经验性使用抗生素
《抗生素经验性治疗》课件
抗生素经验性治疗前的实验室检查
1
血液常规检查
有助于判定患者是否存在白细胞减少、
细菌培养
2
中性粒细胞比例偏低等情况。
对于病情严重的患者，可能需要进行细
菌培养，以确定细菌类型和抗菌药物的
灵敏度。
3
炎症指标检查
对于炎症反应剧烈的患者，可以选择相 应的炎症指标检查。
抗生素的分类和常用药物
青霉素类
青霉素属于β-内酰胺类抗生素，如青霉素V、氨 苄青霉素等。
尿感染
尿感染是一种容易再发性的病症，经验性治疗 可以防止病情加重，预防病情复发。
抗生素经验性治疗的不适用病例
病毒感染
抗生素只能对细菌感染有效，对病毒感染等其他感 染方式是无效的。
过敏反应
对某些抗生素过敏的人，不能进行抗生素经验性治 疗。
慢性病
对患有慢性病的人，经验性治疗效果有限，需要针 对具体症状进行个体化的治疗。
肌肉注射等多种途径，适用情况不同。
3
给药次数
抗生素的给药次数也需要按病情合理安 排，过量的给药有可能导致药物的副作 用。
抗生素经验性治疗的时间和停药原则
时间
抗生素经验性治疗的疗程时间需要根据患者的病情 和治疗效果而定，通常情况下在3-7天左右。
停药原则
抗生素经验性治疗的停药原则需要根据病情的变化 而定，但是一般来说，在没有完全治愈之前不能够 轻易停药。
喹诺酮类
如氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星等。
大环内酯类
如红霉素、美罗培南、阿奇霉素等抗生素。
碳青霉烯类
如培南类、美罗培南钠、亚胺培南青霉烯、二 亚甲双胍与替卡西林钠等。
抗生素的剂量和给药、病情、
给药途径
2
经验性抗感染治疗策略与常见误区
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
抗生素经验性使用在急性呼吸道感染治疗中的价值
ｔ ｎ ｓ ｏ ｌｔ ｄ ｔ ｅ ｗｈ ｌ ｏｌ ｗｉ ｇ ｕ ｎ ｒ ａ ｍｅ ｔ ０ ｃ ｓ ｓ ７ ． ） ｒ ｕ ｅ ｙ ｔ ｅ ｔ ｄ ｗｉｈ ｕ ｓｎ ｆ ｎ ｉ ｉ ｉ ｔ ，ｃ ｍｐ ｅ ｅ ｈ ｏ ｅ ｆ ｌ ｅ ｏ ｎ — ｐ ａ ｄ ｔｅ ｔ ｎ ，４ ａ ｅ （ ２ ７ ｗｅ ｅ ｃ ｒ ｄ ｂ ｒ ａ ｅ ｔ ｏ ｔｕ ｉ ｇ ｏ ｔｂ — ａ ｏ ｉｓ ｔ ，ｗｈ ｌ ４ ｃ ｓ ｓ（ ５ ５ ）ｗｅ ｅｃ ｒ ｄ ｂ ｈ ｍｍｅ ｉｔ ｓｎ ｆ ｎ ｉ ｉ ｔ ｓ ｏ ｃｕ ｉｎ Ｃｌ ｉａ ｆｅ ｔｏ ｃ ｉ １ ａ ｅ ２ ． ｅ ｒ ｕ ｅ ｙｔ ｅｉ ｄ ａ ｅｕ ｉ ｇ ｏ ｔｂｏ ｉ ．Ｃ ｎ ｌｓｏ ａ ｃ ｉ ｃ ｌｅ ｆｃ ｆｉ ｎ ｍｍｅ ｉｔ ｄａｅ
【 键 词】 关 呼 吸 道 感 染 ； 抗 生 素 ； 效 果
【 图 分 类 号】 Ｒ ５ ２ 中 பைடு நூலகம்
【 献标 识 码 】 Ａ 文
【 章 编 号 】 １ ７ — ５ １ ２ １ ） １０ １ — ２ 文 ６ ２ ２ １ （ ０ ０ ０ — １ ７０
Ｃｌｎ ｃ ｌａ ｌ ｓ ｓｏ ｍ ｍ ｅ ｉ ｔ ｒ ａ ｅ ｓｎｇ ｏ ｎｔｂ ｏ ｉ ｓ ｆ ｒ ｉ ｉ ａ ｎａ ｙ ｉ ｆ ｉ ｄ ａ ｅ ｏ ｂｓ ｎｔｕ ｉ ｆ ａ ｉ ｉ ｔｃ ｏ
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外科应用抗菌药原则
外科应用抗菌药原则
第7页
抗生素联适用药指征
(1)病因未明且病情险恶严重感染。如细菌性心内膜炎 和败血症；
(2)单一抗菌药品不能控制严重感染，如严重创伤、烧 伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引发感染；
(3)长久用药或单用一个抗生素，细菌易产生抗药性者， 如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染 等；
★器官移植病人，需使用覆盖面更广抗生素，如添加β内酰胺酶抑制剂β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉 西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培 南）
外科应用抗菌药原则
第11页
各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择
手术 心脏手术 神经外科手术 血管外科手术 乳房手术 头颈外科手术 腹外疝外科
外科应用抗菌药原则
第23页
短时间预防性应用抗生素优点
★降低毒副作用 ★不易诱导产生耐药菌株 ★不易引发肠道菌群紊乱 ★减轻病人经济负担 ★能够选取单价较高但效果很好抗生素 ★降低护理工作量
外科应用抗菌药原则
第24页
预防用药易犯错误
★时机不妥（手术结束后再用药） ★时间太长（择期术后用药多日） ★选药不妥（缺乏针对性 ）
抗菌药品不能取代外科处理,更不能忽略无菌操 作.
