第十六章 病案与病案管理
病案如何管理制度
病案如何管理制度一、病案管理制度的建立1. 制度的制定病案管理制度应根据国家相关法律法规、卫生部门要求和医院实际情况制定，要明确规范病案管理工作的各项内容和操作流程。
在制定过程中，要广泛听取医务人员和患者的意见建议，确保制度的合理性和可操作性。
2. 制度的宣传医院应通过多种形式和途径宣传病案管理制度，使全体医务人员和患者了解制度的内容和要求，增强大家对制度的认同感和执行力度。
3. 制度的落实医院领导要严格要求各部门全面贯彻执行病案管理制度，建立健全管理机制，督促检查执行情况，确保制度的有效实施。
二、病案管理工作的操作流程1. 病历的填写医务人员应按照规定的格式、内容和要求，认真、清楚地填写患者病历。
对于新入院患者，应及时建立病历，记录患者的基本信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查和诊疗意见等内容，确保病历的完整性和准确性。
2. 病历的归档医院应建立规范的病历归档管理制度，要求各科室按时将患者病历送到病案室进行归档，并严格按照患者姓名、病案号等信息归档，确保病历的安全、完整和方便查阅。
3. 病历的查阅医务人员和患者可以通过医院规定的程序和途径进行病历的查阅，查阅者要遵守查阅规定，不得随意翻阅他人病历，确保患者隐私和病历安全。
4. 病历的维护医院应加强病历的维护工作，定期对病历进行整理、保护和备份，保证病历的清晰可读、完整无缺。
同时，要做好病历的保密工作，加强信息安全管理，防止病历泄露和丢失。
三、病案管理制度的监督和评估1. 监督检查医院管理部门要定期对病案管理工作进行检查和评估，发现问题及时纠正，确保病案管理工作的规范和有效。
2. 效果评估医院应建立健全的病案管理绩效评估体系，对病案管理工作的效果和影响进行评估，及时总结经验、改进不足，提高管理水平和服务质量。
总之，病案管理制度是医院管理工作中的重要内容，建立完善的病案管理制度对于提高医院管理水平、提升医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。
医院应严格执行病案管理制度，加强对病历的填写、归档、查阅和维护工作，建立健全的监督和评估机制，不断完善和提高病案管理工作水平，为患者提供更优质的医疗服务。
最近病案管理制度
最近病案管理制度一、病案管理制度的概念病案管理制度是指医疗机构为了管理和利用病案信息，做好病例的收集、整理、归档、保存和利用等工作，以提高医疗服务质量、保障患者权益、提高医疗机构的综合实力的管理制度。
病案管理制度是医疗机构内部管理的一个系统，主要包括病案管理的组织结构、病案管理的法规政策、病案管理的程序规定、信息管理和质量控制等内容。
二、病案管理制度的重要作用1. 提高服务质量：病案管理制度可以规范医疗信息的记录和管理，避免信息的遗漏和错误，提高医疗服务的质量。
2. 保障患者权益：病案管理制度可以保障患者的隐私权和知情权，保护患者的利益，提高医疗服务的公信度。
3. 提高医疗机构综合实力：病案管理制度可以为医疗机构提供全面的病例信息，为临床医生提供参考和指导，提高医疗机构的综合实力。
4. 促进医疗质量管理：病案管理制度可以为医疗机构的质量控制和评估提供数据支持，促进医疗质量的持续改进。
5. 保障医疗安全：病案管理制度可以及时发现医疗事故和医疗纠纷，保障医疗安全，减少医疗风险。
三、病案管理制度的建立和完善1. 确立组织结构：医疗机构应该根据规模和特点，建立病案管理部门或委员会，明确病案管理工作的责任和权利。
2. 制定法规政策：医疗机构应该制定和完善相关法规政策，规范病案管理工作的流程和要求，保障病案管理工作的顺利进行。
3. 建立程序规定：医疗机构应该建立详细的病案管理程序规定，规范病案信息的收集、整理、归档、保存和利用等工作，确保病例信息的准确性和完整性。
4. 加强信息管理：医疗机构应该采用信息化手段，建立完善的病案信息管理系统，提高管理效率和服务质量。
5. 强化质量控制：医疗机构应该建立和完善病案质量控制机制，加强对病案信息的质量检查和评估，保证病案信息的准确性和可靠性。
四、病案管理制度的运行和监督1. 提高工作效率：医疗机构应该加强对病案管理工作的组织和指导，提高工作效率和管理水平。
2. 加强监督检查：医疗机构应该建立健全的病案管理监督机制，加强对病案管理工作的监督和检查，及时发现和解决问题。
病案与病案编码管理制度
病案与病案编码管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院病案与病案编码管理工作，保障医疗质量与安全，提高医疗服务水平，依据国家有关法律法规和医院的业务要求，订立本管理制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部与病案与病案编码管理相关的部门和人员。
