湖北省辐射安全年度评估报告表模板
(单位) 年度辐射安全与防护状况评估报告.doc
(单位) 年度辐射安全与防护状况评估报告
项目名称：
（报告编写单位名称并盖章）
二○年月
目录
一、项目概况
二、放射性同位素与射线装置台帐
三、辐射工作人员管理情况
四、其他
五、年度工作总结
六、检测报告（附后）
一、项目概况
表一：放射性同位素与射线装置统计表
二、放射性同位素与射线装置台帐
表二：密封放射源统计表
表三：非密封放射源统计表
表四：射线装置统计表
三、辐射工作相关人员管理情况
（填写说明：详细介绍本单位的辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况。
如果出现人员问题，介绍处理情况。
可添页）
到目前为止，本单位辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况见下表：
四、其他
五、年度工作总结
（填写说明：对单位的整体情况给出年度总结，总结优点和不足，并提出下一步改进措施；可添页）
为贯彻科学发展观，保障*****************安全高效使用放射性同位素与射线装置，保障********身体健康与环境安全，依据国务院《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第三十条和国家环保总局《放射性同位素与射线装置安全许可办法》第四十二条的规定，我们编制了本报告。
总结内容应包括环保手续（包括年度评估报告）履行情况，所有核技术利用项目的辐射安全和防护设施的运行与维护，辐射安全和防护管理制度及措施的制定与落实，放射性同位素和射线装置、个人剂量、职业健康监护等档案的管理情况，放射工作人员配备及其教育培训情况，辐射事故、事件的应急管理，监管部门提出整改要求的落实情况，放射性废物处理、处置、安全防护仪器设备配备情况等内容。
辐射安全和防护状况年度评估报告(2022年度)
辐射安全和防护状况年度评估报告(2022年度)辐射安全和防护状况年度评估报告(2022年度)辐射安全和防护状况年度评估报告（2022年度）一、基本情况（放射性同位素与射线装置台帐）放射源台帐活动种类核素活度分类数量出厂时间放射源编码非密封放射性物质台帐活动种类核素日等效最大操作量（Bq）最大等效年用量（Bq）用途工作场所等级活动种类此表空白管电压/管电流射线装置台帐活动种类名称型号分类用途数量填表说明：活动种类分为：生产、销售、使用，放射源分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，射线装置分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，工作场所分类为甲、乙、丙，表格不够可自行添加。
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况运行记录情况安全联锁装置工作场所屏蔽状况放射源贮存库作业规范情况电视监控完整□不健全□无□共有□套有效□套无□良好□不合理□主要问题是：无□独立□不独立□无□规范□一般□不规范□贮源库三铁一器电视监控辐射警示标志警示灯或说明警戒线废放射源数量放射性废物废物性状、重量其他保险箱□防盗门□110联网报警器□有□无□有□无□有□无□有□无□布局通风表面贮存情况贮存情况贮存情况合理□不合理□良好□差□有污染□无污染□三、辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况检查项目检查内容辐射安全许可证符合基本符合不符合备注编号：有效期：环境影响评价相关手续环境保护验收申报登记及放射源编码备案（购买、送存、转移）管理机构及岗位职责操作规程辐射防护和安全保卫制度设备检修维护制度设备使用登记制度规章制度人员培训计划监测方案质量保证大纲（医疗单位）事故应急预案年度评估同位素与射线装置台帐辐射相关资料存档情况辐射安全与防护知识培训全部环评□，部分环评□，未环评□全部验收□，部分验收□，未验收□，现状环评□全部编码□，部分编码□，未编码□全部备案□，部分备案□，未备案□上年度已评估□，未评估□辐射工作人员总数人，持有效培训证人。
有人无证上岗。
人员情况建立个人剂量档案建立职业健康档案个人剂量计佩带情况已建档人，未建档人。
辐射安全全年评估报告
辐射安全全年评估报告
辐射安全全年评估报告是指对辐射安全状况进行全年度的评估和分析报告。
辐射安全是指面对各种辐射源、辐射设施和辐射工作场所，采取必要的预防和保护措施，保障人员和环境免受辐射危害的安全状态。
辐射安全全年评估报告通常包括以下内容：
1. 辐射源管理情况评估：评估辐射源的管理措施是否符合法律法规要求，包括辐射源的注册、使用和处置等。
同时评估辐射源有无未授权使用或超限使用的情况。
2. 辐射工作场所安全评估：评估辐射工作场所的布局设计、辐射防护设施和仪器设备的使用情况，以及工作人员的辐射防护培训和个人防护装备的使用情况。
