第五届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议纪要

ＨＢＶ
ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ如ｒ Ｅｍａｉｌ．＂ｑｉａｎｇｗｅｉｙ２００６＠１６３
Ｖｉｒａｌ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ
Ｍｅｄｉｃａｌ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ４０００１４ Ｃｈｉｎａ
ｃｏｍ
ＤＮＡ＋、ＡＬＴ异常、肝组织炎症或纤维化）、临床疗效
由中华医学会肝病学分会病毒性肝炎学组及中华肝脏病 杂志编辑委员会主办，重庆医科大学病毒性肝炎研究所、重 庆医科大学附属第二医院协办的第五届慢性病毒性肝炎抗病 毒治疗难点和热点学术会议于２０１３年１１月在重庆召开。庄 辉院士，中华医学会肝病学分会前任主任委员贾继东教授， 主任委员魏来教授，候任主任委员段钟平教授，副主任委员 任红教授、徐小元教授、陆伦根教授、窦晓光教授，中华医 学会感染病学分会候任主任委员侯金林教授，以及来自全国 各地的７００余名代表参加了会议。会议邀请贾继东、魏来、 侯金林、万谟彬、窦晓光、陆伦根、徐小元、成军等共１３位 教授分别从不同角度对慢性病毒性肝炎治疗的难点和热点做 了专题报告，并与参会代表进行了热烈的讨论。 首都医科大学北京友谊医院肝病中心的贾继东教授报告 的题目是“关于临床终点的一些考虑”。内容从随机对照临床 实验进展到队列研究，从替代终点逐步到临床终点。他指出 对于慢性乙型肝炎的替代终点尽量通过较小样本的随机对照 研究，而对于一些临床终点如肝硬化失代偿、死亡、肝移植 等需要长期的、大样本的队列研究，两者具有互补性。观察 性研究需要良好的长期随访机制、良好的数据库、良好的统 计分析、良好的学术道德。南方医科大学南方医院侯金林教
投稿邮箱：抛ｚ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ，请在邮件标题中注明“全国肝病相关临床经典病例和疑难病例征文”。
截止时间：２０１４年１２月３１日 中华肝脏病杂志编辑部 ２０１４年３月２日
万方数据
ＨＣＣ、ＣＵ ＨＣＣ、ＲＥＡＣＨ—Ｂ、ＬＳＭ
不良反应、疗程以及应答情况等因素。北京大学第一医院徐 小元教授报道了“慢性丙型肝炎复发与再治疗”，聚乙二醇 化干扰素（Ｐｅｇ—ＩＦＮ）＋利巴韦林（ＲＢＶ）治疗不同基因型 丙型肝炎的复发率为１１％～３０％，分析了影响复发的因素（包 括病毒、患者、治疗策略三方面），对ＩＦＮ＋ＲＢＶ治疗复发 患者，Ｐｅｇ—ＩＦＮ＋ＲＢＶ再治疗７２周，可使５０％的患者达到 ＳＶＲ；再治疗时，第１２周ＨＣＶ ＲＮＡ阴性是关键，如果第 １２周阴性，５６％获得ＳＶＲ；对治疗无应答或丙型肝炎肝硬化 患者小剂量Ｐｅｇ ＩＦＮ一２ｂ单药（每周０．５ ｇ／ｌ（ｇ）维持治疗３～５ 年可减少门静脉曲张发生及静脉破裂出血等并发症。也介绍 了复方甘草酸苷、美能治疗慢性丙型肝炎的疗效。对难治性 丙型肝炎患者，可两种小分子化合物联用，若再与Ｐｅｇ
ａｇｅｎｔ；Ｒｅｐｏｒｔ
【Ｒｒｓｔ ａｕｔｈｏｒ＇ｓ ａｄｄｒｅｓｓｌ
Ｅｄｉｔｏｒｉａｌ Ｂｏａｒｄ
ｏｆ ｔｈｅ
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ
学转换有关的免疫相关生物学指标，目前要提高血清学转换， 可研发新药物、现有药物的新联合方案、免疫细胞治疗。中 国医科大学附属盛京医院的窦晓光教授从ＨＢｅＡｇ阴性慢性 乙型肝炎的临床特点（ＨＢｓＡｇ＋、ＨＢｅＡｇ一、抗一ＨＢｅ＋／、
４６８
中华肝脏病杂志２０１４年６月第２２卷第６期Ｃｈｉｎ
Ｊ Ｈｅｐａｔｏｌ，Ｊｕｎｅ ２０１４，Ｖ０１．２２，Ｎｏ．６
・金蚁纪要・