外科感染对策 1.外科感染要靠外科干预,不要反抗生素"依赖" 或"保险"思维. 2.正确使用抗生素技巧:掌握适应证及选择合理 应用时机和时限.
外科应用抗菌药原则
第1页
适应证
较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等给 予使用 普通性感染不用 特异性感染选取有效抗菌药 严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药 (术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)
经验性用药
一、社区活的性肺炎1.怀疑主要致病菌是肺炎链球菌时，一线抗菌药物首选头孢克洛或头孢曲松加阿奇霉素；备选左氧沙星、莫西沙星。
2.怀疑主要致病菌是支原体衣原体时，一线抗菌药可选多西环素或四环素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素；备选氧氟沙星、莫西沙星等。
2.怀疑主要致病菌是革兰阴性杆菌属时，一线药物可选阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他叮、环丙沙星；备选药物据抗菌谱调整，也可考虑联合用药。
4.怀疑主要致病菌为军团杆菌属时，一线抗菌治疗可选用阿奇霉素，加上一下其一利福平或环丙沙星；5.怀疑主要致病菌为厌氧菌时，一线药物可选用阿莫西林/克拉维酸，备选药物甲硝唑、青霉素G或者克林霉素。
二、急性支气管炎主要致病菌是病毒，有时是细菌；如有咳嗽和其他感染症状应给予抗生素，可选用阿莫西林或红霉素。
三、单纯慢性支气管炎主要致病菌是肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或二代头孢菌素；备选药物可用克拉霉素、红霉素和四环素。
四、COPD主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛，备选左氧氟沙星、莫西沙星、泰利沙星、环丙沙星和头孢曲松。
铜绿假单胞菌为主的病原菌应采用妥布霉素加头孢他啶或加哌拉西林或替卡西林。
五、医院获得性肺炎早发患者（住院<5~7天）主要致病菌是肠杆菌科细菌、MRSA、肺链、厌氧菌，一线药物治疗可选阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松钠、氧氟沙星。
在革兰阴性杆菌引起严重感染中加上氨基糖苷类药物，备选哌拉西林/他唑巴坦。
六、医院获得性肺炎迟发者（住院>5~7天）主要致病菌为多重耐药杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、厌氧菌，一线治疗选用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星。
联合或不联合，在严重疾病中加上氨基糖苷类药物；备选亚胺培南、美罗培南、环丙沙星，联合或不联合替考拉宁，在严重疾病中加上氨基糖甙类药物。
抗菌药物经验性治疗的原则
Meningitis
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenza Group B Strep E. coli Listeria
经验性抗感染治疗－药物选择
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）
• 抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料 • 组织穿透性(tissue penetration)
考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)
其它因素(other considerations)
-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
经验性抗感染治疗－药物选择
喹诺酮类、利福平等
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
Fighting infection in the first hours
经验性治疗和目标治疗的统一
•留取标本进行微生物学检查 •开始经验性抗感染治疗
Drain purulent collection
Sampling
Including invasive procedures when needed (BAL…) Rapid tests
Lower Respiratory Community
S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma, Chlamydia
血液病患者感染的特点及经验性抗生素治疗3讲课文档
第十八页，共47页。
血液病患者感染的临床特点
• 血液病患者一旦发生感染，往往来势凶 猛，病情比较严重，如治疗不当或不及 时治疗常遭致恶果
• 此类感染致病菌检出率低，临床上常常 不能及时明确感染的病原体,同时在时间 上也不能等待病菌检查结果
第十九页，共47页。
血液病患者感染的特点及经验性抗生素治疗
第一页，共47页。
（优选）血液病患者感染 的特点及经验性抗生素治
疗
第二页，共47页。
概述
血液系统疾病，特别是恶性血液病患 者，多处于免疫功能抑制/低下状态， 极易遭受各类微生物感染。
如若治疗不当/不及时，不但影响治疗 计划，甚至危及患者长期生存。
第三页，共47页。
针对血液病患者感染的治疗 的最重要的共识：
• 在发热开始时就尽快进行经验性抗感 染治疗，而不能机械等待病原学结果 而贻误病情。
第二十二页，共47页。
