意外伤害险与健康险
健康险理赔案例
健康险理赔案例健康险是一种保险产品，用于保障被保险人在发生意外或患病时的医疗费用。
健康险的理赔案例可以涉及多种疾病和医疗情况。
下面列举了10个健康险理赔案例。
1. 癌症治疗费用理赔小明购买了健康险，并被确诊为癌症患者。
根据保险合同约定，小明可以享受健康险提供的癌症治疗费用保障。
他提交了相关医疗费用的发票和医生的诊断证明，成功获得了保险公司的理赔。
2. 意外伤害住院治疗费用理赔小王在工作中不慎摔倒，导致骨折需要住院治疗。
他购买了健康险，并根据合同约定提供了相关住院费用的发票和医生的诊断证明，成功获得了保险公司的理赔。
3. 手术费用理赔小李因患有先天性心脏病需要进行手术治疗。
他购买了健康险，并根据合同约定提供了手术费用的发票和医生的诊断证明，成功获得了保险公司的理赔。
4. 门诊医疗费用理赔小红因感冒需要到医院进行门诊治疗。
她购买了健康险，并根据合同约定提供了门诊费用的发票和医生的诊断证明，成功获得了保险公司的理赔。
5. 住院手术费用理赔小张因患有胆结石需要进行住院手术治疗。
他购买了健康险，并提供了住院手术费用的发票和医生的诊断证明，成功获得了保险公司的理赔。
6. 重疾保险理赔小刘在被确诊为重大疾病（如癌症、心脏病等）患者后，根据重疾险合同约定，提供了相关医疗证明和诊断报告，成功获得了保险公司的理赔。
7. 门诊手术费用理赔小芳因患有盲肠炎需要进行门诊手术治疗。
她购买了健康险，并根据合同约定提供了门诊手术费用的发票和医生的诊断证明，成功获得了保险公司的理赔。
8. 高额医疗费用理赔小明因患有罕见病需要进行长期治疗，医疗费用较高。
他购买了高额医疗费用保险，并根据合同约定提供了相关医疗费用的发票和医生的诊断证明，成功获得了保险公司的理赔。
9. 牙科治疗费用理赔小王因口腔问题需要到牙科诊所接受治疗。
他购买了健康险，并根据合同约定提供了牙科治疗费用的发票和医生的诊断证明，成功获得了保险公司的理赔。
10. 住院护理费用理赔小李因患有中风需要长期住院护理。
第五章意外伤害保险和健康保险(人身保险南开大学,李
o 医疗费用保险一般规定一个最高保险金额，保险人在此保 险金额之限度内支付被保险人所发生的费用，超过此限额 时，则保险人停止支付，免赔额条款则是医疗保险的主要 特征之一，在此基础上，比例给付条款经常采用。如果是 一个家庭投保，则免赔额可规定在整个家庭成员之费用之 和的基础上。
n （1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发
n （2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必 须发生在保险期限之内。如果被保险人在保 险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险
2003年
第五章意外伤害保险和健康保险(人 身保险南开大学,李
o2
n （1 n 死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。
p 一是生理死亡，即已被证实的死亡；
（二）意外伤害保险的可保风险分析
o1
n （1）被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。
n （2）被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。
n （3）被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、 鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发 生的意外伤害。
n （4）由于被保险人的自杀行为造成的伤害属于不可 保风险。
o5 某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付。 例如癌症、心脏疾病等，这些疾病一经确诊，必然会产生 大范围的医疗费用支出。这通常地要求这种保单的保险金 额比较大，以足够支付其产生的各种费用。特种疾病保险 的给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付 保险金额。
