流感个案调查表
流感样病例个案调查表
流感样病例个案调查表1．一般情形：姓名：（家长姓名：）联系电话身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：⑴男⑵女年龄(岁)：职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农人⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他工作单位：现住址：省市县（区）乡（街道）村户籍：省市县（区）乡（街道）村现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就医情形发病日期：年月日发病地址：省市县(区)就医情形（发病到调查时的诊治通过）入院日期：年月日所住医院名称：住院号: □□□□□□□□入院诊断：3.临床表现：首发症状（描述）：发烧：⑴有，体温(最高) ℃⑵无咳嗽：⑴有⑵无咳痰：⑴有⑵无鼻塞：⑴有⑵无流涕：⑴有⑵无头痛：⑴有⑵无咽痛：⑴有⑵无全身酸痛：⑴有⑵无乏力：⑴有⑵无胸闷：⑴有⑵无气促：⑴有⑵无呼吸困难：⑴有⑵无腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：血常规：年月日WBC: ×109/L；N %；L %胸部Ｘ线检查：年月日结果：5.暴露因素和接触者情形：发病前1周内是不是接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否注:*接触方式：⑴一路进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次发病前1周是不是去过外地：（1）是（2）否具体时刻：年月日详细地址：省市县（区）乡（街道）村本地有无禽流感疫情：（1）有（2）无环境状况调查住宅周围农贸市场：（1）有（2）无住宅周围禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无发病前一周内接触禽鸟类等动物情形：⑴有⑵无注：* 接触地址包括家中、单位、市场、饭馆、公园等；# 接触频率填写发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。
流感样病例个案调查表格模板
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关 其它疾病名
调查单位
调查时间 年月日
调查者签名 ：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县 区 乡 街道 村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有 种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期 年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状 描述
人禽流感病例个案调查表
人禽流感病例个案调查表病例类型：(1)确诊（2）临床诊断（3）疑似国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：（家长姓名：）1.2联系电话1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女1.5年龄(岁)：1.6职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.7工作单位：1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村1.9户籍：省市县（区）乡（街道）村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详1.11流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点：省市县(区)2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院2.4入院日期：年月日2.5所住医院名称：2.6住院号: □□□□□□□□2.7入院诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶疑似（4）2.8报告日期：年月日3.临床表现：3.1 首发症状（描述）：3.2 发热：⑴有，体温(最高) ℃⑵无3.3 咳嗽：⑴有⑵无3.4 咳痰：⑴有⑵无3.5 鼻塞：⑴有⑵无3.6 流涕：⑴有⑵无3.7 头痛：⑴有⑵无3.8 咽痛：⑴有⑵无3.9全身酸痛：⑴有⑵无3.10乏力：⑴有⑵无3.11胸闷：⑴有⑵无3.12气促：⑴有⑵无3.13呼吸困难：⑴有⑵无3.14腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：4.1血常规：年月日 WBC: ×109/L；N %；L %4.2胸部Ｘ线检查：年月日结果：4.3血清学和病原学检测：标本种类采样时间检测项目检测方法结果注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等5.