血液病患者感染的经验性治疗
何时开始
• NCCN发布的指南推荐口腔温度超过38℃ 持续1小时或单次超过38.3℃，同时ANC 在0.5×109/L以下，或者ANC虽在0.51.0×109/L之间，但预计48小时内会下 降至0.5×109/L以下时，即开始经验性 抗生素治疗。
第三十三页，共47页。
经验性治疗
• 联合用药与单一抗生素治疗相比,
究竟哪一种形式更好？
• 一般要根据病情、既往用药情况、 患者的经济承受能力而定
第三十四页，共47页。
经验性治疗
• 如感染极重,身体状况差,既往曾多次使 用过抗生素,一般不主张采取逐步用药, 逐步升级的常规用药方案
• 主张一开始就采用目前最强的抗生素单 一药物疗法
抗生素合理应用(全)
PUMC Hospital
目前临床使用抗生素的现状
Bid=q12h Tid=q8h
青霉素400万u,bid 青霉素200万u,q6h 头孢噻肟2.0g, Bid 头孢噻肟2.0g, q8h 头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6h 医护人员认知不足： •各种药物的特性 •规范用药的重要性 头孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd 头孢呋辛1.5g, q8h
1克静脉注射
头孢呋辛 头孢噻肟
头孢孟多 头孢甲肟 头孢西丁 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Knothe et al., 1984
T½
9小时
PUMC Hospital
头孢曲松PD/PK特点
半衰期长(8h)
蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量 增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对
较高的游离浓度
• “经得起时间考验的”抗生素
应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用） 对患者而言，价格相对便宜
没有一个患者愿意一天用3次药以上； 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。
• 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗 菌药物，药物资源浪费巨大
• 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学， 随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程， 使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 • 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重 要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社 会造成危害
Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】
减少病人个体携带耐药菌数
减少耐药菌的传播
抗菌药物的经验性用药(再分享)
抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。
然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。
合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。
因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。
当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。
然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。
经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。
本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。
读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。
经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。
若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。
总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。
供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。
抗生素经验用药总结
抗生素经验用药总结前言抗生素经验用药是医学领域的重要议题之一。
正确使用抗生素可以有效治疗感染性疾病，但过度或不当使用抗生素可能导致药物抗性的产生和扩散。
因此，合理用药非常重要。
本文将从抗生素使用的原则、常见感染病的用药建议和未来的发展方向三个方面进行总结。
正文抗生素使用的原则1.严守抗生素使用指南：各国卫生部门或专业组织都有相应的指南，如美国疾病控制和预防中心（CDC）的指南。
对于各种类型的感染和不同人群，在选择抗生素和用药方案时应根据指南进行。
2.注意细菌耐药性：耐药性是抗生素使用面临的一大挑战。