3. 工作人员辐射剂量监测评估：评估工作人员的辐射剂量监测情况，包括个人剂量监测仪器的使用和校准情况，以及剂量监测数据的分析和处理情况。
4. 辐射应急准备评估：评估辐射应急准备情况，包括应急预案的建立和演练、应急设备和材料的储备情况，以及应急人员的培训和应急演练结果。
5. 环境辐射监测评估：评估环境辐射监测情况，包括辐射监测点的设置和监测仪器的使用情况，以及监测数据的分析和报告情况。
通过辐射安全全年评估报告，可以对辐射安全的管理和防护措施进行全面评估，及时发现问题和风险，采取相应的改进和措施，提高辐射安全水平，保护人员和环境的健康安全。
辐射安全和防护状况年度评估报告表
辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》有关规定，(涉源单位名称)承诺：。
一、法定代表人或负责人（人名）为辐射工作安全责任人。
二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（人名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、建全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。
一旦发生事故将立即报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、指定专人（人名）负责放射性同位素保管工作。
放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。
确保贮存场所具有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。
贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，在规定时间内办理备案登记手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。
十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。
十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
单位： (公章)法定代表人：负责人：联系人：电话：日期：附件（3）放射源事故应急和报告制度1．发生放射源丢失、被盗、发生放射事故或者有证据证明危害状态可能导致放射事故发生时，应暂停生产；2．发生或者发现放射事故的单位和个人，必须立即向公安部门（110）、卫生行政部门（112）和环境保护行政主管部门（电话或）报告；3．发生人体受超剂量照射事故时，事故单位应当迅速安排受照人员接受医学检查或者在指定的医疗机构治疗，同时对危险源采取应急安全处理措施。
辐射安全年度评估报告(最新模板)
附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日编制说明1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。
2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。
表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。
填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。
如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。
3．年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。
4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。
5．年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。
报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。
6．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址)。
1、基本信息2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3.1 放射源使用台账及变更情况3.2非密封放射性物质使用台帐3.3 射线装置使用台帐及变更情况3.4 放射性同位素生产台账3.5 放射性同位素销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。
3.6 射线装置生产台账3.7 射线装置销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。