第二章病案管理第三条病案登记1.就诊人员在接受医院的医疗服务时，必需依照规定的流程进行病案登记。
2.病案登记时应当准确记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等，并确保相关信息的准确性和完整性。
3.病案登记工作由医院病案部门负责，登记人员应具备相应的医学知识和技能。
第四条病案归档1.病案归档工作应依照规定的要求进行，确保病案的顺利归档。
2.病案归档后，全部的病案资料必需妥当保管，防止遗失或损坏。
3.病案归档工作由医院病案部门负责，归档人员应具备相应的专业知识和技能。
第五条病案查阅1.在符合法律法规和医院规定的情况下，医务人员可以依据工作需要查阅病案资料。
2.病案查阅应当遵守医院相关的保密规定，严禁泄露患者隐私。
3.病案查阅工作由医院病案部门或授权的人员负责。
第六条病案质量评审1.医院应定期进行病案质量评审，以提高病案管理的质量和效率。
2.病案质量评审应依照肯定的标准和程序进行，评审结果应记录并及时反馈给相关部门和人员。
3.病案质量评审工作由医院病案部门负责，评审人员应具备相应的医学知识和专业本领。
第三章病案编码管理第七条编码员资质1.进行病案编码的编码员应具备相应的编码知识和技能，并取得编码员资格证书。
2.编码员应定期参加编码培训和考核，并不绝提升自身的编码水平。
第八条病案编码准确性1.病案编码工作应准确无误，符合国家和医院相关的编码规范和标准。
2.编码员应严格依照规定的诊断和手术编码要求进行编码，确保编码的准确性与规范性。
3.编码员应及时了解并应用最新的编码规范和标准。
第九条病案编码审核1.医院应设立病案编码审核制度，确保病案编码的准确性和全都性。
病案管理制度和方法
病案管理制度和方法病案管理是医疗质量管理的重要组成部分，对于医院提供高质量、安全的医疗服务具有重要意义。
病案管理制度和方法的建立对于规范医疗过程、提高医疗质量、保障医疗安全等方面起到至关重要的作用。
本文将就病案管理制度和方法进行详细介绍。
一、病案管理制度的建立1. 制定《病案管理制度》，明确病案管理的组织结构、职责分工等内容。
2. 设立病案管理科，设置专职病案管理人员负责病案管理工作。
3. 保证病案管理科的人员具有专业知识和技能，能够熟练操作病案管理系统、掌握病案管理流程。
4. 定期对病案管理人员进行培训和考核，提高其工作效率和质量。
5. 建立病案管理规范，明确各环节的流程和要求，规范病案填写、归档、保管等工作。
6. 按照相关法规和政策要求，规范病案管理工作，确保病案记录的真实性、完整性和准确性。
7. 建立病案管理评估体系，定期对病案管理工作进行评估，发现问题并及时改进。
8. 建立病案管理档案，对病案管理工作进行备案备查，确保病案管理工作的合规性和安全性。
二、病案管理方法1. 病案信息的采集与整理（1）对入院病人进行全面的基本信息采集，包括个人姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等；（2）对患者的病情资料进行详细记录，包括主诉、病史、体格检查、实验室检查等；（3）对病人经治过程进行详细记录，包括用药情况、治疗方案、出院情况等。
2. 病案的整理和归档（1）对病案进行分类、编码、整理，确保病案信息的科学性和准确性；（2）对病案进行归档，建立病案档案库，便于查阅和管理。
3. 病案的保密和安全（1）建立健全的病案保密制度，保护患者隐私权，确保病案信息不外泄；（2）建立病案管理安全措施，确保病案信息的完整性和保密性。
4. 病案质量控制（1）对病案录入、整理、归档等环节进行规范管理，确保病案质量；（2）建立病案质量评估机制，定期对病案质量进行评估，提高病案管理水平。
5. 病案管理信息化（1）建立健全的病案管理信息系统，实现病案信息化管理；（2）推广病案管理信息系统的应用，提高工作效率和质量。
病案管理制度
病案管理制度病案管理制度是医院管理工作中非常重要的一项工作，目的是建立完善的病案档案管理制度，加强病案质量管理，保证病案信息真实可靠，为医疗质量的评估和医院的科学管理提供重要依据。
下面将从病案管理制度的目的、内容、流程等方面详细介绍。
一、病案管理制度的目的1.保证病案信息的真实和可靠：对于每个患者的病历，都需要在病案里进行记录。
通过该制度确保必要的医学信息得以收集、记录、保存，便于医疗机构对疾病的控制和管理，为患者的治疗提供更好的条件。
2.加强病案质量管理：在病案管理制度的保障下，可以不断的提高病案的质量水平，不断提高病案信息的准确性，从而更好地支持医院的日常工作。
