抗生素经验性治疗
合理用药知识-喹诺酮类抗生素的合理应用
喹诺酮类抗生素的合理应用喹诺酮类药品为人工合成的抗菌药，此类药品因抗菌谱广、疗效显著、使用方便等特点，在抗菌治疗领域发挥着重要作用。
然而，随着喹诺酮类药品的大量应用，其不良反应及不合理用药造成的危害也日益突出，给患者的身体健康和生命安全带来隐患。
根据国家药品不良反应监测中心2009年的统计结果，喹诺酮类药品严重病例报告数量位列各类抗感染药的第三位，占所有抗感染药严重病例报告的14.1%。
本文对该类药品的临床应用及合理使用进行分析，以促进临床喹诺酮类抗生素的合理使用。
目前我院喹诺酮类药品有甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液和盐酸左氧氟沙星胶囊。
一、喹诺酮类抗生素的适应证按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）要求，喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，而其他感染性疾病的治疗在病情许可的情况下，需参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。
1、泌尿系统感染喹诺酮类药物抗菌谱广，对大多数病原菌抗菌活性强，且可渗入前列腺或腹腔，故对泌尿道感染是目前临床疗效最好的抗菌药物之一。
本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。
但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上，应尽量参考药敏试验结果选用，且该类药品长期治疗易出现耐药菌与菌交替现象，故不宜用于尿路结石或其他闭塞性尿路疾病等患者的感染预防。
另本类药物已不再推荐用于淋球菌感染。
2、呼吸道感染左氧氟沙星可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎和鼻窦炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于敏感革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染，需注意应根据药敏结果选用。
3、肠道感染：可用于细菌性痢疾、感染性肠炎、沙门菌属肠炎、伤寒及副伤寒，如存在厌氧菌感染需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。
《抗生素经验性治疗》课件
抗生素经验性治疗前的实验室检查
1
血液常规检查
有助于判定患者是否存在白细胞减少、
细菌培养
2
中性粒细胞比例偏低等情况。
对于病情严重的患者，可能需要进行细
菌培养，以确定细菌类型和抗菌药物的
灵敏度。
3
炎症指标检查
对于炎症反应剧烈的患者，可以选择相 应的炎症指标检查。
抗生素的分类和常用药物
青霉素类
青霉素属于β-内酰胺类抗生素，如青霉素V、氨 苄青霉素等。
尿感染
尿感染是一种容易再发性的病症，经验性治疗 可以防止病情加重，预防病情复发。
抗生素经验性治疗的不适用病例
病毒感染
抗生素只能对细菌感染有效，对病毒感染等其他感 染方式是无效的。
过敏反应
对某些抗生素过敏的人，不能进行抗生素经验性治 疗。
慢性病
对患有慢性病的人，经验性治疗效果有限，需要针 对具体症状进行个体化的治疗。
肌肉注射等多种途径，适用情况不同。
3
给药次数
抗生素的给药次数也需要按病情合理安 排，过量的给药有可能导致药物的副作 用。
抗生素经验性治疗的时间和停药原则
时间
抗生素经验性治疗的疗程时间需要根据患者的病情 和治疗效果而定，通常情况下在3-7天左右。
停药原则
抗生素经验性治疗的停药原则需要根据病情的变化 而定，但是一般来说，在没有完全治愈之前不能够 轻易停药。
喹诺酮类
如氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星等。
大环内酯类
如红霉素、美罗培南、阿奇霉素等抗生素。
碳青霉烯类
如培南类、美罗培南钠、亚胺培南青霉烯、二 亚甲双胍与替卡西林钠等。
抗生素的剂量和给药、病情、
给药途径
2
经验性抗感染治疗策略与常见误区
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
经验性用药
一、社区活的性肺炎1.怀疑主要致病菌是肺炎链球菌时，一线抗菌药物首选头孢克洛或头孢曲松加阿奇霉素；备选左氧沙星、莫西沙星。
2.怀疑主要致病菌是支原体衣原体时，一线抗菌药可选多西环素或四环素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素；备选氧氟沙星、莫西沙星等。
