肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介：腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。
大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。
在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。
普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。
随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。
近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。
本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。
推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。
2.0 定义：以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：不复杂的腹水：即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
难治性腹水：即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型：①利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。
3.0 腹水形成的发病机制：腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素：水钠潴留和门脉高压(窦性)。
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导语：肝硬化腹水就是肝硬化发展到晚期出现的腹水，对患者的生命质量造成直接的影响。
产生腹腔积液的病因很多。
很多肠胃功能不好的人也很容易腹胀
肝硬化腹水就是肝硬化发展到晚期出现的腹水，对患者的生命质量造成直接的影响。
产生腹腔积液的病因很多。
很多肠胃功能不好的人也很容易腹胀，从而产生腹腔积液。
肝硬化对患者身体的危害性很大，患者一定不能轻视这种恶疾。
下面小编就来告诉大家治疗的方法。
肝硬化-腹腔积液的治疗：
①一般治疗包括卧床休息，限制水、钠摄入。
②利尿剂治疗如双氢克尿噻，隔日或每周1～2次服用。
氨苯蝶啶，饭后服用。
主要使用安体舒通和速尿。
如利尿效果不明显，可逐渐加量。
利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。
腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。
③反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白用于治疗难治性腹腔积液。
每日或每周3次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。
④提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
⑤腹腔积液浓缩回输用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。
⑥腹腔-颈静脉引流术即PVS术，是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。
但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制医学教育网搜"集整理。
⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 能有效降低门静脉压力，创伤小，。
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
肝硬化腹水的治疗指南培训课件
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腹穿步骤
腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠 管阻塞。
通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜 进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜 的穿刺孔不重叠，防止渗漏。
腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周 围缝合（最好荷包缝线）。
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腹水检查
中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学
腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
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腹水渗出液和漏出液的鉴别
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3
渗出液 Exudate 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性
25g/l 感染者可找到细菌
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利尿治疗无反应
约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对 治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮 食。
用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的 药物(如NSAIDs)非常重要。
饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量 确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者 对治疗无反应，考虑患者依从性不良。
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腹水细胞计数
