《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中抗菌素的选择
特利加压素应用于肝硬化腹水合并Ⅱ型肝肾综合征患者中的效果分析
DOI：10.16662/ki.1674-0742.2023.16.036特利加压素应用于肝硬化腹水合并Ⅱ型肝肾综合征患者中的效果分析马夫芹1，赵伟21.新沂市人民医院传染科，江苏新沂221400；2.新沂市人民医院麻醉科，江苏新沂221400［摘要］目的分析特利加压素治疗肝硬化腹水合并Ⅱ型肝肾综合征（hepatorenal syndrome, HRS）的临床效果。
方法方便选取2018年1月—2022年12月新沂市人民医院收治的48例肝硬化腹水全合并Ⅱ型HRS患者作为研究对象，以随机数表法分为两组，采取内科综合治疗的24例纳入对照组，采取内科综合治疗+特利加压素治疗的24例纳入观察组。
比较两组疗效、肝肾功能、生理指标及不良反应。
结果观察组总有效率为91.67%，高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（χ2=4.547，P<0.05）。
治疗后，观察组丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、尿素氮（BUN）、肌酐（Crea）均低于对照组，24 h尿钠排出量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
观察组腹围、体质量分别为（89.51±5.37）cm、（53.16±4.58）kg，低于对照组的（95.12±7.02）cm、（56.77±4.12）kg，24 h尿量为（1 158.35±245.67）mL，高于对照组的（751.23±135.16）mL，差异有统计学意义（t=3.110、2.871、7.113，P<0.05）。
观察组不良反应发生率为12.50%，较对照组的0.00%略高，但差异无统计学意义（χ2=1.422，P>0.05）。
结论特利加压素治疗肝硬化腹水合并Ⅱ型HRS效果显著，可有效改善患者肝肾功能及生理指标，且无严重不良反应，安全性较高。
［关键词］特利加压素；肝硬化腹水；Ⅱ型肝肾综合征；肝肾功能［中图分类号］R575 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2023）06(a)-0036-04Effect Analysis of Terlipressin in Patients with Cirrhosis Ascites Compli⁃cated with Type Ⅱ Hepatorenal SyndromeMA Fuqin1, ZHAO Wei21.Department of Infectious Diseases, Xinyi People's Hospital, Xinyi, Jiangsu Province, 221400 China;2.Department of Anesthesiology, Xinyi People's Hospital, Xinyi, Jiangsu Province, 221400 China[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of Terlipressin in the treatment of cirrhosis ascites complicated with type Ⅱ hepatorenal syndrome (HRS). Methods 48 patients with type Ⅱ HRS complicated with cirrhosis and asci⁃tes admitted to Xinyi People's Hospital from January 2018 to December 2022 were conveniently selected as the study subjects, and were divided into two groups using a random number table method. 24 cases treated with comprehensive medical treatment were included in the control group, and 24 cases treated with comprehensive medical treatment and Terlipressin were included in the observation group. The curative effect, liver and kidney function, physiological in⁃dexes and adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 91.67%, which was higher than the control group's 66.67%, the difference was statistically significant (χ2= 4.547, P<0.05). After treatment, the alanine amino transfeerase (ALT), aspartate amino transfeerase (AST), total biliru⁃bin (TBil), blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Crea) in the observation group were lower than those in the control group, and the 24-hour urine sodium excretion was higher than that in the control group, the difference was statisti⁃cally significant (P<0.05). The abdominal circumference and body mass of the observation group were (89.51±5.37) cm and (53.16±4.58) kg, respectively, lower than those of the control group (95.12±7.02) cm and (56.77±4.12) kg, and the 24-hour urine volume was (1 158.35±245.67) mL, higher than those of the control group (751.23±135.16) mL, the[基金项目]江苏省老年健康科研项目（LKM2022049）。
中国腹腔感染诊治指南（2019版）
中国腹腔感染诊治指南（2019版）腹腔感染（IAI）是腹部外科常见病，可继发于消化道的穿孔、坏死与坏疽，如胃十二指肠消化性溃疡穿孔、胃肠道肿瘤因梗阻和放化疗合并的穿孔；化脓性阑尾炎与阑尾穿孔、肠梗阻与肠坏死也会引起IAI。
IAI也是腹部外科手术的常见并发症，如胃肠道肿瘤手术后并发的肠外瘘。
作为住院病人中第二高发的感染性疾病，IAI病人的病死率可达20%，严重影响公共卫生安全。
本指南的研究对象为年龄18周岁及以上的成人IAI病人，儿童病人不在本指南涉及范围内。
将成人IAI分为社区获得性腹腔感染（CA-IAI）及医疗机构或医院获得性腹腔感染（HA-IAI）。
满足以下条件者，可视为HA-IAI：既往90 d内至少住院治疗48 h者；既往30 d期间在护理机构或长期看护机构内居住者；之前30 d 内接受过静脉给药治疗、伤口处理或器官移植者；既往90 d内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；发生术后感染者；已知存在耐药病原体定植或感染者。
12 诊断3 脏器功能支持4 感染源控制5（4）对于β内酰胺类药物过敏的CA-IAI 病人，可选择莫西沙星或环丙沙星联合硝基咪唑类药物的经验性治疗方案。
（5）不推荐替加环素作为腹腔感染的常规经验性治疗方案，但在产生耐药菌或其他抗生素疗效不佳的情况下，可选择含替加环素的联合用药方案。
5.2.2 降阶梯策略推荐意见：推荐重度CA-IAI和HA-IAI病人在微生物及药敏结果指导下行降阶梯治疗。
