危重患者风险评估及防范措施表
危重病人安全管理措施、护理常规、操作流程、风险评估与防范措施
危重病人安全管理危重病人安全管理措施1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。
接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接.2、认真落实分级护理制度.3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。
4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外,应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等.5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。
6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器,防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。
7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。
8、做好基础护理,严防护理不当而出现的并发症。
9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班,同时做到谁执行，谁签字，谁负责。
10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征,及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
危重病人护理常规1、危重患者入院后,护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。
2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿.3、迅速建立静脉通路 ,严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。
4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15——30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生,随时准备配合抢救。
认真做好护理记录，准确记录液体出入量。
5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧,必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落。
危重患者风险评估及护理预防措施记表
□协助患者漱口，每日口腔护理2次
□肺部感染
□协助患者定时翻身、叩背，
护理 □泌尿系感染
□会阴清洁每日1次，导尿患者尿道口护理每日2次
并发 症
□深静脉血栓形成
□协助患者定期肢体被动活动，放置功能位置；鼓励患者床上自行翻身、活动肢 体，病情允许鼓励下床活动。
□压疮 评分： □见预防压疮护理措施落实记录单
□护理记录及时、准确、真实、客观、完整 □常规急救设备备用完好
其他
□常规急救药品备用齐全
□恐惧
□营造安静、舒适的住院环境
□愤怒
心理 因素
□焦躁
□悲伤
□从正面鼓励病人，正确面对疾病，树立治疗疾病的信心 □多与患者沟通，了解心理动态及情绪波动，做好心理护理 □合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情
其他
□口腔感染
□自伤
□告知留陪护，严格交接，密切巡视，必要时给予保护性约束
□误吸
□床头抬高30-45度，头偏向一侧，增加食物粘稠度。
□静脉炎
□加强无菌技术操作，定时更换注射部位，静脉留置针留置时间符合规范
其他
评估时间： 年月 日 责任护士：
沂源县人民医院危重患者风险评估及护理预防措施记录单
科室： 床号： 姓名：
性别： 年龄： 住院号：
诊断：
项目 风险评估
护理防范措施
□猝死
□按照护理级别及时巡视病房，落实各项护理治疗措施
□昏迷
□密切观察病情，发现异常，及时通知医师，及早救治
□出血
□根据患者病情，安排有一定资质、能力的护士负责患者
病措施记录单
□坠床 评分： □见预防跌倒护理措施记录单
□导管滑脱
□床头警示标示，妥善固定,翻身、搬动病人时注意导管位置必要时给予保护性 约束，加强巡视
危重患者有风险评估和安全防范措施
危重患者有风险评估和安全防范措施在医疗机构中，危重患者是重点监测的对象。
由于病情复杂、治疗指标较高、身体状况较差，危重患者存在更高的生命安全风险。
为了确保危重患者的安全，医疗机构采取了一系列风险评估和安全防范措施。
危重患者风险评估危重患者的风险评估可以帮助医疗机构确定他们的安全风险程度，并采取相应的预防措施。
评估应该覆盖不同阶段的病情发展和危险因素，以及治疗方案和药物管理策略。
风险评估工具医疗机构使用许多不同的工具来评估患者的风险。
这些工具有时是标准化的评估工具，有时是特定于某种类型患者的自制工具。