第五届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点 和热点学术会议纪要
朱红梅孙宇航
彭智
张丸志
【关键词】 病毒药；
肝炎，乙型，慢ｊ生；
会议纪要
ｏｎ
肝炎，丙型，慢陛；
抗
授介绍了“提高慢性乙型肝炎治疗应答新策略”，慢性乙型肝 炎抗病毒治疗已经历初 ２０１４，Ｖ０１．２２，Ｎｏ．６
‘４６９
整治疗方案可以在最大程度上控制ＨＢＶ耐药的发生。 上海交通大学附属第一人民医院消化科陆伦根教授从肝 硬化的流行病学、自然史、临床诊断评估及ＨＢＶ／ＨＣＶ肝 硬化治疗等４个方面进行阐述：肝硬化确切的发病率尚不完 全清楚，估计为０．１５％／年；每年约５％～７％的代偿期患者 进展为失代偿期；建立ＨＢＶ和ＨＣＶ相关肝硬化临床诊断必 备条件，需要评估病毒复制状况、肝脏损伤功能及其代偿能 力、肝硬化储备功能及其并发症评估；抗病毒治疗的方案及 其必要性和紧迫性进行了阐述。福建医科大学附属第一医院 肝病中心江家骥教授报道了“ＨＢＶ相关ＨＣＣ风险预测与筛 查”，从宿主一病毒相互作用、病毒、宿主三方面分析ＨＢＶ 相关ＨＣＣ的风险因素，指出肝硬化、高ＨＢＶ ＤＮＡ水平、 高ＨＢｓＡｇ水平是ＨＣＣ发生的独立危险因素，介绍了ＧＡＧ—
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．硫．１００７—３４１８．２０１４．０６．０１６
作者单位：４０００１０重庆医科大学附属第二医院中华肝脏病杂志 编辑部重庆医科大学病毒性肝炎研究所 朱红梅，Ｅｍａｉｌ：ｑｉａｎｇｗｅｉｙ２００６＠１６３．ｃｏｍ
万方数据
中华肝脏病杂志２０１４年６月第２２卷第６期Ｃｈｉｎ
（收稿日期：２０１４－０２—１２）
ＨＣＣ四种预测ＨＣＣ模
型的临床应用，分析了其优点与缺点，如有多种高危因素 （ＨＢＶ变异、ＨＢＶ整合、家族遄：传背景、ＮＡｓ耐药株等因素） 无法带人数学模型中评估。为提高ＨＣＣ远期生存率，各地 区指南都有对于ＨＣＣ筛查的建议，也介绍了我国对ＨＢＶ感 染者ＨＣＣ筛查的策略探讨，需考虑宿主易感基因、病毒因 素（ＨＢＶ基因整合、基因型、基因变异、ＨＢｓＡｇ水平）及 环境因素（吸烟、黄曲霉素摄人等），可能会以人工神经网络 建模方式建立预测模型。北京大学医学部鲁凤民教授报道了 “ＨＢＶ／ＨＣＶ实验室检测的临床意义”，他们的研究结果显示 无论合并ＨＩＶ感染与否，ＨＣＶ自发清除者中ＨＣＶ抗体滴 度随时间的推移逐渐降低，血清抗一ＨＣＶ低值抗体水平主要 分布在ＨＣＶ自发清除者中；ｓ／ｃｏ≥１０可作为ＨＣＶ抗体 高值区和低值区的分界值。也介绍了国产血清ＨＢｓＡｇ发光 定量检测试剂、ＨＢｃＡｇ发光定量检测试剂、ＨＢＶ多药耐药 位点检测试剂、ＨＢＶ核酸定量检测系统的研究进展。 北京大学人民医院魏来教授介绍了“小分子抗ＨＣＶ药 物对中国丙型肝炎指南的影响”。小分子抗ＨＣＶ药物最主要 的特征是针对ＨＣＶ特定靶位，绝大多数都是小分子的。初 治患者、既往治疗失败的患者、干扰素不耐受或者不合适的 患者、肝硬化（代偿或者失代偿）患者、肝移植患者、ＨＩＶ 共感染者、慢性肾损害的患者均适用小分子抗ＨＣＶ药物。 在治疗时应考虑药物价格、患者ＨＣＶ基因型、ＩＬ一２８基因型、
ＩＦＮ、
ＲＢＶ连用（四联），既可有效抑制突变产生，又可显著提高 ＳＶＲ率，且未见不良事件显著增加。第三军医大学西南医院 王宇明教授介绍了“ＨＣＶ特殊人群的抗病毒治疗”，他强调 ＨＣＶ感染者的临床特点决定了特殊人群的复杂性，难治性病 例累积的结果导致其相对比例正在不断增加，大多数特殊人 群治疗难度加大，但仍有治愈和恢复的机会，故不应让其绝 望，放弃希望。应答指导治疗是重要治疗策略，“可持续的最 低有效剂量”是核心技巧，医师应根据患者经济、病情及体 质条件做好计划，确保可达到治疗目标并完成疗程。耐心细 致的解释和指导，及患者依从性是最后成功的重要保证。