5.2.3 抗真菌治疗推荐意见：（1）推荐使用氟康唑或棘白菌素治疗腹腔念珠菌感染。
建议轻中度CA-IAI病人使用氟康唑，重度CA-IAI和HA-IAI病人使用棘白菌素类抗真菌药。
（2）由于两性霉素B的不良反应发生率更高，仅在其他抗真菌药物不适用的情况下才推荐用于腹腔念珠菌感染。
5.2.4 抗肠球菌治疗推荐意见：（1）轻中度CA-IAI经验性抗感染治疗中不需要覆盖肠球菌。
（2）重度CA-IAI与HA-IAI经验性抗感染治疗中需要覆盖肠球菌。
《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中抗菌素的选择
《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中抗菌素的选择作者：张巍黄政宇张景昆来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第03期【摘; 要】腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。
患者一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率84%。
而大量腹水或顽固性腹水患者预后及未来的发展趋势更差。
肝硬化腹水及并发的自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征（HRS）是肝硬化晚期常见的临床问题。
中华医学会肝病学分制定了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》。
为使其能被更好的理解并服务于临床，本文就指南中涉及抗菌素方面做一解读。
【关键词】肝硬化;腹水;抗菌素治疗【中图分类号】R5;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）03-0228-011 腹水的分级与分型任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200毫升时，称为腹水。
腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性、肾源性、营养不良性和结核性等。
对于非门脉高压性腹水如心源性、肾源性及其他原因的腹水因为在治疗原则方面不尽相同，应参考其他相应专科标准。
临床上根据腹水的量可分为3级。
1级只有通过超声检查才能发现，腹水位于各个间隙深度10cm。
临床医生可根据超声检查结果和患者的查体情况进行分级评估。
根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。
2014年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1周或间断治疗性放腹水（4000～5000ml/次）联合白蛋白（20～40g/d）治疗2周腹水无治疗应答反应;（1）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。
2 腹水性质的判断在病因诊断方面，对于既往无肝病史初次就诊的腹水患者，检测同日血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于判断腹水的性质和病因诊断。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识(完整版)
最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识（完整版）肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一，当腹腔内出现过多游离液体（〉20OnII）时称为腹水。
肝硬化常见病因有：病毒性肝炎，酒精性肝病，代谢相关脂肪性肝病，自身免疫性肝病，遗传、代谢性疾病，药物或化学毒物，寄生虫感染，循环障碍等，我国目前仍以慢性乙型肝炎为主，但酒精性及代谢相关脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐渐增加。
肝硬化腹水的形成是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果，可由多个因素联合作用导致，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。
腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志，据调查中国南方地区住院肝硬化患者中腹水发生率为55.6%o腹水的出现也提示肝硬化预后不良，一旦出现腹水，1年病死率约为15%,5年病死率为44%~85%。
肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少，甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。
中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。
中华中医药学会脾胃病分会于2012、2017年发布了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)))o随着肝硬化腹水中医药研究的进展,有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。
本次修订，中华中医药学会脾胃病分会于2023年11月在北京牵头成立了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识》起草小组。
小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，参考国内外共识制定方法，并先后组织国内脾胃病、肝病专家就“肝硬化腹水”的证候分类、辨证治疗、名医经验、循证研究、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，然后按照德尔菲法分别于2023年4月、2023年8月、2023年10月进行了3轮专家投票，逐次进行修改完善形成送审稿。
腹腔感染抗菌药物选择
继发性腹膜炎
❖多由空腔脏器破裂或穿孔引起 ❖由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引
起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希 菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球 菌属等 ❖下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔） 常 伴厌氧菌混合感染
13
腹腔内脓肿
14
各种腹腔感染主要致病菌
7.4/79.2%/18.4
20
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
预测高危或重度感染
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶，环 丙沙星，左氧氟沙星，联 合甲硝唑
21
2012年15家医院31277株肠杆菌科细菌耐药率（%）
➢ 首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃 希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）
➢ 常混合厌氧菌：拟杆菌属等 ➢ 医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动
杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 ➢ 特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链
球菌等
17
社区获得复杂腹腔感染治疗方案
轻中度感染
预测高危或重度感染
➢ 约旦大学医院 1994－2007 年
➢ 250例胆汁培
17.20%
养阳性（20％）
29.20%
G-菌 G＋菌 混合感染
53.60%
Saudi Med J. 2009 Aug;30(8):1044-8.