2.怀疑主要致病菌是革兰阴性杆菌属时，一线药物可选阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他叮、环丙沙星；备选药物据抗菌谱调整，也可考虑联合用药。
4.怀疑主要致病菌为军团杆菌属时，一线抗菌治疗可选用阿奇霉素，加上一下其一利福平或环丙沙星；5.怀疑主要致病菌为厌氧菌时，一线药物可选用阿莫西林/克拉维酸，备选药物甲硝唑、青霉素G或者克林霉素。
二、急性支气管炎主要致病菌是病毒，有时是细菌；如有咳嗽和其他感染症状应给予抗生素，可选用阿莫西林或红霉素。
三、单纯慢性支气管炎主要致病菌是肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或二代头孢菌素；备选药物可用克拉霉素、红霉素和四环素。
四、COPD主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛，备选左氧氟沙星、莫西沙星、泰利沙星、环丙沙星和头孢曲松。
铜绿假单胞菌为主的病原菌应采用妥布霉素加头孢他啶或加哌拉西林或替卡西林。
五、医院获得性肺炎早发患者（住院<5~7天）主要致病菌是肠杆菌科细菌、MRSA、肺链、厌氧菌，一线药物治疗可选阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松钠、氧氟沙星。
在革兰阴性杆菌引起严重感染中加上氨基糖苷类药物，备选哌拉西林/他唑巴坦。
六、医院获得性肺炎迟发者（住院>5~7天）主要致病菌为多重耐药杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、厌氧菌，一线治疗选用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星。
联合或不联合，在严重疾病中加上氨基糖苷类药物；备选亚胺培南、美罗培南、环丙沙星，联合或不联合替考拉宁，在严重疾病中加上氨基糖甙类药物。
社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗
社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗摘要】目的讨论社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论青霉素和氨基青霉素等β-内酰胺类抗生素在我国的成人社区获得性肺炎的经验性治疗中仍然具有应用价值。
【关键词】社区获得性肺炎经验性抗菌药物治疗社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是临床常见病。
根据国外的统计，其发病率每年约为5-11例次/1000人，仅美国每年就有大约560万人罹患CAP，用于CAP的直接医疗费用高达84-100亿美元/年。
虽然CAP的总体病死率并不高，但由于发病人数众多，所以CAP始终高居致死疾病序列表的前列。
为了规范下呼吸道感染的诊断和治疗， 1998年5月，中华医学会呼吸病分会参考国外若干指南和有关文献，结合我国当时有限的流行病学调查资料，经各地专家反复讨论后，制订出台了我国第一个《社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案)》，在遏制抗生素滥用、改善经验性治疗的疗效、强化病原学检查意识等方面发挥了积极作用。
但是，我们也应该认识到，作为一种感染性疾病，CAP的病原学特点(致病原的构成情况、常见致病菌的耐药特性等)不可能长期一成不变，在不同国家不同地区之间也不会完全一致，同时，新的抗菌药物不断投入临床应用，新的循证医学证据也在不断出现，因此，定期对原有的指南进行再评价和修订是非常必要的。
下面将社区获得性肺炎的经验性抗菌药物在临床治疗中的应用价值汇报如下。
1临床资料1.1一般资料本组患者6例，其中男性4例，女性2例，年龄22-58岁，症状：高热，体温最高40°C，流鼻涕，畏寒、咳嗽、有轻微喘憋，肺实变体征和（或）湿性罗音。
胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，6例患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。
根据患者病情和个体差异，合理选择抗菌药物，为患者制定最合理的治疗方案，及时有效的为患者治疗，从而达到合理有效的应用抗菌药物的目的。
血液病患者感染的经验性抗生素治疗
2 EAT的药物选择［3～5］
前已述及,目前SID患者的感染病原体仍以细菌为主,因此,经验性治疗时首选考虑的 是抗生素。选用抗生素的原则是广谱、高效和低毒。广谱的概念是该抗属。EAT包括单一用药与联合用药两种情况。