这也是注重质量管理的一部分。
3.提高数据的应用价值：管理好病案信息后，病案数据就可以形成一个实用的医学信息库，为医疗质量的评估、医院的科学管理及医学研究提供实际和重要的数据支持。
二、病案管理制度具体内容1.收集病例资料：该制度要求医院务必收集完整准确的病例资料，以确保记录的信息真实、准确，完整包括：(1)住院病历：住院病历是一个病人住院期间所填写的多页文档记录。
其中包含病人的基本信息、来院的原因、医疗服务的记录、对患病的诊断、治疗方案、药物处方以及医疗费用等详细信息。
(2)手术记录：手术记录是记录生命体征参数、手术过程、手术操作注意事项、器材用量、术后护理等内容的详细记录。
(3)检查报告、化验单等：诊断和治疗往往会经过影像学检查、化验和专科的会诊等。
该制度规定了将所有的相关记录和结果记录到病案中去，以确保医疗人员能够及时，准确地了解患者的整体情况。
2.病案质量的评价：通过制定相关标准，可以对医疗机构的病案资料进行评价，以达到质量管理的目的。
医院应设置一个病案评估委员会，对各科室的病案质量进行定期的评估和审查。
3.提高数据的应用价值：通过对医疗机构的病案数据进行层次化管理，可以更好地支持医院科学化管理的需要。
对医疗机构的病案数据进行加工处理，可以得出一定的数据分析结果，进而支持业务决策。
病案管理制度
病案管理制度一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、实在做好病案贮藏室的平安和对病案内容的适当保密事情。
6、住院病案一概由病案室历久同一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、注销、顺号上架，不得丢失和破坏，要保持清洁，妥善保管。
并准确实时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，和接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室事情人员必须严格保守病案中统统秘密，不得随意泄露。
9、病案室事情人员应认真检查病历质量和内容是否体系、完全，从中提出存在问题，不断提出改良办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。
逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。
特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
病案管理 制度
病案管理是医院管理中的重要组成部分，其制度设计旨在确保医疗记录的准确、完整、安全及有效利用。
以下是一个简化的病案管理制度框架：1. 病案室设置与职责：医院需设立专门的病案室，负责全院门诊和住院病历资料的集中管理和维护。
病案室工作人员应负责病案的收集、整理、装订、编码、索引编制、存储以及借阅归还等日常管理工作。
2. 病案收集与归档：出院病员病案应在出院后规定时间内（如3日内）回收至病案室，确保病案资料完整无缺。
病案室应对回收的病案进行严格审核，查核病历完整性，并做好登记、编号、索引编目等工作。
3. 病案保管：病案室内须保持适宜的温湿度环境，采用防火、防盗、防虫、防潮措施，确保病案长期保存的质量。
病案管理人员不得随意脱岗，确保病案的安全，防止丢失或损毁。
4. 病案借阅与使用：医务人员因医疗、教学、科研等原因需要借阅病案时，必须填写借阅申请表，经科室主任签名同意后方可借阅，并在规定期限内归还。
对于再次入院的病人病历，借阅流程相同，但通常要求更短的归还时间。
外单位或公安司法部门查阅病历时，须持有正式介绍信并经过医务科审批，在指定人员陪同下进行查阅或复制。
5. 病案质量控制：定期对病案质量进行检查，发现问题及时反馈给相关医师进行修正，并监督病历书写规范性。
推动病历电子化管理，通过信息化手段提高病案管理水平和信息检索效率。
6. 病案信息保密：严格执行国家关于个人信息保护的相关法律法规，保障患者个人隐私不被泄露。
借阅者必须妥善保管病案，严禁涂改、转借、遗失，否则将追究责任。
以上内容仅为示例性的病案管理制度要点，实际操作中各医疗机构可能会根据自身情况制定更为详尽和符合当地法规政策的具体制度。
医院病案管理制度
为了加强医院病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
1、病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 (急) 诊病案和住院病案。
2、医疗机构建立病案管理制度，设置专门部门配备专职人员负责本机构病案的保存与管理工作。
