外科复习资料(二)

第七章麻醉1.麻醉的基本定义：在保证病人的安全的条件下，消除手术所致的疼痛，并为手术操作创造方便条件。

2.麻醉强度(最低肺泡浓度，MAC)：与氧同时吸入时,能使50%病人对切皮不发生摇头或四肢运动等反应时的最低肺泡药物浓度3.全身麻醉诱导指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。

4.全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统的可逆性抑制，呈现神志消失、遗忘、疼觉消失、反射抑制和肌肉松弛。

5.局部麻醉药：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导使这些神经所支配的区域产生麻醉作用6离解常数(Pka ):局麻药水溶液中,一部分为未离解的碱基（B）,一部分为已离解的阳离子（BH+）两者转换取决于pH，当两者浓度相等即各占50%时，溶液的pH值即为该局麻药的Pka值7毒性反应：指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状8神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。

9椎管内麻醉定义：将局麻药注入蛛网膜下腔、硬膜外腔、骶管，即能产生下半身或部位麻醉，称为椎管内麻醉。

10麻醉平面：是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。

交感神经最先被阻滞，且阻滞平面一般要比感觉神经高2~4个节段，运动神经最晚被阻滞，其平面比感觉神经也低1~4个节段。

11全身低温：也习称为低温麻醉。

是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，以适应治疗和手术的需要。

体温降至32~35度称浅低温，26~31度称中低温，25度以下称为深低温。

12蛛网膜下腔阻滞：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。

阻滞平面达到或者低于T10为地平面，高于T10但低于T4为中平面，达到或高于T4为高平面腰麻。

13控制性降压是指利用药物和麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定的水平，以利于手术操作、减少手术出血以及改善血流动力的方法。

二．简答或者其他1.麻醉学的范畴包括：临床麻醉、急救与复苏、重症监测治疗、疼痛治疗、科学研究2.麻醉前病情估计ASA病情分级和围术期死亡率分级标准死亡率(%)Ⅰ无并存病的健康病人0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，尚能应付日常工作 1.82~4.30Ⅳ并存病严重，丧失日常工作能力，常面临生命威胁7.80~23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40~50.74 3麻醉前准备事项：病人的心理准备、麻醉风险的估计(ASA)、纠正病人的病理生理状态、麻醉方法的选择、麻醉设备和药物的准备4麻醉前用药目的：*镇静：安定，合作，遗忘*镇痛：解除疼痛，增强麻醉效果*减少分泌物*消除不良反射常用药物分类：镇静药催眠药镇痛药抗胆碱药5吸入麻醉药的评价：可控性：诱导快,加深快,苏醒快，血/气分配系数越小,可控性越强6影响肺泡药物浓度的因素输送：浓度效应FI↑→FA↑通气效应通气量↑→FA↑肺摄取：脂溶性↑，摄取↑→FA↓心排出量(CO)↑，摄取↑→FA↓a-v药物浓度差↑，摄取↑→FA↓7静脉麻醉药的比较10．通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则血压↑睫毛(-) 吞咽(+)呛咳心率↑眼球(+) 出汗阻力↑眼睑(+) 分泌物↑喉痉挛流泪刺激时体动手术麻醉期规律血压稍低但稳定眼睑(-) 刺激时无体动阻力↓术刺激无改变眼球固定中央粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸血压↓对光(-)阻力↓瞳孔散大8肌松药主要分类：（1）去极化类：琥珀胆碱(2)非去极化类：箭毒，维库溴胺等9经口明视插管的确认方法：压胸部时导管口有气流人工通气时双侧胸廓起伏，可听到肺泡呼吸音吸气时管壁清亮，呼气时有“白雾”自主呼吸可见呼吸囊张缩可见呼气末CO2（ETCO2）图形11全麻的并发症1）呼吸系统：*呕吐，误吸，窒息*呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻：声门以上下呼吸道梗阻：声门以下*缺氧和CO2蓄积：*肺炎，肺不张2）反流、误吸、窒息胃排空时间延长意识、咽喉部反射消失反流→误吸→窒息支气管痉挛、毛细血管通透性增加和肺损伤3）呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻：机械性梗阻和喉痉挛下呼吸道梗阻：导管扭折、导管斜面紧贴气管壁、分泌物或呕吐物误吸支气管痉挛4）低氧血症吸纯氧PaO2<90mmHg，吸空气SpO2<90%或PaO2<60mmHg①麻醉机故障②弥散性缺氧③肺不张④肺误吸入⑤肺水肿–通气量不足5）CO2蓄积——血气：PaCO2＞50mmHg；pH＜7.30 加强呼吸管理6）循环系统原因处理低血压：麻醉过深减浅麻醉低血容量输液输血迷走N反射消除病因,药物心律失常：缺氧及CO2蓄积供氧和通气心跳骤停：心肺复苏7）CNS*高热惊厥：常见于小儿--物理降温*苏醒延迟或长时间不醒：原因处理全麻药残余作用促进排出,桔抗缺氧性脑损害脑复苏12局麻特点：答：1.病人意识清醒。