自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L）， 排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％ 患肝细胞癌，50％无明确病因。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
肝硬化腹水的处理【37页】
钠血症的病人） 出入平衡，调节。 记出入量，称体重，量腹围。
2、利尿疗法
肝硬化腹水的利尿剂治疗针对腹水形成机理中 的钠水潴留而产生负钠平衡，动员腹水排出体 外。速尿和安体舒通仍为治疗最常用的药物。
常用方案：
方案1：速尿+安体舒通
作用于集合管：锂、脱甲金霉素
作用于远曲小管：
利尿作用疗效的判断
体重的监测：无外周水肿患者减轻300-500g/d； 有外周水肿患者减轻800-1000g/d
尿钠的测定：治疗期间其24小时尿钠应大于 78mmol/d
随机尿液的钠钾比例测定：其比例大于1表示利尿 剂治疗有效
3、补充白蛋白
根据检查结果决定，过低者可考虑； 一般10-20g/d。 对无低蛋白血症者补充，可能引起血容
5、自身腹水浓缩回输
伴有低蛋白血症，大量腹水，利尿剂不 敏感，需快速控制症状者；
感染性腹水，癌性腹水，近期有食管静 脉破裂出血，严重黄疸，肝功能严重损 害；
严格无菌，5000ml~10000ml经浓缩/透 析，500ml~1000ml回输。
6、经颈静脉肝内门体循环分流 （TIPSS）
降级门静脉压力，改善循环血量，肾灌 注，提高肾小球滤过率。
量骤生，致食管静脉破裂出血。增加腹 水内蛋白的漏出，增加腹水渗透压。
4、排放腹水
利尿剂无效，腹胀明显，腹水量多者； 顽固性腹水。
在保证循环容量的条件下，排放后用； 可用白蛋白，低分子右旋糖酐等扩容， 放腹水＞5L时，宜用白蛋白扩容。
一般2～3L（1～1.5h），最多可4～6L。 ≤ 3次/周。
肝硬化腹水的处理
内容
一、一般措施 二、特殊措施
肝硬化腹水中医临床路径诊疗方案
肝硬化腹水中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为鼓胀。
2.西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》。
（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》《实用内科学》，《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。
2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：(1)气滞湿阻证：主症：腹胀按之不坚；胁下胀满或疼痛；纳呆食少，食后胀甚，得暖气、矢气稍减；舌苔薄白腻。
次症：下肢水肿；小便短少；脉弦。
(2)气虚血瘀证主症：腹胀按之不坚；胁下胀满或疼痛；纳呆食少，食后胀甚，得暖气、矢气稍减；舌苔薄白腻。
次症：下肢水肿；小便短少；脉弦。
(3)湿热蕴结证主症：腹大坚满：脘腹胀急;烦热口苦;渴不欲饮；大便秘结或溏垢；舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑。
次症：面目皮肤发黄；小便赤涩；脉弦数。
(4)肝肾阴虚证主症：腹大胀满，或见青筋暴露；面色晦滞；唇紫；口干而燥;；心烦失眠；舌红绛少津,苔少或光剥。
次症：时或鼻衄，牙龈出血；小便短少；脉弦细数。
(5)脾肾阳虚证主症：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急;面色苍黄，或星呈白；便溏；畏寒肢冷；舌体胖，质紫，苔淡白。
次症：脘闷纳呆；浮肿；小便不利；脉沉细无力。
（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合鼓胀病和肝硬化腹水的患者；2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3.其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。
（四）标准住院日为≤15天（五）入院检查项目1.必需的检查项目肝功能、肝胆脾超声、凝血功能、血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、肾功能、电解质、乙肝五项、HBV-DNA定量、血液肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）、血糖；心电图、胸部CT。
肝硬化腹水的治疗指南PPT课件
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THANKS
尿剂有螺内酯、呋塞米等。
抗病毒药物
对于由乙型肝炎或丙型肝炎引起 的肝硬化腹水，抗病毒治疗是必 要的，以抑制病毒复制、延缓肝 损害。常用的抗病毒药物有干扰
素、拉米夫定等。
护肝药物
护肝药物可以改善肝功能、减轻 肝损害，有助于预防和治疗肝硬 化腹水。常见的护肝药物有多烯 磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
非药物治疗
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、 高蛋白的饮食原则，避免过度摄入盐 分和脂肪，增加蛋白质摄入，有助于 改善营养状况和减轻腹水。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水、严重腹胀的患者，腹 腔穿刺引流是一种有效的缓解症状的 方法。通过穿刺将腹水抽出，以减轻 压迫和不适感。
生活方式改变
患者应避免过度劳累，注意休息，保 持良好的作息时间，同时戒烟限酒， 以减轻肝脏负担。
肝硬化腹水的治疗指南
目录
CONTENTS
• 肝硬化腹水概述 • 肝硬化腹水的治疗方案 • 肝硬化腹水的并发症及其处理 • 肝硬化腹水的预防与预后 • 肝硬化腹水治疗的最新进展与展望
01 肝硬化腹水概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肝硬化腹水是指由于肝脏功能减 退和门静脉高压，导致腹腔内液 体潴留超过正常范围。
肝肾综合征
总结词
肝肾综合征是肝硬化腹水患者常见的并发症，导致肾功能衰 竭，严重影响患者生存质量。
详细描述
肝肾综合征主要表现为少尿、无尿、氮质血症等症状，严重 时可出现全身水肿和心包积液。治疗上需使用血管收缩剂、 白蛋白输注等措施，以改善肾脏血流灌注，缓解症状。
电解质紊乱
总结词
肝硬化腹水患者常出现电解质紊乱， 如低钾血症、低钠血症等，影响患者 生理功能。
2022肝硬化顽固性腹水(全文)
2022肝硬化顽固性腹水（全文）腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%。