2.1 单一用药EAT是选用目前抗菌谱最广、疗效高,体内分布广的抗生素为 首选药物 目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类,第三、四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素 ,代表性的药物有来立信、复达欣、泰能。这种药物的特点是抗菌谱很广,体内分布广,长效, 杀菌力强,耐药菌极少,对肾功能损害轻,是目前临床评价很高,被认为是能代替氨基糖甙类的 三种抗生素。以泰能为例,这是迄今为止抗菌谱最广、组织分布广、抗菌作用最强、耐 药菌极少的抗生素,实际上已包含目前临床上所有有意义的病原菌,对革兰阴性菌和革兰阳性 菌,需氧菌和厌氧菌以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌均有良好的抗菌作用。据北京 医大附院临床经验证明选用上述三种抗生素之一作为单一抗生素经验性治疗,疗效肯定,有效 率分别达85.2%、92.5%、98%。
2.2 联合用药的目的旨在扩大抗菌谱,发挥各抗生素之间的协同作用以及 延缓耐药菌株的发生 临床上常用的三种抗生素中喹诺酮类+第三代头孢菌素或喹诺酮类+第 四代头孢菌素来增强抗菌效应,几乎达到满意的治疗效果。
联合用药与单一抗生素治疗相比,究竟哪一种形式更好,一般要根据病情,既往用药情况和 患者的经济承受能力而定。如感染极重,身体状况差,既往曾多次使用过抗生素,一般不主张 采取逐步用药,逐步升级的常规用药方案,而主张一开始就采用目前最强的抗生素单一药物疗 法。在用药途径上采用足量和连续静脉给药,以保持有效的血药浓度。
抗菌药物经验性治疗的原则
Meningitis
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenza Group B Strep E. coli Listeria
经验性抗感染治疗－药物选择
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）
• 抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料 • 组织穿透性(tissue penetration)
考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)
其它因素(other considerations)
-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
经验性抗感染治疗－药物选择
喹诺酮类、利福平等
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
Fighting infection in the first hours
经验性治疗和目标治疗的统一
•留取标本进行微生物学检查 •开始经验性抗感染治疗
Drain purulent collection
Sampling
Including invasive procedures when needed (BAL…) Rapid tests
Lower Respiratory Community
S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma, Chlamydia
抗生素经验用药总结
抗生素经验用药总结前言抗生素经验用药是医学领域的重要议题之一。
正确使用抗生素可以有效治疗感染性疾病，但过度或不当使用抗生素可能导致药物抗性的产生和扩散。
因此，合理用药非常重要。
本文将从抗生素使用的原则、常见感染病的用药建议和未来的发展方向三个方面进行总结。
正文抗生素使用的原则1.严守抗生素使用指南：各国卫生部门或专业组织都有相应的指南，如美国疾病控制和预防中心（CDC）的指南。
对于各种类型的感染和不同人群，在选择抗生素和用药方案时应根据指南进行。
2.注意细菌耐药性：耐药性是抗生素使用面临的一大挑战。
使用抗生素时应密切关注细菌耐药性的情况，避免过度使用或滥用抗生素。
3.个体化治疗策略：抗生素使用需考虑个体情况和感染的严重程度。
对于特殊人群，如孕妇、儿童和老年人等，应谨慎选择用药方案。
常见感染病的用药建议上呼吸道感染•感冒：通常为病毒感染，不需要抗生素治疗。
可以通过休息、饮食和对症治疗来缓解症状。
•鼻窦炎：发热和鼻塞等症状，如果病情严重或持续时间较长，可能需要使用抗生素。
常用的抗生素包括阿莫西林和头孢菌素。
•咽炎/扁桃体炎：绝大多数情况下为病毒感染，不需要抗生素治疗。
如出现化脓性扁桃体炎或严重感染症状，才考虑使用抗生素。