4、野外(室外)使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单5、辐射防护设施设备及废物处置6、辐射安全与防护制度的修订和落实情况7、辐射工作人员和个人剂量情况7.1 辐射工作人员培训情况7.2 辐射工作人员个人剂量统计表注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。
8、场所辐射环境监测及监测数据9、辐射事故及应急响应10、辐射安全隐患及整改11、结论附件1、单位辐射安全许可证正副本复印件附件2、辐射安全与防护年度监测报告附件3、个人剂量情况监测报告附件4、新增、退役放射性同位素和射线装置项目环评、验收及许可证变更情况附件5、销售放射性同位素和射线装置单位提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件附件6、危险废物处理情况附件7、放射性废物处置情况附件8、规章、制度修订完善情况附件9、辐射事故（事件）情况说明附件10、开展辐射事故应急演练情况附件11、安全隐患问题及整改措施抄送：各市（州）环境保护局，科学城环境保护局。
放射年度评估报告样板
放射年度评估报告样板一、概述本报告旨在对过去一年的放射活动进行全面评估，分析各项指标的数据，并提出改进建议，确保放射活动在安全可控的范围内进行。
放射活动是一项重要的技术应用，为社会发展做出了巨大贡献，但也存在一定的风险和挑战。
通过评估和改进，我们能够更好地管理放射活动，保障人民生命财产安全。
二、评估指标1. 辐射水平根据每月辐射监测数据，综合计算辐射水平指数。
过去一年，我们的辐射水平指数始终稳定在安全范围内，未出现超标情况。
这归功于我们的严格监测和控制措施，以及辐射管理人员的专业技术和责任心。
2. 辐射事故过去一年，我们未发生任何严重辐射事故。
但仍存在一些小型辐射事故，主要是由于操作人员的疏忽或操作不当导致的。
这提醒我们，在操作过程中要严格按照标准操作规程进行，进一步加强培训和监督。
3. 辐射设备管理辐射设备是放射活动的核心工具，对其进行有效的管理至关重要。
我们对辐射设备进行了定期检测和维护，保证设备运行的正常和稳定。
同时，进一步加强设备使用人员的培训，提高他们的操作技能和意识，减少操作失误。
4. 放射废物处理放射废物是放射活动中不可避免的产物，对其正确的处理和妥善的管理至关重要。
过去一年，我们严格按照国家相关法规和标准进行放射废物的分类、分装和处置，保证了废物的安全处理。
但仍需要进一步提高相关人员的教育和培训，确保他们对废物处理工作的重要性和操作要求的理解。
三、改进建议1. 进一步加强人员培训人员素质是保障放射活动安全的重要基础。
我们建议加强对辐射活动从业人员的培训，包括操作技能培训、安全意识培训、应急处置培训等，确保他们具备专业知识和技能，能够应对各种情况。
2. 完善操作规程操作规程是保障放射活动顺利进行的基本依据。
我们建议完善操作规程的制定和执行机制，确保每个环节都有明确的操作要求和标准，减少人为失误的发生。
3. 提高监测和检测质量放射活动监测和检测是辐射管理的重要环节。
我们建议进一步提高监测和检测设备的质量，加强监测和检测人员的培训，确保数据准确、可靠，为决策提供科学依据。
辐射安全年度评估报告
填表说明
1．宁环辐评估2０【】号,由区、县环保部门填写，企业人员请不要自行填写；
2．该表电子版文件名统一为:区县+企业名+年度 .如:“江宁区*＊＊*＊*公司2012年”，文件格式存为WORD文档；
3．除正式表格外，附件也是必备文件，请提交完整文件；
4．纸质版连同附件清单一式三份，所属区县、市环保部门各存一份,自存一份。
纸纸文件要求盖单位公章；
5．每年1月31日前完成该表，正式上交前,请将填表提示中的红色文字删除。
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
２012年度评估报告表
宁环辐评估20 【】号填写日期：2０13年1月10日
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附件清单（复印件）
附件1：辐射安全许可证正副本
附件2：本年度辐射环境监测报告
附件3:辐射人员培训证书
附件4:辐射人员第三季度剂量监测表
附件５:本年度环境保护行政主管部门安全监督检查表（无)
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辐射安全许可证年度评估报告—模版