而顽固性腹水（RA）患者预后更差，1年病死率高达60%。
本文将主要论述肝硬化RA的定义和病理生理学，以及临床治疗管理手段。
一、肝硬化RA的定义2012年欧洲肝病学会（AASLD）推荐的RA诊断标准是：（1）限盐（4～6 g/d）及强化利尿药物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000 ml），腹水无治疗应答反应（4天内体重平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。
（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。
临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。
我国2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少l周或间断治疗性放腹水（4000-5000 ml/次）2周无治疗应答反应。
（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。
二、RA的病理生理学如图1所示，晚期肝硬化肝硬化患者常伴有严重的门静脉高压，导致内脏血管扩张，而内脏血管扩张的另一部分原因是肠道细菌和细菌产物的易位增加，这些细菌及其产物多具有直接致血管扩张的特性。
随着内脏血管上剪切应力的增加，局部产生血管扩张剂（如一氧化氮）。
内脏血管扩张剂通过门体系统分流转移到体循环导致全身性血管扩张。
图1 全身性炎症、RA与肝肾综合征的相互作用在没有任何血容量丢失的情况下，机体感觉到扩张的血管没有被充分填充，有效动脉血容量下降（EABV）。
这导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。
肾脏对这些系统的血管收缩作用非常敏感，导致肾脏血管收缩。
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• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l）
• 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量）
• 每2-4周检查。
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
2024《肝硬化中西医结合诊疗指南》推荐意见
2024《肝硬化中西医结合诊疗指南》推荐意见肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶形成及门-体侧支循环形成等为特征的终末病理阶段。
《肝硬化中西医结合诊疗指南》对肝硬化中西医结合诊断和治疗的建议。
关于肝硬化的西医治疗,指南主要提出以下推荐意见。
临床问题1:肝硬化如何进行病因治疗？推荐意见：明确诊断肝硬化病因后，应尽快采取病因治疗。
（证据等级：A 级；推荐强度：强推荐）临床问题2:肝硬化腹水如何治疗？推荐意见1:在针对病因治疗外，肝硬化腹水患者应合理限制盐摄入（4〜6g∕d）z并合理应用常规利尿药物。
（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:对于中、大量腹水、复发性腹水、伴低钠血症患者、终末期肝病合并腹水或顽固性腹水患者，当常规利尿药物治疗效果不佳时，推荐选择性血管升压素V2受体拮抗剂托伐普坦作为治疗药物。
（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见3:腹腔穿刺放腹水是顽固性腹水的有效治疗方法，大量放腹水后可应用人血白蛋白。
（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见4:特利加压素可作为顽固性腹水的治疗药物。
（证据等级:B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见5:经颈静脉肝内门体静脉分流术（TlPS）可作为顽固性腹水的治疗方式。
（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）临床问题3:肝硬化并发症如何治疗？消化道出血推荐意见1:肝硬化消化道出血的治疗原则为：禁食、去除诱因、止血、补充血容量、降低门静脉压力、防治并发症。
（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:推荐生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物均作为急性食管胃静脉曲张出血的一线治疗药物。
（证据等级：B级；推荐强度：强推荐）推荐意见3:建议肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者短期使用抗菌药物。
（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见4:在药物治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的基础上，尽早行内镜下检查并治疗，或根据情况考虑三腔二囊管压迫止血、TIPS或经皮胃冠状静脉栓塞术治疗。
肝硬化腹水诊疗指南
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超 过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹 水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用 的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原 因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水 的形成中发挥作用
出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感 染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度
• 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•ห้องสมุดไป่ตู้
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
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治疗
轻度腹水:这类患者不需要特殊治疗,但应严密随 访,减少食盐摄入量;注意卧床休息,因为直立姿 势能激活机体的钠潴留系统,降低肾灌注量,减少 尿钠排出.