2003年
第五章意外伤害保险和健康保险(人 身保险南开大学,李
意外伤害与健康保险练习试卷3(题后含答案及解析)
意外伤害与健康保险练习试卷3(题后含答案及解析) 题型有：1.1．按保险责任划分,不属于个人意外伤害保险的是( )A．意外伤害死亡残废保险B．意外伤害医疗保险C．意外伤害停工收入损失保险D．特定意外伤害保险正确答案：?D 涉及知识点：意外伤害与健康保险2．意外伤害保险最适合用团体投保方式是因为( )A．团体投保的费率较低B．费率与被保险人的年龄和健康状况无关C．手续较为简便D．给付更加便捷正确答案：?B 涉及知识点：意外伤害与健康保险3．下列险种中,保险人具有代位求偿权的有( )A．死亡保险B．生存保险C．意外伤害保险D．健康保险正确答案：?D 涉及知识点：意外伤害与健康保险4．在团体意外伤害保单下,被保险人脱离投保团体时( )A．向投保人退还保费B．增加保险金额C．该保单对其失效D．没有任何影响正确答案：?C 涉及知识点：意外伤害与健康保险5．在健康保单下,被保险人在观察期内因疾病支出的医疗费用或收入损失,保险人将( )A．按某一比例赔偿B．不负责赔偿C．提高费率后赔偿D．由当事人协商赔偿正确答案：?B 涉及知识点：意外伤害与健康保险6．下列( )险种适用于补偿原则A．费用型健康保险B．定额给付型健康险C．财产保险D．人寿保险正确答案：?A 涉及知识点：意外伤害与健康保险7．为了( ),健康保险中的医疗费用保险往往要求被保险人以约定形式分摊部分医疗费用A．控制道德风险成本B．降低经营成本C．控制医疗及服务价格D．A、B、C都正确正确答案：?A 涉及知识点：意外伤害与健康保险8．下列哪些条款是健康保险合同特有的条款( )①不可抗辩条款;②协调给付条款;③免赔额条款;④宽限期条款;⑤不丧失价值条款;⑥体检条款A．①④⑤B．②③⑥C．①②③D．①⑤⑥正确答案：B解析：健康保险合同中,除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外,还采用一些特有的条款,如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。
意外、健康险
意外伤害
疾病
意外伤害
疾病
健康观察期
无
30天
无
30天
每日给付金额
所列计划中列明的保险金 额
每日给付金额×（实际住 院天数-2天） 180天
为一般住院津贴保险金的2倍 每日给付金额×在重症监护室 接受治疗的天数 30天
给付方法
最高给付天数
23
信诚附加手术津贴
医疗险
附加范畴—除IPA外所有主险。 费率:因其主险的不同而不同。 责任免除：9条
32
３、DD险的优势：
观察期短
附加范围广
保障期长
保障范围大，疾病种类多
33
END THANKS !
14 15 16 17 18 19
阿耳茨海姆病； 多发性硬化症； 运动神经元病； 重大器官移植手术； 慢性肾功能衰竭； 急性重症肝炎；
20 21 22 23 24 25 慢性肝病衰竭； 终末期肺病； 失聪； 失语； 重度烧伤； 再生障碍性贫血 31
２、投保规则
• 被保险人年龄：30天—55周岁 • 缴费年期&保障期：与所附主合同一致 • 保额限制：1千元－－80万； 附在主险之后，不超过主险保额的100%
附加险：信诚附加意外伤害保险（PAR） 信诚附加意外伤害医疗保险（AMR） 信诚附加住院津贴医疗保险（HI） 信诚附加手术津贴医疗保险（SI） 信诚附加成人住院医疗费补偿医疗保险（AHR） 信诚附加少儿住院医疗费补充医疗保险（JHR） 信诚附加[延康]豁免保险费意外伤害保险（JPB）
3
二、信诚（附加）意外伤害保险
5
50%
6
75%
7
100% 25
1平安意健险知识PPT资料25页
核保政策的一般规则
•合法团体中身体健康、能正常工作或学习的人员，均 可作为被保险人 •外籍人员及港、澳、台人员投保健康险的前提是：必 须在中国大陆居住并工作半年以上，并且，健康险责任 适用范围仅限中国大陆。