使用抗生素时应密切关注细菌耐药性的情况，避免过度使用或滥用抗生素。
3.个体化治疗策略：抗生素使用需考虑个体情况和感染的严重程度。
对于特殊人群，如孕妇、儿童和老年人等，应谨慎选择用药方案。
常见感染病的用药建议上呼吸道感染•感冒：通常为病毒感染，不需要抗生素治疗。
可以通过休息、饮食和对症治疗来缓解症状。
•鼻窦炎：发热和鼻塞等症状，如果病情严重或持续时间较长，可能需要使用抗生素。
常用的抗生素包括阿莫西林和头孢菌素。
•咽炎/扁桃体炎：绝大多数情况下为病毒感染，不需要抗生素治疗。
如出现化脓性扁桃体炎或严重感染症状，才考虑使用抗生素。
下呼吸道感染•支气管炎：常见的细菌性感染，需要使用抗生素治疗。
常用的抗生素包括阿莫西林、青霉素和大环内酯类。
•肺炎：治疗肺炎时，应根据病情严重程度和患者个体情况，选择合适的抗生素。
常见的抗生素包括β-内酰胺类和呼吸喹诺酮类。
•结核病：结核分枝杆菌引起的传染病，治疗过程较长，需要联合使用多种抗生素。
未来的发展方向1.抗生素替代疗法：开发新型抗菌药物或利用其他类型的治疗方法，如免疫疗法、抗菌肽、噬菌体治疗等。
2.抗生素监管加强：加强对抗生素的监管和控制措施，减少滥用和过度使用的情况。
3.感染疫苗的研发：研发有效的感染疫苗，降低感染疾病的发生率，减少抗生素的需求。
结尾抗生素经验用药是一个复杂的课题，需要全面考虑感染的类型和个体差异。
抗生素的使用原则
来自上消化道的腹腔感染：肠杆菌，肠球菌属，有时
合并厌氧菌感染
胆道系统：大肠杆菌，其他G-杆菌，肠球菌属，也可以有
厌氧菌的存在
来自下消化道的感染：以厌氧菌为主与G-杆菌（大肠杆
菌）的混合感染。
医院外感染：大部分为G+球菌，溶血性链球菌
医院内感染：大部分为G-杆菌，耐药金葡（MRSA）绿
脓
杆菌，克雷伯氏杆菌，鲍曼不
或其他腹腔积液部位感染 调查其他部位的感染(肺部、胸腔、泌尿系、静
脉炎、导管败血症、输液污染等) 胸部外科术后发热首先考虑肺部感染、胸腔感
染、纵隔感染，再考虑有无其他部位的感染
SEPTIC SHOCK
SEPTIC SHOCK是感染引起的最严重的 临床后果
APACHE—II评分用来评价危重患者疾病 的严重程度
熟杆状细胞>10%等 SIRS的存在并不表示患者一定存在
着感染(如创伤后吸收热或低血容量休克)
SEPSIS
SIRS+临床有感染症状或/和血培养阳性 临床感染症状：寒战、高热、面色苍白、
唇指发绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血 压偏低、尿少、神志恍惚或烦躁不安。
寻找感染灶
一般术后发热考虑为吸收热 术后体温正常后再发热应考虑感染 寻找感染灶从最可能发生感染的部位查起 腹部外科患者先看有无切口感染 腹腔感染包括隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿
抗生素的使用原则
前言
细菌对常见抗生素耐药性不断增加 抗生素使用合理与否对细菌耐药性的产生和发展具有重
要的影响 不少细菌的耐药性是在和抗生素接触过程中获得的 单纯依靠开发新抗生素如碳青酶烯类和喹诺酮类药物的
开发并不能解决问题 合理使用抗生素能
降低耐药菌的增长率 有利于控制耐药菌感染 减少耐药菌交叉感染 降低院内感染发病率和死亡率 以及延长有效抗生素的使用寿命
抗菌药物的经验性治疗
抗菌药物的经验性治疗关键词抗菌药物经验性治疗合理应用合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。
但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。
但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加不良反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给患者的健康与生命带来危害。
如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈。
在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。
但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。
详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其他辅助抗感染措施正确的临床诊断必然伴随正确的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。
首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其他病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。
通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。
根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。
在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰阳性菌、阴性菌或是混合感染。
根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。
肺炎的经验性抗菌治疗
治疗呼吸系统感染
呼吸喹诺酮
新氟喹诺酮
莫西沙星(拜复乐)
左氧氟沙星 吉米沙星 加替沙星
抗菌活性明显增强 针对呼吸道常见病原菌 针对非典型病原体
常用抗生素的种类及其抗菌谱
喹诺酮组织穿透力
部位
环丙沙星
房水
0.13
脑脊液
0.37