8
159株胆道感染病原菌分布
大肠埃希菌
31.5
G-杆菌
肠球菌
25.8
G＋球菌
假单胞菌
抗生素在肝硬化并发感染中的应用指导
抗生素在肝硬化并发感染中的应用指导肝硬化是一种严重的肝脏疾病，患者容易出现各种并发症，其中最常见的就是感染。
由于肝硬化导致免疫功能降低，患者对感染的抵抗力明显下降。
抗生素在肝硬化并发感染中的应用非常重要，能够有效治疗感染病原体，并减少并发症的发生。
本文将介绍抗生素在肝硬化合并感染中的应用指导。
一、抗生素的选择在肝硬化并发感染的治疗中，抗生素的选择非常重要。
首先要根据感染的病原体进行判断，常见的病原体包括细菌、真菌和寄生虫等。
对于不同类型的感染，选择合适的抗生素非常关键。
1. 细菌感染细菌感染是肝硬化患者最常见的感染类型，常见病原体包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等。
在选择抗生素时，应首选对常见病原体有较广谱覆盖的抗生素，如第三代头孢菌素、喹诺酮类抗生素等。
同时，根据病情的严重程度和患者的肝功能状况，可以适当调整抗生素的剂量和用药途径。
2. 真菌感染肝硬化患者由于免疫功能降低，容易发生真菌感染，如念珠菌感染。
治疗真菌感染的抗生素主要包括伊曲康唑、氟康唑等。
使用抗真菌药物时，应注意监测肝功能和肾功能，避免药物引起的不良反应。
3. 寄生虫感染在一些地区，肝硬化患者常见寄生虫感染，如肝吸虫病。
治疗这类感染的抗生素主要包括吡喹酮和阿苯达唑等。
在使用抗寄生虫药物时，应根据患者的体重和病情调整剂量。
二、抗生素的用药原则除了选择合适的抗生素外，在肝硬化并发感染中使用抗生素还需要注意以下原则：1. 合理用药抗生素是双刃剑，不当使用不仅无法治疗感染，还会导致耐药性的产生。
因此，在使用抗生素时应严格按照医嘱用药，不可滥用和误用。
2. 调整剂量肝硬化患者的肝功能受损，在使用抗生素时需要根据患者的肝功能进行剂量的调整。
剂量过大会导致药物在体内积聚，增加肝脏的负担，剂量过小则可能无法达到治疗的效果。
3. 调整用药途径肝硬化患者常伴有胃肠道的吸收功能障碍，口服抗生素的吸收可能会受到影响。
在这种情况下，可以考虑改用静脉注射或其他途径给药，以确保抗生素的疗效。
2023版《肝硬化腹水诊疗指南》解读ppt课件
康复锻炼
在医生指导下，进行适量的有氧 运动，如散步、太极拳等，以改
善身体状况，促进康复。
呼吸训练
学习腹式呼吸等呼吸训练方法， 有助于减轻腹水引起的呼吸困难
。
心理辅导
肝硬化腹水患者往往伴有焦虑、 抑郁等心理问题，需要进行心理 辅导，帮助患者树立信心，积极
面对治疗。
肝硬化腹水患者的营养支持与饮食建议
营养支持
肝硬化腹水的基础治疗
01
02
03
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低 盐、低脂、适量蛋白质的 饮食原则，以减少腹水生 成和减轻肝脏负担。
卧床休息
适当卧床休息有助于减轻 肝脏血管压力，改善肝脏 血流，促进腹水吸收。
腹水引流
对于大量腹水患者，可采 用腹水引流术，迅速减轻 腹胀症状，改善生活质量 。
肝硬化腹水的药物治疗
04 肝硬化腹水的预防与康复
肝硬化腹水的预防措施与生活习惯调整
健康生活方式
倡导戒烟、戒酒，避免过 度劳累，以减缓肝硬化进 程，降低腹水风险。
饮食调整
建议低盐、低脂、适量蛋 白质的饮食，避免摄入过 多水分，以减轻腹水症状 。
定期复查
肝硬化患者应定期进行检 查，以便及时发现并治疗 腹水。
肝硬化腹水患者的康复锻炼与心理辅导
诊断标准
通过临床病史、体检、影像学检 查等方法进行综合判断。超声或 CT检查可发现腹腔内积液，并确 定其量和分布。
肝硬化腹水的分类与分期
分类
根据腹水量和病程，可分为少量、中 量和大量腹水。根据病程可分为急性 腹水和慢性腹水。
分期
肝硬化腹水可分为代偿期和失代偿期 。代偿期患者腹水症状较轻，失代偿 期患者腹水症状明显加重。
目的
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75％通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物本身毒性不大，因此在肝功能不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%－３3％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
３、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物的应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有１0％－２０％的药物随胆汁排泄），少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中,哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
１、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90％以原形从尿中排泄。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(完整版)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（完整版）【关键词】肝硬化；腹水；诊断；治疗；指南一、概述腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率为44%～85%[1-2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO）制订了《临床指南：成人肝硬化腹水的治疗（2001）》。
