腹泻病人就诊记录(2015)
确有专长泄泻门诊病例
主诉：反复腹痛腹泻3 年余。
现病史：患者诉近3年来出现腹痛即泻，泻后痛减，下利清谷，自汗出，伴身体烘热，心烦躁扰，胸中烦闷，平素抑郁不得眠，口干口苦，舌质淡，苔微黄，脉弦细。
之前已服中药近百剂，未取效，自虑可疑癌变，更是不思饮食，乏力倦怠，噩梦纷纭。
既往史：无其他疾病史。
辅助检查：大便常规化验：正常。
电子肠镜：未见明显异常。
中医诊断：泄泻，证属肝郁乘脾证治则治法：疏肝理气，健脾止泻内服处方：痛泻要方加减。
方药组成：陈皮10g，炒白术15g，白芍20g，乌梅10g，防风10g，柴胡10g，大腹皮10g，诃子10g，紫苏梗10g，白扁豆20g，香附10g，麦芽20g，佛手10g，香橼10g，酸枣仁20g，远志10g，郁金10g，黄芪15g，淡豆豉10g，栀子10g，鸡内金20g。
7付，水煎服，每日一剂。
嘱患者调节情志。
二诊：腹痛、腹泻缓解，仍心烦，睡眠欠佳，半夜时常惊醒。
考虑患者心胆气虚，守上方加牡蛎15g、龙骨15g、珍珠母20g。
1 月后随访，泻止食佳寐可。
主诉：反复腹泻1 年余。
现病史：患者诉泄泻近 1 年，每日3～5 次，有时泄稀水，受凉或食冷后明显，腹部有时隐痛，常有头晕，乏力，舌暗淡，苔白，脉细弱。
既往史：曾诊断为：慢性肠炎。
辅助检查：无。
中医诊断：泄泻，证属寒湿内盛证治则治法：理气散寒，除湿止泻内服处方：藿香正气散加减方药组成：藿香10 g，干姜10 g，白豆蔻10 g，茯苓15 g，枳壳10 g，白芍15 g，荷叶15g，防风10 g，党参15 g，陈皮 6 g，葛根15 g，炒车前子15 g，当归15 g，甘草10g。
14 剂，每日1 剂，水煎温服，每日1 剂。
二诊：泄泻次数减少，无水样便，头晕乏力减轻，偶有口干，睡眠欠佳。
上方加石斛9g天花粉12g，夜交藤30g，14 剂，水煎温服，每日一剂。
病案3主诉：反复腹泻2年余。
现病史：近2年以来腹痛，便稀溏，夹有黏液，每日2～4 次，饮食不规律，舌质红，苔微黄腻，脉细滑。
安徽省医疗机构腹泻病门诊病例登记簿
庙前 庙前 无 无 无 无 无 庙前
6868709 无
5.2 5.6
庙前 庙前
5.3 5.7
金前 村卫 生室 金前 村卫 生室
1 1
4 5
1 1
1 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
无 无
2 2
胃肠 炎 胃肠 炎
2 2
胃肠 炎 胃肠 炎
2 2
金前 1 4 1 2 2 2 2 2 2 村卫 生室 金前 9 王月英 女 53 农 庙前 无 140620 庙前 140621 1 4 1 2 2 2 2 2 2 村卫 生室 金前 10 张立红 男 51 农 庙前 13757298527 140622 庙前 140623 1 4 1 2 2 2 2 2 2 村卫 生室 金前 11 张爱梅 女 48 农 庙前 无 140703 庙前 140704 1 3 1 2 2 2 2 2 2 村卫 生室 金前 12 张顺友 男 60 农 庙前 6868343 140706 庙前 140707 1 4 1 2 2 2 2 2 2 村 金前 13 方信荣 男 64 农 庙前 6868303 140708 庙前 140709 1 4 1 2 2 2 2 2 2 村 金前 14 李正善 男 71 农 金村 6860441 140710 金村 140711 1 4 1 2 2 2 2 2 2 村卫 生室 金前 15 张可悦 男 2 幼 庙前 6868367 140718 庙前 140719 1 2 1 2 2 2 2 2 2 村卫 生室 注：1、腹泻指每次排便3次或3次以上，且有大便性状呈黄稀水样便、米泔水样便等。2、字迹清楚、信息完全，不得有缺项、漏项。 8 张景棠 男 67 退 6868140 6.13 庙前 6.14
腹泻病例个案登记表
腹泻病例个案登记表病例类型：□门诊病例□急诊病例□住院病例1.一般情况1.1患者姓名：患儿家长姓名：1.2性别：（1）男（2）女1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“1”）1.4年龄（月）1.5家庭住址：（1）城市（2）农村1.6联系电话：2.入院情况2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日2.3就诊前腹泻天数天，平均每天腹泻次。
