抗生素经验性治疗
不同方式抗生素治疗细菌性肝脓肿患者的临床分析
文章编号：1001-8689(2020)11-1192-05不同方式抗生素治疗细菌性肝脓肿患者的临床分析陈莎蒋晓梅毛艳菲(丽水市中心医院药学部，丽水 323000)摘要：目的比较细菌性肝脓肿(PLA)患者出院后口服抗生素治疗和继续注射抗生素的患者30、60和90d的再入院率。
方法共99例接受经皮穿刺引流术联合静脉注射抗生素治疗的PLA患者纳入回顾性研究，并根据出院后接受口服还是注射抗生素治疗将患者进行分为口服(PO)组48名，注射(IV)组51名，比较两组30、60和90d的再入院率。
结果克雷伯菌、大肠埃希菌和链球菌为感染的主要病原菌。
IV组出院后注射的主要抗生素为厄他培南或头孢曲松+甲硝唑。
PO组患者出院后主要接受左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗。
PO组30d内再入院率更高(PO 39.6% vs IV 17.6%，P=0.03)，而与脓肿或抗生素有关的并发症是再入院率高的主要原因。
单因素逻辑回归分析显示口服抗生素是30d(优势比OR 3.1)、60d(OR 3.9)和90d(OR 3.1)再入院率的独立预测因素。
结论口服氟喹诺酮类抗生素治疗的PLA患者30d再入院率比静脉注射β-内酰胺类抗生素治疗的患者高。
关键词：抗生素；细菌性肝脓肿；再入院率；病原菌中图分类号：R978文献标志码：AClinical analysis of different methods of antibiotics in the treatmentof patients with pyogenic liver abscessChen Sha, Jiang Xiao-mei and Mao Yan-fei(Department of Pharmacy, Lishui Municipal Central Hospital, Lishui 323000)Abstract Objective To compare the readmission rates of patients with pyogenic liver abscess (PLA) who were treated with oral antibiotics and continued injection of antibiotics after discharge for 30, 60, and 90 days. Methods A total of 99 patients with PLA who underwent percutaneous drainage and intravenous antibiotics were enrolled in a retrospective study. Patients were divided into 48 patients in the oral (PO) group and 51 patients in the injection (IV) group according to whether they received oral or injectable antibiotics after discharng. The readmission rates of 30, 60, and 90 days in the two groups were compared. Results Klebsiella, Escherichia coli, and Streptococcus were the main pathogens of infection. The main antibiotics injected in group IV after discharge were ertapenem or ceftriaxone plus metronidazole. Patients in the PO group were treated with levofloxacin plus metronidazole after discharge. The PO group had a higher readmission rate within 30 days (PO 39.6% vs IV 17.6%, P =0.03), and the complications associated with abscesses or antibiotics were the main reasons for the high readmission rate. Univariate logistic regression analysis showed that oral antibiotics were independent predictors of 30 days (odds ratio, OR 3.1), 60 days (OR 3.9), and 90 days (OR 3.1) readmission rates. Conclusion PLA patients treated with oral fluoroquinolone antibiotics had a higher 30-day readmission rate than patients treated with intravenous β-lactam antibiotics.Key words Antibiotics; Pyogenic liver abscess; Readmission rate; Pathogen收稿日期：2019-11-20作者简介：陈莎，女，生于1987年，学士，药师，研究方向：临床药学，E-mail:********************以局限性脓液积聚为特征的脓肿可在整个人体内的几乎任何器官或组织内产生。