2004年美国肝病学会（AASLD）制订了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制订了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制订过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以本指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面、合理的个体化诊疗方案。
本指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级，见表1。
任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200 mL时，称为腹水。
腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等[7]。
本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。
表1 推荐意见的证据等级和推荐强度等级二、肝硬化腹水（一）发病机制肝硬化时腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。
2022肝硬化顽固性腹水(全文)
2022肝硬化顽固性腹水（全文）腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%。
而顽固性腹水（RA）患者预后更差，1年病死率高达60%。
本文将主要论述肝硬化RA的定义和病理生理学，以及临床治疗管理手段。
一、肝硬化RA的定义2012年欧洲肝病学会（AASLD）推荐的RA诊断标准是：（1）限盐（4～6 g/d）及强化利尿药物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000 ml），腹水无治疗应答反应（4天内体重平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。
（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。
临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。
我国2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少l周或间断治疗性放腹水（4000-5000 ml/次）2周无治疗应答反应。
（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。
二、RA的病理生理学如图1所示，晚期肝硬化肝硬化患者常伴有严重的门静脉高压，导致内脏血管扩张，而内脏血管扩张的另一部分原因是肠道细菌和细菌产物的易位增加，这些细菌及其产物多具有直接致血管扩张的特性。
随着内脏血管上剪切应力的增加，局部产生血管扩张剂（如一氧化氮）。
内脏血管扩张剂通过门体系统分流转移到体循环导致全身性血管扩张。
图1 全身性炎症、RA与肝肾综合征的相互作用在没有任何血容量丢失的情况下，机体感觉到扩张的血管没有被充分填充，有效动脉血容量下降（EABV）。
这导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。
肾脏对这些系统的血管收缩作用非常敏感，导致肾脏血管收缩。
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)解读PPT课件
鼓励家属参与患者心理支持，共同 面对疾病带来的挑战。
家庭护理指导
腹水观察与记录
教导家属如何观察、记录腹水量 、颜色等变化。
皮肤护理
保持患者皮肤清洁干燥，预防褥 疮等并发症。
饮食调整
指导家属为患者提供低盐、低脂 、高蛋白的饮食。
06 质量监控与评估体系建立
诊疗流程优化建议
标准化诊疗流程
建立标准化的肝硬化腹水诊疗流程，包括患者评估、诊断、治疗方 案制定、随访等环节，确保每位患者都能接受到规范的治疗。
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预防策略
提出肝硬化腹水预防措施，包 括生活方式干预、定期复查及
早期干预等方面。
患者教育
加强患者教育，提高患者对肝 硬化腹水的认知和自我管理能
力。
02 肝硬化腹水基础知识
定义与发病机制
定义
肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最 常见的并发症之一，主要表现为 腹腔内液体异常积聚。
发病机制
肝硬化导致门静脉高压和肝功能 减退，引起腹腔内血管通透性增 加和液体渗出，形成腹水。
04 并发症预防与处理措施
常见并发症类型及危险因素
感染
由于肝硬化患者免疫力下降， 易发生各类感染，如自发性细
菌性腹膜炎、肺部感染等。
肝肾综合征
主要表现为少尿、无尿和肾功 能减退，是肝硬化腹水的严重 并发症之一。
肝性脑病
由于氨代谢障碍引起，以意识 障碍、行为失常和昏迷为主要 表现。
消化道出血
食管胃底静脉曲张破裂出血是 肝硬化腹水患者常见的并发症
肝肾综合征
在积极治疗原发病的基础上，给予扩容、利尿等措施，改 善肾功能。
肝性脑病
降低血氨浓度，如使用乳果糖、拉克替醇等药物，同时纠 正电解质和酸碱平衡紊乱。
2024《肝硬化中西医结合诊疗指南》推荐意见
2024《肝硬化中西医结合诊疗指南》推荐意见肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶形成及门-体侧支循环形成等为特征的终末病理阶段。
《肝硬化中西医结合诊疗指南》对肝硬化中西医结合诊断和治疗的建议。
关于肝硬化的西医治疗,指南主要提出以下推荐意见。
临床问题1:肝硬化如何进行病因治疗？推荐意见：明确诊断肝硬化病因后，应尽快采取病因治疗。