以下是一些常用的危重患者风险评估工具：•Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II•利文氏评分（SOFA）•患者功效量表（PELOD）•心肺复苏积分（ROSC）风险评估项危重患者的风险评估应该包括以下项：•病情评估：根据危险因素、病史、症状和体征，确定危重患者的病情及其对患者生命安全的威胁。
•过敏和不良反应：危重患者可能对一些药物、物质和治疗方法产生不良反应或过敏反应。
风险评估应该包括这些风险项。
•药物治疗：危重患者因病情复杂，常需要多种药物治疗。
风险评估应该包括药物的相互作用、剂量和不良反应风险等。
•医疗器械使用：危重患者经常需要使用各种医疗器械，例如呼吸机、心脏监测器等。
医疗机构应该对这些设备进行定期评估，以确保其有效性和安全性。
危重患者安全防范措施医疗机构通过采取一系列安全防范措施来确保危重患者的安全性。
以下是一些常见的措施：专业人员监管与普通患者不同，危重患者需要24小时不间断监控和护理。
医疗机构应该有足够的专业医护人员负责危重患者的监管和护理。
设备检修医疗机构应该定期检查医疗设备的安全性和有效性。
关键设备如呼吸机、心脏监测器等应该有备用设备以备紧急情况。
交流沟通危重患者需要高效的沟通和交流，以便及时发现和解决各种问题。
高危患者的风险评估及措施
7、有发生静脉炎、静脉血栓的危险
8、深静脉有堵管、脱管的危险
9、有感染的危险
10、有痰堵的危险
11、有出血的危险
12、有发生低血糖的危险
护理风险与护理安全的关系
过也，人皆见之；更也，人皆仰之。——《论语·子张》 有理想在的地方，地狱就是天堂。 人生就像骑单车，想保持平衡就得往前走。 知者乐水，仁者乐山。知者动，仁者静。知者乐，仁者寿。——《论语·雍也》 人生最大的挑战没过于战胜自己！ 最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 无欲速，无见小利。欲速则不达，见小利则大事不成。——《论语·子路》 成长是一场和自己的比赛，不要担心别人会做得比你好，你只需要每天都做得比前一天好就可以了。 骄傲是断了引线的风筝稍纵即逝。 人生，恰似一次永远不会停止的远足，重要的是：在痛苦中学会去微笑。 天才是由于对事业的热爱感而发展起来的，简直可以说天才。 有时候谎言，经过精心的包装就有了一个更好听的名字：誓言。
住院病人跌倒、坠床告知书
3、有疼痛的危险
疼痛的措施
化
4、有人工气道脱出的危险
1、插管病人适当约束，妥善固定标识管路，每日换胶 布两次，必要时随时更换。 2、班班交接气管插管的外露长度、位置、状况并记录。 3、翻身、更换体位时防止管道扭曲、变形、移位。
5、有误吸窒息的危险
6、有猝死的危险
3、改善营养状况，纠正低蛋白血症。
4、及时更换体位，避免局部长期受压，选择合适的减压 装置。
压疮评分表
2、有跌倒、坠床危险
措施1、全面评估住院患者，坠床高危患者，须放置防坠 床警示标识，并制定防范计划与措施，做好交接班。
2、为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、烦躁等 患者加床档或约束带，定期观察约束部位皮肤情况，做 好记录。
高危患者的风险评估及措施
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再见
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8、医疗设备与环境管理不妥
9、服务态度与沟精通选课不件良
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常见风险评估及防范措施
一、有皮肤损伤（压疮）危险
措施1、接收新入院、转入患者，应认真检查皮肤情况， 进行风险评估。高危患者，每3天评估一次，病情变化时 及时评估。
2、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服 与床单，保持皮肤清洁。对于水肿部位及红肿的皮肤， 不要盲目行局部皮肤按摩，以免损伤皮肤。
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3、定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保证床在任 何时候均处于最低水平，床的轮子随时保持上锁状态。 轮椅或平车转运病人拉起两侧扶手确保安全转运。
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跌倒、坠床原因分析
1、医务人员对新入院病人及高危病人缺乏跌倒、坠床防 范意识，不够重视。 2、公共场所没有明显的预防跌倒警示。 3、就医环境地面不够干燥。 4、跌倒、坠床危险因子评估不够规范，缺乏动态变化。 5、1年内有跌倒、坠床史，未列入高危。
医院危重患者风险评估及防范措施表
□随时观察脑疝的先兆症状，及时配合抢救。
□做好病情监测，血压、尿量、意识等。
□常规抢救药品完好。
□未发生
□发 生
患者
安全
□1.跌倒
□2.烫伤
□3.冻伤
□4.坠床
□5.导管滑脱
□6.误吸
□7.自伤
□8.其他
□床头警示，宣教告知,行动有陪伴，勤巡视.