暴露因素和接触者情况：5.1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否患者姓名发病时间诊断与患者关系最后接触时间接触方式*接触频率#接触地点注:*接触方式：⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次5.2发病前1周是否去过外地：（1）是（2）否5.2.1具体时间：年月日5.2.2详细地点：省市县（区）乡（街道）村5.2.3当地有无禽流感疫情：（1）有（2）无5.3环境状况调查5.3.1住宅情况： (1)居民楼 (2)合住院落 (3)独立房屋 (4)集体宿舍5.3.2居住面积：人均平方米5.3.3开窗通风：(1)经常 (2)偶而 (3)不开5.3.4如使用空调，小时/天5.3.5住宅附近农贸市场：（1）有（2）无5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类： (2)无5.4饮用水情况5.4.1饮水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他5.4.3用水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况：⑴有⑵无接触动物情况接触方式动物名称接触地点*来源数量病死数量接触频率#最后接触时间饲养销售购买屠宰捕杀烹饪食用玩耍其他注：* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；# 接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。
个案流行病学调查表
个案流行病学调查表一、患者姓名：性别：出生日期：实足年龄：工作单位：住址：二、发病日期：发病地点：就诊日期：就诊单位：三、主要临床表现：发热：低、中度、高，热型（稽留热、驰张热、间歇热），寒战、头痛、流涕、咳嗽、眼结膜充血、扁桃体肿大（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），假膜（有、无），麻疹粘膜斑、淋巴结肿大、腰痛、肾区叩击痛、脑膜刺激症、角弓反张、颈项强直、皮肤黄染、淤点淤斑、腓肠肌压痛、呕吐次数、性状（食物、黄水、米泔样），腹泻次数、性状（稀、米泔样）、腹痛（隐痛、明显、无）、尿（略少、很少、无尿）、体温℃、血压、脉搏。
其他主要症状和体征：初诊：确诊：诊断依据：（典型临床表现、细菌培养、流行学史），临床分型：（轻、中、重）、转归（治愈、死亡）四、疾病相关的生物制品接种史：有、无，时间：第一次：第二次：第三次：加强：五、病人两个月内去过何地，该地（有、无）同样病人。
病前（是、否）接触过同样病人：时间，地点。
来自何地。
一周内（有、无）不洁个人饮食史，可疑食物：。
病前两个月劳动与活动情况，劳动地点（水田、旱地、山地、沟渠），本地区活动范围：（经常、偶然），稻草堆休息（经常、偶然），发病前两个月（有、无）皮肤破损、其部位：。
性质：（刺伤、裂伤、冻裂），野外留宿地点：。
六、居住及卫生状况：饮用水源（井水、河水、自来水），（有、无）受污染，可能的污染物与饮水距离米，居住条件：（独居、一门多户、集体宿舍），住房结构：人一间，周围（有、无）（河流、湖水、农田、荒地），室内鼠情：（多、少），人蓄：（分居、同居）。
七、疫源处理：病人（已、未）隔离：月日至月日。
隔离方式：（在家、医院），随时消毒（做、未做），终末消毒（做、未做），疫点处理方式：八、小结（重点分析病人可能的感染方式与何因素有关）。
调查单位：调查人：年月日。
流感个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
流行病学个案调查表
流行病学个案调查表编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后）1 一般情况1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)1.2性别：①男②女1.3民族：①汉族②其他1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.5职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员/保姆(6)餐饮食品业(7)公共场所服务业(8)商业服务(9)旅游服务业(10)医务人员(11)干部职员(12)工人(13)民工(14)农民(15)林业(16)采茶(17)牧民(18)狩猎(19)销售/加工野生动物(20)离退人员(21)家务待业(22)不详(23)其他1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：1.8 身份证号：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况就诊次数就诊日期就诊医疗机构医疗机构级别诊断门诊/住院病例第1次第2次第3次第4次注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否□如已出院：2.6.1出院诊断：2.6.2出院时间：年月日2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他3 临床表现3.1首发症状：3.2全身症状、体征：3.2.1发热①有②无最高：℃□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.2.18淋巴结肿大①有②无□3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：3.3其他：4血常规检查序次检查日期（年/月/日）白细胞（109/L）血小板（109/L）中性粒细胞计数（109/L）淋巴细胞计数（109/L）检测单位5流行病学调查5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________□5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？