（证据等级：A 级；推荐强度：强推荐）临床问题2:肝硬化腹水如何治疗？推荐意见1:在针对病因治疗外，肝硬化腹水患者应合理限制盐摄入（4〜6g∕d）z并合理应用常规利尿药物。
（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:对于中、大量腹水、复发性腹水、伴低钠血症患者、终末期肝病合并腹水或顽固性腹水患者，当常规利尿药物治疗效果不佳时，推荐选择性血管升压素V2受体拮抗剂托伐普坦作为治疗药物。
（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见3:腹腔穿刺放腹水是顽固性腹水的有效治疗方法，大量放腹水后可应用人血白蛋白。
（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见4:特利加压素可作为顽固性腹水的治疗药物。
（证据等级:B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见5:经颈静脉肝内门体静脉分流术（TlPS）可作为顽固性腹水的治疗方式。
（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）临床问题3:肝硬化并发症如何治疗？消化道出血推荐意见1:肝硬化消化道出血的治疗原则为：禁食、去除诱因、止血、补充血容量、降低门静脉压力、防治并发症。
（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:推荐生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物均作为急性食管胃静脉曲张出血的一线治疗药物。
（证据等级：B级；推荐强度：强推荐）推荐意见3:建议肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者短期使用抗菌药物。
（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见4:在药物治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的基础上，尽早行内镜下检查并治疗，或根据情况考虑三腔二囊管压迫止血、TIPS或经皮胃冠状静脉栓塞术治疗。
肝硬化诊治指南(2019)
肝硬化诊治指南(2019)肝硬化诊治指南（2019完整版）1前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
美国肝病学会(AASLD)、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。
为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。
此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。
近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。
中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。
在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。
本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。
肝硬化腹水不同人群的用药选择(完整版)
肝硬化腹水不同人群的用药选择（完整版）肝硬化是一种进行性慢性肝病，腹水是失代偿期肝硬化者常见的并发症，与门静脉高压、淋巴液回流受阻、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡、低蛋白血症等有关。
肝硬化腹水可分为1级（少量，对利尿剂敏感）、2级（中量）、3级（大量，表现为顽固性腹水或复发性腹水），又分为普通型、顽固型/难治型与复发型腹水，特殊类型有血性腹水、乳糜性腹水、胸水。
肝硬化腹水治疗可改善症状、提高生活质量，一线用药推荐传统利尿药物如螺内酯与呋塞米，二线用药推荐新型利尿药物托伐普坦、收缩血管活性药物如特利加压素与米多君。
一、利尿剂利尿是肝硬化腹水的一线治疗用药，如醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）、袢利尿剂（如呋塞米）、选择性血管加压素V2受体拮抗剂（如托伐普坦）。
若尿钠/钾比值>1或尿钠排泄>50mEq/d表示利尿药物有应答反应。
①传统利尿剂如螺内酯、呋塞米可利尿，螺内酯是腹水单药治疗的一线用药，首次发生腹水者可单用择螺内酯治疗，长期、反复发作腹水者可螺内酯联合呋塞米治疗。
建议螺内酯起始剂量为40-80mg/d，3-5d可递增40mg/d，常规剂量上限为100mg/d，最大剂量为400mg/d；呋噻米起始剂量为20-40mg/d，3-5d可递增40mg/d，常规剂量上限80mg/d，最大剂量为160mg/d。
1级腹水或初发腹水可单用螺内酯，推荐口服起始剂量为40mg/d，1-2次/d，若疗效不佳可3-5d递增40mg或联用呋塞米。
呋塞米推荐起始剂量为20-40mg/d，3-5d可递增20-40mg。
2/3级腹水或复发性腹水建议起始螺内酯联合呋塞米，初始剂量螺内酯为40-80mg/d，呋塞米为40mg/d，3-5d可递增两者剂量，至达常规上限剂量。
传统利尿剂不增加肝肾综合征（HRS）者的尿量。
利尿剂在腹水控制后需逐步减量至最低有效剂量，以避免血容量下降引起肾损伤。
特殊人群：若发生急性肾损伤（AKI）、严重低钠血症（血钠<125mmol/L）、严重肌肉痉挛、肝性脑病（HE）恶化者，需立即停用利尿剂。
肝硬化腹水及其相关并发症治疗新进展
