PE不相似 D-二聚体
阴性
阳性 CT
临床高概率/PE相似 CT
非PE
证实PE
非PE
确认PE
不治疗
抗凝治疗 不治疗/进一步研究
抗凝治疗
临床怀疑PE
休克 / 低血压
是 依照图3流程诊断
确认PE
否 依照图4流程诊断
确认PE
评估临床风险 (PESI / sPESI)
PESI 3-4级 / sPESI > 1
高风险
中高风险
中低风险
低风险
即刻再灌注
抗凝；监测；考 虑补救性再灌注
抗凝；住院
抗凝；若可行即考虑早 期出院和家庭治疗
ESC2014
实验室检查
一般项目 ：白细胞升高，血沉增快，LDH、CPK、 AST均可升高，FDP升高，D-二聚体升高
动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，部分血气正常 心肌损伤标记物：BNP(75-100pg/ml),pro-BNP
D-二聚体检测的特异性因年龄增长、妊娠、炎症状态、肿瘤、创伤和近期 手术而降低。若患者除肺栓塞外，有明显可引起D-二聚体阳性的其他因 素，如外科大手术后，则不应行D-二聚体检测。D-二聚体检测在CPTP 临床高度可能的患者中的价值有限，因为将有约一半患者出现阳性结果。
在患者接受临床评估前，不应将D-二聚体检测作为“排除” 肺栓塞的手段，因为其较高的假阴性概率将增加而不是减 少进一步检查的需求。
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肺栓塞解剖病理
血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位
多发多于单发,
双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧
DVT-PTE的病理演变
肺栓塞病理生理－呼吸生理
生理死腔 增大 通气/血流比 值失调
通气受限
Dead space
Alveolar ventilation
肺血栓栓塞症（PTE） 的诊断和治疗进展
湖南省人民医院 呼吸科 李文朴
肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）
指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或 临床综合症的总 称。
06.5.8
06.5.18
06.10.12
06.11.6
07.7.5
07.7.5
07.7.12
临床表现
一．
深静脉血栓形成时期，表现为DVT的症状 和体征： 栓子脱落栓塞肺动脉时期，为肺动脉栓 塞期症状和体征
肺通气和换气功能障碍症候群
肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循环低灌注症候群：即循环性虚脱
二．
1. 2. 3.
三．
栓塞后期，表现为梗塞期症状和体征
临床表现
典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血，称为 肺梗死三联征。 呼吸困难发生率高达60% , 为劳力性呼吸困 难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度 和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难 须与劳力性心绞痛鉴别 胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累 及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样 痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚 缺血所致。
排除指标。
在英国医院生化室测定血浆D-二聚体，作 为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急 诊，很多的医院主要应用美国Shortness of Breath Panel 来测定 CK-MB Myoglobin Troponin I B-type natriuretic peptide [BNP] D-dime 判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源 性。 诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程 度。
主要分类
肺血栓栓塞症
(pulmonary thromboembolism ,PTE)
脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞 其他（癌栓、菌栓等）
肺栓塞主要来源于血栓，占82.8%。 其中：深静脉血栓41%，右房右室附壁血 栓30%。 脂肪栓3.3% 羊水栓1.1% 其他栓子，如空气栓等
传统的一线诊断方法，安全，无创伤，敏感性高， 特异性低，需密切结合临床进行判断。
右心室扩张，右心室/左心室比例增加，近端肺动 脉扩张，三尖瓣返流（变动范围3-3.5m.s-1），右 室流出道湍流，下腔静脉增宽。 右心室/左心室>0.5,而Doppler示三尖瓣返流流速 峰值〉2.5m.s-1,这个标准来诊断PE，敏感性为 93%，而特异性为81%。 右心室局部性收缩功能异常对于PE的诊断更具特 异性，敏感性77%，特异性达90%。 右心室射血方式(加速时间〈60ms)严重紊乱，对 于肺动脉压严重升高（经三尖瓣返流法 〈60mmHg）者，诊断PE的敏感性只有48%，但 特异性高达98%。但这些新的征象尚有待于进一 步验证。
UCG及Doppler分析既不能确诊亦不能排除 PE，但是却因此在一定程度上区别病情严 重程度、急性与亚急性PE，并可以作为疗 效的观察手段。 右心室负荷过重只是间接提示PE，只有在 近端肺动脉看见栓子才能确诊PE。一般经 食道超声（TEE）能够做到这一点。但由于 TEE时，左肺动脉近端图象缺失，故早期 TEE常报道右肺动脉内血栓及左肺动脉远端 栓子。
DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不 同阶段的两种表现形式；
DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous
thromboembolism ,VTE)，危险因素同
VTE 。
危险因素