①是，具体地点（越细越好）_______________②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史：5.3.1种地①是②否□5.3.2割草①是②否□5.3.3打猎①是②否□5.3.4采茶①是②否□5.3.5放牧①是②否□5.3.6采伐①是②否□5.3.6旅游①是_______________②否□5.3.7其它主要活动_______________________________________________ 5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数②首次被咬时间：年月日③末次被咬时间：年月日5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：①是②否（跳至5.9）□5.8.1听说类似病人情况姓名性别年龄现住址联系方式5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）□5.9.1所接触病人情况姓名性别年龄现住址关系诊断接触方式联系方式注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其他（在表中注明）□5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□饲养动物种类发病前2周内是否与饲养动物接触动物身上是否有蜱附着注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道□5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道□动物种类动物身上是否有蜱附着备注5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道□6调查小结：7标本编号（编码规则附后）：7.1血清标本：7.1.1急性期血清编号：；7.1.2恢复期血清编号：；8实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果ELASA 间接免疫荧光法（IFA）IgG IgM IgG IgM 急性期血清恢复期血清注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。
人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表
人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表一、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名(若是儿童，请填写):2.性别：□男□女3.民族：4.出生日期：□□□□年/□□月/□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)6.户籍：省市县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号7.现住址：省市县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号8.学习或工作单位：9.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其他联系人电话:10.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他二、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年/□□月/□□日2.请填写以下就诊情况:三、病例的临床表现1.首发症状(描述)：2.临床表现:□发热：体温(范围) 入院时℃，最高℃；□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□流涕□胸闷□气促□呼吸困难□寒战□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□恶心□呕吐□腹泻□脑膜刺激征3.其他临床表现(描述):四、病例居住环境及暴露情况1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:2. 病例居住地是否能见到候鸟或野禽:□经常见到□偶然见到□从未见过□不知道□其他3. 病例居住地周围最近一月是否有死亡候鸟或野禽:□是□否□不知道4.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□无□□是□否□证实中□不知道五、病例家禽饲养情况1.家中禽畜饲养情况:3.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒:□是□否□证实中□不知道3.1 环境/病死禽畜采样情况:六、病例生活习惯、既往健康史1.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠心病□糖尿病□肾病□免疫缺陷□其他慢性疾病: 2.一年内是否接种流感疫苗：□是□否2.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日3.是否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清3.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日七、病例发病前的暴露情况1.病前2周内是否接触禽畜类及其他动物：□是□否□不知道1.1 若接触，则接触动物种类: 动物名称为：（可填多种动物）1.2 接触方式:□饲养□打扫、清洗禽畜舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽畜肉□职业运输□收集或运输禽畜类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽畜毛□买卖活禽、活畜□宰杀禽畜类□食用□处理/掩埋禽畜类1.3 接触时间:1.4接触禽畜后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽畜类，是否在病前2周内到过：□饲养场□农贸市场□河/湖/塘边□湿地□公园□其他2.