(单位)（）年度辐射安全与防护状况评估报告（报告编写单位名称并盖章）二年月○-1-目录一、项目概况二、放射性同位素与射线装置台帐三、辐射环境管理相关法律法规执行情况四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况六、辐射工作人员管理情况七、事故和应急情况八、其他九、年度评估结论附件一：检测报告附件二：台帐记录附件三：年度内修订的制度附件四：人员培训证明及体检报告一、项目概况-2-二、放射性同位素与射线装置台帐-3-表一：放射性同位素与射线装置统计表表二：密封放射源统计表表三：非密封放射源统计表-4-表四：射线装置统计表-5-三、辐射环境管理相关法律法规执行情况本年度，本单位的辐射扩建项目的环评和验收审批申请、辐射安全许可证重新申领和变更申请、放射源与射线装置转让申请和备案、放射源异地使用备案等情况如下：（填写说明：填写国家法律、法规、规范、标准如环境影响评价制度、环境保护“三同时”制度、竣工验收制度、许可和备案制度、辐射防护标准等落实情况；可添页）- 6 -四、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况1、本单位辐射安全管理现有相关制度包括：2、本年度,本单位根据实际情况的变化，对进行了相应修订，修订后的相关制度见附件。
本年度,本单位的相关台帐记录总体情况(很好、较好、一般、还需要较大提高)，各类详细台帐记录样本复印件见附件。
其他相关情况如下：（填写说明：1、辐射安全和防护管理组织机构方面，明确本单位是否按《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（环境保护部令第3号）要求，成立了专门的安全和防护管理机构，是否明确了专职或兼职安全和防护管理人员，是否有变更。
2、相关制度情况。
单位规章制度建立、完善、修改情况，包括操作规程、岗位职责、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐管理制度、个人剂量和健康监护管理制度、工作场所和贮存库辐射安全管理制度、事故报告及调查处理制度、监测计划等的建立、完善、修改、落实情况；可添页）- 7 -五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况目前，本单位辐射安全和防护设施、设备的数量、种类以及运行维护等情况如下：（填写说明：针对本单位核技术应用的实际情况，详细说明各放射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的生产调试和使用场所以及放射性废气、废液、固体废物处理设施安全运行及维护情况。
辐射年度评估报告模板
辐射年度评估报告模板示例1:标题：辐射年度评估报告模板引言：辐射是指能够损害生物组织和环境的电磁波、粒子和能量等传递过程。
辐射评估报告是对辐射水平进行定量和定性评估的重要工具。
本文将介绍一个辐射年度评估报告的模板，以帮助读者全面了解辐射评估的过程和要点。
I. 背景介绍在这一部分，提供一些背景信息，包括被评估的辐射源、评估目的、所涉及的区域和时间范围等。
II. 辐射源和辐射水平分析在这一部分，详细描述被评估的辐射源，并分析每个辐射源的辐射水平。
重点关注每个辐射源对人体和环境的潜在影响，并提供定量数据和图表以支持分析结果。
III. 辐射健康风险评估这部分包括对辐射暴露的健康风险评估。
分析辐射对人体健康可能造成的潜在风险，如癌症、生殖问题等。
使用科学研究和相关文献来支持评估结果，并提供有效的图表和数据。
IV. 辐射监测和控制措施这一部分描述辐射监测和控制措施的实施情况。
详细列出所采取的辐射监测方法和频率，并提供监测结果的数据和分析。
此外，还介绍了已采取的辐射控制措施，以减少辐射暴露。
V. 辐射意识和培训这部分强调辐射意识和培训的重要性。
提供关于已经进行的辐射意识和培训活动的细节，并总结参与人员的反馈及其对辐射评估的改进建议。
VI. 结论与建议在这一部分，对整个辐射评估报告进行总结，并提出相关的结论与建议。
总结报告中所涉及的主要问题和发现，并提供对未来辐射管理和监控的建议。
结尾：辐射年度评估报告模板可以帮助组织和机构对其辐射水平进行完整评估，并采取相应的措施来保护人类和环境的安全。
通过系统的评估过程，我们能够更好地了解辐射对我们生活和工作环境的潜在影响，并为有效应对提供指导。
注意：以上仅为报告模板的基本结构，实际的辐射年度评估报告模板可以根据具体需要进行调整和完善。
示例2:标题：辐射年度评估报告模板：有效管理与保护引言：辐射评估是评估辐射活动对人类和环境健康的影响的重要过程。
随着辐射技术的广泛应用和辐射管理的不断发展，编写一份完整的辐射年度评估报告模板是保证有效管理与保护的关键步骤。
年度辐射安全与防护评估报告模板
核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二O一六年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。
报告须加盖骑缝章。
2、年度评估报告应于2017年1月31日前提交至安徽省环境保护厅与所在市环境保护局。
３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。
可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。