3、病案严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。
因科研、教学需查阅病案的，需经有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
5、住院病案因医疗活动或复印等需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。
病案室按时下临床各科收取病案，其他人不能携带。
6、对归档病案应用 ICD-10 进行疾病分类，应用 ICD-9-CM-3 进行手术操作分类。
出院病案应三日归档。
7、病案复印遵守病案复印制度。
8、病案借阅遵守病案借阅制度。
9、住院病案原则上最少保存 30 年。
为了进一步提高住院病历质量，使病历监控中发现的问题得到及时修订和完善，确保归档病历的科学性和完整性，特制定管理制度。
1、住院病历返修范围：○1、病例中存在重大质量缺陷，单项否决判定为丙级病历者 (共 38 项)；○2、病历中存在漏填项目：如首页有空项、缺签名 (包括主任及主治医师)、各种知情同意书有漏项、化验单无标记等；○3、涉及知情告知等重要法律责任的记录单缺失，如：拒绝治疗 (检查) 同意书、自动出院等；○4、患者已复印过的病历不得进行返修。
2、病历返修程序：○1、未归档病历的返修：病历审查室工作人员进行终末病历质量监控中发现问题，如能电话通知到当事人或各科室主任，则要求当事人当日内修订完善病历。
○2、已归档病历的返修：医务科根据每月终末病历质量监控结果，对存在符合上述返修标准的病历于每月上旬通知各科室，要求科室在接到通知后，于通知后两日内安排专人统一到病案室借出返修病历，在三个工作日内完成病历的返修并归还病历。
医院病案管理制度
医院病案管理制度一、引言医院病案管理制度是为了规范医院的病案管理工作，确保病案的准确完整、保密性和安全性，并提高病案管理效率而制定的一套具体操作规范和管理措施。
病案是医院的宝贵财富，对于医院的临床、教学、研究等各项工作都具有重要意义。
因此，加强病案管理，做好病案数据的收集、统计、分析和利用，对于提高医疗质量、促进医院发展具有重要作用。
二、病案管理的原则1. 病案完整性原则医院应保证病案中的信息完整、准确、真实。
每个入院患者都应有相应的病案，包括入院记录、诊断证明、医嘱、检查检验报告等，保证病案的完整性。
2. 病案保密原则医院应严格遵守病案保密原则，对于病案中的信息必须做好保密工作。
只有授权的医务人员才能查阅病案，未经患者或其家属允许，任何人不得查看或泄露病案内容。
3. 病案安全原则医院应建立完善的病案管理系统，保证病案的安全性。
病案应存放在封闭的文件柜中，并定期备份和存档，以防意外损坏或丢失。
4. 病案利用原则医院可以根据需要，对病案数据进行统计分析和利用，为医院的临床、教学、科研等工作提供支持和参考。
三、病案管理的基本要求1. 病案的开立和建档每个入院患者都应有病案开立和建档，并按规定的格式填写病案首页和入院记录。
病案首页应包括患者的基本信息、入院日期、主诉、现病史、体格检查、初步诊断等内容。
2. 病案的归档和整理医院应定期对病案进行归档和整理工作，确保病案的有序存放。
归档后的病案应按照一定的分类方式存放，便于查找和管理。
3. 病案的质量控制医院应建立病案质量控制制度，对病案进行质量检查和评价。
定期对病案进行质量抽查，发现问题及时整改，并建立相应的质量评价指标和考核制度。
4. 病案的查阅和借阅只有经过授权的医务人员才能查阅和借阅病案。
医务人员应妥善保管病案，防止病案被他人非法查阅或借阅。
在查阅或借阅病案时，应留下查阅或借阅记录，以备日后查找和追溯。
5. 病案的报表统计和分析医院应定期进行病案数据的报表统计和分析工作。
病案与病案管理
病案与病案管理第 1 页共24 页病案与病案管理内容简介:病案就是病人诊疗记录的案卷。
比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。
它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础材料,也是医学科学的原始资料。
本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值,详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法,内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动,以及现代化设备在病案管理中的应用等。
第一节病案概述我国有着悠久的医学发展历史。