病前2周内是否接触病死禽畜类：□是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：动物名称为：（可填多种动物）□未接触□不清楚□其他2.2若接触，则接触方式（可多选）:□宰杀、加工病死动物□接触病死禽畜排泄物□接触病死禽畜分泌物□直接接触病死禽畜□食用病死禽畜肉□其他2.3 累计接触时间: 小时2.4 若食用病死禽畜肉，则所食用时是否熟透:□是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽畜类，则主要方式（可多选）:□捕捉或固定病死禽畜类□烫洗死禽畜□拔除禽畜毛□接触死禽畜血液□清洗/接触死禽畜内脏□刀切病死禽畜肉□清洗、处理禽畜肉3.1 接触病死禽畜期间，手部伤口情况:□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽畜类时是否采取防护措施及其他预防措施（可多选）:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽畜后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其他八、实验室检查1.血常规：第1次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位: 第2次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位: 第3次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位: 2.Ｘ线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3.CT检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:4.其他检查：5.病原学和血清学检查:九、转归与最终诊断情况1.病例出院诊断：1.2.3.4.2.最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除(病名: ) 3.转归: □痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期: □□□□年/□□月/□□日3.2若死亡，死亡日期: □□□□年/□□月/□□日3.3死亡原因:十、调查小结调查单位：调查时间：□□□□年/□□月/□□日-□□□□年/□□月/□□日调查者签名：附表1-2省市县人感染H7N9禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览表调查单位调查人员、调查日期年月日注：1、接触病例类型：⑴疑似病例⑵确诊病例2、接触地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶工作单位⑷饭店⑸公园⑹其他3、接触频率：分为⑴每天⑵数次(写明日期或日期范围) ⑶仅一次4、接触方式（多选）：⑴共餐⑵同室⑶同病区⑷共用生活用品⑸分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视⑻陪护⑼其他8附表1-3人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察/健康随访记录表注：暴露类型：1接触患者2接触病死禽畜 3 接触患者＋接触病死禽畜症状：指咳嗽或咽痛等医学观察地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶其他医学观察实施责任人、、9。
甲流调查表
六、病例发病前7天的暴露史
1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：
□是，请填写目的地地址_____________□否□不知道
2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：
2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道
2.2确诊甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道
□疑似病例，诊断时间年月日
□确诊病例，诊断时间年月日
□排除病例，排除时间年月日
2.是否治愈?□是□否治愈时间：年月日
3.是否死亡？□是□否死亡时间：年月日
3.1如果是，死亡诊断：___________
4.是否住院?□是□否
4.1如果是，入院时间年月日
出院时间年月日
九、调查小结
调查单位：_____________调查时间：年月日
□其它临床表现: _____________
4．是否进展为肺炎：□是□否
五、抗病毒药物与治疗
1.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？□是□否□不知道
1.1如果是,药物名称:□奥司他韦(达菲)□金刚烷胺□金刚乙胺□其他________
2.发病后是否服用过达菲？□是□否□不知道
2.1开始服用日期年月日
2.2最后服用日期年月日
如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名_____________
2．出生日期年月日
□阴历
□阳历
如果不知道其生日，请填写年龄
岁
月（婴儿）
3．国籍：
□中国
□其他，请填写：_____________
4.性别
□男
□女
5．民族
□汉族
□其他，请填写：_______
6.家庭地址：_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号