肝硬化腹水及其相关并发症治疗新进展田秋菊;贾继东【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】3页(P1-3)【关键词】肝硬化;腹水;自发性细菌性腹膜炎;肝肾综合征;治疗【作者】田秋菊;贾继东【作者单位】100050北京市首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心;100050北京市首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心【正文语种】中文【First author’s address】Centre of Liver Diseases，Friendship Hospital，Affiliated to Capital Medical University，Beijing100050.E-mail:*************肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则5 a生存率低于20%［1］。
腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约50%患者将在10年内出现腹水［2］。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1 a病死率增至15%，5 a病死率接近50%［3］。
2013年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南［4］建议将腹水分为三线治疗：即病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案；对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案；对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
目前，普萘洛尔（Propranolol）的应用对象和时机更加明确。
非选择性β受体阻断剂普萘洛尔是用于食管胃底静脉曲张破裂出血一级预防和二级预防的首选药物，但近年研究表明，普萘洛尔可降低血压，并可加重大量放腹水诱导的循环功能障碍，因而对难治性腹水患者或有自发性细菌性腹膜炎患者的生存期有不利影响［5，6］。
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《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中抗菌素的选择
作者：张巍黄政宇张景昆
来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第03期
【摘; 要】腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。
患者一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率84%。
而大量腹水或顽固性腹水患者预后及未来的发展趋势更差。
肝硬化腹水及并发的自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征（HRS）是肝硬化晚期常见的临床问题。
中华医学会肝病学分制定了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》。
为使其能被更好的理解并服务于临床，本文就指南中涉及抗菌素方面做一解读。
【关键词】肝硬化;腹水;抗菌素治疗
【中图分类号】R5;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）03-0228-01
1 腹水的分级与分型
任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200毫升时，称为腹水。
腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性、肾源性、营养不良性和结核性等。
对于非门脉高压性腹水如心源性、肾源性及其他原因的腹水因为在治疗原则方面不尽相同，应参考其他相应专科标准。
临床上根据腹水的量可分为3级。
1级只有通过超声检查才能发现，腹水位于各个间隙深度10cm。
临床医生可根据超声检查结果和患者的查体情况进行分级评估。
根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。
2014年国内学者报告了肝
硬化顽固型腹水的参考诊断标准：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米
80mg/d）治疗至少1周或间断治疗性放腹水（4000～5000ml/次）联合白蛋白（20～40g/d）治疗2周腹水无治疗应答反应;（1）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。
2 腹水性质的判断
在病因诊断方面，对于既往无肝病史初次就诊的腹水患者，检测同日血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于判断腹水的性质和病因诊断。
SAAG与门脉压力呈正相关。
SAAG>11g/L 的腹水为门脉高压性。
常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。
其特異性和敏感性均优于既往根据漏出液和渗出液来判断腹水性质的方法。
对于新出现的腹水以及2、3级腹水患者，入院时应做腹腔穿刺行常规腹水检查，疑似感染者还要行腹水培养，包括需氧菌和厌氧菌培养，且要在床旁严格无菌操作的情况下留取标本并立即送检。
培养应尽可能在应用抗生素之前进行，但患者在就诊前已经用过抗生素，而临床又怀疑腹腔感染，仍要行细菌培养。
腹水细菌培。