2.重要器官功能干扰轻微。

3.并发症较少，安全性大。

4.简便易行，费用低廉。

13局麻药的分类：•酯类局麻药:普鲁卡因丁卡因等•酰胺类局麻药:利多卡因布比卡因罗哌卡因等14理化性质影响麻醉性能，较重要的是:• 1. 离解常数影响起效时间弥散性能• 2. 脂溶性愈高麻醉效能愈强• 3. 血浆蛋白结合率愈高作用时间愈长离解常数的特点：•不同局麻药有其固定的Pka值•Pka愈大离子部分愈多非离子部分愈少•非离子部分具亲脂性易于通过组织•Pka愈大起效时间愈长，弥散性能愈差15脂溶性与阻滞强度的关系：脂溶性越大，麻醉效能越大蛋白结合率与药物作用时间的关系：蛋白结合率越大，药物作用时间越长16局麻药的不良反应•过量（技术错误）•误入血管（技术错误）•注射部位血液循环丰富•病人体质衰弱毒性主要表现在•心血管系统•中枢神经系统（更敏感）主要是抑制其中布比卡因的毒性最强，恢复也最慢。

17毒性的预防1.一次用量不超过极限2.不注进血管，注药前回抽3.根据具体情况或部位酌减，如无禁忌，药液内加入少量肾上腺素（血管收缩，延缓吸收，延长时间，减少毒性作用）4.麻醉前用镇静药处理：一旦发现立即停药对症治疗•镇静抗惊厥:静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5％硫喷妥钠3~5ml，或控制呼吸速效肌松。

•呼吸支持:如人工呼吸、气管插管、给氧。

•循环支持:心动过缓用阿托品，低血压用麻黄碱。

•呼吸心跳停止应心肺复苏。

•过敏反应即变态反应，罕见：是指使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人的生命。

主要见于酯类局麻药•酰胺类极罕见18普鲁卡因(奴佛卡因)毒性较小，适合用于局部浸润麻醉，成人一次限量为lg。

丁卡因(潘托卡因)成人一次限量表面麻醉40mg、神经阻滞80mg。

利多卡因(赛罗卡因)成人一次限量为表面麻醉100mg，局部浸润麻醉和神经阻滞400mg。

布比卡因(丁吡卡因或麻卡因)成人一次限量为150mg。

罗哌卡因成人一次限量为150mg19神经阻滞1）臂丛神经阻滞：臂丛神经支配上肢的感觉和运动。

由C5～8和T1脊神经的前支组成【适应证】•上肢手术，肌间沟径路也用于肩部手术，腋径路仅用于前臂和手部手术。

【并发症】•局麻药毒性反应。

•膈神经麻痹•喉返神经麻痹•霍纳综合征（星状神经节被阻滞后出现的症候群，可见同侧瞳孔缩小、眼险下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等）。

