关于十八项医疗核心制度详解课件
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十八项医疗核心制度详解ppt课件
注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，
应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前 准备。
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8.查对制度
●临床科室
①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床 号、住院号（门诊号）。
②执行医嘱时要严格进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后； 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
●特殊手术类型及审批权限
①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 ②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、 知名人士及民主党派负责人。 ③各种原因导致毁容或致残的。 ④可能引起司法纠纷的。 ⑤同一病人24小时内需再次手术的。 ⑥高风险手术。 ⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有 关规定执行。 ⑧大器官移植。
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6.手术分级管理制度
●各级医师手术范围
医师级别
手术范围
主任医师
可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质 量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新 手术，或重大探索性科研项目的手术。
副主任医师
可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水 平的提高。
主治医师 可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。
②接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水 平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办 理相关手续。
③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准 私自外出会诊者，按医院有关规定处理。
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5.危重患者抢救制度
1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者 抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
收
转 入 他 院 诊 疗
应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前 准备。
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8.查对制度
●临床科室
①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床 号、住院号（门诊号）。
②执行医嘱时要严格进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后； 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
●特殊手术类型及审批权限
①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 ②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、 知名人士及民主党派负责人。 ③各种原因导致毁容或致残的。 ④可能引起司法纠纷的。 ⑤同一病人24小时内需再次手术的。 ⑥高风险手术。 ⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有 关规定执行。 ⑧大器官移植。
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6.手术分级管理制度
●各级医师手术范围
医师级别
手术范围
主任医师
可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质 量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新 手术，或重大探索性科研项目的手术。
副主任医师
可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水 平的提高。
主治医师 可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。
②接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水 平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办 理相关手续。
③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准 私自外出会诊者，按医院有关规定处理。
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5.危重患者抢救制度
1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者 抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
收
转 入 他 院 诊 疗
十八项医疗核心制度详解ppt课件
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份 （姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知 情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、 皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血 情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等 内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执 行并向手术医师和麻醉医师报告。
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3.疑难病例讨论制度
要点
●讨论对象—
疑难病例、 入院三天内未明确诊断、 治疗效果不佳、 病情严重等病例
●主持人—
科主任或主任医师（副主任医师）
●参加人员—
相关人员
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• 疑难病例：入院三天诊断不明确；住院期 间实验室或其他辅助检查有重要发现，将 导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳； 院内感染者；疑难重大手术。
科内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长和责任护士。
●讨论内容——（讨论情况记入病历）
诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术风险
评估及其预防措施；是否履行了手术同意书签字；麻醉方式的选择、手术室
的配合要求；术后注意事项；检查术前各项准备工作的完成情况。
注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前
严格落实医疗核心制度 确保医疗质量与安全
——十八项医疗核心制度解读
质控科
1
背景
2
3
《医疗质量管理办法》主要内容
建立国家医疗质量管理相关制度 明确医疗质量管理的责任主体、组织
形式、工作机制和重点环节。 强化监督管理和法律责任 明确了18项医疗质量安全核心制度 引入了医疗质量管理工具概念
(新)十八项核心制度ppt课件
房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主
治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医
师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房
人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者
本人同意方可进行。
5
二、三级查房制度
三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能 体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重 患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行 必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊 疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效 果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述， 对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的 病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。
吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。
（3） 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的
病情变化。
（4） 重症患者的生活护理均由护理人员完成。
（5） 备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作
规程。
ห้องสมุดไป่ตู้
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四、分级护理制度
（二）一级护理 1. 病情依据 （1） 重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患 者。 （2） 生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。 2. 护理要求 （1） 随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、 血压及记录24小时出入量。 （2） 重症患者的生活护理应由护理人员完成。 （3） 定时巡视病房，随时做好各种应急准备。
十八项医疗核心制度解读ppt课件
一类手术
手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。
注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
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各级医师手术范围
医师级别
手术范围
主任医师
可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、 水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术， 或重大探索性科研项目的手术。
副主任医师
可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平 的提高。