《抗生素经验性治疗》课件
抗生素经验性治疗前的实验室检查
1
血液常规检查
有助于判定患者是否存在白细胞减少、
细菌培养
2
中性粒细胞比例偏低等情况。
对于病情严重的患者，可能需要进行细
菌培养，以确定细菌类型和抗菌药物的
灵敏度。
3
炎症指标检查
对于炎症反应剧烈的患者，可以选择相 应的炎症指标检查。
抗生素的分类和常用药物
青霉素类
青霉素属于β-内酰胺类抗生素，如青霉素V、氨 苄青霉素等。
尿感染
尿感染是一种容易再发性的病症，经验性治疗 可以防止病情加重，预防病情复发。
抗生素经验性治疗的不适用病例
病毒感染
抗生素只能对细菌感染有效，对病毒感染等其他感 染方式是无效的。
过敏反应
对某些抗生素过敏的人，不能进行抗生素经验性治 疗。
慢性病
对患有慢性病的人，经验性治疗效果有限，需要针 对具体症状进行个体化的治疗。
肌肉注射等多种途径，适用情况不同。
3
给药次数
抗生素的给药次数也需要按病情合理安 排，过量的给药有可能导致药物的副作 用。
抗生素经验性治疗的时间和停药原则
时间
抗生素经验性治疗的疗程时间需要根据患者的病情 和治疗效果而定，通常情况下在3-7天左右。
停药原则
抗生素经验性治疗的停药原则需要根据病情的变化 而定，但是一般来说，在没有完全治愈之前不能够 轻易停药。
喹诺酮类
如氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星等。
大环内酯类
如红霉素、美罗培南、阿奇霉素等抗生素。
碳青霉烯类
如培南类、美罗培南钠、亚胺培南青霉烯、二 亚甲双胍与替卡西林钠等。
抗生素的剂量和给药、病情、
给药途径
2
经验性抗感染治疗策略与常见误区
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
抗生素经验性使用在急性呼吸道感染治疗中的价值
ｔ ｎ ｓ ｏ ｌｔ ｄ ｔ ｅ ｗｈ ｌ ｏｌ ｗｉ ｇ ｕ ｎ ｒ ａ ｍｅ ｔ ０ ｃ ｓ ｓ ７ ． ） ｒ ｕ ｅ ｙ ｔ ｅ ｔ ｄ ｗｉｈ ｕ ｓｎ ｆ ｎ ｉ ｉ ｉ ｔ ，ｃ ｍｐ ｅ ｅ ｈ ｏ ｅ ｆ ｌ ｅ ｏ ｎ — ｐ ａ ｄ ｔｅ ｔ ｎ ，４ ａ ｅ （ ２ ７ ｗｅ ｅ ｃ ｒ ｄ ｂ ｒ ａ ｅ ｔ ｏ ｔｕ ｉ ｇ ｏ ｔｂ — ａ ｏ ｉｓ ｔ ，ｗｈ ｌ ４ ｃ ｓ ｓ（ ５ ５ ）ｗｅ ｅｃ ｒ ｄ ｂ ｈ ｍｍｅ ｉｔ ｓｎ ｆ ｎ ｉ ｉ ｔ ｓ ｏ ｃｕ ｉｎ Ｃｌ ｉａ ｆｅ ｔｏ ｃ ｉ １ ａ ｅ ２ ． ｅ ｒ ｕ ｅ ｙｔ ｅｉ ｄ ａ ｅｕ ｉ ｇ ｏ ｔｂｏ ｉ ．Ｃ ｎ ｌｓｏ ａ ｃ ｉ ｃ ｌｅ ｆｃ ｆｉ ｎ ｍｍｅ ｉｔ ｄａｅ
【 键 词】 关 呼 吸 道 感 染 ； 抗 生 素 ； 效 果
【 图 分 类 号】 Ｒ ５ ２ 中 பைடு நூலகம்
【 献标 识 码 】 Ａ 文
【 章 编 号 】 １ ７ — ５ １ ２ １ ） １０ １ — ２ 文 ６ ２ ２ １ （ ０ ０ ０ — １ ７０
Ｃｌｎ ｃ ｌａ ｌ ｓ ｓｏ ｍ ｍ ｅ ｉ ｔ ｒ ａ ｅ ｓｎｇ ｏ ｎｔｂ ｏ ｉ ｓ ｆ ｒ ｉ ｉ ａ ｎａ ｙ ｉ ｆ ｉ ｄ ａ ｅ ｏ ｂｓ ｎｔｕ ｉ ｆ ａ ｉ ｉ ｔｃ ｏ
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细菌性感染经验性治疗
2.严格按照适应证选药。 3.足量的药物，足够的疗程。
经验治疗的原则
4.应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发 生过敏反应和耐药菌的产生。
5.应严格掌握预防用药的适应证（ 术前 预防用药等）。
6要注意肝肾功能损害时抗菌药的选择。 对肾有毒性的药物，宜避免使用。对肾 功能无损害或损害不大的药物在一般情 况下，可按常规给药，但要求肝功能必 须正常。
经验治疗在临床上的应用
4、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起， 其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤 然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌 属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球 菌属和沙雷菌属等。
常见感染性疾病及抗菌药物的 选择
1. 呼吸道感染