著名的《黄帝内经》奠定了中国医学的理论基础。
殷商时期的甲骨档案中就已经出现了“疾首”、“疾止”、“疾舌”、“疾上”、“前疾”、“疾身”等文字记录;在《周礼》一书中也有病案史方面的记载。
汉代出现了完整的病案,当时的医学家淳于意在《史记·扁鹊仓公引传》上记录了他的25例病案,称为“诊籍”,其中10例死亡病历,真实地记录了有关情况,是后世病案的鼻祖,也是中国医学工作者有意识地明确记录病案的最早文献记载。
一、病案的定义病案又称“病历档案”,社会上一般称其为“病历”或“病历资料”等。
我国的传统医学将其称为“诊籍”、“医案”或“脉案”。
1953年卫生部召开的医政会议,将其定名为“病案”。
在国际上,一般称之为Medical:Record(医疗记录)或}tealth Recoi‘d(健康记录)或Case HistoI‘y(病例历史)等。
目前,人们对病案的定义主要有:·病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
①·病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编,它包括病人过去和现在病史及治疗史。
病案必须及时撰写,要有充分的资料鉴别病人,支持诊断,评判治疗并准确记录结果。
·病案“就是病人诊疗记录的案卷。
医院病案与档案管理制度
医院病案与档案管理制度第一章总则第一条为规范医院病案与档案的管理，提高病案质量和医疗服务水平，订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部病案和档案的管理工作。
第二章病案管理第三条医院病案管理的目的是准确、完整及时地记录和保管患者的病历资料，为医疗工作和医学研究供应可靠的依据。
第四条医院病案管理的原则是规范、安全、保密、便捷、合理。
第五条医院病案管理应遵从以下具体要求：1.每位患者每次就诊均应建立电子或纸质病案，包含患者基本信息、重要诊断、治疗方案、医嘱、检查报告、手术记录等。
2.医生应依照规定的病案书写要求认真记录患者的病情和诊疗过程，确保病案内容准确无误。
3.护士应负责病案的整理、归类、拆分、加密等工作，并紧密协作医生完成病案管理。
4.病案管理部门应进行定期的病案质量评审，对病案书写不规范、缺失紧要内容的医师进行培训和引导。
5.医疗质控委员会应依据病案统计数据，订立相应的质量改进措施，提高病案管理水平。
第六条医院病案管理的具体流程如下：1.患者就医：患者在医院注册后，由医生负责建立电子或纸质病案，记录患者病情。
2.病案整理：护士负责收集、整理和归档患者病案，确保病案无遗漏及完整。
3.病案加密：病案管理部门对含敏感信息的病案进行加密，确保患者隐私安全。
4.病案归档：依照医院规定的归档周期和方式，将病案归档至档案室，确保管档安全可靠。
5.病案查询：授权医务人员可依照病案管理的权限和流程进行病案查询。
第七条医院病案管理的责任主体如下：1.医务人员：医生应负责病案书写和管理，护士应负责病案整理和归档。
2.病案管理部门：负责对病案进行加密、归档、查询和评审工作。
3.医疗质控委员会：负责订立病案质量评审标准和改进措施，提高病案管理水平。
第三章档案管理第八条医院档案管理的目的是保证医院档案的安全、完整和可检索性，为医疗工作和医学研究供应历史数据和依据。
第九条医院档案管理的原则是规范、安全、保密、便捷、合理。
第十条医院档案管理应遵从以下具体要求：1.医院档案应以电子格式进行管理，并备份至可靠的服务器，确保档案信息的安全性和可连续性。
病案管理流程
病案管理流程病案管理是医疗机构管理的重要组成部分，它涉及到病人的诊疗过程、医疗费用的核算和医疗质量的评价等方面。
一个良好的病案管理流程可以有效地提高医疗服务的质量，保障病人的权益，降低医疗事故的发生率。
因此，建立科学、规范的病案管理流程对于医疗机构来说至关重要。
首先，病案管理流程应该从病人就诊开始就展开。
当病人到达医疗机构寻求治疗时，医务人员应该及时为其建立病案档案，记录病人的基本信息、病史、诊断结果等内容。
同时，医务人员还应该对病人的医疗费用进行核算，确保费用的透明和合理性。
其次，病案管理流程需要在病人治疗过程中进行全程跟踪和记录。
医务人员应该及时记录病人的诊疗过程、用药情况、检查结果等重要信息，并不断更新病案档案。
这样不仅可以为医生提供诊疗参考，也可以为医疗质量的评价提供依据。
另外，病案管理流程还应该包括病案质量的评价和改进。
医疗机构可以通过对病案的质量进行评估，发现问题并及时进行改进。
比如，对于一些常见的病例，可以建立规范的诊疗方案，提高诊疗效率和准确性；对于一些医疗事故，可以通过病案管理流程找出原因，并采取相应的措施避免再次发生。