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●全院实行早班集体交班制度 ●交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告， 并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 ● 医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前 后病人情况和注意事项。 ●护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接 ●病区均实行24小时值班制。
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6.疑难、危重病例讨论制度
4. 医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录。一切抢 救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执 行时间。
5. 及时与患者家属或单位沟通，及时通报病情变化。
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8.术前讨论制度
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对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医
主治医师 可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。
责任主体
转入专科或医院。 接替首诊诊室（医师）职责
患
诊断明确
者
门 急
诊断不明确
组织专家会诊
诊
就
特殊情况
诊
危急症、三无 人员
组织抢救并上报
门 急 诊 治 疗
收
转 入 他 院 诊 疗
入 其 他 专 科 诊 疗
；
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18项医疗核心制度解读ppt课件
❖ ●查房内容——
对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办
法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
三、疑难病例讨论制度
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ ●讨论对象— 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等病例。
❖ ●主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）
❖ 外院来院会诊制度
会诊对象—本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序—科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告， 科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责 接待事宜。 要求—会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须 于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录 在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报 请医务科及主管院长同意后实施。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ 主任(副主任）医师查房 ❖ 查房次数：每周查房1-2次 ❖ 查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对
新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定 重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护 理的意见；进行必要的教学工作；决定患者 出院、转院等
对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办
法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
三、疑难病例讨论制度
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ ●讨论对象— 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等病例。
❖ ●主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）
❖ 外院来院会诊制度
会诊对象—本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序—科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告， 科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责 接待事宜。 要求—会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须 于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录 在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报 请医务科及主管院长同意后实施。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ 主任(副主任）医师查房 ❖ 查房次数：每周查房1-2次 ❖ 查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对
新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定 重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护 理的意见；进行必要的教学工作；决定患者 出院、转院等
十八项医疗核心制度(PPT40页)
十六、抗菌药物分级管理制度
（一）定义 指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐 药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用 进行分级管理的制度。 （二）基本要求 1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐 药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制 使用级、限制使用级与特殊使用级三级。 2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本 机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药
十一、手术安全核查制度
（一）定义 指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开 手术室前对患者身份、手术部位、手术方 式等进行多方参与的核查，以保障患者安 全的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和 标准化流程。 2.手术安全核查过程和内容按国家有关规 定执行。
十二、手术分级管理制度
十五、病历管理制度
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、 准确、及时、完整、规范，并明确病历书 写的格式、内容和时限。 3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电 子病历的建立、记录、修改、使用、存储、 传输、质控、安全等级保护等管理制度。 4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历 内容记录与修改信息可追溯。 5.鼓励推行病历无纸化。
九、死亡病例讨论制度
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由 科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和 相关科室参加。 3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一 制定的模板进行专册记录，由主持人审核 并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。 4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
五、值班和交接班制度
（一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接 班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系， 包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗 支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保 证常态运行。 2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件 的医院可以在医院总值班外，单独设置医
十八项医疗核心制度详解ppt课件
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2.三级医师查房制度
●科室大查房队列示意图
右侧
左侧
床头
主查者
汇报者
高级
患
中级
高级
者
初级
高级
床尾
护理人员
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3.疑难病例讨论制度
要点
●讨论对象—
疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情 严重等病例
●主持人—
科主任或主任医师（副主任医师）
●参加人员—
有关人员
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3.疑难病例讨论制度
要点
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4.会诊制度
●院外外出会诊制度
①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门 的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时 补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内 容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时 间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。
③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号， 如不符合要求，不得使用。
④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过 反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种 药物时，要注意配伍禁忌。
●要求— 时限：24小时内 资质：主治医师以上人员
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4.会诊制度
●全院会诊制度
●会诊对象—病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫
生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
●申请人及申请程序—
科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期
●要求—
● 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员 报医务科，由其通知有关科室人员参加。 ●主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长 参加。 ●记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
十八项医疗核心制度培训(共26张PPT)
七、急危重患者抢救制度
（一）定义 指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患
者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不 稳定并有恶化倾向等。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度
（一）定义 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病 例进行讨论的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下 情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期 内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命 或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由 科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参 加。
3. 统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核 并签字。讨论的结论应当记入病历。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任 职资格。
5. 明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规
范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
（一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗 意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊 应当由医疗管理部门组织。
十八项医疗核心制度解读ppt课件
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会诊制度
科间会诊
病房会诊： ☆ 院内科间会诊申请必须经本科主治医师以 上医师审批同意，遵循同级对同级的原则 ☆ 会诊医师要求主治及以上医师担任，会诊 医师接到会诊通知单后应签收并注明时间， 并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决， 应请本科上级医师协同处理
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科间会诊
☆ 申请会诊科室提供简要病史、初步诊断 和会诊目的及要求，并由主治医师签字， 送往会诊科室 ☆ 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时 （急症例外）
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新版的核心制度（10--18项）
10、查对制度 11、手术安全核查制度 12、手术分级管理制度 13、新技术和新项目准入制度 14、危急值报告制度 15、病历管理制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、临床用血审核制度 18、信息安全管理制度
10
1 首诊负责制
11
首诊负责制
首诊负责：第一位接诊医师（首诊医师）对 所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、 诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底
27
主治医师 ☆ 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、 生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协 助护士长搞好病房管理
28
三级医师查房制度
科主任、主任医师 ☆ 每周查房1-2次，应有主治医师、总住院 医师、住院医师、进修医师、实习医师、护 士长和有关人员参加；节假日必须有副主任 医师及以上职称医生坚持查房
42
院内大会诊 ☆ 会诊由申请科室的科主任主持，医务处参 加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由 主治医师报告病历，管床医师作详细会诊记 录，并认真执行会诊确定的诊疗方案
43
会诊制度
院外会诊
☆ 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专 家来院会诊：由科主任提出申请，由主管病 人的主治医师填写书面申请，科主任签字送 医务处，经医务处同意后报主管医疗的医疗 副院长批准。经医务处与有关医院联系，确 定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由 科主任、医务处主任或医疗副院长主持。主 治医师报告病情，管床医师作详细会诊记录
会诊制度
科间会诊
病房会诊： ☆ 院内科间会诊申请必须经本科主治医师以 上医师审批同意，遵循同级对同级的原则 ☆ 会诊医师要求主治及以上医师担任，会诊 医师接到会诊通知单后应签收并注明时间， 并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决， 应请本科上级医师协同处理
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科间会诊
☆ 申请会诊科室提供简要病史、初步诊断 和会诊目的及要求，并由主治医师签字， 送往会诊科室 ☆ 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时 （急症例外）
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新版的核心制度（10--18项）
10、查对制度 11、手术安全核查制度 12、手术分级管理制度 13、新技术和新项目准入制度 14、危急值报告制度 15、病历管理制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、临床用血审核制度 18、信息安全管理制度
10
1 首诊负责制
11
首诊负责制
首诊负责：第一位接诊医师（首诊医师）对 所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、 诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底
27
主治医师 ☆ 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、 生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协 助护士长搞好病房管理
28
三级医师查房制度
科主任、主任医师 ☆ 每周查房1-2次，应有主治医师、总住院 医师、住院医师、进修医师、实习医师、护 士长和有关人员参加；节假日必须有副主任 医师及以上职称医生坚持查房
42
院内大会诊 ☆ 会诊由申请科室的科主任主持，医务处参 加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由 主治医师报告病历，管床医师作详细会诊记 录，并认真执行会诊确定的诊疗方案
43
会诊制度
院外会诊
☆ 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专 家来院会诊：由科主任提出申请，由主管病 人的主治医师填写书面申请，科主任签字送 医务处，经医务处同意后报主管医疗的医疗 副院长批准。经医务处与有关医院联系，确 定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由 科主任、医务处主任或医疗副院长主持。主 治医师报告病情，管床医师作详细会诊记录
十八项核心制度 课件
• 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人 员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个 人不得以任何理由推诿或拒绝。
2.三级医师查房制度
• 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查 房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入 院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医 师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各 级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有 关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。
5.急危重患者抢救制度
• 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主 持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执 行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复 颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
• 5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责 ，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空 安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及 时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。
• 3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科 根据具体情况组科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关 科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。
• 5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医 师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记 入病程记录和疑难危重讨论记录本。
• 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注 意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
• 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如 为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管 部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪 同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊 医师应与所转医院联系安排后再予转院。
2.三级医师查房制度