如：辐射安全许可证中种类和范围为“销售、使用Ⅲ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。
5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应附各单位截止2014年12月31日通过辐射安全与防护培训且在有效期(4年)中的人员名单与证书编号(培训没有覆盖全部辐射工作人员的应予说明)和上年度个人剂量监测报告复印件。
一、核技术利用工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况七、辐射工作人员个人剂量监测情况可采用监测报告复印件附后的形式提交监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和。
辐射安全年度最新评估报告
现场检测结果表明，探伤室工作场所及周围环境辐射水平为51nSv/h～117nSv/h，满足《工业X射线探伤放射卫生防护标准》（GBZ 117-2006）中“探伤室屏蔽墙外30cm处空气比释动能率不大于2.5μGy/h”的要求。
（档案管理）
我公司目前建立有规范的X射线装置台帐，公司辐射安全许可证等相关材料均已整理成档，由辐射防护负责人统一进行保管。
本公司辐射工作人员均已建立了个人档案，档案中包括辐射工作人员每年的个人剂量监测档案、职技术利用单位
辐射安全和防护年度评估报告
（2013年度）
项目名称：一座固定式X射线探伤项目
项目联系人：xxx联系电话xxxxxxxxxxxxxxxxx
填报单位：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
（单位公章）
二O一三年六月
一单位基本信息
项目名称
固定式X射线探伤项目
单位基本概况
单位名称
3、辐射警告标志：本公司X射线探伤室工件门和迷道门表面均设置有电离辐射警告标志。
本公司X射线探伤室均设置有相应的辐射安全装置，每3个月进行一次检查和维护，一年来安全装置均运行正常，符合固定式X射线探伤工作场所辐射安全和管理要求。
（辐射防护措施）
本公司X射线探伤室均采用混凝土浇注结构，探伤室工件门、迷道门均采用铅防护门，X射线探伤过程中通过混凝土屏蔽墙及铅防护门对X射线进行防护。
竣工环保验收监测单位
验收部门
验收时间
验收文号
1
江苏省辐射环境监测管理站
江苏省环保厅
2008.7
/
2
辐射安全与防护状况年度评估报告
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】医院2017年度放射安全与防护状况年度评估报告（盖章）2017年1月目录一、项目概况 (1)二、放射安全和防护设施的运行与维护情况 (2)三、放射安全和防护制度及措施的制定与落实情况 (3)四、放射工作人员变动及接受放射安全和防护知识教育培训情况 (5)五、放射性同位素进出口、转让或者送贮情况以及放射性同位素、射线装置台帐 (8)六、场所放射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据 (11)七、放射事故及应急响应情况 (12)八、核技术利用项目新建、改建、扩建和退役情况 (13)九、存在的安全隐患及其整改情况 (14)十、其他有关法律、法规规定的落实情况 (15)十一、年度评估结论 (16)一、项目概况单位名称地址邮编法人代表名称联系人联系电话项目名称项目地点项目用途放射诊疗许可申请申请日期审核审核时间放射诊疗许可证编号放射诊疗许可证颁发时间放射诊疗许可证颁发部门项目历史情况简介：**年* 月份开始引入设备，提前组织人员参与操作资格培训，同时进行环保审批。
设备引入后对设备设置场所进行环境监测。
请相关监察单位进行检测，对放射源周围环境进行检查，购买各种辐射防护设备，防止出现辐射事故的出现。
* 月中旬开始设备投入运行。
*年*月份新引入设备，提前组织人员参与操作资格培训，同时进行环保审批。
设备引入后对设备设置场所进行环境监测。
请相关监察单位进行检测，对放射源周围环境进行检查，购买各种辐射防护设备，防止出现辐射事故的出现。
*月初准备投入使用。
未在进行其他改建或扩建活动。
1二、放射安全和防护设施的运行与维护情况目前我院放射安全和防护设施、设备的数量、种类以及运行维护等情况如下：我院射线装置***光机、***CT机、使用位置在医院**号病房楼**楼的**科检查室；射线检查室与操作台隔有铅板玻璃。
生产厂家对射线装置的运行进行了调试、维护和保养，设备运行良好。
辐射安全评估表(0)
附件1：辐射工作单位2010年年度评估报告提纲一、辐射工作单位基本情况简要说明本单位地理位置、主要业务、职工人数、从事辐射工作的人数、培训情况等。
二、辐射装置基本情况及变更情况1、说明本单位拥有的放射源的类别、枚数，非密封工作场所的等级，射线装置的类别、台数；2、在过去一年的变更情况，所建（或新开展）的项目是否履行了环保审批手续；建成项目是否履行了竣工验收手续。
3、放射源转让、转移、退役情况，是否履行了审批、备案手续等。
