肺栓塞诊治进展2019

疑诊
确诊
求因
危险 分层
D-二聚体 左右肢大小 不等 well评分 日内瓦评分
CTPA V/Q成像 肺血管的MRA 肺动脉造影
肿瘤 口服特殊药物 抗凝蛋白缺陷 抗磷脂综合征
血流动力学 状态 心肌标记物 右心功能
Wells评分
Geneva评分（≥3分）
PTE的诊断方法
• 根据临床情况疑诊PTE
– 结合危险因素、临床表现 – 心电图、胸片、动脉血气分析 – D-Dimer(ELISA法) – 超声检查：心脏、下肢
PTE的临床表现
• 血流阻塞直接引起的临床表现
呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征
• 右心负荷增加引起的临床表现
心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克
• 下肢血栓栓塞引起的临床表现
患肢疼痛、压痛 患肢周径>健肢2cm、浅静脉扩张、患肢压痛 呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为 “三联征”。
间接征象：
1. 胸膜增厚及胸腔积液； 2. 肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶； 3. 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区； 4. 肺内实变影； 5. “马赛克”征
（CTPA）
CTPA直接征象阴性就排除PTE将是非常危险的！
肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！ CTPA仍不能发现很多部位的PTE直接征象 ：
体格检查
• 肺动脉高压体征 • P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等 • 右室负荷增加体征， • 胸腔积液或肺病变表现。 • 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗
音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或 胸腔积液体征。 • 循环系统体征有心动过速， • 低至中等度发热，少数患者早期有高热。
急性PTE诊断治疗流程
源自文库
继发性 1.创伤，骨折 2.外科手术 3.长期卧床，缺少活动 4.肥胖，吸烟 5.高血压，脑卒中 6.口服避孕药，妊娠，产褥期 7.恶性肿瘤及静脉内化疗 8.中心静脉插管及长时间滞留 9.慢性静脉功能不全 10.充血性心力衰竭 11.长期航空或乘车旅行 12.肾病综合症 13.狼疮抗凝因子 14.Crohn’s病 15.血小板异常 16.置入人工假体 17.高粘滞状态
肺栓塞最新诊治进展（2019）
心内一科
张仁杰
这些熟悉的面孔，您是否还记得？
开国大将国防部长 罗瑞卿
北大医学教授 熊卓为
我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁
波兰著名前奥运会女子链 球冠军索科利莫维斯卡
韩国前总统金大中
网坛黑天鹅美国网球 名将小威廉姆斯
PE、PTE、DVT
• 肺栓塞(PE)：指各种栓子阻塞肺动脉系 统为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞 综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
血气完全正常也不能排除肺 栓塞
D－Dimer
敏感性92～100％，特异 性40～ 43％
若D-Dimer <0.5mg/L，可 基本除外急性PTE。
ELISA是较为可靠的检测 D -Dimer 方法
心电图－－“双刃剑”
• SⅠQⅢTⅢ型(仅在10%的急性PE中出现) • 典型的 SIQⅢTⅢ波型 ( I导联 S波深、
1mg。
抗凝
介入
溶栓
手术
2019危险分层
右室负荷增加/功能不全
2019ESC指南（高危）
急性PTE溶栓治疗
• 适应证
– 高危PTE：尽早溶栓 – 中危PTE：可溶可不溶 – 其他：不推荐溶栓
• 溶栓药：链激酶、尿激酶、r-tPA • 时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内 • 并发症：出血平均为5%～7%，致死性约为l%
• 对疑诊病例进一步检查以确诊PTE
– V/Q（肺通气及灌注(V/Q)显像）、 CTPA 、 MRPA 、 PAA
• PTE－DVT的寻因
– B超、CTV、MRV、X线静脉造影
血气、 D-D二聚体
动脉血气分析
出现氧分压下降，低碳酸血 症
死腔气/潮气量比值 (VD/VT) 在栓塞时 > 40％，提示肺栓 塞可能。
肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为80%左右； 肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为40%左右； 肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为20%左右
血流动力学不稳定疑似PE
血流动力学稳定疑似PE
PE治疗
• 一般处理：
– 吸氧、卧床、镇静、监护、镇痛、对症等
– 为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状
动脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品0.5～
同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓 塞症(venous thromboembolism ,VTE)。
PE、PTE、DVT
肺栓塞
99％ 肺血栓栓塞症
>90％ DVT
1％
气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵
• PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发 生的主要标识，二者是同一疾病的不同 阶段
PE的危险因素
急性PTE溶栓治疗
• 绝对禁忌证：活动性内出血和近2个月内自发性颅内出 血、颅内或脊柱创伤或外科手术。
• 相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能 压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中； 10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内 的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收 缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行 心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；妊娠；细菌性 心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网 膜病变等。对于致命性高危PTE，上述绝对禁忌证亦 应被视为相对禁忌证。
原发性 1.抗凝血酶缺乏 2.先天性异常纤维蛋白原血症 3.血栓调节因子异常 4.高同型半胱氨酸血症 5.抗心磷脂抗体综合症 6.纤溶酶原激活物抑制因子过量 7.凝血酶原20210A基因变异 8.Ⅻ因子缺乏 9.Ⅴ因子Leiden突变 10. 纤溶酶原缺乏 11. 纤溶酶原不良血症 12.蛋白S缺乏 13.蛋白C缺乏
• 肺血栓栓塞(PTE)：指来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾 病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要 临床病理生理特征。
• PTE是最常见PE。
• 引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深 静脉血栓形成(deep venous thrombosis， DVT), 深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症 实质上为一种疾病过程在不同部位、不
Ⅲ导联 Q 波显著和 T 波倒置)
• 肺型 P波，或肺-冠状动脉反射所致的心 肌缺血表现，如 ST 段抬高或压低的异常。
特异性差，应用得当，有助于诊断 反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断
12月29日
（CTPA）
直接征象：
1. 肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻； 2. 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺损； 3. 直接征象阳性可确诊PTE