4 第五节 流行性感冒
流行性感冒流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况1．1姓名若为14岁以下儿童，家长姓名1．2性别⑴男⑵女□1．3年龄：（岁）□□1．4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆□⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业⒄其他（注明）⒅不详1．5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中□⑹大学及以上⑺不详1．6现住址1．7户口地1．8工作（学习）单位1．9联系人联系电话2．发病情况2．1发病日期年月日□□□□□□2．2发病地点2．3初诊时间年月日□□□□□□2．4确诊时间年月日□□□□□□2．5诊断医院2．6住院时间年月日□□□□□□2．7出院时间年月日□□□□□□2．8转归情况⑴死亡⑵痊愈⑶其它□3．临床资料3．1发热持续天□□3．2最高体温℃□□.□3．3有无如下症状?（1有，2无）3．3．1发热⑴有⑵无□3．3．2畏寒⑴有⑵无□3．3．3乏力⑴有⑵无□3．3．4咳嗽⑴有⑵无□3．3．5头痛⑴有⑵无□3．3．6腰背酸痛⑴有⑵无□3．3．7四肢酸痛⑴有⑵无□3．3．8咽痛⑴有⑵无□3．3．9鼻塞⑴有⑵无□3．3．10流鼻涕⑴有⑵无□3．3．11打喷嚏⑴有⑵无□3．3．12恶心⑴有⑵无□3．3．13呕吐⑴有⑵无□3．3．14腹泻⑴有⑵无□3．3．14．1如有腹泻，每日大便次□□3．4有无下列并发症？3．4．1肺炎□3．4．2哮喘□3．4．3血小板减少性紫癜□3．4．4流产□3．4．5死胎□4．疫苗接种情况4．1有无接种⑴有⑵无□4．2最后一次接种日期：年月日□□□□□□5．流行病学调查5．1病前7日内接触流感样病人⑴有⑵无□5．1．1接触程度⑴家庭内⑵同事⑶公共场所⑷同教室⑸其他□5．2病前7日内禽、畜接触史⑴有⑵无□5．2．1接触地点5．2．2接触动物名称5．2．3接触方式⑴屠宰⑵饲养⑶玩耍⑷经营销售⑸其他□5．2．4动物健康状况⑴健康⑵患病⑶病死□5．3住宅情况⑴居民楼⑵独立房屋⑶集体宿舍□5．3．1人均居住面积平方米□□.□5．3．2开窗情况⑴经常⑵偶而⑶不开□六、小结调查者单位调查者审查者调查日期西湖区疾控中心流感样病人采样登记表附：1、此表由负责采样的医务人员填写，采样对象为发病≤3天的流感样病例。
流感重症和死亡病例个案调查表
如果是，□糖尿病（请选择糖尿病类型：□1型□2型□不清楚）
□高脂血症□其他（请填写疾病名称）
1.4慢性肾脏疾病□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.5慢性肝脏疾病□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.6癌症/肿瘤□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.7发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）□是□否□不清楚；如果是，请列出
流感重症和死亡病例个案调查表
一、基本信息和既往史
（一）基本信息
1.姓名1.1家长姓名（若是儿童，请填写）:
2.性别□男□女3.年龄□□岁3.1月龄□□月（1-12个月）
4.职业5.民族族6.身高cm体重kg（<2岁婴幼儿和孕妇不需登记）
7.现住址：
8.联系人：9.联系电话:
（二）住院日期和诊断（住院病例填写）
1.入院日期：□□年□□月□□日
2.本次入院临床诊断：
（三）既往史
1.有无下述基础疾病
1.1慢性肺部疾病□是□否□不清楚
如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病
□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（请填写疾病名称）
1.2心血管疾病□是□否□不清楚
如果是，□高血压□冠心病□其他（请填写疾病名称）
8.拒食或呛奶□是□否□不清楚
9.严重呕吐□是□否□不清楚
10.抽搐□是□否□不清楚
11.嗜睡或昏迷□是□否□不清楚
12.胸壁凹陷或平静时喘鸣□是□否□不清楚
（二）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗
1.发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？□是□否
1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称
附表2流感样病例调查一览表
调查员：调查日期：年月
附表2流感样病例调查一览表
调查单位/地址：联系人联系电话：
编号
姓名
性别
年龄
部门/班级/车间
住址 联系电话
发病日期
临床症状及检查
是否接种流感类似病例
采样
备注
最高体温（℃）
咳嗽
咽痛
全身酸痛
头痛
眼结膜充血
流鼻涕
打喷嚏
腹泻
并发症
WBC
计数
种类
日期
注：接触类似病例：指病前7日内接触流感样病人；接触病、死禽:是指病前7日内病、死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。
流感流行病学调查表
流行性感冒病例个案调查表
编号：
一、基本情况
患者姓名：性别：年龄：岁
若患者为儿童，请填写家长姓名
职业：幼托儿童（）、散居儿童（）、学生（）、教师（）、保育保姆（）、餐饮业（）、商业服务（）、工人（）、农民（）、干部职员（）、家务待业（）、其他（）
联系电话：。
详细地址：。
二、发病诊断情况
1、发病日期：年月日，发病地点：就诊日期：月日时
2、就诊单位：，报告单位：报告日期：月日时３、确诊日期：月日时，诊断依据（临床、血清学检查、病毒分离、流行病学）
三、主要症状、体征和检查