□床头警示，宣教告知,温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃,勤巡视。
□床头警示，宣教告知,使用冰枕、冰垫等，勤观察，勤巡视。
□床头警示，加床栏，必要时保护性约束，宣教告知,勤巡视。
□宣教告知,妥善固定导管，移动患者时注意导管位置，勤巡视。
□床头抬高，30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□加强看护，各班认真交接。
□未发生
□发 生
心理
因素
□1.恐惧
□2.愤怒
□3.焦躁
危重患者风险评估及防范措施表
科室：床号：姓名:性别：
年龄：住院号：诊断：
内容
项目
风险评估
防 范 措 施
效果评价
病 情
变化
□1.猝死
□2.窒息
□3.出血
□4.昏迷
□5.脑疝
□6.休克
□7.其他
□按照护理级别按时巡视患者，落实基础护理措施。
□及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时 。
□4.悲伤
□5.其他
□帮助患者适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□尽量满足患者需求，耐心解释，取得配合。
□了解其心理动态及情绪波动的原因。
□做好心理疏导，增进患者战胜疾病的信心。
危重患者风险评估及预防措施
危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。
2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。
3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。
4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。
5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。
6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。
7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。
8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。
9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。
10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。
2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。
3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。
危重患者病情评估制度与安全防范措施
危重患者病情评估轨制与安然防备措施一.对危重患者进行病情评估的目标是早期发明危及患者性命的心理平常现象,肯定改正平常现象的恰当措施,早期做出诊断.二.危宿疾人病情变更的风险评估应从以下几个方面评估：神经体系的评估.呼吸体系的评估.血汗管体系的评估.养分或代谢体系评估.渗出体系的评估.试验室检讨.导管滑脱安全的评估等.三.每班义务护士均需依据病人病情评估分担病人,亲密监测与记载,赐与响应的护理措施,并需班班床头交代.四.病人病情加重时再评估,应由义务护士履行,并落实响应的护理措施.五.每日病人的评估包含一般情形评估及依据病情选择评估体系.各体系评估内容如下：（一）中枢神经体系评估1.患者入院时,颅脑毁伤.脑血管疾病.心肺苏醒前后.中毒.病情变更.应用麻醉沉着类等特别药物时应随时评估.2.意识障碍患者应评估患者意识障碍或晕厥程度.3.发明患者意识转变,应同时不雅察患者性命体征.瞳孔大小对光反响.眼球活动等有无转变,以评估患者的中枢神经功效.（二）呼吸体系评估1.自立呼吸情形及呼吸形态.无论患者是否消失呼吸衰竭,呼吸频数转变均提醒病情危重.脉搏氧饱和度不克不及作为单独呼吸断定指标,呼吸平常进入晚期时才会显著下降.假如患者虽有呼吸艰苦却没有氧合障碍,应立刻查找非呼吸身分,如代谢性酸中毒或全身性沾染.2.不雅察人工气道的种类.深度.固定情形.有无气道梗阻,经由过程视诊.触诊.听诊发明气道梗阻的证据.3.两肺呼吸音.听诊时留意有无喘鸣音.应留意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音,特别是病情极重的患者.4.胸腔闭式引流：置管深度及部位.引流地位干净.引力水柱摇动情形.密闭体系慎密性稳定.引流物情形.（三）血汗管体系评估1.心电监护衔接情形.2.心电血压监护成果评估并记载.除血压不雅察外,应留意有无皮肤湿冷,少尿.代谢性酸中毒,毛细血管充盈时光延伸等表示.留意分辩休克的种类.3.评估和记载压疮分期.部位.面积及处理.（五）渗出体系评估1.导尿管在位.固定.紧接于引流袋.2.液体均衡.特别化指标等情形.3.平常排尿不雅察.记载及处理.4.平常排便不雅察.记载及处理.（六）试验室检讨重点不雅注试验室检讨指标包含：电解质.