胆道
胆道组织 无资料
胆汁
5.08
三代、四代: 左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星
(呼吸氟喹诺酮)
(需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强)
常用抗生素的种类及其抗菌谱
喹诺酮问世40年发展历程
1962年
80年代
90年代
第1代喹诺酮药物
喹诺酮 萘啶酸
第一个可以全身静脉使用 的氟喹诺酮类药物
氟喹诺酮 环丙沙星(西普乐)
治疗尿路和 肠道感染
含氟喹诺酮类药物特点
O
++
环丙沙星 + ++++
O
++++
左氧氟沙星 ++ +++
+
+++
加替沙星 ++ +++
+
++
莫西沙星 ++ +++
++
++
非典型病原体
+++ ++ +++ +++ +++
社区获得性肺炎经验性使用抗生素原则
E-mail:qiuhuayan@ 责编/邱华艳
诊疗康 复
静脉曲张早处理，避免拖出肺栓塞
文/ 周敬山（安徽省滁州市全椒县人民医院心内科主治医师）
肺栓塞的典型症状为胸痛、呼吸困难 等，往往容易被误诊为心肌梗死。这种严 重致命的疾病在下肢静脉曲张的患者中尤 为常见。我们先看一则病例：
病例分享 患者男性，65岁，主因“发热4天”入 院。患者4天前无明显诱因出现发热，体温 39.1℃，伴寒战，无咳嗽咯痰，自服“阿 司匹林肠溶片”后症状未见明显好转。 入院前1天患者发热加重，体温 39.5℃，伴寒战，偶有心前区疼痛，多 汗，无咳嗽咯痰，遂于外院就诊，胸部X 线检查：左上肺炎症，建议复查；主动脉 迂曲、硬化；胸椎骨质增生。查血常规： 白细胞（WBC）15.3×109/L、中性粒细胞 比值78.1%，C反应蛋白（CRP）112mg/ L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。考虑“肺 炎”，予以“阿莫西林克拉维酸钾”静脉 滴注，“洛索洛芬钠片”口服治疗后，病 情未见明显缓解。 入院当天，患者晨起恶心呕吐，吐出 胃内容物1次。为求中西医结合系统诊治， 门诊以“发热待查”收入我科治疗。 入院症见：发热，体温40℃，寒战， 胸闷憋气，偶有咳嗽咯痰，无头晕头痛， 时有呃逆，未再呕吐，纳少，寐可，尿
患者男性，55岁，既往体健，无特 殊慢性病史。近2年发现右侧小腿出现鼓 起来的紫色青筋，形似蚯蚓，曾在当地社 区医院门诊被诊断为下肢静脉曲张。医师 建议进行手术，但患者自觉并无不适，拒 绝手术治疗。今年出现走路时腿部酸胀难 忍，但还是没有当回事，只是捶腿按摩 缓解不适。2天前，患者突然出现剧烈胸 痛、呼吸困难，伴有头晕、面色苍白、出 冷汗，立即在家人陪伴下来我院急诊。接 诊医生给予硝酸甘油片舌下含服后，症状 无缓解，急诊心电图未发现心肌梗死的相 应变化。遂立即予患者肺部高清CT肺动 脉造影，结果为急性肺栓塞。立即收入呼 吸科住院治疗。
滥用抗生素容易导致耐药性
滥用抗生素容易导致耐药性【关键词】抗生素；滥用；致病菌；耐药性1 耐药性及耐药细菌产生机制1.1 耐药性又称抗药性，是病原体对药物反应降低的一种状态，一般是指病原体与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对该病原体的杀菌效力降低或无效。
耐药性根据其发生原因分为：天然耐药性、获得耐药性［1］。
①天然耐药性又称原发性耐药性，遗传性耐药性,它决定抗菌谱。
细菌对某些抗菌药物的天然耐药性，是它的天然属性，如全部肠杆菌科细菌对大环内酯类；肺炎链球菌对甲氧嘧啶和氨基糖苷类。
天然耐药性是某种细菌固有的特点，其原因可能是此类细菌具有天然屏障，药物无法进入细菌体内。
②获得性耐药性：是指细菌在抗菌药物的治疗过程当中发生的适应性的改变，它对抗菌药物的敏感性在逐渐的降低甚至是消失。
1.2 耐药菌产生机制相当复杂，主要为:①细菌在抗生素压力之下产生钝化酶可水解破坏抗生素。
②改变抗生素的作用部位。
③改变细菌胞壁成分、结构和渗透压，以减少抗生素进入细菌体内。
这几种机制可通过基因突变、基因转移、基因转化或接合将耐药基因传递给同种甚至异种细菌［2］。
2 抗生素的滥用研究表明，抗生素的滥用有助于细菌对抗生素形成耐药［3］。
抗生素的滥用包括以下几点。
2.1 经验性使用抗生素，是细菌产生耐药或中度敏感如果抗生素对细菌不敏感或中度敏感，就不能达到控制感染的目的，还容易使病原菌暴露在抗生素中，导致细菌耐药。
2.2 对于未确诊为细菌感染者使用抗生素许多感染患者可能为病毒感染或真菌感染，在未查明感染原因之前，使用抗生素会破坏人体内寄生的正常菌群，同时会使一些条件致病菌成为致病菌并产生耐药。
2.3 抗生素给药剂量不足，治疗间隔时间太长，疗程偏短。
2.4 滥用抗生素及不当的药物联用广谱抗生素对革兰阳性和阴性菌都有作用。
在未查明致病菌的情况下对控制感染有一定作用。
然而广谱抗生素没有选择性，一旦细菌对广谱抗生素耐药，容易造成交叉耐药，产生严重后果。
早产儿早期经验性应用抗生素对其肠道菌群的近期影响