治疗
中度腹水
治疗方案主要包括限制钠盐(1.5g/d),但对于从未发生过腹水的患者, 没有必要预防性限制钠盐摄入.限制钠盐摄入可以使10-15%的患者腹水减 少.严格限制食盐摄入 (22mmol/d)与未严格限盐者相比,虽然腹水消退较 快, 但患者依从性差,利尿剂诱发的肾功能减退及低钠血症发生率也较 高.研究证实, 轻度限制钠盐摄入 (120mmol/d)与低盐饮食(50mmol/d) 同样有效,并且限制钠盐组与未限制钠盐组相比,两组生存率并无差异.
腹水形成的发病机制:
腹水形成的发病机制中有两个关键因素: 门脉高压和水钠潴留 门脉高压:增加肝窦的静水压,使液体容易漏出至腹 门脉高压 腔.没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹 水.相反,导致窦后性门脉高压的急性肝静脉血栓 形成通常伴有腹水形成.门脉高压是腹水形成的决 定性因素,肝静脉门脉楔压梯度<12mmHg 者很少 产生腹水,为降低门脉压力进行的侧侧门腔分流术 常常可以缓解腹水.
治疗
25例病人分治疗和对照二组,在综合治疗基础上治疗组使用 特利加压素2mg/d,对照组使用多巴胺20mg/d.结果显示, 治疗组有8例患者临床症状有不同程度改善.尿量由治疗前的 (670±192)ml增加到(1 733±609)ml,较对照组有明显增加(P <0.05),血尿素氮由治疗前的(23.9±8.6)mol/L降到 (8.7±3.4)mol/L,肌酐由治疗前(256.3±55.4)mol/L降至 (116.5±30.5)mol/L,二者与对照组比较有显著差异(P< 0.05).
治疗
利尿剂使用注意事项 严重的低钠血症, 肾功能障碍及活动性细菌 感染是应用利尿剂的相对禁忌症.继发于肝 病及低血容量的肾功能减退不宜应用利尿剂, 但目无证据表明不能用于原发性肾脏疾病. 当血钠 <120mmol/L或血肌酐 > 180mmol/L 或伴发肝性脑病时, 目前一致认为应暂时停 用利尿剂.
治疗
2,自身腹水浓缩静脉回输 该方法简单, 安全, 容易推广,腹水回输到 血液中,减少了蛋白丢失,肝硬化失代偿得 到改善.其有效循环血量及胶体渗透压增加, 纠正了肝硬化患者白, 球蛋白比例失衡, 同 时随着腹水的清除和有效血容量增加, 肾血 流量增多, 肾小球滤过增加, 从而使尿量增 加,患者腹围缩小, 腹压明显降低, 患者不 适症状明显改善.
排
钾
噻嗪类(thiazides) 增强钠,钾,氯的排出,抑制尿液稀 释,对浓缩力无影响,其可致肾血管 收缩,故不作为首选用药.
治疗
利尿作用疗效的判断
体重的监测:无外周水肿患者减轻 体重的监测 无外周水肿患者减轻300-500g/d;有外 无外周水肿患者减轻 有外 周水肿患者减轻800-1000g/d 周水肿患者减轻 尿钠的测定:治疗期间其 小时尿钠应大于 尿钠的测定 治疗期间其24小时尿钠应大于 治疗期间其 78mmol/d 随机尿液的钠钾比例测定:其比例大于 表示利尿剂 随机尿液的钠钾比例测定 其比例大于1表示利尿剂 其比例大于 治疗有效
治疗
利尿剂种类及作用机理 作用于肾小球:如氨茶碱,通过增加心肌收缩性而增加肾 血流量和肾小球滤过率 作用于近端肾小管:乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制剂,因肝硬 化时远侧肾单位重吸收钠水也起作用,因此单用此药很少 引起利钠,且易引起代酸和低钾而诱发肝性脑病 作用于髓袢:如速尿为强利尿剂,可引起肾脏浓缩和稀释 功能下降,肾血管扩张,肝硬化病人可致低钠血症恶化 作用于集合管:锂,脱甲金霉素
治疗
限制摄水量 肝硬化腹水患者由于有效循环血量减少, 非渗透性压力感受器 兴奋, 抗利尿激素分泌增多,导致自由水清除率下降,并发稀 释性低钠血症.传统治疗方法是严格限制水摄入, 但近年认为 严格限制水摄入可能进一步加重有效循环血量不足,使病情 恶化, 因此除非血钠低于120mmol/L, 没有必要限制摄水 量.