•被保险人为出境人员时，只能投保意外险及意外伤害 医疗险，按国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。 •一、二、三类行业，团体投保的最低投保人数为8人， 四类及四类以上行业的团体投保，最低投保人数须达到 20人；住院安心、意外津贴、重大疾病最低人数为20人， 住院医疗和女性安康最低人数为50人，其他健康险种最 低人数8人。
保额（总计） 主被保险人
配偶
子女
保费
意外伤害保险
意外医疗保险
家庭财产基本 险
8万元 0.2万元 2万元
盗窃险
1万元
水暖管爆裂险 及 家庭住户第 1万元 三者责任险
30000元
30000元
20000元
1000元
500元
500元
房屋以及装修保额10000元 家电、床上用品、服装、家具保额10000元
家电、床上用品、服装、家具保额8000元 现金金银珠宝饰品盗窃险 2000元
以下特别约定各机构必须在客户投保前在投保单上及对应 的保单上注明： （1）投保传统健康险（非大病医疗及补充医疗保险） ——投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其并发症引 起的保险事故为除外责任。 （2）客户投保的产品中含有意外伤害医疗的契约中，应说 明 ——被保险人因为第三者造成伤害而引起的医疗费用中依 法由第三者承担的部分，本公司不承担保险金责任。 （3）对于承担境外意外保险责任
意外险和健康险知识培训
2019年3月30日
主要意外险产品
团体意外伤害保险
健康险公司经营范围
健康险公司经营范围一、健康保险业务健康险公司的主要业务范围是健康保险业务。
这包括各种医疗保险、疾病保险、护理保险和失能保险等。
这些保险产品旨在为被保险人在生病或受伤时提供经济保障，帮助他们减轻医疗费用负担。
二、再保险业务为了分散风险，健康险公司通常会提供再保险服务。
再保险是一种将已承保的风险转移给其他保险公司的机制，有助于提高保险公司的承保能力和风险控制水平。
三、意外伤害保险业务健康险公司通常也提供意外伤害保险业务，这类保险产品旨在为被保险人在遭受意外伤害时提供经济保障，涵盖了因意外导致的医疗费用、残疾赔偿和死亡赔偿等。
四、政府委托业务健康险公司可能承接政府委托的业务，包括实施政府健康保险计划、提供公共卫生服务等。
这些业务旨在提高公众健康水平，推动社会福利事业的发展。
五、人伤跟踪服务为了更好地服务被保险人，健康险公司提供人伤跟踪服务。
这项服务涵盖了从受伤发生到治愈结束的整个过程，包括提供医疗咨询、康复建议和理赔协助等。
六、业务培训及咨询为了提高保险从业人员的专业素养和业务能力，健康险公司提供业务培训及咨询服务。
这些培训和咨询内容涵盖了保险产品知识、销售技巧、客户服务等方面。
七、新业务开拓与建设为了保持市场竞争力和创新精神，健康险公司积极开拓新业务领域和开发新产品。
这包括研究市场需求、开发定制化保险方案等，以满足不断变化的市场需求。
八、其他指定业务除了上述主要业务范围外，健康险公司还可能根据市场环境和监管要求开展其他指定业务。
这些业务可能涵盖了特定的保险产品类型、特定的客户群体或特定的服务领域等。
健康险公司将根据自身能力和市场需求来合理规划和开展其他指定业务，以实现持续发展。
简述保险的种类
简述保险的种类摘要：1.保险的定义与作用2.保险的种类概述a.人身保险b.财产保险c.责任保险d.信用保险e.意外伤害保险f.健康保险3.各类保险的特点及适用场景4.如何选择适合自己的保险5.保险购买与理赔注意事项正文：保险是一种金融产品，旨在为投保人提供经济保障，分散和减轻风险。
在我国，保险业已经成为金融体系的重要组成部分。
保险种类繁多，大致可分为以下几类：1.人身保险人身保险以人的寿命和身体健康为保险标的，主要包括寿险、意外伤害险和健康险。
其中，寿险主要承担被保险人意外身故和全残的风险；意外伤害险则针对突发的意外事故导致的身体伤害、残疾或死亡；健康险则涉及疾病诊断、住院费用、手术费用等方面的保障。
2.财产保险财产保险以财产及其有关利益为保险标的，包括火灾保险、盗窃保险、抢劫保险、爆炸保险等。
这类保险主要负责赔偿因火灾、盗窃、抢劫、爆炸等意外事故造成的财产损失。
