二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
8
新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
二级医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 手术安全核查
备和设施，为执行手卫生
提供必需的保障与有效
的监管措施。
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活
动中应严格遵循手卫生
相关要求。（★）
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活
动中应严格遵循手卫生
相关要求。（★）
1.职能部门有对规范洗手进行督
导、检查、总结、反馈，有改进措
施。
2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率
≥95%。
3.4.1.1
按照手卫生规范，正确配
臵有效、便捷的手卫生设
备和设施，为执行手卫生
提供必需的保障与有效
的监管措施。
3.4.1.1
按照手卫生规范，正确配
臵有效、便捷的手卫生设
同核查患者身份（姓名、性别、年
龄）、手术方式、手术部位与标
识，并确认风险预警等内容。手术
物品准备情况的核查由手术室护士
执行并向手术医师和麻醉医师报
告。
（3）第三步：患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性
别、年龄）、实际手术方式，术中
用药、输血的核查，清点手术用
物，确认手术标本，检查皮肤完整
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫
生相关要求。
3.4.2.1 【C】
医护人员在 1.对员工提供手卫生培训。
临床诊疗动 2.有手卫生相关要求（手洁、手
中应严格遵 消毒、外科洗手操作规程等）的宣
循手卫生相 教、图示。
关要求。 3.手术室等重点部门外科洗手操作
（★）
正确率100%。
【B】符合“C”，并
（1）第一步：麻醉实施前：三方按
《手术安全核查表》依次核对患者
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则2
评审标准评价要点评价方法分值4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。
4.15.1.1临床检验项目满足临床需要。
1开展检验项目满足临床需要。
2.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
3.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
4.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
未执行扣分4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务。
1.24小时急诊检验服务。
2.急诊项目满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
4.开展必须的常规检查。
5.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。
4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
3.检验收费经过物价部门核准。
4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。
5.相关人员知晓履职要求。
6.仪器、试剂三证均在有效期内。
7.项目收费规范，无违规收费。
4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检4.15.1.4有新项目审批及实施流程。
1.有新项目审批及实施流程。
2.开展步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
4.有职能部门监管记录。
5.新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
2012版二级综合医院评审大外科各科任务(手术室、麻醉科)
【迎“二甲”评审】手术室、麻醉科的任务和分工“评价要点”见《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）（手术室）（P36）3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
（手术室）（P36）3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
（手术室）（P37）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。
(手术室) (P40)3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）(手术室、麻醉科) (P40)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
二级综合医院评审标准2012年
二级综合医院评审标准2012年版为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则277791
1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。
2.定期监控各种消毒用品的有效性。
3.有标本溢洒处理流程。
4.相关人员掌握消毒办法和消毒用品的使用。
5.保留各种消毒记录，记录完整。
6.定期对消毒用品的有效性进行监测。
7.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。
5.科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
4.15.3.2
不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员4.15.2.7
实验室废弃物、废水的处臵符合要求。
1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
2.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
4.废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生和物价行政部门备案情况。
新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
4.有职能部门监管记录。
4.15.2.4有消防安全保障。
1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2.设置专门的储藏室、储藏柜。
3.指定专门人员负责实验室的消防安全。
4.定期检查灭火器的有效期。
5.保持安全通道畅通。
《二级综合医院评审标准实施细则》药事部分
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
四、评审结果表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0% A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1用国家基本药物的相关规定及监督体系。
按照《国家基本药物临床 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使基本医疗服务需要。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2. 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。
3. 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。
二级综合医院评审标准实施细则2012年版
二级综合医院评审标准实施细则2012年版主编：中国医院协会，出版社：人民卫生出版社2012年3月规格：一册16开定价：56元优惠价:45元目录概述 5一、本标准细则适用范围 5二、标准的项目分类6三、评审结果表达的方式7第一章医院功能任务9一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求9二、医院内部管理机制科学规范12三、承担承担政府指令性任务15四、应急管理17五、临床医学教育及科研20六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点）22第二章医院服务25一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选）25二、门诊流程管理27三、急诊绿色通道管理30四、住院、转诊、转科服务流程管理37五、基本医疗保障服务管理40六、患者的合法权益42七、投诉管理45八、就诊环境管理47第三章患者安全50一、确立查对制度，识别患者身份50二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤53三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误55四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求57五、特殊药物的管理，提高用药安全58六、临床“危急值”报告制度60七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生61八、防范与减少患者压疮发生62九、妥善处理医疗安全（不良）事件63十、患者参与医疗安全65第四章医疗质量安全管理与持续改进66一、质量与安全管理组织66二、医疗质量管理与持续改进69三、医疗技术管理74四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