治疗
与腹穿放液组相比, TIPS 组随访4年的死亡率及腹 水再发率均显著低于腹穿组, 肝肾综合征发生率也 TIPS 显著降低,但两组的生存质量并无差异. TIPS易并 发肝性脑病, 其发生率约为30%;增加心脏前负荷, 可能加重心脏病患者的心衰.由于流经肝脏的血流 量减少, 肝功能可能出现恶化.TIPS的主要禁忌症 为肝性脑病, 心功能不全, Child 评分大于 12 分, 年龄大于70 岁.
治疗
6,肝移植: 肝移植作为各类终末期肝病患者最后有 效的治疗措施已被广泛接受, 难治性腹水是其适应 症之一, 可在有条件的地区和医院开展.
治疗
肝肾综合征 肝肾综合征以由肾脏循环的严重血管收缩引起的肾功能衰竭为 特征.从发病机制上看,肝肾综合征由动脉循环极端充盈不 足引起的血流动力学源性肾功能衰竭构成.近10%的晚期肝 硬化腹水病人发生该综合征,并可能随后发生2种临床模式 中的1种.一些病人出现进行性少尿和血清肌酐浓度快速升 高.这种情况称为1型肝肾综合征.肾功能障碍的常见促发 事件是自发性细菌性腹膜炎.
国际腹水俱乐部的定义
非难治性腹水:即腹水无感染,不会形成肝肾综合症,分级 如下: 1级(轻度):腹水仅仅经超声检查探及; 2级(中度):腹水导致腹部中度的,对称的膨隆; 3级(大量):腹水导致明显的腹部膨隆. 难治性腹水:即不能被动员,或者在治疗后(如治疗性腹腔 穿刺)很快复发,包括两个亚型: 1,利尿剂抵抗型腹水:腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治 疗无效(螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d,至少一周,钠盐 限制低于90mmol/d,即5.2g盐/d); 2,利尿剂难治型腹水:腹水治疗无效,因为利尿剂诱发的并 发症使不能使用常规的有效剂量.
治疗
3,TIPS :对于一部分不能耐受腹穿的患者, 应考虑 TIPS.是难治性腹水的有效治疗方法, 腹穿的频率 是其应用的主要指征, 当每月需要腹穿的次数大于 3 次时, 就应考虑TIPS; 对于腹穿无效或有禁忌 症者, 也可考虑TIPS; 大量肝性胸水患者也需考 虑 TIPS , 其有效率可达 70%.研究证实, TIPS 能促进钠排泄, 改善肾功能, 促进腹水消退.远 期能改善氮平衡, 改善患者的生存质量.
治疗
利尿剂的常见副作用 低钠血症,肾功能损害, 肝性脑病, 肌肉痉 挛.其中肌肉痉挛通常是由于血容量降低所 致, 处理方法为减少或停用利尿剂,有效的 治疗药物包括人血白蛋白 , 奎尼丁, 奎宁, 硫酸锌可能有效.
治疗
张力与难治性腹水治疗
治疗
1:腹腔穿刺是合理的选择,但对利尿剂敏感的 腹水患者不宜行治疗性腹穿.腹穿后数小时 至数天均可发生低血容量,且易并发肾功能 减退,低钠血症,血浆肾素及醛固酮显著升 高.有研究表明,反复大量腹穿放液联合静 脉注射人血白蛋白比单用利尿剂能更有效消 除腹水,缩短住院天数,且并发症显著减少.