最后，病案管理流程还应该包括病案的归档和保存。
医疗机构应该建立完善的病案档案管理系统，对病案进行分类、整理、归档，并严格保密。
这样不仅可以保护病人的隐私，也可以为医疗质量的长期监测和评估提供依据。
总之，科学、规范的病案管理流程对于医疗机构来说至关重要。
它不仅可以提高医疗服务的质量，保障病人的权益，也可以为医疗质量的评价和改进提供依据。
因此，医疗机构应该高度重视病案管理流程的建立和完善，不断提升医疗服务水平，为病人提供更加优质的医疗服务。
病案管理制度文档
病案管理制度文档一、引言病案管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者信息的完整性、准确性和安全性。
为规范病案管理流程，提高医疗服务质量，保护患者隐私权，特制定本病案管理制度。
本制度旨在明确病案建立、信息收集、分类存储、保密权限、借阅复印、修改更正及保管销毁等各个环节的具体要求与操作流程。
二、病案建立与收集1. 建立原则：病案应在患者入院时即时建立，确保每位患者均有唯一病案号。
2. 收集内容：全面收集患者的个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗、手术、护理、医嘱、检验检查结果、出院小结等所有医疗相关信息。
3. 完整性要求：确保病案内容的完整性，不得遗漏重要医疗信息。
三、信息录入与核对1. 及时录入：医疗人员应在完成医疗活动后24小时内将相关信息录入病案系统。
2. 准确录入：录入信息应准确无误，避免错别字、漏录、错录等情况。
3. 双人核对：重要信息如诊断、用药、手术等需经双人核对无误后方可确认。
四、分类存储与编码1. 分类原则：根据病种、科室、时间等要素对病案进行合理分类。
2. 编码系统：采用国际通用的疾病分类编码系统（如ICD-10）和手术操作分类编码系统对病案进行编码。
3. 存储方式：病案可采用纸质与电子并存的方式存储，确保信息的可追溯性与安全性。
五、保密与权限管理1. 保密原则：严格遵守国家关于个人隐私保护的法律法规，确保患者病案信息的保密性。
2. 权限设置：根据工作需要为不同岗位人员设置相应的病案访问权限，未经授权不得擅自访问、泄露患者病案信息。
3. 安全审计：定期对病案系统的访问记录进行安全审计，及时发现并处理违规行为。
六、借阅与复印流程1. 申请流程：借阅或复印病案需填写申请单，经科室主任或指定负责人审批同意后方可进行。
2. 借阅期限：借阅病案应明确归还期限，超过期限需办理续借手续。
3. 复印要求：复印病案需确保内容完整、清晰，不得擅自篡改或添加内容。
七、修改与更正制度1. 修改原则：病案信息一旦录入，非经严格程序不得随意修改。
病案管理ppt课件
目 录
• 病案管理概述 • 病案的收集与整理 • 病案的信息提取与利用 • 病案管理的法规与标准 • 病案管理的技术与实践 • 病案管理的发展趋势与展望
01 病案管理概述
病案的定义与作用
总结词
定义与作用
详细描述
病案是医疗活动中产生的各类医疗记录的总称，包括患者基本信息、病史、诊断 、治疗措施、检查结果等。病案的作用在于为医疗、教学、科研提供宝贵的数据 资料，保障医疗质量和安全，同时作为医疗纠纷处理的重要依据。
写要求等。
《病案管理质量控制规范》
03
针对病案管理过程中的质量控制，规定了病案的收集、整理、
保管、利用等方面的质量控制要求。
病案管理的国际标准与规范
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国际疾病分类（ICD）
由世界卫生组织制定，用于对疾病进行分类和命 名的国际标准。
国际病案管理协会（IAMC）
国际上最具影响力的病案管理行业组织，制定了 一系列病案管理的国际标准和规范。
病案信息提取的方法与技巧
方法
从病案中提取关键信息，包括患者基本信息、疾病诊断、治疗过程、检查结果 等。
技巧
使用标准化表格记录病案信息，确保信息的完整性和准确性；通过关键词检索 和分类整理，提高信息提取效率。
病案信息的分析与挖掘
分析
对病案信息进行统计分析，了解疾病 分布、治疗手段效果等。
ห้องสมุดไป่ตู้挖掘
运用数据挖掘技术，发现隐藏在病案 信息中的关联和规律，为临床决策提 供支持。
机遇
病案管理信息化的发展也为医疗机构带来了诸多机遇，如提高管理效率、优化医疗服务 流程、促进科研发展等。
病案管理的新技术与新方法
人工智能在病案管理中的 应用
医院病案管理制度
医院病案管理制度
是指医院为了规范病案管理工作而制定的一套规章制度和操作流程。
病案是医院对患者在就诊期间的临床资料进行记录、整理和保管的重要文件。
病案管理制度对于医院的临床工作和患者的医疗质量和安全都具有重要的意义。