2.4粪便性状（可多选）（1）水样便（2）米泔样便（3）粘液便（4）脓血便（5）洗肉样便（6）鲜血样便（7）黑便（8）其他2.5就诊前有无呕吐：（1）有（2）无（若无，则跳转至第2.7题）2.5.1 若有呕吐，则呕吐天，平均每天呕吐次2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（1）胃内容物（2）水样（3）血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（1）是（2）否2.7就诊前是否有其他明显临床症状：（1）呼吸道症状（2）神经系统症状（3）其他（4）无2.8就诊时是否做过粪便常规检测（1）是（2）否（若否，则跳至第3.1题）2.8.1若做过粪便常规，则检测结果为：WBC RBC3. 样本信息采集3.1是否收集标本：（1）是（2）否（若“否”，则结束此表的调查）3.2收集标本日期年月日3.3该标本是否做过细菌分离：（1）是，结果见下一行；（2）否分离结果：①霍乱②伤寒副伤寒③细菌性痢疾④其他⑤阴性3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（1）是（2）否填报人：调查日期：年月日填表说明：（1）出生日期:指患儿的阳历生日，如为阴历，则在阴历生日的月份上增加1，例：如果某患儿阴历生日为2009年5月23日，则在出生日期一栏应该填写：2009年6月23日。
如果只知道患儿的出生年月不清楚具体日期，则将该患儿的出生日期一律定为15日。
（2）年龄的计算方法:患儿的年龄指“月龄”，根据患儿的入院日期与出生日期之差计算得出，如未满一个月则年龄为0，如某患儿出生日期为2005年12月30日，而入院日期为2006年2月28日，则该患儿的年龄为1个月，如果该患儿的出生日期为2005年12月27日，则年龄为2个月。
腹泻病例个案登记表
腹泻病例个案登记表
相关编码
患者编码/ 病例号（条形码）：
丹东市合作区浪头医院
１．一般情况
1.1患者姓名：患儿家长姓名：
1.2性别：（１）男（２）女
1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“１”）1.4年龄：（月）：
1.5家庭住址：（１）“城市”（２）“农村”
1.6联系电话：
２．入院情况
2.1发病日期：年月日
2.2就诊日期：年月日
2.3就诊前腹泻天数天，平均每天腹泻次
2.4粪便性状（可多选）：（１）水样便（２）米泔样便（３）粘液便（４）脓血便（５）洗肉样便（６）鲜血样便（７）黑便（８）其它
2.5就诊前有无呕吐：（１）有（２）无（若无，则跳转至第2.7题）
2.5.1若有呕吐，则呕吐天，平均每天呕吐次
2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（１）胃内容物（２）水样（３）血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（１）是（２）否
2.7就诊前是否有其他明显的临床症状：
（１）呼吸道症状（２）神经系统症状（３）其它（４）无2.8就诊时是否做过粪便常规检测（１）是（２）否（若否，则跳转至第3.1题）2.8.1若做过便常规，则检测结果为：RBC
３．标本采集信息
3.1是否收集标本：（１）是（２）否（若“否”，则结束此表的调查）
3.2收集标本日期：年月日
3.3该标本是否做过细菌分离：（１）是，结果见下一行；（２）否
分离结果：①霍乱②伤寒③细菌性痢疾④其它⑤阴性
3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（１）是（２）否
填报人：调查日期：年月日注明：请在选择项目名称序号上打（√）。
腹痛腹泻问诊报告模板
腹痛腹泻问诊报告模板
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
主诉：
1.腹痛描述：
2.腹泻描述：
现病史：
患者于（时间）开始出现腹痛和腹泻的症状，具体表现为（详细描述症状）。
未伴有发热、呕吐、血便等症状。
既往史：
1.有无类似症状史：
2.有无消化系统疾病史：
3.有无过敏史：
4.有无药物过敏史：
家族史：
患者是否有家族性疾病病史，如肠炎、肠道感染等。
个人史：
1.饮食习惯：
2.生活习惯：
3.工作环境：
