癌痛治疗现状与进展

阿片药物规范化应用
1982 年 WHO 曾提出： “2l 世纪让所有癌症患者 无痛” 的口号，并 推 荐 有 效、易 行、价 廉 的 从 非 阿 片类镇痛药过渡到强效镇痛药的三阶梯癌痛治疗原 则。遵循该治疗原则，可使 80% 的癌痛得到有效缓 解。通过 20 余年的努力，我国癌痛治疗药物使用和 管理及癌痛的规范化治疗理念已从观念上得到改变， 大大改善了癌症患者的用药情况。20 年来，我国吗 啡年消耗量增长了 10 余倍。尽管如此，与西方发达 国家比较，还相差甚远。2002 年，我国医用吗啡的 人均消耗量与发达国家比较相差近 100 倍［1］。为此，
癌痛患 者 未 得 到 足 够 镇 痛 的 障 碍 来 自 三 方 面：药知识不足； 二是药品供应与管理上过分强 调严格，而忽视了管理的目的是为了保障合理的镇 痛医疗用药； 三是患者、家属及社会缺乏癌痛治疗 知识，对阿片类药物的 “成瘾性” 过度担心［2］。
癌痛规范化治疗的基本原则是： （ 1） 按阶梯用 药： 应根据疼痛程度由轻到重选择不同强度的镇痛 药物。较轻的疼痛，对生活影响不大，应选用非阿 片类镇痛药； 如果疼痛影响患者的正常生活，但不 剧烈，可选择第二阶梯弱阿片类药物。前两个阶梯 的药物长期应用对胃肠、凝血功能和肝、肾功能有 一定影响。如疼痛达到剧烈程度，使患者难以入睡 时，应使 用 强 阿 片 类 药 物。无 论 哪 一 阶 梯 的 治 疗， 都可同时加用辅助性镇痛药物及预防不良反应的药 物，以增加镇痛效果，减少药物的不良反应。 （ 2） 按时用药： 只有按时规律地使用镇痛药物，才能保 持疼痛连续 缓 解。有 些 患 者 会 出 现 突 然 剧 烈 疼 痛， 可在原用药方案基础上，加用 1 次规定单位用药剂 量 50% ～ 100% 的镇痛药物。 （ 3） 口服给药： 应尽 可能采用口服给药，这样患者可以自行用药，而不 必依赖于医护人员。如果患者存在吞咽困难、控制 不住地呕吐或胃肠梗阻时，可以考虑给予芬太尼透 皮贴剂 （ 多瑞吉） 。患者也可携带输注泵，连续皮下 输注镇痛药物。（ 4） 个体化给药： 个体间对镇痛药 物的敏感度存在很大差异。同样是重度疼痛，有的 患者用 10 mg 吗啡控释片，每日 2 次可以达到较好的 镇痛效果，而个别患者则需要每日 600 mg 的剂量才 能很好镇痛。所以阿片类药物并没有标准的使用剂 量。选用阿片类镇痛药应从小剂量开始，逐步增加 至患者感到舒适为止。（ 5） 注意根据反应调整用药： 用药后应反复询问患者的镇痛效果和治疗所带来的 不良反应，及时调整剂量并给予治疗不良反应的药 物，最大限度地提高患者的生活质量［4］。
368 October，2011
癌痛治疗现状与进展
痛方法。这一技术近年来在癌痛治疗中起着越来越 重要的作用。脊髓给予镇痛药疗效可靠，可减少或 避免全身给药引起的一些不良反应，如镇静、便秘 及大剂量阿片类药物导致的痛觉超敏等。脊髓给予 镇痛药常用的方法有两种，硬膜外给药和蛛网膜下 腔给药。选择何种给药途径取决于患者的生存期和 生活环境。如果患者的预期寿命在 3 ～ 4 周，经常选 用埋置在皮下的硬膜外导管给药； 若患者的预期寿 命超过 3 个月，则选用永久性植入泵。硬膜外导管 滞留的时间超过 4 周，发生并发症，如感染、硬膜 外纤维化、导管脱位的机会就会增高。肿瘤硬膜外 转移、硬膜外腔隙狭窄不适用于硬膜外导管的放置。 与体外相连的蛛网膜下腔导管滞留时间太长，发生 感染，如脑膜炎的概率变大。另外对居住条件较差、 体外连续给药不方便的患者，选择经皮临时放置硬 膜外或蛛网膜下腔给药导管时应该慎重。植入镇痛 泵的应用广泛，如乳腺癌引起的臂丛神经痛、肺癌 引起的胸痛、背痛，其他各种恶性肿瘤及转移癌引起 的腹腔、盆腔内脏器官疼痛以及下肢放射性疼痛等。 选择的药物也由过去比较单一的阿片类药物变为多种 药物组合，如硬膜外给药为吗啡 0. 5 ～ 1. 0 mg / ml 加布 比卡因 1 ～ 2 mg / ml，4 ml / h 持续注入。