病案管理制度一般包括以下内容：
1. 病案编码和归档：规定病案的编码规范和病案的归档流程，确保病案被正确分类和存档，方便以后的检索和利用。
2. 病案质量管理：规定病案评审、核查和质量控制的标准和操作方法，确保病案的完整、准确和及时。
3. 病案查阅和利用：规定病历的查阅权限和查阅流程，保护患者隐私，确保病例的合法利用。
4. 病案统计分析：规定病案统计的指标和分析方法，为医院的管理提供依据，帮助改善医疗质量和管理效率。
5. 病案安全保密：规定病案的保密措施和禁止泄露病案信息的规定，保护患者的个人隐私和医院的利益。
6. 病案流转与传递：规定病案的转交、传递和共享的方式和要求，确保病案信息的准确与安全传递。
医院病案管理制度的实施需要医院的各个相关部门和人员共同配合，确保病案管理工作的顺利进行，提高医院的工作效率和服务质量。
病案管理制度也需要根据国家和地方的法规、政策和规定进行适当的调整和完善。
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病案管理制度
• 建立病案保管制度，确保病案的长期可靠保管
病案的存储应遵循数字化、网络化的原则
• 采用数字化技术对病案进行存储，提高病案的使用效率和管理水平
• 建立病案管理系统，实现病案的网络化管理和共享
病案的调阅与使用
病案的调阅应遵循权限控制、审批程序的原则
• 根据工作人员的职责和权限，控制病案的调阅范围，防止信息滥用
力
• 医务人员和管理人员违反病案管理制度，将承担相应的法律责任
病案管理制度的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任
• 行政责任：违反病案管理制度的规定，受到卫生行政部门的行政处罚
• 民事责任：违反病案管理制度的规定，造成患者损害的，承担民事赔偿责任
• 刑事责任：违反病案管理制度的规定，构成犯罪行为的，承担刑事责任
CREATE TOGETHER
DOCS SMART CREATE
病案管理制度：规范与实施
DOCS
01
病案管理制度的定义与重要性
病案管理制度的定义及其目的
病案管理制度是对病案进行收集、整理、保管、调
阅和使用的一种管理制度
病案管理制度的目的是保障医疗质量、
保护患者权益和提高医疗管理水平
• 病案是指患者在医疗机构诊疗过程中
• 制定病案收集、整理、保管、调阅和使用等方面的实施细则，确保制度的具体落
实
• 明确病案管理人员的职责和权限，确保制度的有效执行
开展病案管理制度培训和宣传，提高全员病案管理意识
• 对医务人员和管理人员进行病案管理制度培训，提高病案管理意识和技能
• 通过宣传、讲座等方式，普及病案管理制度知识，提高全员病案管理意识
• 通过信息化建设，提高病案管理制度的实施效率和质量
病案管理制度怎么讲
病案管理制度怎么讲一、病案的查找与整理1. 病案的查找在医院的各个部门中，病案是一种非常重要的信息资源，因此，病案管理制度首先要确保病案的查找方便快捷。
医院要建立完善的电子病案系统，实现病案的快速查询和检索。
同时，医院要建立规范的病案存档管理制度，确保每一份病案都能够及时准确地找到。
2. 病案的整理病案的整理是病案管理制度的重要内容之一。
病案的整理工作应由专业的病案管理人员来完成，确保病案信息的完整性和准确性。
同时，医院应建立规范的病案整理流程，明确每个环节的责任人和操作规范，做好病案整理的记录和归档工作。
二、病案的归档与保管1. 病案的归档病案的归档是病案管理制度的一个重要环节。
医院应该建立统一的病案归档制度，将病案按照规定的分类标准进行整理和归档。
同时，医院应定期清点病案档案，确保病案的准确性和完整性。
2. 病案的保管病案的保管是病案管理制度的另一重要环节。
医院应建立安全可靠的病案保管制度，确保病案信息的保密性和完整性。
对于重要病案信息，医院应采取加密存储等措施，防止病案信息泄露。
三、隐私保护隐私保护是病案管理制度的重要内容之一。
医院应建立健全的隐私保护制度，保障病人的个人信息不被非法获取和使用。
医院应建立严格的访问权限控制制度，确保只有授权人员才能查看和修改病案信息。
四、信息的共享与交流信息的共享和交流是病案管理制度的一个重要目标。
医院应建立相应的信息共享平台，实现医务人员之间的信息共享和交流。
同时，医院还应建立健全的信息安全管理制度，确保信息的安全性和完整性。
总之，病案管理制度是医院管理的一个重要组成部分，对于提高医院的综合管理水平和保障医护人员和病人的权益具有重要意义。
医院应建立健全的病案管理制度，确保病案信息的准确性、完整性和保密性，为医院的正常运转和发展提供有力支持。
现代病案管理制度