下呼吸道感染•支气管炎：常见的细菌性感染，需要使用抗生素治疗。
常用的抗生素包括阿莫西林、青霉素和大环内酯类。
•肺炎：治疗肺炎时，应根据病情严重程度和患者个体情况，选择合适的抗生素。
常见的抗生素包括β-内酰胺类和呼吸喹诺酮类。
•结核病：结核分枝杆菌引起的传染病，治疗过程较长，需要联合使用多种抗生素。
未来的发展方向1.抗生素替代疗法：开发新型抗菌药物或利用其他类型的治疗方法，如免疫疗法、抗菌肽、噬菌体治疗等。
2.抗生素监管加强：加强对抗生素的监管和控制措施，减少滥用和过度使用的情况。
3.感染疫苗的研发：研发有效的感染疫苗，降低感染疾病的发生率，减少抗生素的需求。
结尾抗生素经验用药是一个复杂的课题，需要全面考虑感染的类型和个体差异。
抗菌素-经验用药
尿路感染
单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃 单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹诺酮类药物治疗3天 糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及65岁以上患者，可将
疗程延长到7天。孕妇：阿莫西林、Ⅰ代头孢、呋南唑酮 肾盂肾炎患者应治疗14天 无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率
mg/kg）治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言， 患者更愿意肌注方法应用抗生素 为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治 疗中耳炎
急性咽炎
通常为病毒感染，但为了防止风湿热及其并发症，应从中鉴别A组β溶血性 链球菌 (GABHS) 咽炎并给予抗生素治疗
有如下两条以上表现应考虑GABHS感染：发热超过38.3℃；咽部及扁桃体 分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽
可单独应用最常用广谱抗生素：β-内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢 菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别 地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。
价格*（日耗费）
亚胺培南(￥711/1.5g)
氨曲南（￥564/3g）
头孢曲松 (￥317[187]/2g) 安灭菌（￥165/3.6g）
性传播疾病
盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗，可用头孢曲松肌注+多西环素（疗程14 天）。近来提倡：“氧氟沙星 400 mg bid + 甲硝唑 500 mg bid + 多西环素 100 mg bid”（疗程14天），但该方案较昂贵，且不易坚持完成全疗程
怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体，因为两者合并感染率高达40%。可用 环丙沙星 500 mg或头孢克肟（世福素）400 mg （￥103）口服1次，+阿奇霉 素 1g口服1次。 阿奇霉素贵，但依从性较多西环素（需要10天疗程）好
抗菌药物的经验性治疗
抗菌药物的经验性治疗关键词抗菌药物经验性治疗合理应用合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。
但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。
但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加不良反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给患者的健康与生命带来危害。
如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈。
在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。
但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。
详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其他辅助抗感染措施正确的临床诊断必然伴随正确的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。