选）78五、住院诊疗管理与持续改进81六、手术治疗管理与持续改进89七、麻醉管理与持续改进95八、重症医学管理与持续改进（可选，甲等为必选）101九、感染性疾病管理与持续改进105十、中医管理与持续改进109十一、康复治疗管理与持续改进112十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）115十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）118十四、药事和药物使用管理与持续改进121十五、临床检验管理与持续改进133十六、病理管理与持续改进142十七、医学影像管理与持续改进151十八、输血管理与持续改进155十九、医院感染管理与持续改进163二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）170二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）178二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）182二十三、病历（案）管理与持续改进187第五章护理管理与质量持续改进194一、确立护理管理组织体系194二、护理人力资源管理197三、临床护理质量管理与改进201四、护理安全管理206五、特殊护理单元质量管理与监测208第六章医院管理215一、依法执业215二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制218三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划221五、信息与图书管理227六、财务与价格管理231七、医德医风管理236八、后勤保障管理239九、医学装备管理246十、院务公开管理251十一、医院社会评价253第七章日常统计学评价254第一节医院运行基本监测指标255第二节住院患者医疗质量与安全监测指标256第三节单病种质量指标269第四节重症医学（ICU）质量监测指标275第五节合理用药监测指标279第六节医院感染控制质量监测指标279二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准287二级综合医院医技科室基本技术项目295接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表297 联系我时，请说是在58同城上看到的，谢谢！求鉴定收藏免费发送到手机报告该信息已成交•。
《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》中抽查的病历
庐江县人民医院迎接“二甲复评”通讯《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》中有关“病历”的条款1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。
【B】符合“C”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。
【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30 分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。
2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。
2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
【C】2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
【C】2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。
【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。
【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30 分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。
3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30 分钟内到达手术室的比率≥70%。
2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
【C】有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意。
【B】符合“C”，并“1.告知制度一定要落实到位，并知情同意”。
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的通知
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012
年版)实施细则》的通知
文章属性
•【制定机关】卫生部(已撤销)
•【公布日期】2012.05.11
•【文号】卫办医管发[2012]57号
•【施行日期】2012.05.11
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】
正文
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年
版）实施细则》的通知
（卫办医管发〔2012〕57号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步加强医疗服务监管，推动新一轮医院等级评审工作深入开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强二级综合医院评审标准的操作性，在二级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上，我部组织制定了二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（以下简称《二级细则》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《二级细则》是医院等级评审标准配套文件，是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据，也是医疗机构加强自我管理的重要参考。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《二级细则》进行适当调整，报我部审核、备案后施行。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇
联系电话：************
传真：************
电子邮箱：**************.cn
附件：二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（略）
二○一二年五月十一日。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科
【C】— 3.1 手术、麻醉评估记录单 【C】— 3.2 麻醉前准备程序
方法要有明确的理由， 并获得上 【C】— 3.3 麻醉知情同意书
级医师的指导和同意，家属、授
权委托人知情，记录于病历 / 麻
醉单中。
【C】— 4. 术中更改麻醉方式知情
同意书
【B】符合“ C”，并
【B】病人术中更改麻醉方式统计、分
4.7.5 设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规
范的全 4.7.5.1
【 C】
【C】— 1.1 麻醉恢复室管理制度
全身麻醉后 1. 有全身麻醉后的复苏管理措施 【C】— 1.2 麻醉恢复室目的及职能
的复苏管理 到位， 由麻醉医师实施规范的全 【C】— 1.3 麻醉恢复室工作制度
划。 2. 与麻醉相关的辅助检查结果、
和讨论制度
拟行麻醉方式、 麻醉适应证及麻 【C】— 2.2 手术风险评估制度
醉中需注意的问题”应记录在 【C】— 2.3 麻醉术前访视记录单
“麻醉术前访视记录”中，保存 【C】— 2.4 麻醉术后访视记录单
在住院病历中。
3. 根据麻醉计划进行麻醉前的各 项准备。 4. 按照计划实施麻醉，变更麻醉
有改进措施。 对麻醉意外和并发
措施
症专题讨论，定期自查、分析、
整Байду номын сангаас。
【A】符合“ B”，并。
有效预防麻醉意外与并发症， 持【A】 麻醉意外并发症持续改进
续改进有成效。
效果图。
4.7.4.3 有麻醉效果 评定。
【 C】 有麻醉效果评定的规范与流程。 【C】— 1. 麻醉效果评定规范与流程。
【B】符合“ C”，并 科室能定期对麻醉效果资料进 行分析、评价、总结，有改进措 施。
2012二甲医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审实施细则(2012年版)分工初稿
第二章 医院服务4.检查预约率，在系统随机抽查3个月的预约人数，并查看相关分析及改进效果。
作情况。
2.查看信息化预约管理平台，了解相关系统、方案及管理运作情况。
3.抽查医务人员是否熟知预约诊价，改进措施。
预约转诊服务的规范及流程、协议等资料。
2.查看提高转诊质量的相关培训和指导的记录。
3.查看是否有信息系统的支持和2.查看提高按时出诊率的方法措施。
3.查看出诊情况登记与分析及改进出诊服务情况，患者满意度调查情况。
务。
1.查看医务人员出诊信息公布、公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。
提供咨询服务，帮助患者有析及持续改进措施和成效。
1.抽查急诊病历是否符合规范；随机考查急诊医师首诊负责制。
2.查看急诊病历质量评价的标准、科室及职能科室定期评价的记急救转接服务制度。
3.抽查急诊120出车情况。
4.查看重点病种的急诊服务流程及相关规定。
5.抽考急诊科及重点病种相关科室的医师对重点病种抢救流程的量考核指标体系及实施应用的情况。
4.考查相关责任部门人员的知晓情况。