1、症状与体征：畏寒（）、高热（）、乏力（）、头痛（）、咽干痛（）、胸骨下
烧灼感（）、面颊潮红（）、鼻衄（）、腹泻水样便（）、咳嗽（）。
2、病毒分离：。
血清学检查：。
四、既往史
1、既往是（）否（）患同样或类似疾病。
若是，时间年月日，确诊医院。
2、是（）否（）接种过流感疫苗。
若是，最近一次接种时间年月日
3、是（）否（）口服过金刚烷胺盐酸盐等口服预防药物。
五、流行病学史
发病前四日内是（）否（）接触过患同样或类似疾病的患者。
居住环境是（）否（）经常开窗注意通风。
工作环境是（）否（）经常开窗注意通风。
六、诊断与转归
诊断：确诊（）、疑似（）。
预后：痊愈（）、好转（）、死亡（）。
注：括号内请划“√”或者“x”。
调查人：（签名）
调查单位：
调查时间：
芜湖市疾病预防控制中心制表。
人禽流感病例个案调查表
人禽流感病例个案调查表病例类型：(1)确诊（2）临床诊断（3）疑似国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：（家长姓名：）1.2联系电话1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女1.5年龄(岁)：1.6职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.7工作单位：1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村1.9户籍：省市县（区）乡（街道）村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详1.11流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点：省市县(区)2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）2.4入院日期：年月日2.5所住医院名称：2.6住院号: □□□□□□□□2.7入院诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶疑似（4）2.8报告日期：年月日3.临床表现：3.1 首发症状（描述）：3.2 发热：⑴有，体温(最高) ℃⑵无3.3 咳嗽：⑴有⑵无3.4 咳痰：⑴有⑵无3.5 鼻塞：⑴有⑵无3.6 流涕：⑴有⑵无3.7 头痛：⑴有⑵无3.8 咽痛：⑴有⑵无3.9全身酸痛：⑴有⑵无3.10乏力：⑴有⑵无3.11胸闷：⑴有⑵无3.12气促：⑴有⑵无3.13呼吸困难：⑴有⑵无3.14腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：4.1血常规：年月日WBC: ×109/L；N %；L %4.2胸部Ｘ线检查：年月日结果：4.3血清学和病原学检测：注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等5.暴露因素和接触者情况：5.1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否注:*接触方式：⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次5.2发病前1周是否去过外地：（1）是（2）否5.2.1具体时间：年月日5.2.2详细地点：省市县（区）乡（街道）村5.2.3当地有无禽流感疫情：（1）有（2）无5.3环境状况调查5.3.1住宅情况：(1)居民楼(2)合住院落(3)独立房屋(4)集体宿舍5.3.2居住面积：人均平方米5.3.3开窗通风：(1)经常(2)偶而(3)不开5.3.4如使用空调，小时/天5.3.5住宅附近农贸市场：（1）有（2）无5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无5.4饮用水情况5.4.1饮水类型：(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他5.4.3用水类型：(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况：⑴有⑵无注：* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；# 接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。
韶关流感调查问卷模板
尊敬的市民朋友们：您好！为了解韶关市流感疫情现状，掌握流感病毒传播规律，提高市民对流感的防范意识，我们特开展此次流感调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况填写以下问卷。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）农民（5）其他4. 您所在地区：（1）市区（2）县城（3）乡镇（4）农村二、流感症状及病史5. 近一个月内，您是否出现过以下症状？（可多选）（1）发热（2）咳嗽（3）喉咙痛（4）流鼻涕（5）乏力（6）肌肉疼痛（7）头痛（8）恶心、呕吐（9）腹泻（10）无任何症状6. 如果您有以上症状，请问持续了多久？（1）1天以内（2）1-3天（3）3-7天（4）7天以上7. 您是否确诊为流感？（1）是（2）否8. 您在确诊流感前，是否接触过以下人群？（可多选）（1）家庭成员（2）同事（3）朋友（4）陌生人（5）宠物9. 您在确诊流感前，是否到过以下场所？（可多选）（1）医院（2）学校（3）商场（4）公交、地铁等公共交通工具（5）其他三、流感预防措施10. 您是否接种过流感疫苗？（1）是（2）否11. 您是否了解以下流感预防措施？（可多选）（1）勤洗手（2）戴口罩（3）保持室内通风（4）避免触摸眼睛、鼻子和嘴巴（5）加强体育锻炼（6）保持充足睡眠（7）合理饮食12. 您在日常生活中，是否采取以下预防措施？（可多选）（1）勤洗手（2）戴口罩（3）保持室内通风（4）避免触摸眼睛、鼻子和嘴巴（5）加强体育锻炼（6）保持充足睡眠（7）合理饮食四、其他13. 您对流感防控工作的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您对流感防控工作有哪些意见和建议？感谢您的参与！祝您身体健康！韶关市卫生健康委员会2023年。