首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其他病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。
通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。
根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。
在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰阳性菌、阴性菌或是混合感染。
根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。
肺炎的经验性抗菌治疗
治疗呼吸系统感染
呼吸喹诺酮
新氟喹诺酮
莫西沙星(拜复乐)
左氧氟沙星 吉米沙星 加替沙星
抗菌活性明显增强 针对呼吸道常见病原菌 针对非典型病原体
常用抗生素的种类及其抗菌谱
喹诺酮组织穿透力
部位
环丙沙星
房水
0.13
脑脊液
0.37
胆道
胆道组织 无资料
胆汁
5.08
三代、四代: 左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星
(呼吸氟喹诺酮)
(需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强)
常用抗生素的种类及其抗菌谱
喹诺酮问世40年发展历程
1962年
80年代
90年代
第1代喹诺酮药物
喹诺酮 萘啶酸
第一个可以全身静脉使用 的氟喹诺酮类药物
氟喹诺酮 环丙沙星(西普乐)
治疗尿路和 肠道感染
含氟喹诺酮类药物特点
O
++
环丙沙星 + ++++
O
++++
左氧氟沙星 ++ +++
+
+++
加替沙星 ++ +++
+
++
莫西沙星 ++ +++
++
++
非典型病原体
+++ ++ +++ +++ +++
颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择
颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择颅脑创伤术后颅内感染是可能导致死亡和残疾的一个重要因素。
颅内感染的患者如果接受过抗牛素治疗，脑脊液涂片和培养的阳性率低于 50％。
国内有文献报道培养的阳性率低者仅 5.4％。
在目前实际工作中，经验性治疗仍然是治疗颅内感染这一严重疾病的重要手段。
2019 年 1 月 1 日一 20lO 年 1 月 1 日，我院共 2l 例颅脑创伤术后颅内感染患者接受了相应经验性的抗菌药物治疗。
现回顾性分析这些患者的临床资料，并对现阶段颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择做初步分析。
1. 临床资料1.1 一般资料2019 年 1 月一 20lO 年 1 月，我院神经外科共收治颅脑创伤手术患者 749 例，其中发生颅内感染患者共 2l 例，占 2.8％。
其中男 14 例，女 7 例；年龄 18—7l 岁，平均 42 岁。
颅内感染在术后 3 一 13 d 出现，平均 5.7 d。
1.2 诊断依据依据国家卫生部制定的《医院感染诊断标准 (试行)》(卫医发[2001]2 号)：患者开颅手术后凡有不明原因的发热和(或) 脑膜刺激征阳性者，经腰椎穿刺发现脑脊液炎性改变：脑脊液常规化验中自细胞>10×106／L，白细胞分类中多核细胞>55％，潘氏试验阳性。
满足上述条件者尚需满足下述二条件之一：(1)脑脊液中培养出病原菌或脑脊液涂片找到病原菌；(2)经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。
结合临床实际，笔者考虑上述诊断标准稍加补充“有脑脊液炎性改变，经抗菌药物治疗后脑脊液炎性不改善 H病情呈恶化进展者也可诊断颅内感染”。
1.3 治疗方法 2l 例患者在考虑颅内感染后立即腰椎穿刺或脑审外引流留取脯脊液标本．进行脑脊液常规、脑脊液培养、脑脊液生化等检查，抽取血常规及血培养。
留取脑脊液标本后谚即停止原使用抗生素，更改为广谱抗乍素治疗：其中使用万古霉素 + 头孢曲松者 6 例 (近 2 年冈我院头孢曲松耐药菌增多，基本未再选用)，万占霉素 + 头孢他啶者 lO 例，哌拉两彬他唑巴坦 3 例。
急诊科经验性抗感染治疗策略
抗生素滥用原因
• • • • • • 临床医生对抗生素知识了解不够！ 宣传教育不够！ 病人要求！ 医院不重视合理用药！ 生产厂家及广告的负面影响！ 经济利益驱动！
不合理应用抗生素危害
细菌耐药
增加感染机会
抗感染治疗原则