腹水形成的发病机制
水钠潴留:肝硬化患者肾功能不全和钠潴留的一个关 水钠潴留 键事件为全身血管扩张的发生,导致动脉有效容量 的降低和高动力循环状态.肝硬化肾血管收缩的发 生部分是一种内环境稳定性反应,包括肾脏交感神 经活性升高和肾素血管紧张素系统激活,在血管扩 张时以维持血压.肾血流减少会导致肾小球滤过率 降低,继而钠的转运和排泄减少.
治疗
临床常用的利尿剂包括抗盐皮质类固醇螺内酯, 袢利尿剂呋 噻咪, 清晨顿服能提高患者的顺应性.肝硬化患者继发性高 醛固酮血症是促进肾脏钠潴留的主要因素, 螺内酯可以在起 始治疗时选用,有效率为75%,促进尿钠排泄的作用优于袢 利尿剂, 推荐起始剂量为 100-200mg/d, 严重钠潴留时, 剂量可增至40mg/d.如果开始7天体重下降小于1kg, 或者 以后每周下降小于 2kg, 说明疗效不佳.2-3 周后患者对 200mg的螺内酯仍无反应,应加用袢利尿剂呋噻咪.
诊断
诊断性腹腔穿刺:测定腹水的白蛋白和总蛋白,腹水白细胞 计数和培养,腹水淀粉酶,当怀疑恶性肿瘤时应该行腹水细 胞学检查. 注意点: 1,单纯的诊断性穿刺只需要10～20ml腹水. 2,穿刺的并发症腹壁血肿的发生率大概1%,更严重者如腹腔 内出血或肠穿孔的发生率更低,<1/1000. 3,凝血机制异常者不是腹穿的禁忌症,大部分肝硬化腹水患 者具有凝血酶原时间延长和一定程度的血小板减少症. 其他检查:包括腹部超声,血液学检查如尿素氮,电解质, 肝功能,凝血酶原时间和全血细胞计数.
肝硬化腹水治疗指南
简介
腹水是肝硬化的主要并发症,10年随访的患者中发 生率50%左右; 腹水是肝硬化自然史中一个重要的标志,两年死亡 率50%左右,并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植. 约75%的腹水患者为肝硬化,其他包括恶性肿瘤(10 % ),心衰(3% ),结核(2% ),胰腺炎(1%)和其 他少见病. 普通人群中约4%存在肝功能异常,其中10～20%为 三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病,酒精性 肝病,慢性乙,丙型肝炎)中的一种,10～20年后会 进展为肝硬化.
治疗
该方法容易发生蛋白凝集, 堵塞管腔, 发热, 肝 性昏迷, 上消化道大出血, 过敏性休克,严重低 钾血症等副反应.然而腹水超滤浓缩腹腔内回输治 疗顽固性腹水在一定程度上能克服上述缺陷, 其适 应症范围扩大, 尤其在腹腔感染时亦可应用, 该 方法是一种安全有效, 适应证广, 操作简便, 易 于推广, 可快速缓解腹胀症状的方法, 对各种原 因引起的顽固性腹水均可获得满意疗效.
治疗
肝肾综合征的病人不应常规采用血液透析治疗,原 因是这种治疗不能改善病人的转归.但是,在内科 治疗无效的病人中,这种治疗可作为肝脏移植的一 种过渡手段.
治疗
作用于远曲小管
分类
药名
螺 内 (spirondactone) 氨 苯 喋 (triamterene) 氨 氯 吡 (amiloride)
作用机理
酯 通过拮抗竞争醛固酮水平而发挥利尿效应,其效应 与醛固酮水平相关. 啶 直接抑制远曲小管的钾-钠交换,减钠 的重吸收.