中重度感染的经验性抗生素治疗

31.6
50.9 4.0 18.5 6.5 11.1
38
54 5 22 17 67
抗生素耐药究竟有什么意义 ?
抗生素耐药可以导致… 治疗失败率升高 住院病死率增加 住院日延长 医疗费用增加
抗生素耐药与病死率
87名呼吸机相关性肺炎患者 (机械通气超过5天) 发生率 高危致病菌 20/87 (23%)
MRSA危险因素
有创装置 (1,
2, 3) 时间 (2, 3, 4, 5) ICU住院日 (2, 5) 昏迷 (2) 手术 (3, 5) 抗生素 (1, 2, 5)
References: (1) Law. Epidemiol Infect 1988. (2) Ascensio ICHE 1996. (3) Crowcroft. JHI 1996. (4) Crossley. JID 1979. (5) Peacock. Ann Intern Med 1980
抗生素与细菌耐药性—ESBL
60 50
ESBL率 (%)

是 否 31 48
ESBL阳性菌菌血症的 独立危险因素

40 30 20 10 0 任何抗生素 三代头孢菌素 17 19

既往应用三代头孢菌 素治疗 OR 4.146 95% CI 1.448-11.875 P = 0.008
Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum beta-lactamaseproducing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002; 28(12): 1718-23
住院日
P < 0.001
耐药 敏感 病死率(%)
P = 0.06
0 5 10 15 20 25 30 35
百分比
*Third-generation cephalosporin-resistant Enterobacter isolates in subsequent cultures **Third-generation cephalosporin-susceptible Enterobacter isolates in subsequent cultures
广谱抗生素
6 13
4
0.009 < 0.001
0.025
Trouillet JL, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539
抗生素是细菌耐药性的危险因素
既往抗生素治疗与细菌定植 肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌 OR 6.10 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，或金黄色 葡萄球菌 OR 0.20
抗生素是MRSA感染的危险因素
应用抗生素 (1, 2,
头孢菌素治疗 (2,
3, 4)
3)
万古霉素治疗 (2)
喹诺酮治疗 (2, 5)
References: (1) Law. Epidemiol Infect 1988. (2) Ascensio. ICHE 1996. (3) Peacock. Ann Intern Med 1980. (4) Hershow. ICHE 1992. (5) Harbaogh. Clin Infect Dis 2000
Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-189
P = 0.003
40 35
Nosocomial pneumonia (%)
38.4
30 25 20 15 10 5 0 PA MSSA 25.1
P = 0.408 P = 0.043
17.9 10.8 17.9 21.1
Early onset NP Late onset NP PA = P aeruginosa MSSA = Methicillinsensitive S. aureus MRSA = Methicillinresistant S. aureus ES = Enterobacter species SM = S. maltophilia


病死率 65%

铜绿假单胞菌 不动杆菌属. 嗜麦芽窄食单胞菌

其他致病菌
67/87 (77%)
31%
抗生素耐药与临床预后

病例对照分析 46名耐药*病例与113名敏感**病例相匹配 根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配 耐药 vs. 敏感细菌感染: $79,300 vs. $40,400
16.7
11.7
0.0
0.0
31.3
25.0
27
28
哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌
三代头孢菌素耐药的肠杆菌 亚胺培南耐药的肠杆菌 三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌 三代头孢菌素耐药的大肠杆菌 氟喹诺酮耐药的大肠杆菌
15.0
25.9 0.9 5.4 0.9 4.2
0.0
10.0 0.0 0.0 0.0 0.0
肺炎克氏菌对三代头 孢菌素的耐药性
14
Percent Resistance
12 10 8 6 4 2 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Year
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
铜绿假单胞菌对亚胺培南 的耐药性
来自百度文库
Percent Resistance
内
容
1 2 3 4
抗生素耐药的现状 抗生素耐药与抗生素治疗的关系 经验性抗生素治疗 限制第三代头孢菌素的使用
ICU中重度感染的危重病患者最初不 充分抗生素治疗的病死率*
Alvarez-Lerma,1996 Rello, 1997 Kollef, 1999 Kollef, 1998 Ibrahim, 2000 Luna, 1997
Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190.
抗生素耐药与临床预后 住院日和医疗费用
33名耐药菌感染病例与66名非耐药菌感染对照病例 根据致病菌种类，感染部位和感染时间进行匹配
12 10 8 70000 60000 50000
住院费用 (USD)
Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.
内
容
1 2 3 4
抗生素耐药的现状 抗生素耐药与抗生素治疗的关系 经验性抗生素治疗 限制第三代头孢菌素的使用
影响迟发性HAP的危险因素
既往抗生素 * 9.2
较长的抗生素疗程
11.1
机械通气时间
病死率*
最初充分治疗
最初不充分治疗
0%
*病死率指总病死率或感染相关病死率
20%
40%
60%
80%
100 %
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性及头 孢他啶用量的关系
铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚 胺培南用量的关系
抗生素是细菌耐药性的危险因素
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 MRSA
25
变量
OR
P
百分比(%)
20 15 10 5 0 -/-/+ +/+/+ MV > 7天 / 既往抗生素治疗
既往机械通 气>7天 既往抗生素
P = 0.985
10.2 10.3
P = 0.144
11.4 7.2
MRSA Pathogen
ES
SM
Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442
ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸机相关性肺炎
白色 – 7天以内的感染 阴影 – 7天以后的感染
Fridkin SK. Crit Care Med 2001;29:N67
抗生素耐药性: 中国与美国
耐药菌 NNIS (1996 – 2000) 平均耐药率 (%) MRSA MRSE 46.5 74.9 10%百分 位数 15.4 56.9 90%百分 位数 66.7 86.7 北京协和医院 ICU (1995 – 2000) 87 95
亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌
头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌
中重度感染的经验性抗生素治疗
北京协和医院ICU 杜 斌
内
容
1 2 3 4
抗生素耐药的现状 抗生素耐药与抗生素治疗的关系 经验性抗生素治疗 限制第三代头孢菌素的使用
内
容
1 2 3 4
抗生素耐药的现状 抗生素耐药与抗生素治疗的关系 经验性抗生素治疗 限制第三代头孢菌素的使用
不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性
Source: NNIS, 1989-1997
医院获得性感染中肠球菌对万古霉素 耐药性的变化
30
万古霉素耐药率(%)
25 20 15 10 5 0 89 90 91 92 93 94 年份
*国家医院获得性感染监测系统 (NNIS) 资料, 1989-1999.
95
96
97
98
99
医院获得性肺炎致病菌 早发性肺炎与迟发性肺炎
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Year
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Percent Resistance
铜绿假单胞菌对喹诺酮 的耐药性
ICU Patients Non-ICU Patients
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Year
7.7
阴性菌在气管支气管内定植
5.4
* 多因素分析
6 8 10 12
0
2
4
Odds Ratio
Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-189
病例 对照
住院日 (天)
40000 30000 20000 10000 0 病例 对照
6 4 2 0
病例组患者感染后住院日中位数高于 对照组: 11 vs 7天 (OR 1.76; 95% CI 1.172.64; P= 0.01)
病例组患者治疗感染的费用比对照组高2.9 倍 (95% CI, 1.76-4.78; P<0.001)
抗生素与细菌耐药性— AmpC
多重耐药肠杆菌 n/N (%) 任何抗生素 是 否 三代头孢菌素 是 否 22/32 (69) 14/71 (20) 0.001 36/103 (35) 1/26 (4) 0.002 P值
Chow JW, et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic Resistance during Therapy. Ann Intern Med 1991; 115: 585-90