4.旅游或近期饮食变化：
体格检查：
患者一般情况好，无明显发热。
腹部压痛（具体部位），未见明显包块。
肠鸣音正常。
初步诊断建议：
根据患者的症状表现和体格检查，初步怀疑为（可能的疾病）。
但需进一步检查以排除其他疾病的可能性。
辅助检查：
根据临床需要，对患者进行进一步的辅助检查，如（常规血液检查、粪便常规、肠道菌群检查、大便培养等）。
诊断结果：
根据患者的症状表现和辅助检查结果，确诊为（最终诊断结果）。
治疗建议：
1.药物治疗：
2.饮食调理：
3.个人卫生：
4.避免致病因素：
预后评估与随访：
根据疾病的特点和患者的临床表现，评估预后良好，并安排随访。
如症状加重或持续超过（时间），请及时复诊。
接诊记录模板
模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次胃达喜片 2片嚼服 1日3次泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次2. 清淡饮食模板2 ：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服 1片/3次肠炎宁胶囊口服 1粒/3次蒙脱石散口服 1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
腹泻入院病历(仅供参考)
姓名：徐进宝联系人地址：性别：男入院日期：2006.12.14.11:30am年龄：1 岁记录日期：2006.12.14.11:30am民族：汉可靠程度：可靠籍贯：甘肃供史人：患儿母亲主诉：发热、腹泻3天，加重半天。
现病史：于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。
个人史：G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防接种及时。
家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。
体格检查T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查及器械检查:暂缺初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水签名：2006.12.14.11:40am 首次病程记录患儿徐进宝，男，1岁，甘肃省武威市人，汉族。
因“发热、腹泻3天，加重半天”入院，于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。
腹泻的病例及分析（1）
腹泻的病例及分析（1）一丶2015年2月16日坐长途拉肚子问：拉肚子要做长途有什么办法答：大蒜剁碎了，开水冲下去米粉炒还黑冲下去，内劲按足三里，天枢，都行。
二（1）2015.03.03，周婉孩子拉肚子三皮：@豫周婉33 孩子今天怎么样?如果明天晚上还是这样，后天的药里加上30克白茅根，30克芦根豫周婉33：已经好很多了谢了！今天只上了6趟厕所三皮：大便呢?豫周婉33：5次，他说每次拉之前都肚子痛，希望能拉拉瘦一些三皮：90多斤确实太胖了，先把她这个调理好了，再给她开点减肥的药。
（2）2015.03.07周婉孩子拉肚子2015-03-07 13:27:23 豫周婉33(1015535137)三皮老师，孩子的小便问题好了，这3天来天拉5，6次肚子，每次拉肚子前都肚子痛，是怎么了？2015-03-07 13:28:33 三皮(240416173)@豫周婉33 这叫肝郁乘脾，陈皮15克，防风15克，炒白术30克，白芍30克，苍术15克，山药30克，泽泻20克。
三付。
三皮讲大便第二个，讲大便质量的异常。
刚刚讲的大便干结还有泄泻时的稀溏，这个讲便秘和泄泻的时候再讲，大便干结和大便稀软以后再讲，那还有的异常的便质，那就是比如完谷不化，溏结不调，脓血便，便血等等。
先讲第一个，完谷不化！什么叫完谷不化，那就是大便中含有较多的没有消化的食物的症状。
如果是久病体弱的人出现完谷不化，那就是病久伤及脾肾之阳导致的，，容易在早上出现，也叫五更泻，也叫脾肾阳虚肾，是典型的四神丸证。
如果是新病，也就是突然之间出现这样，多半是食滞胃肠所导致的！这种情况，就是藿香正气散证！第二个，就是溏结不调，就是指的大便时干时稀的症状。