特 殊人群治疗在过去、现在和将来均为热门研究领域。美国康 涅狄格大学的Ｇｅｏｒｇｅ Ｙ．Ｗｕ教授带来了“丙型肝炎的病理 与治疗研究进展”。丙型肝炎是一种常见的感染，很少出现征 兆，其中８０％～８５％的患者会发展为慢性肝炎。ＨＣＶ的结 构及其易变性使得肝炎的治疗面临着严峻的挑战。新型的蛋 白酶抑制剂是巨大突破，但其也必须在复合制剂中进行使用。 严重的不良反应及药物相互作用是蛋白酶抑制剂面临的问题。 应答缺失表明病毒对蛋白酶抑制剂有了耐药性，这对整个制 剂种类产生了影响。新的抗病毒药正在研发中，包括不含干 扰素的制剂，可联合应用以预防耐药性的发生。值得期待的 是目前有８５种以上新的ＨＣＶ治疗剂正在研发中。
评价指标（肝脏生物化学和组织学、ＨＢＶ ＤＮＡ定量检测、 ＨＢｓＡｇ定量及血清学转换）、药物选择（选择ＰＥＧ—ＩＦＮ治 疗人群、选择ＮＡｓ治疗人群、治疗选择及治疗策略）等３个 方面论述了“ｅ抗原阴性慢性乙型肝炎难治吗？”。慢性乙型 肝炎复发与再治疗是我们临床医师常见的问题，上海长海医 院的万谟彬教授界定了慢性乙型肝炎复发的相关概念，指出 停药复发是不可回避的临床问题，现状：“三多三少”，即临 床见得多、专家关注多、不规范停药复发多；规范研究少、 形成共识少、再治疗策略制定少。临床表现和复发再治疗的 策略：先易后难、分步解决，提出“规范停药复发”再治疗 策略。首都医科大学附属北京地坛医院的成军教授报道了“慢 性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗”，他提出要重视慢性乙型 肝炎特殊患者的抗病毒治疗，根据慢性乙型肝炎特殊患者的 抗病毒治疗专家共识，对慢性乙型肝炎特殊患者进行分类， 针对性的治疗。上海瑞金医院的张欣欣教授报道了“核苷（酸） 类药物长期治疗的安全性及耐药”。她先从ＨＢＶ在肝细胞内 的复制特点及核苷（酸）类药物作用机制两方面介绍了抗病 毒治疗需要长期坚持，长期治疗需兼顾疗效和安全性；重点 介绍了核苷（酸）类药物所致线粒体毒性的发生机制、临床 表现，及诊断肾功能障碍的相关检测标志物，指出对。肾脏损 伤高风险人群如糖尿病、动脉粥样硬化和老年患者等应慎用 核苷（酸）类药物，也推荐了对肾功能不全患者的用药方案。 最后介绍了耐药相关基因突变在不同基因型的分布情况及多 药耐药突变的类型，指出选择合适药物、加强监测、及时调
ｉｎ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｆ Ａｎｔｉｖｉｒａｌ Ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ａｎｄ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ Ｄａｚｈｉ． Ｚｈｕ Ｈｏｎｇｍｅｉ，Ｓｕｎ
Ｙｕｈａｎｇ，Ｐｅｎｇ劢ｔ
Ｚｈａｎｇ
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ，ｃｈｒｏｎｉｃ；Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ，ｃｈｒｏｎｉｃ；Ａｎｔｉｖｉｒａｌ
Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｆｉｆｔｈ Ｓｙｍｐｏｓｉｕｍ
ｔｈｅ Ｈｏｔｓｐｏｔｓ ａｎｄ Ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ
答调整治疗、耐药救援治疗、治疗结局（硬）终点的治疗策 略。治疗终点已由ＨＢＶ ＤＮＡ低于３００拷贝／ｍｌ、ＨＢｅＡｇ 与ＨＢｓＡｇ阴转的替代终点转向治疗结局（硬）终点，研究 特点也从临床试验（ＲＣＴ）到临床实践的大队列研究，其总 体思路为建设长期随访队列，目标为降低病死率。从自发转换、 干扰素治疗、核苷类药物治疗方面分别介绍了ＨＢｅＡｇ血清