如镇痛效果不 好，可加用可乐定 15 ～ 40 μg / h。又如蛛网膜下腔给 药可用吗啡 2. 5 ～ 5. 0 mg / d 加布比卡因 5 ～ 10 mg / d 加 可乐定 50 ～ 100 μg / d （ 吗啡 10 mg / ml，布比卡因 20 mg / ml，可乐 定 200μg / ml，初 始 时 给 药 速 度 为 0. 25 ml / d） 。以上剂 量 仅 供 参 考，应 根 据 患 者 的 一 般 情 况、疼痛程度、对药物的耐受性以及全身给药的剂 量作 出 调 整，不 能 照 搬，初 学 者 要 按 照 指 南 用 药， 一般从小剂量、单一药物开始，2 ～ 3 d 调整 1 次剂 量。晚期肿瘤特别是转移癌患者，其致痛原因是多 方面的，蛛网膜下腔药物输注系统虽然能很大程度 上缓解疼痛并减少药物的不良反应，但并不能完全 根除疼痛，这 一 点 要 在 手 术 前 与 患 者 和 家 属 沟 通。 蛛网膜下腔药物输注系统的不良反应或并发症来源 于手术、装置和药物。手术本身可引起感染、出血、 头痛等，但不常见。局麻药可引起低血压、肢体麻 木无力等； 可乐定可引起镇静、低血压、心动过缓
为了提高全社会对疼痛的认知，2000 年美国批 准了 2000—2010 年 为 “疼 痛 控 制 与 研 究 的 10 年 ” 计划，国际疼痛学会从 2004 年起将每年的 10 月 11 日定为 “全球征 服 疼 痛 日 ”。中 华 疼 痛 学 会 将 2004 年 10 月 11—17 日定为第 1 个 “中国镇痛周”，提出 “免 除 疼 痛 ， 是 病 人 的 基 本 权 利 ， 也 是 医 生 的 神 圣 职 责”。2007 年，国家 卫 生 部 发 布 的 《麻 醉 药 品 临 床 应用指导原则》 明确规定： “晚期癌症长期使用阿片 类镇痛药 （ 如吗啡） 无剂量限制，即应根据个体对 吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但 应严密监控不良反应。注射剂处方 1 次不超过 3 日 用量，控 （ 缓） 释制剂处方 1 次不超过 15 日剂量， 其他剂型的麻醉药品处方 1 次不超过 7 日用量。” 然 而，临床医生在开具麻醉药品处方时还是存在多种 问题： 要么处方的剂量不足，使患者没有足够的药 品治疗； 要么没有及时预防和处理药品所致不良反 应，使患者因不能耐受而中止用药； 要么仍然开具
卫生部对相应政策法规进行了一系列的调整，减少 了对癌痛患者吗啡使用的诸多限制，使我国吗啡消 耗量有了进一步增长，2005 年达到 415 kg，但也仅 占全球用量的 1. 5% 。由于受到多种因素的影响，我 国癌痛患者仅有 41% 能够得到有效的缓解，而晚期 癌痛患者仅有 25% 可以得到有效的缓解。
协和医学杂志 Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital
·综 述·
癌痛治疗现状与进展
董彦鹏，孙 莉
中国医学科学院 北京协和医学院 肿瘤医院麻醉科，北京 100021
通信作者： 孙 莉 电话： 010-87787026 ，E-mail： zgzlyymzk@
【关键词】 癌痛； 阿片药物； 介入治疗； 综合治疗 【中图分类号】 R730； R441. 1； R45 【文献标志码】 A DOI： 10. 3969 / j. issn. 1674-9081. 2011. 04. 016
【文章编号】1674-9081（ 2011） 04-0367-03