流感样病例暴发疫情相关信息登记表
流感样病例暴发疫情相关信息登记表
初次报告 进程报告 结案报告
报告单位：报告时间：年月日
事件类别： 流感样病例暴发疫情 确定为流感暴发 排除流感暴发
事件名称：；事件发生时间：年月日
事件发生单位：；发病人数、波及人数、死亡人数；采集呼吸道标本的病例数；标本得到检测的病例数；流感病毒阳性的病例数；（甲型流感例、乙型流感例、混合型例）。
流感样病例调查一览表
调查单位：联系人：联系电话：
流感样疾病重症和死亡病例个案调查表
一、基本信息和既往史
（一）基本信息
姓名：；性别：；年龄：岁；民族：；
身高：cm；体重：Kg；单位：；
联系电话：；
（二）住院日期和诊断（住院病例填写）
入院日期：年月日入院临床诊断：
（三）既往史
有无下述基础疾病
慢性肺部疾病□是 否□不清楚
如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（）心血管疾病□是□否□不清楚
如果是，□高血压□冠心病□其他（）代谢性疾病□是□否□不清楚
如果是，□糖尿病（类型：□I型□II型□不清楚）
□高脂血症□其他（）
慢性肾脏疾病□是□否□不清楚；如果是，疾病名称：
慢性肝脏疾病□是□否□不清楚；如果是，疾病名称：
癌症肿瘤□是□否□不清楚；如果是，疾病名称：
发病时处于免疫抑制状态（如糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）□是□否□不清楚；如果是，列出名称：
是否有其他系统疾病□是□否□不清楚；
如果是，列出名称：
（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？□是□否□不清楚；
如果是，孕期周，第次过去一年是否接种过季节性流感疫苗？□是□否□不清楚。
流行性感冒个案调查表---精品模板
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1。
一般情况1。
1姓名： ,若为14岁以下儿童，家长姓名: 。
1。
2性别（1）男（2）女口l。
3年龄（岁）:1.4职业（1)幼托儿童（2）散居儿童（3)学生（4)教师（5)保育员及保姆(6)餐饮食品业（7）商业服务 (8)医务人员 (9）工人（10）民工 (11）农民（12）牧民（13)渔（船）民 (14）干部职员（15)离退人员（16）家务及待业(17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童 (2）文盲（3）小学 (4）初中（5)高中 (6)大学及以上 (7）不详口1。
6现住址：1。
7户口地：1.8工作（学习）单位：1。
9联系人：联系电话：2.发病情况2。
1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2。
3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院:2。
6住院时间: 年月日口口口口口口口口2。
7出院时间：年月日口口口口口口口口2。
8转归情况（1）死亡 (2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3。
2最高体温℃口口.口3。
3有无如下症状3。
3。
1发热（1）有（2)无口3。
3.2畏寒（1）有 (2）无口3.3.3乏力（1)有（2）无口3。
3。
4咳嗽（1）有（2）无口3.3。
5头痛（1)有（2）无口3.3。
6腹背酸痛（1）有（2）无口3。
3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛 (1）有（2)无口3.3。
9鼻塞（1)有 (2）无口3.3.10流鼻涕（1)有（2)无口3.3.n打喷嚏 (1）有（2）无口3。
3。
12恶心（1）有（2）无口3。
3.13呕吐（1)有（2)无口3。
3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3。
4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2)无口3.4。
2哮喘 (1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜 (1）有 (2）无口3。
4。
流感调查问卷表【范本模板】
流感调查问卷表
第 1 题:你一般感冒后采取何种方式？
A 去医院就诊
B 靠自身免疫力抵抗
C 吃感冒药
D 不知道
第 2 题：你冬季经常感冒吗？
A 经常感冒
B 偶尔会
C 冬季从来不感冒
第 3 题：你经常参加大型集会或集体活动吗?
A 经常参加
B 不参加
C 流感严重期间不参加
D 偶尔参加
第 4 题：你是如何预防流感的？
A 不到人多的地方去 C 注意保暖、经常锻炼
B 很随意，无所谓 D 出门总是戴口罩
第 5 题:你的家人或周围的人经常会被流感传染吗?
A 不会
B 偶尔会
C 经常因各种流感而去医院就诊
D 不清楚
第 6 题:你有接种流感疫苗吗?
A 没有接种过
B 每年接种
C 视情况而定
D 只在流感发生期间接种第7 题：对于接种流感疫苗的群体你知道吗？
A 略知道
B 完全知道
C 不清楚
第8题：你知道流感通过什么渠道传染吗?
A 知道，通过空气呼吸道以及接触传播
B 知道,只要接触就传染
C 不知道
D 知道, 动物传染的要远离动物
第9题:你知道怎样杀死流感病毒吗?