•高位硬膜外阻滞•全脊椎麻醉。

•气胸。

2）颈丛神经阻滞：颈丛神经由Cl-4脊神经组成。

分深丛和浅丛，支配颈部的肌组织和皮肤【适应证】•可选择性应用于颈部外科手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等等。

【并发症】•浅丛阻滞并发症很少见。

•深丛阻滞的并发症有•①局麻药毒性反应：•②药液误注入蛛网膜下腔或硬膜外腔；•③膈神经麻痹；•④喉返神经麻痹：故不能同时作双侧深丛阻滞；•⑤霍纳综合征。

20正常脊柱的生理弯曲，即颈胸腰和骶尾弯曲，颈曲和腰曲向前突、胸曲和骶曲向后突。

病人仰卧时，C3和L4所处位置最高，T5和S4最低，这对腰麻时药液的分布有重要影响21作椎管内麻醉时，经穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，即进入硬膜外间隙，如果在刺过硬脊膜和蛛网膜即至蛛网膜腔隙22脊柱下端成人一般终止于L1椎体下缘或者L2上缘，新生儿在L3下缘，因此成人做腰穿穿刺应选择L2以下的腰椎间隙，而儿童则在L3以下间隙。

23骶管是硬膜外间隙的一部分，骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位时的重要解剖标志。

颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面24不同部位的脊神经支配分别为：胸骨柄上缘为T2，两侧乳头连线为T4，剑突下为T6，季肋部肋缘为T8，平脐线为T10，耻骨联合上两到3厘米为T12。

如痛觉消失范围上界平乳头连线，下届平脐连线，则麻醉平面表示为T4—T10。

25椎管内麻醉对生理的影响：1）对呼吸的影响2）对循环的影响低血压；由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢。

在高阻滞平面时，心脏加速神经也被阻滞，则可引起心动过缓。

3）对其他系统的影响椎管内下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。

对肝肾功能也有一定的影响，并可发生尿潴留。

26穿刺间隙病人体位和注药速度是调节平面的重要因素。

27蛛网膜下隙阻滞的并发症：术中并发症血压下降、心率减慢；呼吸抑制；恶心呕吐术后并发症腰麻后头痛；尿潴留；化脓性脑脊髓膜炎；腰麻后神经并发症（脑神经麻痹，粘连性蛛网膜炎，马尾丛综合征）禁忌症：CNS疾病如脑脊膜炎休克，穿刺部位有皮肤感染，脓毒症，心力衰竭或冠心病发作。

28可采用下列方法来判断硬膜外针尖是否到达硬膜外间隙：阻力消失法；毛细血管负压法、29影响麻醉平面的主要因素有：局麻药容积；穿刺间隙；导管方向；注药方式30硬膜外阻滞的并发症术中并发症：全脊椎麻醉、局麻药毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐术后并发症：神经损伤、硬膜外血肿、脊髓前动脉综合症、脊膜外脓肿、导管拔出困难或者折断31骶管内有丰富烦人静脉丛，如穿刺时损伤血管，使局麻药吸收过快，可发生毒性反应。

32蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻滞又称腰麻—硬膜外联合阻滞，其特点既有腰麻起效快，阵痛完善与肌松弛的优点，又有硬膜外阻滞时控制麻醉平面、满足长时间手术的需要等长处。

34施行控制性降压的基本原则1)控制收缩压不低于80mmHg，或者MAP在50mmHg—65mmHg之间。

或者以降低基础血压的30%为标准。

2)MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟，若以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1.5小时35血管扩张降压药：硝普钠硝酸甘油三磷酸腺苷第八章心脑肺复苏一．名解1心肺脑复苏：针对呼吸、循环骤停采取的恢复生命活动的一糸列及时、规范、有效的抢救措施总称。