肾功效.血通例及凝血指标.（七）管道滑脱安全身分评估六.义务护士每日评估后,采纳响应的护理措施,评价后果,记载在护理记载单上.护士长督查并签名1.依据患者病情周密监测性命体征.经由过程意识.体温.脉搏.呼吸.血压.血氧饱和度情形评估患者病情变更.2.当发明病情变更或潜在变更时,一边通知大夫,一边进行以下的不雅察,积极合营大夫实时处理.（1）.敏捷确认气道通行.断定通气和轮回状况.（2）.确认所有的监测导联线.静脉管道.尿管通行并正常工作.（3）.确认胸引管凋谢并引流畅畅.（4）.检讨心率和心律.（5）.检讨四周脉搏.皮肤色彩.体平和尿量.（6）.意识程度,应包含意识状况.瞳孔大小.对光反响.及四肢活动变更.（7）.不雅察尿量和尿的性质.（8）.确认胃管的通行和地位,不雅察胃管引流有无血性液体.（9）.测定体温：（10）.检讨特别用药输注情形,确保给药无误.（11）.不雅察试验室检讨指标.如血钾.血钠.血糖3.备好须要的挽救药品和装备.达到下列尺度时,需立刻呼叫大夫.3.1对患者情形觉得放心.3.2气道产生安全,消失喉鸣.3.3心率产生急性转变,＜40次/分或＞150次/分.3.4压缩压产生急性转变,＜90mmHg.3.5呼吸频率产生急性转变,＜8或＞30次/分.3.6脉搏氧饱和度产生急性转变,吸氧情形下＜90%.3.7意识状况产生急性转变.3.8尿量产生急性转变,4小时尿量＜50ml危重患者风险评估及防备措施表床号：姓名：性别：年纪：科别：诊断：住院号：评估时光：年月日时分义务护士：。
危重患者病情变化风险评估和安全防范措施
改进措施制定与实施
03
根据数据分析结果，制定相应的改进措施，包括优化流程、加
强人员培训等，并积极落实改进措施。
CHAPTER 04
危重患者病情变化风险评估 和安全防范措施案例分析
案例一
病情概述
治疗过程
患者是一位56岁的男性，因急性胸痛入院 ，经诊断为急性心肌梗死。
患者首先进行急诊介入治疗，植入冠状动 脉支架。术后给予抗血小板、调脂等药物 治疗，并进行严密的监护和护理。
严格执行护理操作规范
在执行各项护理操作时，严格遵守操作规范，避 免因操作不当导致患者安全事故。
CHAPTER 03
危重患者紧急处理流程
紧急处理流程设计
建立紧急处理流程
根据医院和科室的实际情 况，建立适合危重患者的 紧急处理流程，明确各环 节的职责和操作规范。
确定紧急处理人员
包括医生、护士、护工等 ，确保他们在紧急情况下 能够迅速响应并正确执行 流程。
上报与记录
将患者病情及时上报给相关医生 、护士长等管理人员，并对紧急 处理过程进行详细记录，以便后
续总结和改进。
紧急处理流程效果评估
评估指标设定
01
设定合理的评估指标，如抢救成功率、并发症发生率等，以衡
量紧急处理流程的实际效果。
数据收集与分析
02
定期收集并分析评估指标数据，找出存在的问题和改进点。
该评分系统根据患者生理指标、年龄等因素，评估患者病情严重 程度及预后。
SOFA评分
用于评估患者器官功能及代谢情况，指导危重患者治疗及预后判断 。
RASS评分
用于评估患者镇静程度及意识状态，指导镇静治疗及监测。
病情变化风险因素分析
患者因素
危重患者的风险评估及安全防范措施
危重患者的风险评估及安全防范措施在医疗领域中，危重患者的救治是一项充满挑战且至关重要的任务。
由于其病情的复杂性和严重性，对危重患者进行准确的风险评估，并采取有效的安全防范措施，对于提高救治成功率、减少并发症以及保障患者生命安全具有极其重要的意义。
一、危重患者的风险评估（一）病情评估对危重患者的病情评估是风险评估的基础。
这包括对患者的生命体征（如体温、心率、呼吸频率、血压等）、意识状态、瞳孔变化、各种生理反射等进行密切观察和监测。
同时，还需详细了解患者的病史、现病症状、既往治疗情况等，以全面把握患者的病情。
例如，对于一位因严重创伤而入院的患者，不仅要关注其伤口的情况，还要留意是否存在内出血、休克等潜在风险。
通过生命体征的变化，如血压持续下降、心率加快等，可能提示存在活动性出血，需要进一步的检查和处理。
（二）器官功能评估危重患者往往存在多个器官功能障碍或衰竭的风险。
因此，对心、肺、肝、肾等重要器官的功能评估至关重要。
心脏功能评估可以通过心电图、超声心动图等检查，了解心肌收缩力、心输出量等情况。
肺部功能则可通过动脉血气分析、胸部 X 线或CT 检查，评估呼吸功能和肺部病变。
肝肾功能的评估通常依靠血液生化检查，如肝酶、胆红素、肌酐、尿素氮等指标。
（三）并发症风险评估除了原发疾病，危重患者还容易出现各种并发症，如感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡等。
感染是常见的并发症之一，尤其是在长期卧床、使用侵入性医疗器械（如导尿管、中心静脉导管）的患者中。
通过定期的体温监测、血常规检查以及对伤口和导管插入部位的观察，可以及时发现感染的迹象。
深静脉血栓形成在长期卧床的患者中也较为常见。
评估患者的肢体肿胀程度、皮肤温度和颜色，以及进行 D二聚体等相关检查，有助于早期发现和预防深静脉血栓。
应激性溃疡则常发生在严重创伤、大手术或休克后的患者。
观察患者是否有呕血、黑便等症状，以及监测胃液的 pH 值等，有助于及时发现并处理应激性溃疡。