三、上一年度开展辐射工作情况按照类别、设备（设施）分别说明上一年度开展辐射作业情况。
四、辐射安全评估结果按照类别、设备（设施）分别说明上一年度安全运行、制度执行等安全评估结果。
五、存在问题本单位自查发现的问题。
六、整改计划针对发现的问题，完成的整改工作，或拟实施的整改计划、完成时限等。
七、结语概括总结本单位辐射安全管理的总体结论，以及下一步加强辐射安全的措施等。
附件2：辐射工作单位2010年年度辐射安全评估表（第一版）河南省环境保护厅监制填表说明1、辐射安全年度评估表由辐射工作单位按照项目类型分别填制，并附在总结报告后面。
2、附件中未列出的项目，可选择相近类型的评估表填制。
3、打有“※”符号的检查内容属必评项目，未做标记的属扩展项目，视本单位的实际可确定是否评估。
4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。
5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，暂不强制要求；打有**符号的内容仅适用于自动控制系统。
辐射安全年度评估表-——Ⅱ、Ⅲ类医用射线装置中的医用X射线机评估单位：（章）评估时间：年月日河南省环境保护厅监制1单位基本情况※4 工作场所辐射水平监测记录仪器型号：单位：测量人：记录人：5 上次评估后改进情况已完成和未完成（说明理由）：6 存在的主要问题辐射安全年度评估表-——Ⅲ类医用射线装置评估单位：（章）评估时间：年月日河南省环境保护厅监制1基本情况1.1 单位基本情况2 辐射安全防护设施与运行（每个装置填一个表）注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划X；“运行状态”正常的划√，不正常的没有的划X；不适用的均划/。
湖北省辐射安全年度评估报告表
活度
类别
用途
工作场所
来源
去向
非密封放射源统计表
序号
核素名称
购置日期
总活度
类别
批号Biblioteka 用途来源去向射线装置统计表
序号
装置名称
类别
装置数量
活动种类
规格型号
工作场所
来源
去向
附年度监测报告。
五、场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据
（填表说明1、辐射环境监测报告及评价验证辐射工作单位的运行对其环境的影响程度。包括辐射环境自行监测和辐射环境第三方监测结果。辐射环境自行监测，根据辐射工作单位的辐射环境监测计划进行的监测结果，并进行评价。辐射环境第三方监测结果，要求提供具有资质的辐射环境监测单位提供的辐射工作单位的辐射环境监测结果及其评价。2、个人剂量监测及健康管理对直接从事生产、销售、使用活动的工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查，并评价其结果，建立个人剂量档案和职业健康档案。）
三、辐射工作人员培训情况
（填表说明：提供所有辐射工作人员变动情况，接受环保部门辐射安全和防护知识教育培训记录(包括培训总数、已培训人数和应培训人数)，持有有效证件，及相关改进的具体措施）。
序
姓名
性别
年龄
职称
辐射防护
培训部门
末次培训时间
培训证号码
四、放射性同位素进出口、转让或者送贮情况以及放射性同位素、射线装置台账
（填表说明：放射源：核素名称、出厂时间和活度、标号、编码、来源和去向，并要求提供本年度内有无新的放射源的购入、转让或废源退役等情况。；射线装置：名称、型号、射线种类、类别、用途、来源和去向等事项；非密封放射性物质：核素名称、出厂时间和活度、年有效最大剂量、日最大等效操作量。）
年度评估报告模板
辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二O一三年度）单位名称：（盖章）时间：编写说明1、年度评估报告由辐射工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。
报告须加盖骑缝章。
2、报告一式二份，每年1月31日前上报。
区环保部门和辐射工作单位各一份。
报告编号由区环保部门统一填写。
３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。
可根据内容调整表格大小或附页。
可加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不填。
如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。
5、报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容需填报在附件EXCEL表格中。
两份表格中的“辐射工作人员登记表”内容应一致。
6、报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的监测报告。
若该年度中进行竣工验收监测的，仅需提供竣工验收监测报告。