（1）疾病概述：呼吸道感染是临床最常 见的感染性疾病之一。根据感染部位不 同，呼吸道感染可分为上呼吸道感染和 下呼吸道感染；根据感染来源不同，呼 吸道感染可分为院外（社区获得性）感 染及院内感染。
2、对于重症院内获得性肺炎患者在开始 治疗时就应使用抗菌作用强的、抗菌谱 广的第三、四代头孢菌素或β-内酰胺酶 抑制剂或泰能。
病原 金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药
肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌
医院获得性肺炎的病原治疗
宜选药物
可选药物
备注
苯唑西林、氯唑西 林
万古霉素或去甲万 古霉素
第二代或第三代头 孢菌素单用或联合 氨基糖苷类 哌拉西林，头孢他 啶，头孢哌酮、环 丙沙星等氟喹诺酮 类，联合氨基糖苷 类
经验治疗在临床上的应用
1、 根据患者的详细病史、流行病学、感 染症状和体征推测可能引起感染的病原 菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗 感染药物治疗。临床上很多细菌性疾病 系由固定种属所引起，例如丹毒、猩红 热、立克次体病、伤寒、布鲁菌病、炭 疽和鼠疫等，确立临床诊断后即可获知 其病原，且这些病原微生物对某些抗菌 药物常具相当敏感性。
血液病患者感染的经验性抗生素治疗
2 EAT的药物选择［3～5］
前已述及,目前SID患者的感染病原体仍以细菌为主,因此,经验性治疗时首选考虑的 是抗生素。选用抗生素的原则是广谱、高效和低毒。广谱的概念是该抗属。EAT包括单一用药与联合用药两种情况。
2.1 单一用药EAT是选用目前抗菌谱最广、疗效高,体内分布广的抗生素为 首选药物 目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类,第三、四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素 ,代表性的药物有来立信、复达欣、泰能。这种药物的特点是抗菌谱很广,体内分布广,长效, 杀菌力强,耐药菌极少,对肾功能损害轻,是目前临床评价很高,被认为是能代替氨基糖甙类的 三种抗生素。以泰能为例,这是迄今为止抗菌谱最广、组织分布广、抗菌作用最强、耐 药菌极少的抗生素,实际上已包含目前临床上所有有意义的病原菌,对革兰阴性菌和革兰阳性 菌,需氧菌和厌氧菌以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌均有良好的抗菌作用。据北京 医大附院临床经验证明选用上述三种抗生素之一作为单一抗生素经验性治疗,疗效肯定,有效 率分别达85.2%、92.5%、98%。
2.2 联合用药的目的旨在扩大抗菌谱,发挥各抗生素之间的协同作用以及 延缓耐药菌株的发生 临床上常用的三种抗生素中喹诺酮类+第三代头孢菌素或喹诺酮类+第 四代头孢菌素来增强抗菌效应,几乎达到满意的治疗效果。
联合用药与单一抗生素治疗相比,究竟哪一种形式更好,一般要根据病情,既往用药情况和 患者的经济承受能力而定。如感染极重,身体状况差,既往曾多次使用过抗生素,一般不主张 采取逐步用药,逐步升级的常规用药方案,而主张一开始就采用目前最强的抗生素单一药物疗 法。在用药途径上采用足量和连续静脉给药,以保持有效的血药浓度。
抗菌药物经验性治疗的原则
Meningitis
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenza Group B Strep E. coli Listeria
经验性抗感染治疗－药物选择
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）
• 抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料 • 组织穿透性(tissue penetration)
考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)
其它因素(other considerations)
-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
经验性抗感染治疗－药物选择
喹诺酮类、利福平等
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
Fighting infection in the first hours
经验性治疗和目标治疗的统一
•留取标本进行微生物学检查 •开始经验性抗感染治疗
Drain purulent collection
Sampling
Including invasive procedures when needed (BAL…) Rapid tests
Lower Respiratory Community
S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma, Chlamydia
抗菌药物的经验性用药(再分享)
抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。