患者风险评估及防范措施
（四）安全制度落实不到位
• 精神科病房护理安全管理必须要有严格的 安全管理制度和监督制度，精神科护理管 理制度涉及环境安全管理，危险品安全管 理，安全巡视等。
四、常见的精神科意外事件
• 暴力行为 • 自杀自伤 • 外走 • 噎食 • 猝死 • 体位性低血压
（一）暴力行为
• 是指病人针对病房及他人物品的暴力行为， 包括冲动伤人.毁物.辱骂威胁等。精神病 人产生暴力行为的原因很多，可能与患者 的个性.成长过程.心理社会因素.周围环境. 疾病本身等有关。
10.问一些可疑问题。
11.谈论死亡与自杀，直接表达了想死的意志。 12.将自己的事情处理的有条不紊，有异常的兴趣表现，
如开始分割自己的财产。
13.收集和储藏绳子、玻璃片、刀具等可用于自杀的物品。
B、自杀、自伤的原因
• 自杀与其他原因所致的死亡相比更具有可预防性，因为所 有的自杀者生前都会产生一定的矛盾。 精神疾病因素：
1.首先抑郁症患者，是自杀的一个常见原因，同时自杀也是 SCH患者过早死亡的原因之一。精神活性物质依赖：如酒 精中毒和药物依赖症患者大多伴发抑郁症，饮酒可消除顾 虑和胆怯，也易出现自杀行为。
2.顽固性强迫症，为了摆脱病症带来的痛苦也有自杀的行为 3.癫痫伴抑郁症时，自杀危险性增加。 4.癔症会出现自杀姿态。
有关报道
• 据世界卫生组织研究发现，抑郁症是精神科自杀率最高的 疾病，抑郁症自杀率比一般人群高出20%，在中国仅有 2%的抑郁症患者接受过治疗，大量抑郁症患者未及时诊 断治疗使病情恶化，甚至出现自杀后果。精神分裂症患者 自杀率为4%-10%，有自杀企图可达到40%，至少有1%的 患者成功。由此可见精神科病房安全管理是十分重要的。
◈ 无自知力和认知判断能力下降 不承认有病拒绝住院.认为被迫害.限 制等，精神病人受精神症状影响，认知判断能力下降，对环境的危险 性没有正确的认知，超出正常的爆发力量.强烈的求死念头和逃跑念头
医院患者风险评估方法及防范措施
医院患者风险评估方法及防范措施1.改良早期预警评分（MEWS）方法及防范措施是一种简易的病情及预后评估系统，其依据患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5个方面进行综合评分，将病情危重程度分值化。
MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点，MEWS评分越高，患者病区严重程度越大，预后越差，MEWS评分＞9分时，死亡的危险性明显增加。
1.1评分方法项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200<9 9-14 15-20 21-29 ≥30呼吸频率(次/min)体温（℃）<35 35-38.4 ≥38.5 意识清楚对光有反应对疼痛有反应无反应1.2防范措施：1.2.1当评分＜5分时，继续观察和持续评估，落实护理措施；1.2.2评分＞5分时，立即汇报医生查看，遵医嘱及时给予针对性治疗及护理。
2.住院患者跌倒风险评估与护理防范措施定义：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。
可伴或不伴有外伤。
所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。
若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。
2.1风险评估方法2.1.1 Morse跌倒风险评估量表--成人各变量评分说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。
2.1.1.1近3个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25分。
如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。
2.1.1.2多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。
2.1.1.3使用行走辅助用具：患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分。
危重患者病情变化风险评估制度
三心血管系统评估
1、心电监护连接情况& 2、心电血压监护结果评估并记录&除血压观察外;不能忽
视代偿机制影响;低血压往往是心血管功能异常的晚期表 现&应注意有无皮肤湿冷;少尿、代谢性酸中毒;毛细血管 充盈时间延长等表现&注意分辨休克的种类& 3、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理&
六、安全防范措施
责任护士每日评估后;采取相应的护理措施;评价效果; 记录在护理记录单上&护士长督查并签名&
1、根据患者病情严密监测生命体征&通过意识、体温、 脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化&
安全防范措施
2、当发现病情变化或潜在变化时;通知医生;并进行以下 的观察;积极配合医生及时处理&