如果是在天数上交替出现，比如今天干，明天稀，或者今天稀，明天又干，这样干稀之间交替出现的，这是肝郁脾虚，肝脾不调所导致！这肝是主情志的，主疏泄的，这情志不好，它就一下这样一下那样的，这大便也就会跟着一下干一下稀的，如果是在一次大便里出现，那就分为两种，一种是先干后稀，另一种是先稀后干先干后稀的属脾虚！先稀后干的属胃热肠寒！第三种，那就是脓血便，就是指大便里有脓血这样的粘液状的东西。
腹泻入院病历
姓名：徐进宝住院号：39317 第页1 姓名：徐进宝联系人地址：性别：男入院日期：2006.12.14.11:30am年龄：1 岁记录日期：2006.12.14.11:30am民族：汉可靠程度：可靠籍贯：甘肃供史人：患儿母亲主诉：发热、腹泻3天，加重半天。
现病史：于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。
个人史：G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防接种及时。
家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。
体格检查T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查及器械检查:暂缺初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水签名：姓名：徐进宝住院号：39317 第页2 2006.12.14.11:40am 首次病程记录患儿徐进宝，男，1岁，甘肃省武威市人，汉族。
因“发热、腹泻3天，加重半天”入院，于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。
因喝酒腹泻日常病程记录模板
因喝酒腹泻日常病程记录模板
病程记录
1. 既往史：无药物过敏史，无腹泻史。
1. 当日病情：患者XX早晨6时许反应性饮酒，约1小时后出现腹泻，每次约持续5分钟，腹泄次数累计二十余次，粪便中未见霉菌及其他异物，症状伴有腹痛。
2. 身体检查：体温正常，全身检查未见异常。
3. 血液：肝功正常，白细胞及移行细胞比例正常(WBC 3.2 10^9／L，NEUT 75%，LYMPH 25%)，血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及C反应蛋白正常。
4. 其他：未做大便常规检查。
5. 诊断：腹泻，可能由抗生素副作用引起。
6. 治疗：用糖皮质激素治疗，治疗结果良好，2小时后腹泄停止。
同时禁止饮酒，加强营养及充分的休息。
7. 病情变化：第2天，病情无变化。
8. 化验：连续监测血常规及肝功能检测，均未出现异常。
9. 治疗措施：继续用糖皮质激素联合抗菌素治疗，给予复合维生素及益生菌素补充，改善营养状态，加强休息及饮食调节。
10. 病情变化：第3天，症状明显改善，病情稳定，未再发作。
11. 出院诊断：腹泻，可能由抗生素副作用引起。
12. 出院建议：禁止饮酒，加强营养；注意休息；加强抗感染能力，坚持定期检查，控制饮食。
腹泻病
长垣县乡镇卫生院按病种付费治疗临床路径指南编码：J15.702 疾病名称：腹泻病适用对象：腹泻病拟行：儿科治疗住院日期：年月日/出院日期：年月日预期住院天数：7-10天/实际住院天数：天患者门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：住院日数第一天（住院日）第二天第三天日期临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：一级首程及入院记录住院诊察床位费评估基本生命体征护理级别：一级住院诊察床位费归档实验室检查结果评估基本生命体征护理级别：一级住院诊察床位费归档实验室检查结果处置与手术测体温、体重、脉搏、心率静脉采血静脉输液测体温、体重、脉搏、心率静脉输液测体温、体重、脉搏、心率静脉输液检查血常规尿常规粪常规心肌酶谱肝功能肾功能电解质药剂0.9%氯化钠注射液头孢三代5%葡萄糖注射液炎琥宁针或喜炎平针必要时布洛芬颗粒（或混悬液）降温根据脱水程度极化液治疗VitC针、VitB6针、氯化钾针，生理盐水针、碳酸氢0.9%氯化钠注射液头孢三代5%葡萄糖注射液炎琥宁针或喜炎平针必要时布洛芬颗粒（或混悬液）降温根据脱水程度极化液治疗VitC针、VitB6针、氯化钾针，生理盐水针、碳酸氢0.9%氯化钠注射液头孢三代5%葡萄糖注射液炎琥宁针或喜炎平针必要时布洛芬颗粒（或混悬液）降温根据脱水程度极化液治疗VitC针、VitB6针、氯化钾针，生理盐水针、碳酸氢钠钠蒙脱石散、小儿泻速停颗粒. 