然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。
合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。
因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。
当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。
然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。
经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。
本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。
读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。
经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。
若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。
总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。
供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。
经验性抗感染治疗策略护理课件
病原体检测与识别是抗感染治 疗的基础，有助于确定感染的 具体病原体类型。
护理人员应采集患者的标本， 如血液、痰液、尿液等，进行 实验室检测，以确定病原体类 型。
病原体检测与识别有助于选择 针对性的抗生素，提高治疗效 果，减少耐药性的产生。
抗生素选择与使用
抗生素选择与使用是经验性抗感染治疗的重要环节，需要根据患者的具体情况和病 原体类型选择合适的抗生素。
经验性抗感染治疗 策略护理课件
目录
• 经验性抗感染治疗策略概述 • 经验性抗感染治疗策略的核心原则 • 护理在经验性抗感染治疗中的应用 • 经验性抗感染治疗策略的挑战与解决方案 • 经验性抗感染治疗策略的未来展望
01
经验性抗感染治疗策 略概述
定义与特点
定义
经验性抗感染治疗是指在病原微生物尚未明确的情况下，根据患者的临床表现 、流行病学资料、药物敏感试验结果等信息，选择覆盖可能的病原体的一组抗 菌药物进行治疗的方法。
特点
经验性抗感染治疗是在没有获得病原学证据的情况下进行的，因此具有一定的 盲目性和风险。但当病原体不明或病情紧急时，经验性抗感染治疗是必要的。
经验性抗感染治疗的重要性
控制病情恶化
防止耐药菌株的产生
在病原体不明的情况下，及时进行经 验性抗感染治疗可以有效控制病情恶 化，减少并发症的发生。
经验性抗感染治疗可以覆盖可能的病 原体，避免耐药菌株的产生和传播。
护理效果评估与反馈
效果评估
定期对护理效果进行评估，通过 患者症状、体征及实验室检查结 果的变化，评价护理效果。
反馈调整
根据效果评估结果，对护理计划 进行反馈调整，优化护理措施， 提高护理效果。
04
经验性抗感染治疗策 略的挑战与解决方案
抗生素经验用药总结
抗生素经验用药总结前言抗生素经验用药是医学领域的重要议题之一。
正确使用抗生素可以有效治疗感染性疾病，但过度或不当使用抗生素可能导致药物抗性的产生和扩散。
因此，合理用药非常重要。
本文将从抗生素使用的原则、常见感染病的用药建议和未来的发展方向三个方面进行总结。
正文抗生素使用的原则1.严守抗生素使用指南：各国卫生部门或专业组织都有相应的指南，如美国疾病控制和预防中心（CDC）的指南。
对于各种类型的感染和不同人群，在选择抗生素和用药方案时应根据指南进行。
2.注意细菌耐药性：耐药性是抗生素使用面临的一大挑战。
使用抗生素时应密切关注细菌耐药性的情况，避免过度使用或滥用抗生素。
3.个体化治疗策略：抗生素使用需考虑个体情况和感染的严重程度。
对于特殊人群，如孕妇、儿童和老年人等，应谨慎选择用药方案。
常见感染病的用药建议上呼吸道感染•感冒：通常为病毒感染，不需要抗生素治疗。
可以通过休息、饮食和对症治疗来缓解症状。
•鼻窦炎：发热和鼻塞等症状，如果病情严重或持续时间较长，可能需要使用抗生素。
常用的抗生素包括阿莫西林和头孢菌素。
•咽炎/扁桃体炎：绝大多数情况下为病毒感染，不需要抗生素治疗。
如出现化脓性扁桃体炎或严重感染症状，才考虑使用抗生素。
下呼吸道感染•支气管炎：常见的细菌性感染，需要使用抗生素治疗。
常用的抗生素包括阿莫西林、青霉素和大环内酯类。
•肺炎：治疗肺炎时，应根据病情严重程度和患者个体情况，选择合适的抗生素。
常见的抗生素包括β-内酰胺类和呼吸喹诺酮类。
•结核病：结核分枝杆菌引起的传染病，治疗过程较长，需要联合使用多种抗生素。
未来的发展方向1.抗生素替代疗法：开发新型抗菌药物或利用其他类型的治疗方法，如免疫疗法、抗菌肽、噬菌体治疗等。
2.抗生素监管加强：加强对抗生素的监管和控制措施，减少滥用和过度使用的情况。
3.感染疫苗的研发：研发有效的感染疫苗，降低感染疾病的发生率，减少抗生素的需求。
结尾抗生素经验用药是一个复杂的课题，需要全面考虑感染的类型和个体差异。
抗菌素-经验用药