有无气道梗阻;通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻 的证据&应注意气道梗阻患者若出现高碳 酸血症或意识状 态恶化;往往提示代偿机制耗竭;或心动 过缓提示即将发生心跳呼吸骤停&
二呼吸系统评估
3、呼吸机运行情况& 4、两肺呼吸音&听诊时注意有无喘鸣音&应注意上气道梗
阻患者可能没有喘鸣音;特别是病情极重的患者& 5、血气分析情况& 6、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引
二、病人病情加重时再评估;应由高级责任护士执行;并落实 相应的护理措施&
三、每日病人的评估包括一般情况评估及根据 病情选择评估系统&
一中枢神经系统评估
1、患者入院时;颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、 中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应 随时评估&
危重病人的护理安全与风险管理
发生护理风险的相关因素
患者因素 社会心理因素 护理人员因素 医院管理因素 护患沟通问题 医护服务系统和组织工作出现的问题
什么是护理风险管理？
护理风险管理是一个管理程序，是指医院有组织，有系 统的对现有的和潜在的医疗风险进行识别、评价和处理， 以减少医疗风险事件的发生及风险事件对患者、护理人 员、和医院的危害及经济损失。
护理风险管理是医疗风险管理的重要组成部分，包括风 险识别、风险评估、风险处理和风险管理效果评价4个阶 段。这4个阶段周而复始，构成了一个风险管理的周期循 环过程。
Agenda
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基 本 概 念 风险管理的基本流程 国内外护理风险管理概况
危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）
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危重病人护理风险评估和处理
（二）可控性 1.局部性 2、发现往往比较及时3、病人反应和后续查对往往可避免损害扩大
（三）伤害性 医疗决策最后关口 （四）与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑 （五）难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异 性。难以预测不等于不能预测。 （五）难以防范性：难以防范不等于不能防范。制定相应的防范和应对风险发 生时的预案
问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
于是，“环大西洋”号就这样沉没了！ 这个灾难难道就不能避免吗?事实上，完全可以避免！
我们可以假设：如果台灯没有被买回来；如果回船后 使用台灯被人制止；如果服务生不随手扭开它的开关； 如果安全巡视亲自走进房间看看；如果电工在发现跳 闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源；如果机匠 上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头；如果发 现气味不对的马辛自己走走；如果厨房仔细检查一下； 如果管事注意督促人们应该时刻坚守岗位；如果医生 晚上照常巡诊，走上一圈；如果出事时电工不私自离 岗；如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新，可以使 用；如果闭门器及时修理，可以打开；如果救生筏没 被绑住；如果船长认真审阅安全检查报告……哪怕只有 一个人尽到了责任，那么这场火灾根本不会发生！
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□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。
□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
□床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□严格执行无菌操作，遵守操作规程，
□加强看护，各班认真交接。
□
评估时间：年月日时分责任护士：
危重患者风险评估及防范措施表
科别床号姓名：性别：年龄诊断：住院号：
内容
项目
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完好
心理因素
□恐惧
□愤怒
□焦躁
□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
□口腔炎
□肺部感染
□泌尿系感染
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□Байду номын сангаас他
□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视