根据国际癌症研究中心的估计，未来全球癌症 发病人数 年 均 将 会 以 3% ～ 5% 的 速 度 递 增。预 计 2020 年全球将有 2000 万新发病 例，中 国 每 年 约 有 200 万新发癌症患者。而疼痛是癌症患者最常见的临 床症状之一，严重影响着患者的生活质量。世界卫 生 组 织 （ World Health Organization， WHO） 调 查 发 现，70% 的 癌 症 患 者 会 受 到 不 同 程 度 的 疼 痛 折 磨， 因此 WHO 把癌痛控制作为癌症控制的 4 个重点项目 之一。有关癌痛治疗的方法有很多，以 WHO “三阶 梯镇痛原则” 为基础的药物治疗是癌痛治疗最基本 和最常用的方法。通过药物治疗，80% 以上的癌痛 患者可以得到较为满意的缓解，而对于药物治疗效 果不满意的患者可以考虑采用微创介入治疗、放疗、 化疗、激素治疗等措施。癌痛治疗已经越来越呈现 出 “多模式综合镇痛” 的趋势。对癌痛 的 诊 治，多 学科 “综合治疗” 是关键。
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协和医学杂志
盐酸哌替啶。WHO 明确提出，盐酸哌替啶不适于中 重度癌痛的治疗，将盐酸哌替啶作为衡量癌性疼痛 治疗水平的一个标准，盐酸哌替啶用得越多，说明 对癌痛治疗的认识越低。国内外的研究表明，长期 口服 吗 啡 控 释 片 造 成 的 “上 瘾 ” 只 有 0. 029% ～ 0. 033% ，担心 “成瘾” 是没有必要的。国内外经验 表明，在医生的指导下规范用药，“成瘾” 的风险极 低，这也是这类药物长期使用的安全性所在［3］。
微创介入疗法
通过积极治疗原发病，系统地应用镇痛药物及 其他辅助治疗，80% 左右的癌症患者能获得满意的 镇痛，但仍有 20% 的癌症患者，特别是晚期肿瘤患 者疼痛顽固难治，对镇痛药物不敏感，或产生难以
耐受的不良 反 应［5］。此 时 微 创 介 入 治 疗，包 括 一 些 神经阻滞或毁损能起到重要作用，可更有效地控制 这些患者的剧烈疼痛。微创介入镇痛技术包括交感 神经阻滞、脊髓镇痛术及椎体成形术等，在癌痛治 疗中有良好的应用前景。
内脏交感神经阻滞镇痛 内脏器官的痛觉传入纤维通过椎旁交感神经节 到达脊髓。因此交感神经阻滞已成为治疗内脏疼痛 的有效方法。大多数上腹部内脏疼痛 （ 包括远端食 管、胃、肝、胆、胰、脾、双 肾、小 肠、肠 系 膜、 升结肠及横结肠至脾曲） 的传入冲动经过腹腔神经 丛到达脊髓。腹腔神经丛阻滞可用于上述器官肿瘤 引起的疼痛。最常见的为腹腔神经丛阻滞用于治疗 不能手术切除的胰腺癌所致的疼痛，效果确切。一 般先用局麻药做诊断性阻滞，如果有效则进一步做 腹腔神经毁损术。这一操作必 须 在 C-臂 透 视、电 子 计算机断层摄影 （ computed tomography，CT） 引导或 超声引导下进行。操作方法分膈角后入路、膈角前 入路和经主动脉入路 3 种。各种方法的治疗效果相 似。最经典、简单、创 伤 小 而 有 效 的 方 法 为 C-臂 引 导介入下经后路的方法。注入局麻药或毁损药物前， 先注入 1 ～ 2 ml 造 影 剂 定 位，并 避 免 穿 刺 针 误 入 血 管，常用药物有 50% ～ 100% 乙醇 30 ml （ 可加入局 麻药和少量造影剂，以明确定位及减少注射乙醇的 刺激） 或 6% ～ 10% 苯酚。选用 6% 的苯酚 30 ml 阻 滞时刺激性小，无乙醇吸收后醉酒样反应，患者容 易接受。腹腔神经丛毁损治疗晚期胰腺癌疼痛效果 明显，有效率达 70% ～ 90% 。治疗后患者食欲增加， 吗啡类镇痛药的用量减少，便秘改善。腹腔神经丛 阻滞常见的并发症包括低血压、腹泻、进针部位疼 痛、性功能 障 碍 等，气 胸、血 尿、腹 膜 后 血 肿。 主 动脉破裂及下肢瘫痪为罕见并发症。低血压 1 ～ 2 d 能自行恢复，若手术后 5 d 患者仍有低血压要排除出 血的可能性。若背痛明显，血压下降则要考虑腹膜 后血肿或主动脉破裂等可能。髂腹下神经丛阻滞理 论上可以用以治疗盆腔器官 （ 如宫颈、子宫、卵巢、 近段阴道、睾丸、前列腺、膀胱及降结肠） 肿瘤引 起的疼痛。但由于盆腔肿瘤常常侵犯神经结构，或 较早引起压迫症状，因此髂腹下神经丛阻滞治疗盆 腔癌痛的效果没有腹腔神经丛阻滞的效果确切。 脊髓给药镇痛 脊髓镇痛术是应用局部麻醉药、阿片类镇痛药 或其他药物在脊髓水平阻断痛觉传入通路的一种镇