• 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查 房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入 院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医 师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各 级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有 关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。
5.急危重患者抢救制度
• 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主 持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执 行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复 颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
• 5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责 ，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空 安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及 时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。
• 3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科 根据具体情况组科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关 科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。
• 5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医 师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记 入病程记录和疑难危重讨论记录本。
• 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注 意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
• 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如 为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管 部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪 同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊 医师应与所转医院联系安排后再予转院。
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2.三级医师查房制度
●科室大查房队列示意图
右侧
左侧
床头
主查者
汇报者
高级
患
中级
高级
者
初级
高级
床尾
护理人员
3.疑难病例讨论制度
要点
●讨论对象—
疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情 严重等病例
●主持人—
科主任或主任医师（副主任医师）
●参加人员—
有关人员
3.疑难病例讨论制度
要点
●主管医师职责—
4.会诊制度
●科内会诊制度
●会诊对象—科内疑难病例、危重病例、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等 ●召集人——科主任 ●会诊流程 ●参加人员——全科医师、护士长、责任护士
4.会诊制度
●科间会诊制度
●会诊对象—患者病情超出本科专业范围，需要其他专 科协助诊疗者，需行科间会诊。 ●申请人—主管医师
4.会诊制度
●院外外出会诊制度
①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门 的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时 补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内 容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时 间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。
做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做 好发言准备。
应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
●记录内容包括—
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论 目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于 病程记录中。
4.会诊制度
4.会诊制度
●急诊会诊制度
科室主任提出，有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签 字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。
●要求—
会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必 须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均 应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可 直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。
●查房内容——
要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明 及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士 的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对 医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
2.三级医师查房制度
●住院医师查房
●查房内容——
要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同 时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检 查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次 晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医 疗、饮食等方面的意见。
首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、 转科或转院工作，直到有患者转科、 转院情形发生并完成。
责任主体
转入专科或医院。 接替首诊诊室（医师）职责
患
诊断明确
者
门 急
诊断不明确
组织专家会诊
诊
就
特殊情况
诊
危急症、三无 人员
组织抢救并上报
门
急
收入其他
诊
专科诊疗；
治
转入他院
疗
诊疗
1.首诊负责制
2.三级医师查房制度
●科室大查房
●频次——1~2次/周，危重病人随时随检、重点查房 ●主持人——科主任及其指定人员 ●参加人员——全科医师、护士长、责任护士 ●查房内容——
对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办 法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识
病历书写规范及管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手
Байду номын сангаас
1.首诊负责制
●目的——
消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球” 现象
●适用范围——
一般适用于门、急诊患者的诊疗过程
●核心词——“责任制”
●意义——
在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗 责任主体制度
1.首诊负责制
核心——责任主体划分
责任主体
●查房内容——
要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计 划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理 质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作； 决定患者出院、转院等
2.三级医师查房制度
●主治医师查房
●参加人员——
住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长
聚焦点
诊疗过程中，首诊医 师或科室具有医疗行为决 定权，任何科室、任何个 人不得以任何理由推诿或 拒绝。
2.三级医师查房制度
●查房形式
全科大查房 主任（副主任）医师查房
主治医师查房 住院医师查房
2.三级医师查房制度
●主任（副主任）医师查房
●参加人员——
主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长
填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀 请科室。
●要求— 时限：24小时内 资质：主治医师以上人员
4.会诊制度
●全院会诊制度
●会诊对象—病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫
生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
●申请人及申请程序—
科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期
关于十八项医疗核 心制度详解
十八项医疗核心制度
首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度
会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级管理制度
术前讨论制度 查对制度
交接班制度 临床用血审核制度 死亡病例讨论制度
病历书写基本规范与 管理制度
医疗技术准入制度
医患沟通制度 转院转科制度 手术安全核查制度 分级护理制度 特诊特治告知制度
医疗核心制度速记法
两诊两急，三分级三查三讨论，医病用
交心（新/信） 两 诊：首诊负责制度、会诊制度； 两 急：急危重症患者抢救制度 三分级：分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物
分级管理制度
三查：三级医师查房制度、查对制度； 三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论
制度；
一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、
●要求—
● 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员 报医务科，由其通知有关科室人员参加。 ●主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长 参加。 ●记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
4.会诊制度
●外院来院会诊制度
●会诊对象—本院不能解决的疑难病例。 ●申请人及申请程序—