尿路感染
单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃 单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹诺酮类药物治疗3天 糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及65岁以上患者，可将
疗程延长到7天。孕妇：阿莫西林、Ⅰ代头孢、呋南唑酮 肾盂肾炎患者应治疗14天 无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率
mg/kg）治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言， 患者更愿意肌注方法应用抗生素 为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治 疗中耳炎
急性咽炎
通常为病毒感染，但为了防止风湿热及其并发症，应从中鉴别A组β溶血性 链球菌 (GABHS) 咽炎并给予抗生素治疗
有如下两条以上表现应考虑GABHS感染：发热超过38.3℃；咽部及扁桃体 分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽
可单独应用最常用广谱抗生素：β-内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢 菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别 地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。
价格*（日耗费）
亚胺培南(￥711/1.5g)
氨曲南（￥564/3g）
头孢曲松 (￥317[187]/2g) 安灭菌（￥165/3.6g）
性传播疾病
盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗，可用头孢曲松肌注+多西环素（疗程14 天）。近来提倡：“氧氟沙星 400 mg bid + 甲硝唑 500 mg bid + 多西环素 100 mg bid”（疗程14天），但该方案较昂贵，且不易坚持完成全疗程
怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体，因为两者合并感染率高达40%。可用 环丙沙星 500 mg或头孢克肟（世福素）400 mg （￥103）口服1次，+阿奇霉 素 1g口服1次。 阿奇霉素贵，但依从性较多西环素（需要10天疗程）好
抗菌药物的经验性用药(再分享)
抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。
然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。
合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。
因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。
当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。
然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。
经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。
本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。
读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。
经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。
若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。
总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。
供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。
抗菌药物的经验性治疗
抗菌药物的经验性治疗关键词抗菌药物经验性治疗合理应用合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。
但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。
但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加不良反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给患者的健康与生命带来危害。
如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈。