• 经验性治疗：根据最可能感染病原菌指 导下治疗 • 确定性治疗：在有明确的感染病原菌指 导下治疗
喹诺酮类药物的新分类及作用
第1代
萘定酸
第2代
环丙沙星
第3 代
加替沙星 格帕沙星 左氧氟沙星
第
西诺沙星 氧氟沙星
克米沙星
抗菌活性
G-
G-
G- G+
厌氧
G- G+
厌氧菌更 强、各系 统感染
应用范围
尿路、肠 各系统 道感染 感染
各系统 感染
• PK/PD： • 口服吸收快，生物利用度高，抗菌谱广， 组织穿透力强，半衰期长 • 耐药性： 2000年对环丙沙星 17.8%、左 氧氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替 沙星12.2%、莫西沙星8.9%
急诊科经验性抗感染治疗策略
抗生素滥用及原因
在美国买枪易而购抗生素难 在中国买枪难而购抗生素易
抗生素滥用现状
饲料添加抗生素 各种药店随意购买抗生素 医疗处方常开抗生素 家庭药箱常备抗生素 感冒发烧先服抗生素
NIH研究人员报告，农业中抗生素的应用可能是导致超级耐药致病菌出现 和传播更重要的原因。 PLoS Med，2005，2（8）：e232
药治病救命。
毒可致药源性疾病，
如 毒 性反 应 、 变 态 反应 、 二重 感 染 、细菌耐药等。
滥用抗生素方式
1. 2. 3. 4. 5. 6. 对病原体或感染无效或疗效不强的药物。 剂量不足或过大。 用于无细菌并发症的病毒感染。 给药时间或途径不当。 感染已控制仍用。 过分依赖抗菌素而忽视机体或其它措施, 如外科引流、清创。 7. 产生耐药或多重感染未改用他药。 8. 无指征预防用药。
社区获得性肺炎经验性使用抗生素原则
E-mail:qiuhuayan@ 责编/邱华艳
诊疗康 复
静脉曲张早处理，避免拖出肺栓塞
文/ 周敬山（安徽省滁州市全椒县人民医院心内科主治医师）
肺栓塞的典型症状为胸痛、呼吸困难 等，往往容易被误诊为心肌梗死。这种严 重致命的疾病在下肢静脉曲张的患者中尤 为常见。我们先看一则病例：
病例分享 患者男性，65岁，主因“发热4天”入 院。患者4天前无明显诱因出现发热，体温 39.1℃，伴寒战，无咳嗽咯痰，自服“阿 司匹林肠溶片”后症状未见明显好转。 入院前1天患者发热加重，体温 39.5℃，伴寒战，偶有心前区疼痛，多 汗，无咳嗽咯痰，遂于外院就诊，胸部X 线检查：左上肺炎症，建议复查；主动脉 迂曲、硬化；胸椎骨质增生。查血常规： 白细胞（WBC）15.3×109/L、中性粒细胞 比值78.1%，C反应蛋白（CRP）112mg/ L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。考虑“肺 炎”，予以“阿莫西林克拉维酸钾”静脉 滴注，“洛索洛芬钠片”口服治疗后，病 情未见明显缓解。 入院当天，患者晨起恶心呕吐，吐出 胃内容物1次。为求中西医结合系统诊治， 门诊以“发热待查”收入我科治疗。 入院症见：发热，体温40℃，寒战， 胸闷憋气，偶有咳嗽咯痰，无头晕头痛， 时有呃逆，未再呕吐，纳少，寐可，尿
患者男性，55岁，既往体健，无特 殊慢性病史。近2年发现右侧小腿出现鼓 起来的紫色青筋，形似蚯蚓，曾在当地社 区医院门诊被诊断为下肢静脉曲张。医师 建议进行手术，但患者自觉并无不适，拒 绝手术治疗。今年出现走路时腿部酸胀难 忍，但还是没有当回事，只是捶腿按摩 缓解不适。2天前，患者突然出现剧烈胸 痛、呼吸困难，伴有头晕、面色苍白、出 冷汗，立即在家人陪伴下来我院急诊。接 诊医生给予硝酸甘油片舌下含服后，症状 无缓解，急诊心电图未发现心肌梗死的相 应变化。遂立即予患者肺部高清CT肺动 脉造影，结果为急性肺栓塞。立即收入呼 吸科住院治疗。
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下呼吸道（社区）
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道（院内）
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B 组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌
评估可能的病原体
基本参考依据
病原菌的分布频率
某类病原菌感染的危险因素
细菌感染诊断及严重程度判断
的浓度随感染的扩 散和感染严重程 度的加重而升高
脓毒性休克 严重脓毒症
系统性感染(脓毒症) 局部感染 正常值
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
评估病情危险分层 是否重症？
依据临床表现 血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能…….