5.查看职能部门的监管评价记录、存在问题分析报告、改进措施2.查看急救设备及药品的管理及应急调配机制。
3.查看职能部门的监管评价记录。
位。
(★)仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本标为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.查便民措施的种类及成效。
3.现场察看运作情况。
4.查看职能部门的督导检查记录疗后结算”等方便患者就医措施，如：预约挂号、一卡通、健康卡等便民就诊措施。
7.请医院提供原始记录等资料，证明职能部门有对上述工作进行3.请医院举证说明提供了哪些快捷的基本医疗保障预付服务。
4.现场查看,是否设有门慢、门特等特殊医保服务窗口。
5.询问临床医护是否知道基本医保政策与医院内部管理制度。
Array目，若有80%以上的病案有患者签名知情同意，则算达标。
低于80%则为D。
4.抽查一次性耗材知情制度落实情况。
5.请医院提供原始记录等资料，证明职能部门有对上述工作进行保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)核心条款
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
第二章医院服务4 、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）【B】符合“C”并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”并正确记录（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
报告制度与流程。
【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
《二级综合医院评审标准》急诊部分
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准评价要点1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵主要承担常见病、多发病、能力。
部分疑难病的诊疗工作。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
可提供24小时急诊诊疗 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学服务。
（★）1.4.3.2编制各类应急预案。
（★）床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1政府指令的受援的二级医【C】院，应将“达标工作”任1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
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【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度
【C】—1.1评估内容及流程
【C】—1.2手术风险评估表
【C】—1.3手术麻醉前准备程序
【C】—1.4术前访视记录表
【C】—1.5术后随访记录表
【C】—1.6麻醉计划书
【C】—2.1术前讨论制度
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
【C】—1.1《执业医师法》
【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序
【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责
【C】—2.1麻醉医师申请授权表【C】—2.2麻醉医师 Nhomakorabea格准入审请表
【C】—2.3麻醉医师执业权限
授权表
【A】符合“B”，并
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
4.7.1.2
对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【C】
1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
2.麻醉医师均能知晓。
【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。
【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权培训记录
4.7.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
【C】
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
【C】—1.病人麻醉计划书
【C】—2.1麻醉科术前、术后访视
和讨论制度
【C】—2.2手术风险评估制度
【C】—2.3麻醉术前访视记录单
【C】—2.4麻醉术后访视记录单
【C】—3.1手术、麻醉评估记录单
【C】—3.2麻醉前准备程序
【C】—3.3麻醉知情同意书
【C】—4.术中更改麻醉方式知情
同意书
【B】符合“C”，并
1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表
【A】符合“B”，并
对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。
4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。
【B】—1. 麻醉科主任任职资格复印件
【B】—2.护士长任职资格复印件
【A】符合“B”，并
1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。
2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。
3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。
4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。
【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格
【C】—4.麻醉医师分级授权培训试
题
【B】符合“C”，并
1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职
（或中级四年以上）资格。
2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、
处理。
【B】—1.1全身麻醉医师高级专业
职务任职资格
【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格
【C】—1.1麻醉科医师结构图
【C】—1.2麻醉科护士结构图
【C】—2.1麻醉科医生岗位职责
【C】—2.2麻醉科医生工作制度
【C】—2.3麻醉科医生日工作流程
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理。
【B】符合“C”，并
1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
学习计划及安排
【C】—1.3三基三严培训与考核制度
【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和
技能考试成绩单
【C】—1.5麻醉医师科级培训试题
【C】—1.6麻醉医师培训计划实施
检查记录
【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训
课件
【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训
考试试题
【B】符合“C”，并
麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
【C】—2.2新技术、新项目准入制度
【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论记录
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
【A】符合“B”，并
评估与讨论的病历记录完整性100%。
4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定
麻醉计划。
【C】
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其
资格、能力相符。
【A】—2.各麻醉医师执业权限。
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
【C】
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
【C】—1.1麻醉医生毕业证书
【C】—1.2麻醉科临床医师培训
【B】—1.麻醉医师继续医学教育
学分和进修学习资料
【A】符合“B”，并
麻醉医师继续教育达标率≥95%。
【A】麻醉医生参加培训、考试率
成绩统计
【A】麻醉医生培训计划完成情况
记录
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理。
【C】
1.人员配置合理，基本满足临床需要。
2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【B】—1.麻醉医师执业能力评价表
【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表
【A】符合“B”，并
1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。
2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
【A】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序