A 把可能染上流感病毒的器具等东西加热煮沸或用紫外线杀死
B 将容器在冰箱中冷冻
C 从来不知道该如何是好。
H7N9禽流感调查表
附件1.H7N9禽流感流行病学调查问卷和填表说明附表1 H7N9禽流感个案调查表附表2 H7N9禽流感个案调查表（曾有禽、猪接触史）附件4.H7N9禽流感密切接触者判定和管理为及时、科学地判定动物H7N9禽流感及H7N9禽流感的密切接触者，采取预防措施，控制H7N9禽流感在人间的发生和传播，制定如下判定标准和处理原则。
1.判定标准按照以下判定标准对密切接触者进行判定。
1.1H7N9禽流感病例的密切接触者未采取有效防护措施的情况下，在H7N9禽流感病毒确诊或疑似病例发病前1天至隔离或死亡期间，与确诊或疑似病例存在流行病学关联，包括与其共同生活、居住或诊治过病例等；暴露于疑似或确诊病例的分泌物或排泄物；或暴露于其分泌物或排泄物污染的环境。
1.2现场流行病调查人员根据调查情况确定的其他密切接触者。
2.密切接触者的管理2.1对密切接触者进行调查并填写登记表（表1）2.2密切接触者的医学观察由当地卫生行政部门组织实施。
2.3可居家医学观察或集中医学观察的措施。
2.4观察期限为7天（自最后接触感染动物及H7N9禽流感患者计算起）。
医学观察开始前，根据确定的观察期限判断实际观察时间。
2.5医学观察开始前，卫生行政部门指定的负责医学观察的医疗机构专业卫生人员必须通过口头或以告知书的方式，告知被观察对象以下内容：①H7N9禽流感的临床特点、传播途径等相关防治知识。
②负责医学观察的医疗机构联系人、联系方式，以便出现相关症状后进行报告。
2.6在医学观察期间建议医学观察对象尽量减少外出活动。
2.7医学观察期间，由当地疾控机构对密切接触者每日测量1次体温和健康询问，填写《H7N9禽流感病例密切接触者医学观察记录表》（表2），由其每日按《H7N9禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表》（表3）进行汇总。
2.8医学观察期间，被观察对象出现发热等异常临床表现的，在有防护的条件下，转至指定医疗机构隔离观察治疗，并采集标本进行相关检测。
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流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口
病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别 （1）男 （2）女 口
l.3年龄（岁）：
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）
保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人
（10）民工 （11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退
人员 （16）家务及待业
（17）其他： （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中
（5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址：
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人： 联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日
口口口口口口口口
2.2发病地点：
2.3初诊时间： 年 月 日
口口口口口口口口
2.4确诊时间： 年 月 日
口口口口口口口口
2.5诊断医院：
2.6住院时间： 年 月 日
口口口口口口口口
2.7出院时间： 年 月 日
口口口口口口口口
2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 口
3.临床资料
3.1发热持续 天 口口
3.2最高体温 ℃ 口口.口
3.3有无如下症状
3.3.1发热 （1）有 （2）无
口
3.3.2畏寒 （1）有 （2）无
口
3.3.3乏力 （1）有 （2）无
口
3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无
口
3.3.5头痛 （1）有 （2）无
口
3.3.6腹背酸痛 （1）有 （2）无
口
3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无
口
3.3.8咽痛 （1）有 （2）无
口
3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无
口
3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无
口
3.3.n打喷嚏 （1）有 （2）无
口
3.3.12恶心 （1）有 （2）无
口
3.3.13呕吐 （1）有 （2）无
口
3.3.14腹泻 （1）有 （2）无
口
如有腹泻，每日大便 次
口口
3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎 （1）有 （2）无
口
3.4.2哮喘 （1）有 （2）无
口
3.4.3血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 口
3.4.4流产 （1）有 （2）无
口
3. 4.5死胎 （1）有 （2）无
口
4. 疫苗接种情况
4.1有无接种 （1）有 （2）无
口
4.2最后一次接种日期： 年 月 日
口口口口口口口口
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 口
接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室
（5）其他 口
5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口
5.2.1接触地点：
5.2.2接触动物名称：
5.2.3 接触方式 （1）屠宰 （2）饲养 （3）玩要 （4）经营销售
（5）其他 口
5.2.4动物健康状况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 口
5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍
口
5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口
5.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开
口
6. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间：
年 月 日。