基础情况 年龄 免疫状态 基础疾病
细菌因素（院内？院外？）
但是因为各种原因（时效性、灵敏度、特异性、混合 性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此， 抗生素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。
某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治 疗过程只能是经验性的。
抗感染经验性治疗的不可替代性
任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治 疗。
但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时 内提供有意义的病原学诊断结果。
重症感染？
＞３８ ＜ ３６℃； Ｐ＞９０／； ＞； ＞×９ ＜４×９ > 。
脓毒症 及可疑或明确的感染
严重脓毒症 脓毒症患者出现器官
功能障碍
脓毒性休克 严重感染导致的循环衰竭，充 分液体复苏仍不能纠正的组织 低灌注和低血压
明确感染的严重程度
感染 激活炎症凝血系统
严重全身性感染
早期适当的抗生素治疗使病 死率下降； 然而，病死率仍达
感染的诊断依据
临床表现：感染的全身中毒症状：
畏寒、发热、皮疹等
实验室常规检查：血常规：、
影像学检查：、超
病原学检查：染色、培养
血清学检查：抗原或抗体检测
危重病人：临床表现、 不典型
快速诊断方法
内毒素 实验 实验 分子诊断技术
临床意义
细菌感染脓毒症诊断及严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估 抗生素的有效管理
重症医学科施艳花
抗感染治疗的昨天今天与明天
抗感染治疗的昨天今天与明天
● 半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治 疗面临新的和更为严重的挑战
抗生素时代感染仍 是人类健康的威胁
• •
天死亡率 住院死亡率
住院时间>天 的百分率 天再入院率
总计
内给抗生素
后给抗生素
口腔
消化球菌 属消化链球菌属 放线菌
腹腔
大肠埃希菌 变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
重症感染≠耐药菌感染！ 重症感染≠革兰阴性杆菌感染！
－军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染
社区感染中肠杆菌科细菌发生的危险因素
>
,.
产细菌感染的危险因素
. () 为医院获得, 中产’ 危险因素 －先期使用氧亚氨基β内酰胺类抗菌药物 －过去天内使用> ( ). 其它危险因素
重症感染病原体背景
高致病病原体
金黄色葡萄球菌
铜绿假单胞菌
化脓性链球菌
大肠杆菌
……
重症感染
宿主因素
免疫缺陷
高龄
疾病
治疗
临床疾病感染所致临床综合征
中枢神经系统
器官功能障碍或血流动力学不稳定
医院获得新肺炎
呼吸机相关性肺炎
菌血症、脓毒血症
肺炎
不明原因肺炎
严重软组织感染
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
指南推荐
评估可能的病原体
最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性指南所 推荐的方案
但是，在各国、各地、各个医院乃至同一医院不同病 房的细菌耐药率存在明显差异，因此，运用指南推荐 的经验性治疗方案时，还必须结合当地或本院的耐药 监测资料，选择敏感药物。
评估耐药病原体
是否耐药菌？依据宿主相关因素 高龄、基础疾病、经期使用抗生素、住院 病人来源：社区、养老院、医院 耐药病原体流行情况
除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿 刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等 标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素 指导价值少。
感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑， 为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选 择。
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
诊断正确 评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院内感染不等于
明确是什么部位感染？
不同部位感染的致病菌谱有差异
不同部位感染对预后有影响
导管相关血源感染的常见致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金 黄色葡萄球菌、念珠菌
院内获得感染常见致病菌为耐药的肠杆菌、铜绿假单胞菌、 不动杆菌和金黄色葡萄球菌
腹腔感染则以肠杆菌属为主
不同感染部位的常见病原体
根据细菌分布规律寻找可能的致病菌
;–
早期治疗的重要性
在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率
100%
死亡率 pre-BAL
80%
91%
死亡率 post-BAL
死 亡 60%
71%
70%
率
％ 40%
38%
20%
0% Adequate
.
Inadequate
抗感染经验性治疗的不可替代性
临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度 针对性和敏感性的抗生素，称为目标治疗，为此各种 快速诊断手段层次不穷 ······
重症感染） 感染部位 评估可能的病原体 评估耐药病原体
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
首先要确定是不是存在感染
对于很多临床表现类似感染的非感染疾病（病毒感染、 肺栓塞、充血性心衰、结核病、哮喘、自身免疫性疾 病等）也可能接受抗生素治疗。
但是有很多重症
同时要分析患者疾病的严重程度与感染的是否相关性， 因为感染的严重程度也是抗生素选择的重要因素。
校正的
.;
早期有效的抗生素治疗: 黄金时间
❖ 脓毒症低血压发生后第()内接受有效抗生素治疗者： 存活率 ❖ 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误：存活率平均降低
Survival rate (%)
100%
79.9% 80%
70.5%
60% 42.0%
40% 25.4%
20%
0% H1
H2
H5-6 H9-12