第二章 脑卒中康复

Brunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分6期：
1期——患者无随意运动； 2期——患者开始出现随意运动, 并能引出联合反应、 共同运动； 3期——患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共 同运动； 4期——患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模 式被打破，开始出现分离运动； 5期——患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动； 6期——患者的运动能力接近正常水平，但其运动速 度和准确性比健侧差。
5．肺炎 主要有吸入性肺炎和坠积性肺炎，前者可以通
过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过呼吸功 能训练、主动咳嗽和体位排痰减少其发生。
2.可改变的因素
如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等。
3.不可改变的因素
如年龄、性别、种族、家族史等。
临床表现
1. 感we觉lc和om运e动to功u能se障th碍ese PowerPoint templates, New Cont表en现t d为es偏ig身n,感10觉y（ea浅rs感ex觉pe和ri深en感ce觉）障碍、一侧视野 缺失（偏盲）和偏身运动障碍。
3．吞咽困难
脑卒中患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困 难并有构音障碍。正常的吞咽过程包括口腔期、咽期和食 管期，脑卒中患者的吞咽障碍主要在口腔期和咽期。 常用的治疗方法：
①唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训练； ②一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐
步过渡到普通食物； ③进食时多主张取坐位颈稍前屈易引起咽反射； ④软腭冰刺激有助于咽反射的恢复； ⑤咽下食物练习呼气或咳嗽有助于预防误咽； ⑥构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。
感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音 障碍评定和心理评定等。
三、康复治疗
（一）急性期康复治疗
急性期是指发病后1～2周,相当于Brunnstrom分 期1～2期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉 张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。
本期康复目标是通过被动活动和主动参与，促 进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及 肢体正确摆放和体位的转换（如翻身等），预防可 能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、 泌尿系和呼吸道的感染等并发症。
双手叉握上举
双下肢交替屈伸
2.坐位活动
上肢功能活动
坐位平衡训练 患侧上肢负重
下肢功能活动
3．站立活动
4．物理因子治疗 常用方法有功能性电刺激、肌电生物
反馈和低中频电刺激等。
5．传统康复疗法 常用的有针刺和按摩等方法。部位宜
选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善 其相应的功能。
6.作业治疗
一般包括：
（六）脑卒中特殊临床问题的处理
1．肩部问题
• 肩手综合征 表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部
肌萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗方法有抬高患侧上肢，腕关 节背屈，鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动，向 心性气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇制剂局部注射治 疗等。
• 肩关节半脱位 表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨
7.步行架与轮椅的应用
对于年龄较大，步行能力相对较差， 为了确保安全，可使用步行架以增加支撑 面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度 严重，无独立行走能力者可用轮椅代步， 以扩大患者的活动范围。
8.言语治疗
包括构音障碍和失语症的言语功能训 练。
（三）恢复中期康复治疗
脑卒中恢复中期是指发病后的4～12周，相 当于Brunstrom 分期3～4期，此期患者从患肢 肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动 均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择 性肌肉活动。
2．下肢的治疗性活动
• 腰椎旋转：
• 偏瘫侧躯干肌的持续牵伸： • 跟腱持续牵拉（见下肢被动活动）。
• 跟膝胫踝运动
3．作业性治疗活动
针对患者的功能状况选择合的功能活动内容， 如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系 鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使 用交通通讯工具等。
4．认知功能训练
本期的康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式， 改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实 用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量。
（五）后遗症期的康复治疗
脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过 各种治疗受损的功能在相当长的时间内不会有明显的 改善，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后6～ 12月，但多在发病后1～2年。
肘关节被动活动 肩胛骨 被 动 活 动
下肢被动活动
3.床上活动
双手叉握上举运动
翻身
分向健侧翻身 和向患侧翻身。
桥式运动
4．物理因子治疗 常用的有局部机械性刺激、冰刺激、
功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气 压治疗等。
5．传统疗法 常用的有按摩和针刺治疗等。
（二）恢复早期康复治疗
恢复早期，又称为亚急性期，是指发病后的3～4周， 相当于Brunnstrom分期2～3期，患者从患侧肢体弱的屈肌 与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌 肉活动均为共同运动。
分类
1. w脑elc梗om死e to(ucseertheebsreaPlowiernPfoainrt tcetmipolante)s, New Content脑de血sign栓, 1形0 y成ear(sceexpreeriberncael thrombosis) 脑栓塞(cerebral embolism) 腔隙性脑梗死(lacunar stroke)
本期的康复目标除前述的预防常见并发症和脑卒中二 级预防以外，应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患 侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏 瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉 挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时, 针对患者其他方面 的功能障碍配合相应的康复治疗。
1.床上与床边活动
第二章 脑卒中康复
概述 功能评定 康复治疗 康复结局 健康教育
一、概述
定义
脑we卒lco中me（tosutserothkeese）PowerPoint templates, New
Content design, 10 years experience
亦称脑血管意外（cerebrovascular accident, CVA），是指突然发生的、由 脑血管病变引起的局限性或全脑功能障 碍，持续时间超过24小时或引起死亡的 临床综合征。
II级平衡 ——指在支撑面不动（坐位或站立位） 身体某个或几个部位运动时可以 保持平衡；
III级平衡——指患者在外力作用或外来干扰下 仍可以保持坐位或站立平衡。
（五）生存质量（quality of life, QOL）评定
1．生活满意度量表 2. WHO-QOL100 3．SF-36
（六）其他功能障碍的评定
3
二、功能评定
（一）脑损害严重程度的评定
1．格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS） 2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 3．美国国立研究院脑卒中评定量表（NIH stroke scale，NIHSS）
（二）运动功能评定
1．Brunnstrom运动功能评定方法 见下页。 2．Fugl-Meyer评定法
4．下肢深静脉血栓
临床表现 患侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累 关节被动活动受限，严重的可出现发绀、肢体远端坏 死。如果血栓脱落可引起肺动脉栓塞，患者突发呼吸 困难、胸闷、急性心衰，危及生命。超声检查有助于 诊断。
早期预防可以避免下肢深静脉血栓形成。常用方 法有：①下肢主动运动和被动运动；②抬高下肢（卧 床时）和穿压力长筒袜；③下肢外部气压循环治疗； ④对主动活动差进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出 现下肢深静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶 栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗。
本期康复主要是加强残存和已有功能的恢复，即代 偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练。 同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免 废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者 下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要 的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会 的作用。
（三）平衡功能评定
1．三级平衡检测法 见下页。 2．Berg平衡评定量表(Berg balance test scale)
（四）日常生活活动能力的评定
1．Barthel指数 2．功能独立性评定(functional independence measure, FIM)
三级平衡检测法：
I级平衡 ——指在静态下不借助外力，患者可 以保持坐位或站立位平衡；
2. 脑出血(intracerebral hemorrhage) 3. 蛛网膜下腔出血
(subarachnoid hemorrhage)
大脑中动脉供血区脑梗死演变
蛛网膜下腔出血 左侧脑出血
危险因素
1.w可elc调om控e to的use因the素se PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。
认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因 此，认知功能训练应与其他功能训练同步。
（四）恢复后期康复治疗
脑卒中恢复后期一般是指发病后的4～6月，相当 于Brunnstrom分期5～6期，此期患者大多数肌肉活动 为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直 至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运 动平稳，协调性良好，但速度较慢。
本期的康复目标是加强协调性和选择性随 意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和 下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常 的肌张力。
1．上肢和手的治疗性活动
• 反射性抑制模式（RIP）：
• 抑制前臂 旋前痉挛：
在偏瘫侧上肢和手的治疗性活动中，尤要重视“由 近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能 力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复。