肺栓塞的诊断与治疗进展

CTA:
伴有巨型T波肺栓塞
肺栓塞的预警和现代诊断与治疗
• 定义 • 流行病学特征 • 发病因素与预警 • 临床表现 • 快速诊断与鉴别诊断 • 快速治疗 •总 结
PE患者诊疗流程图
• PE救治绿色通道包括院前120、当地医院或中心 医院的急诊内科、 CCU
• 尽早再灌注治疗:120 院前溶栓
吸烟
高血压或代谢综合症
我院190例患者的科室分布情况
科别 心内科 呼吸内科 内科 ICU 神经内科 血液内科 外科 康复科 妇产科
例数 91 14 18
8
11 23 13 12
肺栓塞的预警和现代诊断与治疗
• 定义 • 流行病学特征 • 发病因素与预警 • 临床表现 • 快速诊断与鉴别诊断 • 快速治疗 •总 结
次大面积肺栓塞
• PE不伴体循环低血压,有右心室功能障碍或心肌损伤 • 右心室功能不全至少包括以下一项:
1.右心室扩张（超声心尖四腔示右室内径与左室内径比值 ＞0.9 或右室收缩功能障碍; CT 示右室与左室内径比值 ＞0.9 ; 心电图新发完全性或不完全性右束支传导阻滞， 胸前导联ST 段抬高或压低、T 波倒置 2. N末端Pro-BNP＞ 500 pg /ml 3. BNP＞ 90 pg /ml • 心肌损伤具备以下至少一项
临床表现
临床表现
突发呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 心悸 晕厥 发热 腹痛 发绀 颈静脉充盈 P2亢进 肺部啰音 下肢水肿 血压下降或休克
例数（n,%）
114（84.4） 45（33.3） 10（7.4） 60（44.4） 34（25.2） 17（12.6） 17（12.6）
7（5.2） 25（18.5） 86（70.1） 25（18.5） 34（25.2） 43（31.9）
缩期杂音、颈静脉怒张等体循环瘀血征象等 • 心电图呈SⅠQⅢTⅢ表现，或突然出现电轴右偏、胸前导联QRS波呈
顺钟向转位，或右房右室肥大、右束支传导阻滞表现者；胸前导联巨 大T波倒置 • 血气分析有低氧血症、低碳酸血症者 • 超声发现四肢深静脉血栓形成者
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a A total point score for a given patient is obtained by summing the patient’s age in years and the points for each predictor when present. The score corresponds with the following risk classes: 65 or less, class I; 66 to 85, class II; 86 to 105, class III; 106 to 125, class IV; and more than 125, class V. Patients in risk classes I and II are defined as being at low risk. b A total point score for a given patient is obtained by summing the points. The score corresponds with the following risk classes: 0, low risk; 1 or more, high risk. Empty cells indicate that the variable was not included. c The variables were combined into a single category of chronic cardiopulmonary disease.
肺栓塞的预警和现代诊断与治疗
• 定义 • 流行病学特征 • 发病因素与预警 • 临床表现 • 快速诊断与鉴别诊断 • 快速治疗 •总 结
AHA大面积肺栓塞
• 急性肺栓塞伴低血压（收缩压＜90 mmHg持续 至少15分钟或需升压药物为维持,并排除心律失 常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动 过缓( 心率＜40 次/min 伴有休克) 等
状态的因素
– 长时间卧床 – 肥胖 – 下肢麻痹的神经系统疾病 – 恶性肿瘤 – 激素替代治疗及服用避孕药 – 年龄:80岁以上人群的PE发病率是50岁以下人群的8倍 PE的危险因素同VTE,50%VTE伴有无症状PE, 70% PE
有VTE
• 原发性肺栓塞
– 抗凝血酶缺乏:蛋白C、蛋白S低 – 先天性异常纤维蛋白原血症 – 血栓调节因子（thrombomodulin)异常 – 高同型半胱氨酸血症 – 抗心磷脂抗体综合征 – 纤溶酶激活物抑制因子过量 – 凝血酶原20210A基因变异 –Ⅻ因子缺乏 – ……
• MAPPET：
急性肺栓塞住院患者死亡率： 血流动力学稳定：8.1% 心源性休克为：25% CPR：65%
肺栓塞的预警和现代诊断与治疗
• 定义 • 流行病学特征 • 发病因素与预警 • 临床表现 • 快速诊断与鉴别诊断 • 快速治疗 •总 结
危险因素
• 原发性和继发性两类:分别占20%及80 % • 任何可以导致静脉血、静脉内皮损伤和血液高凝
患者
院前救治 120救护车
不能开展 CTA 当地医院
急诊内科
能开展CTA 三甲医院
急诊内科
CTA室
普通病房
CCU
诊断线索
• 原因不明的突发性呼吸困难、紫绀,伴有颈静脉怒张，胸痛或上腹痛， 尤其在活动后突然发病且呈进行性加重者
• 原因不明的晕厥，伴有严重呼吸困难、颈静脉怒张、大汗、血压下降 • 病因不明的进行性肺动脉高压或右心衰竭如P2明显亢进和三尖瓣区收
临床症状
表现多样(症状多少、轻重不一),缺乏特异性
突发呼吸困难（80%－90%）
胸痛:胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%）
烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）
咳嗽（20%－37％）
咯血（11%－30％）
晕厥（11%－20%）
心悸（10%—18％）
临床体征
呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化,重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（78%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音(23%)
7（5.2）
根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层
特殊检查
• 血浆D - 二聚体（D-dimer） • 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 螺旋/电子束CTPA • 核素肺通气/灌注扫描 • 肺动脉造影（PAA） • 磁共振成像（MRPA）
排除价值
确诊方法
左肺动
脉干内 的血栓 向舌叶 延伸
肌钙蛋白I升高 （＞0.4ng/ml） 肌钙蛋白T升高（＞0.1ng/ml）
肺栓塞的预警和现代诊断与治疗
• 定义 • 流行病学特征 • 发病因素与预警 • 临床表现 • 快速诊断与鉴别诊断 • 快速治疗 •总 结
流行病学:死亡率
• 美国年发病63万人, 20万人死亡，约70％未能及 时确诊，10％在发病1小时内猝死
• 最新前瞻性研究显示急性PE的致死率约为30%。 若及时诊断死亡率7％，否则远期死亡率为60％
• 高危PE的短期死亡率＞20％，反复肺栓塞年死亡 率高达45％
大面积肺栓塞死亡率
• ICOPER:
急性肺栓塞患者收缩压＜90mmHg,90天内死亡率 高达：52.4% 收缩压正常的患者死亡率为：14.7%