一、辐射工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况填写“辐射安全与防护培训记录”表格（所附EXCEL文件）。
七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“职业照射个人剂量监测档案”表格（所附EXCEL文件）。
九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用。
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（填表说明：提供所有辐射工作人员变动情况，接受环保部门辐射安全和防护知识教育培训记录(包括培训总数、已培训人数和应培训人数)，持有有效证件，及相关改进的具体措施。
序
姓名
性别
年龄
职称
辐射防护
培训部门
末次培训时间
培训证号码
四、放射性同位素进出口、转让或者送贮情况以及放射性同位素、射线装置台账
（填表说明：放射源：核素名称、出厂时间和活度、标号、编码、来源和去向，并要求提供本年度内有无新的放射源的购入、转让或废源退役等情况。；射线装置：名称、型号、射线种类、类别、用途、来源和去向等事项；非密封放射性物质：核素名称、出厂时间和活度、年有效最大剂量、日最大等效操作量。）
密封放射源统计表
序号
核素名称
二、辐射安全和防护制度及措施的建立和落实
(填表说明:1、制度建设单位规章制度建立、完善、修改情况，包括操作规程、岗位职责、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐管理制度、个人剂量和健康监护管理制度、工作场所和贮存库辐射安全管理制度、事故报告及调查处理制度、监测计划等的建立、完善、修改、落实情况。2、档案管理按照辐射工作单位的档案管理要求，对本单位的档案进行有效管理的情况。3、其它其它需向环保部门提供的信息，如放射性废物的暂存情况等。)
序号
姓名
1季度剂量
2季度剂量
3季度剂量
4季度剂量
全年合计
六、辐射事故及应急响应情况
（填表说明1、辐射事故应急准备提供根据本单位的应急预案中应急能力的维持的要求而做的工作情况。如应急的培训、练习和演习等情况；应急设备物资的检查和补充等；以及通过事故响应或演习发现的问题，进一步完善应急预案的情况。2、辐射事故响应和管理（如有辐射事故发生的话）辐射事故的等级、时间、地点、发生的原因和经济损失等，以及应该吸取的教训，采取相应的措施等。）
七、核技术利用项目新建、改建、扩建和退役情况
（填表说明：核技术利用项目的新建、改建、扩建完成情况，以及下一年度的工作设想，退役项目的持续跟踪等。）
八、存在的安全隐患及其整改情况
（填表说明：根据各级环保主管部门历次对本单位检查时提出的整改要求和本单位的自查情况，梳理存在的安全隐患，并报告目前的整改落实情况和下一步打算。）
出厂日期
活度
类别
用途
工作场所
来源
去向
非密封放射源统计表
序号
核素名称
购置日期
总活度
类别
批号
用途
来源
去向
射线装置统计表
序号
装置名称
类别
去向
五、场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据
（填表说明1、辐射环境监测报告及评价验证辐射工作单位的运行对其环境的影响程度。包括辐射环境自行监测和辐射环境第三方监测结果。辐射环境自行监测，根据辐射工作单位的辐射环境监测计划进行的监测结果，并进行评价。辐射环境第三方监测结果，要求提供具有资质的辐射环境监测单位提供的辐射工作单位的辐射环境监测结果及其评价。2、个人剂量监测及健康管理对直接从事生产、销售、使用活动的工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查，并评价其结果，建立个人剂量档案和职业健康档案。）
湖北省辐射安全年度评估报告表
（年）
湖北省环境保护厅
基本情况
单位名称
详细地址
法人代表
联系电话
邮政编码
辐射专管员
联系电话
项目用途
环评批复时间
环评批复文号
环评批复部门
验收批复文号
验收批复部门
许可证编号
颁发时间
许可证颁发部门
许可种类和范围
一、辐射安全和防护设施的运行与维护
(填写说明:1、安全和防护设施的定期检查和试验根据辐射工作安全和防护设施的管理制度，对辐射安全和防护设施运行和维护检查和试验进行评价。2、安全和防护设施的维修与改进情况针对本单位核技术应用的实际情况，详细说明各放射性同位素的包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具等的生产调试和使用场所以及放射性废气、废液、固体废物处理设施安全运行及维护情况。重点说明有关防护安全联锁、报警装置、监控设备、防止误操作装置和意外照射及室外探伤等安全措施运行与维护情况。)
九、其他有关法律、法规规定的落实情况
（填表说明：在年度评估中发现未落实的其他有关法律、法规规定要求，一并在年度评估报告中归纳总结，并立即落实整改。）