钠蒙脱石散、小儿泻速停颗粒.蒙脱石散、小儿泻速停颗粒.卫生材料营养排泄活动卧床休息卧床休息卧床休息医疗卫教给患者告知书并进行说明护理及卫教入院卫生教育；入院护理评估患者检查指导；住院基础护理饮食指导护理评估；基础护理；饮食指导护理评估；基础护理；饮食指导变异□有□无□有□无□有□无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名费用合计住院日数第四天第五--十天日期临床评估评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察费床位费评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察费床位费处置与手术测体温、体重、脉搏、心率静脉输液测体温、体重、脉搏、心率静脉输液检查血常规胸部正位片或CT 会诊药剂0.9%氯化钠注射液头孢三代5%葡萄糖注射液炎琥宁针或喜炎平针必要时布洛芬颗粒（或混悬液）降温根据脱水程度极化液治疗0.9%氯化钠注射液头孢三代5%葡萄糖注射液炎琥宁针或喜炎平针必要时布洛芬颗粒（或混悬液）降温根据脱水程度极化液治疗VitC针、VitB6针、氯化VitC针、VitB6针、氯化钾针，生理盐水针、碳酸氢钠蒙脱石散、小儿泻速停颗粒. 钾针，生理盐水针、碳酸氢钠蒙脱石散、小儿泻速停颗粒.卫生材料营养排泄活动适当活动适当活动医疗卫教护理及卫教护理评估；基础护理；饮食指导护理评估；基础护理；饮食指导变异□有□无□有□无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名费用合计。
腹泻病王韦之子入院及出院模板
入院记录姓名：王韦之子出生地：山东邹城性别：男入院日期：2012 年12月07日10时40分年龄：8月记录日期：2012 年12月07日15时00分民族：汉病史陈述者及联系方式：患儿父母亲家长姓名：王韦家庭住址：田黄枣庄村5063774297主诉：稀水样大便3天，呕吐1天。
现病史：患儿入院前3天因受凉后出现大便稀，呈蛋花样稀水样便，无粘液及脓血便，无咳嗽，无喘憋气促，无发热，无呕吐，吃奶量尚可，小便不少，在家口服药物1天、肌注药物2天(具体不详)治疗，症状不见好转，仍见蛋花样稀便，日7-8次，无粘液及脓血便，患儿昨日夜间出现呕吐2-3次，为胃内容物，非喷射样，量多少不等，吃奶差，小便不多，哭时少泪，为进一步治疗，今日就诊于我院，门诊以“婴儿腹泻伴脱水、酸中毒”收入院。
既往史：既往体健，预防接种随当地。
无手术外伤史、药物过敏史及输血史。
个人史：患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.4kg。
新法接生，出生时哭声响亮，否认青紫及窒息史发生。
3月会抬头，5月加辅食，8月会坐，已出2颗牙。
家族史：父母身体健康，非近亲婚配，否认遗传病史。
体格检查T 37.0℃P 120次∕分R 32次∕分体重11kg发育正常，营养一般，神志清，精神欠佳，呼吸略促，自主体位。
全身皮肤粘膜干燥、弹性欠佳，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，前囟略凹陷，张力不高。
面部无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
鼻通气可，未见异常分泌物。
口唇无紫绀，咽部充血。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。
心率120次∕分，律规整，剑突下心音搏动有力，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下第1页未触及。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双足无浮肿。
生理反射存在，克氏征（-）、巴氏征（-）。
辅助检查检查项目结果医院及日期血常规：尿常规：大便常规：其他：初步诊断：腹泻病并中度脱水以上病史属实家属签字：医师签名：任艳艳第2页2012-12-07 15:30 首次病程记录病历特点：1、稀水样大便3天，呕吐1天。