原发危险因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； 蛋白C缺乏症； 蛋白S缺乏症； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因G20210A变异； 先天性纤溶异常等
心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干 栓塞，大块肺栓塞； 发绀提示病情严重。 胸部检查可无任何异常体征；如果一侧肺 栓塞范围较大,肺容积缩小。 心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、 肺动脉高压和右心衰竭体征。 重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积 液。 颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断 意义。
（二）心电图（ECG）
正常ECG不常见，仅占14%-30%
最常见ECG表现:
ST段改变(42%-49%)
T波改变 (46%-68%)
其他常见的改变包括: 新出现的SⅠQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ。RBBB和电轴右偏， 假梗塞图形，窦性心动过速。
改变是一过性的，短暂的，应动态观察
既往无慢性肺病疾患病史的患者，还有一些 心电图异常也应警惕肺栓塞的可能： avL导联S波>1.5mm； 胸前导联过渡区左移至V5导联 肢体导联QR生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变 为暗红色,提示有肺梗死。 其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音; 惊恐,由胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起 一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首 发症状。常误诊为心源性或脑血管疾病。 应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三 联征的患者不足20%。 可因发热、血象高、肺部阴影误诊为肺部 感染。
还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改 变，如 TV1-2倒置 SV1 （或V3R-V5R）粗钝挫折 也可能提示PE。
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导
II导
III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
胸片
PE征象有Westmark征（大肺叶或段的PA 被阻塞性形成局部血管纹理减少），肺门 动脉增大。 最常见的为区域内肺纹理减少及肺血分布 不均，肺体积减少，肺透亮度增加，少量 胸腔积液等，有时伴有肺动脉高压的征象。 合并肺栓塞，则其X线征象为肺实质、肺门 动脉增大，栓塞同侧膈肌升高，肺栓塞典 型阴影呈截断的椎体形阴影，楔形实质及 Hampton峰
患者可以平卧；
手术后突然出现。
二． 三．
突发的晕厥或休克。 突然出现的急性右心室负荷增加
目前检测D-D方法有半定量乳胶凝集法，一 般可作为定性半定量观察，国内多数医院 采用乳胶凝集法。 酶联免疫吸附法（ELISA ），包括经典及 快速ELISA 法，一般用于精确测定D-Dimer。 Boneu[6]认为ELISA法敏感性、特异性均优 于乳胶凝集法； 欧洲急性肺栓塞诊断和治疗指南指出：传 统乳胶及全量乳胶凝集法敏感性低，不能 用来除外肺栓塞。
Virkow’s Triad (1847)
静脉血液淤滞
静脉系统内皮损伤 血液高凝状态
往往有一个以上因素叠加 参与血栓的形成。
血栓部分或完全脱落进入循环的 高 危 因 素
A：最主要的是血栓所在的部位（髂、股静脉 最易发生 ）； B：血栓尾部是否游离而飘浮血中； C：可使静脉内压发生急剧变化或静脉血流量 急剧增加的有关因素 ，如长期卧床后下 床 活动、用力排便或局部挤压 。
06.11.6
动脉血气分析
低氧血症 P(A-a)O2增大 正常值：5-15mmHg 低碳酸血症 PH升高
也可完全正常
超声心动（UCG）
由于UCG的无创性，简便易行，因此欧洲 “急性PE诊断治疗指南”指出，对怀疑或 已确诊的PE患者，UCG是最佳应用选择之 一。 可用于急性呼吸困难，胸痛等症状的鉴别 诊断。对于Doppler显示右室负荷过重，右 房压升高者，尤其要警惕PE。
危险因素
继发危险因素 ： 高龄 血栓性静脉炎 静脉曲张 外科手术 骨折和创伤 心肺脑血管疾病 肾病综合症 长途旅行
恶性肿瘤 制动 妊娠和服用避药 结缔组织病 肥胖 吸烟 糖尿病 植入人工假体等
部分病人未能发现危险因素
肿瘤合并肺栓塞
癌症能增加肺栓塞发生的危险性，根据尸 检资料： 胰腺癌患者35% 胃癌16% 肺癌20% 乳腺癌15% 泌尿道癌19% 结肠癌19% 恶性肿瘤患者易发生肺栓塞的原因可能与 凝血机制异常有关
诊断
一． 基本诊断检查
（一）血浆D-二聚体（D-dimer）
含量增高提示体内呈高凝状态及微血栓形成。 急性PTE 发作时，其血浆中D-二聚体常> 500μg/L；但 感染, 肿瘤, 外伤及其它炎症状态时也可使含量增高。 D-二聚体对中低危急性PTE 有较大的排除诊断价值， ≤500μg/L是排除中低危PTE的筛选指标之一。 注意假阴性结果；疗效判断及新旧血栓判断指标。 血浆中D-二聚体常< 500μg/L不能作为高危急性PTE的
严重低氧血症 表面活性 物质减少
肺栓塞病理生理－血流动力学
血管阻力 增加 肺血管床 减少
肺动脉 高压
心率加快 血压下降
急性 右心衰 心输出量 下降
肺栓塞病理生理－神经体液介质
血肺 管动 通脉 透高 性压 增加 加重
TXA2、5-HT、 组胺、内皮素 -1、FDP等
刺激
神经受体 血管、气道受体
生物活性 物质释放
肺血栓栓塞症（PTE）
PE的常见类型，是临床常见的危重病症,为继冠状 动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，
DVT）是PTE的主要病因，约有70％－90％的
PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