现代病案管理制度病案管理制度是指对医疗机构内所有病患的医疗记录进行统一管理和规范化处理的体系。
它主要包括对病历的记录、整理、存档、查询、汇总、分析及利用等一系列工作。
现代病案管理制度的实施，可以从根本上提高医疗质量，保障患者权益，提高医疗机构的管理水平，提高医疗效率，对促进医疗服务的扩展和提高具有重要作用。
随着医疗技术的不断进步和人民生活水平的不断提高，人们对医疗服务的需求也越来越高。
医疗机构的数量和规模都在扩大，医疗服务的范围也越来越广。
然而，在这种新形势下，医疗质量的提高显得尤为重要。
而病案管理制度作为医院管理体系中的重要一环，其重要性和必要性愈发凸显。
现代病案管理制度首先要做好规范化建设，为医疗机构提供规范的病案管理指导和技术支持，帮助医院做好病案管理工作。
其核心是要加强对病历记录的规范，确保每一份病历的真实可靠、完整、准确、规范。
同时，病案管理制度还应包括对病历的整理、存档、查询、汇总、分析及利用等一系列工作。
这就需要建立一套完善的信息系统，通过计算机技术对各项工作进行系统化和网络化管理。
通过信息化手段，可以对病历的记录、整理、存档、查询、汇总、分析及利用等工作进行数据库管理，实现信息的共享和统一管理，提高工作效率和管理水平。
其次，现代病案管理制度要做好对病案质量的管控。
病案管理制度不仅要求病案的数量，更要求病案的质量。
这就需要建立一套完善的质控体系，对病案的记录、整理、存档、查询、汇总、分析及利用等工作进行质量监测和评估。
通过建立专门的质控小组，定期对病案质量进行审核和评估，对存在的问题进行整改和改进，提高病案质量，确保医疗记录的真实可靠、完整、准确、规范。
最后，现代病案管理制度还要做好对病案信息的利用。
通过对病历的记录、整理、存档、查询、汇总、分析及利用等工作进行数据库管理，实现信息的共享和统一管理，提高工作效率和管理水平。
同时，还可以利用现代信息技术手段对病历进行数据挖掘和统计分析，提供医疗科研和决策管理的依据，为医疗服务的提供和管理工作提供支持。
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二、病案的特征 （1）一人一案。 （2）病案内容的隐私性。 （3）利用价值的多样性和长远性。 （4）形成周期长、保存分散。
三、病案的作用和价值 （一）病案是医疗不可缺少的依据 （二）病案是临床教学的生动教材 （三）病案是科学研究的重要资料 （四）病案是医院管理的重要信息和依据
（五）病案是医师不断总结经验，提高医疗 水平的重要基础 （六）病案是医院统计工作的可靠依据 （七）病案是合理利用医疗资源，对医疗费 用进行有效监控的重要参考资料 （八）病案可作为法律的重要依据 （九）病案是重要的历史资料
四、病案供应 目前，病案的利用仍以调用原始病案 为主，因此，病案的供应工作是否及时、 准确、直接关系到病案中数据和信息的有 效利用。
五、病案整理 病案整理工作是将各方面的记录和信 息材料收集起来，按照一定的组织系统及 要求加以编排整理。
六、病案质量检查 病案整理工作结束后，工作人员要检 查每份病案首页是否有临床科主任的签字， 以示科内主管领导对该医师书写的病案已 检查把关。
七、病案编目 经过质量检查的病案，就可以进入病 案管理工作的下一个比较重要的环节—— 案管理工作的下一个比较重要的环节—— 疾病分类和手术操作分类工作。
八、现代化设备在病案管理中的应用 目前，无论是三级医院，还是中小型 医院，都建立了自动病人信息工作系统。 其目的是能够有效地检索信息，为病人的 医疗，为统计、科研及教学服务。
第二节 病案的管理
一、病案归档 （一）一号集中制 （二）两号集中制 （三）两号分开制 （四）一号分开制
二、病案的编号 （一）系列编号法 （二）单一编号法 （三）系列单一编号法
三、挂号室（组）的查建病案工作 每个病人的病案都要经由各个医院的 挂号室（组）来建立。挂号室（组）是病 人病案的产生基地。我国大多数医疗单位 对一般门诊病人采用门诊手册，某些需要 在医院继续治疗的病人，要建立正规的病 案，俗称“大病案” 案，俗称“大病案”。
第十六章 病案与病案管理
第一节 病案概述 我国有着悠久的医学发展历史。著名 的《黄帝内经》奠定了中国医学的理论基 黄帝内经》 础。
一、病案的定义 病案又称“病历档案” 病案又称“病历档案”，社会上一般称 其为“病历” 其为“病历”或“病历资料”等。我国的 病历资料” 传统医学将其称为“诊籍” 传统医学将其称为“诊籍”、“医案考题 1、如何理解病案的含义？病案具有哪些基本特征？ 2、病案的价值和作用有哪些？ 3、病案归档的方法是什么？ 4、病案的编号方法是什么？ 5、病案供应工作的内容有哪些？ 6、病案编目的内容有哪些？ 7、病案管理中如何合理运用现代化设备？