在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。
但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。
详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其他辅助抗感染措施正确的临床诊断必然伴随正确的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。
首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其他病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。
通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。
根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。
在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰阳性菌、阴性菌或是混合感染。
根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。
抗生素的经验治疗及其反思
菌株名称
2001-2002
2002-2003
肺炎链球菌
155(51.2%)
120(19.6%)
流感嗜血杆菌
97(32.0%)
309(50.6%)
卡他莫拉菌
20(6.6%)
61(9.98%)
金葡菌MSSA
12(3.96%)
61(9.98%)
-溶血链球菌
19(6.27%)
青霉素类的PAE为1.4h 头孢唑林的PAE为1.2h～4.5h 头孢哌酮的PAE为4.6h 头孢曲松的PAE为5h 头孢孟多的PAE为3.9h 卡那霉素的PAE为2.7h 庆大霉素的PAE为3.5～4.6h 妥布霉素的PAE为2.7～6.5h
氟喹酮类抗菌药物的PAE为1～2h，如果血药浓度为6mg／ml 时，各药的PAE可持续2～5h，各药对大肠杆菌的PAE比对金葡菌长 ①多种抗生素对相同的细菌具有不同的PAE ②同一种抗生素对不同的细菌具有不同的PAE ③PAE的长短与药物浓度呈依赖关系
60(9.81%)
2003年150例CAP病原分布
2003年66例咽炎的病原分布
2003年20例扁桃体炎的病原分布
2003年10例中耳炎的病原分布
⑷、不要忘了新发现的细菌感染的可能性
年代 细菌名称 引起的疾病 1977 Legionella Legionnaires’病嗜肺 1977 Campylobacter jejun 全球肠道病病原 1981 产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征 1982 E.coli O157:H7 出血性肠炎、尿毒症 1982 Borrelia burgdorferi Lyme病 1983 Helicobacter pylori 胃、十二指肠溃疡 1992 霍乱弧菌O139 霍乱新菌株 1992 Bartonella henselae 猫抓病 8
社区获得性肺炎经验性使用抗生素原则
E-mail:qiuhuayan@ 责编/邱华艳
诊疗康 复
静脉曲张早处理，避免拖出肺栓塞
文/ 周敬山（安徽省滁州市全椒县人民医院心内科主治医师）
肺栓塞的典型症状为胸痛、呼吸困难 等，往往容易被误诊为心肌梗死。这种严 重致命的疾病在下肢静脉曲张的患者中尤 为常见。我们先看一则病例：
病例分享 患者男性，65岁，主因“发热4天”入 院。患者4天前无明显诱因出现发热，体温 39.1℃，伴寒战，无咳嗽咯痰，自服“阿 司匹林肠溶片”后症状未见明显好转。 入院前1天患者发热加重，体温 39.5℃，伴寒战，偶有心前区疼痛，多 汗，无咳嗽咯痰，遂于外院就诊，胸部X 线检查：左上肺炎症，建议复查；主动脉 迂曲、硬化；胸椎骨质增生。查血常规： 白细胞（WBC）15.3×109/L、中性粒细胞 比值78.1%，C反应蛋白（CRP）112mg/ L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。考虑“肺 炎”，予以“阿莫西林克拉维酸钾”静脉 滴注，“洛索洛芬钠片”口服治疗后，病 情未见明显缓解。 入院当天，患者晨起恶心呕吐，吐出 胃内容物1次。为求中西医结合系统诊治， 门诊以“发热待查”收入我科治疗。 入院症见：发热，体温40℃，寒战， 胸闷憋气，偶有咳嗽咯痰，无头晕头痛， 时有呃逆，未再呕吐，纳少，寐可，尿
患者男性，55岁，既往体健，无特 殊慢性病史。近2年发现右侧小腿出现鼓 起来的紫色青筋，形似蚯蚓，曾在当地社 区医院门诊被诊断为下肢静脉曲张。医师 建议进行手术，但患者自觉并无不适，拒 绝手术治疗。今年出现走路时腿部酸胀难 忍，但还是没有当回事，只是捶腿按摩 缓解不适。2天前，患者突然出现剧烈胸 痛、呼吸困难，伴有头晕、面色苍白、出 冷汗，立即在家人陪伴下来我院急诊。接 诊医生给予硝酸甘油片舌下含服后，症状 无缓解，急诊心电图未发现心肌梗死的相 应变化。遂立即予患者肺部高清CT肺动 脉造影，结果为急性肺栓塞。立即收入呼 吸科住院治疗。