早产儿早期经验性应用抗生素对其肠道菌群的近期影响朱丹萍;杜立中;余加林;艾青;肖洒;程晨;张云辉;贺雨;潘云【摘要】目的利用16S rDNA PCR及变性梯度凝胶电泳(DGGE)技术,探讨生后经验性应用抗生素对早产儿早期肠道菌群的影响.方法以2014年1月至2015年1月在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗的早产儿为研究对象,使用哌拉西林-他唑巴坦＞7d为哌拉西林组,7d内未使用抗生素为对照组.收集胎粪(＜12 h)和3、5、7日龄(d3、d5、d7)的粪便标本,采用PCR-DGGE方法对肠道菌群的变化行动态观察,同时行克隆测序分析菌群组成的变化.结果 24例早产儿的96份粪便标本进入分析,哌拉西林组和对照组各12例,两组基线具可比性.24份胎粪提取细菌DNA后行PCR扩增失败,未行DGGE分析.①哌拉西林组d3、d5、d7时点的Shannon 指数中位数(P25 ～ P75)分别为1.64(1.16～1.92)、1.97(1.69～2.20)和1.22(0.69 ～2.10);对照组分别为1.39(0.94～1.94)、2.24(2.07 ～2.49)和2.38(2.07 ～2.61),哌拉西林组d7时点的Shannon指数显著低于对照组(P＜0.05).②随日龄增加,对照组Shannon指数逐渐升高;哌拉西林组Shannon指数呈降低趋势.③d7时点哌拉西林组和对照组均以克雷伯菌属占绝对优势(35.5％和42.4％),且乳酸杆菌属检出率均较低(1.6％和0.8％).哌拉西林组较对照组肠球菌属(21.0％ vs 7.2％)及链球菌属(25.8％ vs 4.0％)比例明显增加,肠杆菌比例明显降低(3.2％ vs 12.8％).结论早产儿菌群结构简单,生后抗生素应用会降低肠道菌群多样性.【期刊名称】《中国循证儿科杂志》【年(卷),期】2016(011)001【总页数】4页(P26-29)【关键词】早产儿;肠道菌群;抗生素;变性梯度凝胶电泳【作者】朱丹萍;杜立中;余加林;艾青;肖洒;程晨;张云辉;贺雨;潘云【作者单位】重庆医科大学附属儿童医院新生儿中心,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,儿科学重庆重点实验室,儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地重庆,410014;浙江大学医学院附属儿童医院杭州,310003;重庆医科大学附属儿童医院新生儿中心,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,儿科学重庆重点实验室,儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地重庆,410014;重庆医科大学附属儿童医院新生儿中心,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,儿科学重庆重点实验室,儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地重庆,410014;重庆医科大学附属儿童医院新生儿中心,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,儿科学重庆重点实验室,儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地重庆,410014;重庆医科大学附属儿童医院新生儿中心,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,儿科学重庆重点实验室,儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地重庆,410014;重庆医科大学附属儿童医院新生儿中心,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,儿科学重庆重点实验室,儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地重庆,410014;重庆医科大学附属儿童医院新生儿中心,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,儿科学重庆重点实验室,儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地重庆,410014;重庆医科大学附属儿童医院新生儿中心,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,儿科学重庆重点实验室,儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地重庆,410014【正文语种】中文作者单位1重庆医科大学附属儿童医院新生儿中心，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆重点实验室，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地重庆，410014; 2浙江大学医学院附属儿童医院杭州，310003由于早产儿免疫功能不完善、对感染抵抗力差，且由于早发败血症诊断困难，常需要生后即开始经验性应用抗生素。
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抗生素专项讨论
刘秀峰
经验性用药如何选?
✓ 是否感染？Yes
✓ 感染部位？
✓ 那种病原体可能性大？
病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？
✓ 哪类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？
阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？
产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?
革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？
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