3.责任保险责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的，如交通事故责任险、雇主责任险、公众责任险等。
当被保险人因行为过失导致他人遭受损害，需要承担法律责任时，责任保险将承担相应的赔偿责任。
4.信用保险信用保险是为保障企业或个人在商品交易、借贷等经济活动中因他人违约而遭受损失而设立的。
主要包括出口信用保险、国内信用保险等。
信用保险可以帮助投保人规避交易风险，保障经济利益。
5.意外伤害保险意外伤害保险以被保险人因意外事故导致的身体伤害、残疾或死亡为保险责任，提供相应的赔偿。
这类保险适用于高风险职业、户外运动爱好者等高风险人群。
6.健康保险健康保险主要负责赔偿因疾病、意外等原因导致的医疗费用、住院费用、手术费用等。
健康保险可以为投保人提供全面的健康保障，减轻因疾病或意外带来的经济负担。
在选择保险时，需结合自身需求和风险承受能力，选择合适的保险种类和保额。
同时，购买保险后，要了解理赔流程，以便在发生保险事故时，及时、顺利地获得保险金。
1平安意健险知识
盗窃险
0.8万元
30000元
30000元
20000元
1000元
500元
500元
房屋以及装修保额10000元 家电、床上用品、服装、家具保额10000元
家电、床上用品、服装、家具保额8000元
100元/ 份
水暖管爆裂险及 家庭住户第三者
1万元
责任险
全家旺福A、B款套餐介绍
1、投保年龄：主被保险人限16周岁—69周岁的身体健康人员，连带被保 险人仅限于身体健康的被保险人的配偶（20-69周岁）与子女（3-22周岁）
以下特别约定各机构必须在客户投保前在投保单上及对应 的保单上注明： （1）投保传统健康险（非大病医疗及补充医疗保险） ——投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其并发症引 起的保险事故为除外责任。 （2）客户投保的产品中含有意外伤害医疗的契约中，应说 明 ——被保险人因为第三者造成伤害而引起的医疗费用中依 法由第三者承担的部分，本公司不承担保险金责任。 （3）对于承担境外意外保险责任
500元
房屋以及装修保额10000元 家电、床上用品、服装、家具保额10000元
150元/ 份
家电、床上用品、服装、家具保额8000元
现金金银珠宝饰品盗窃险
2000元
全家旺福B款套餐介绍
保障项目
保额（总计） 主被保险人
保额分配原则 配偶
子女
保费
意外伤害保险 8万元 意外医疗保险 0.2万元 家庭财产基本险 2万元
意外险和健康保险
意外险
交通意外伤害保险 旅行意外伤害保险
建筑工程团体人身意外伤害保险
学生意外伤害保险
……
意外险是大的险种类型，万变不离“意外”，只是针 对不同特定人群、不同期限等要素做出拓展。
179号文保险分类
179号文保险分类保险分类指的是根据投保对象、风险类型、保险期限等不同特征对保险进行划分和归类。
保险分类可以帮助人们更好地理解不同种类的保险，选择适合自己的保险产品。
本文将分别从投保对象、风险类型和保险期限三个方面介绍主要的保险分类。
一、根据投保对象的不同，保险可以分为个人保险和团体保险。
1.个人保险：个人保险是指个人根据自己或家庭的特定需求和风险状况购买的保险。
个人保险主要包括以下几种：（1）人寿保险：人寿保险是保险公司向被保险人的受益人支付一定金额的保险金，用于应对被保险人死亡带来的经济损失。
人寿保险可以分为终身寿险和定期寿险两种。
（2）健康保险：健康保险是用于支付被保险人在患病、受伤、住院等情况下的医疗费用的保险。
健康保险可以分为医疗费用补偿型和疾病保险型两种。
（3）意外保险：意外保险是用于支付被保险人因意外事故造成的伤残、死亡和医疗费用的保险。
意外保险可以分为意外伤害保险和意外健康保险两种。
2.团体保险：团体保险是指组织或集体为成员或员工购买的保险，以集体的方式承担保险风险和分摊保险费用。
团体保险常见的有以下几种：（1）团体人寿保险：团体人寿保险适用于企业、社团或组织为其成员或员工购买的人寿保险。
该保险的保费一般由企业或组织承担。
（2）团体意外保险：团体意外保险适用于企业、社团或组织为其成员或员工购买的意外保险。
该保险主要用于支付意外伤害造成的医疗费用和赔偿金。
二、根据风险类型的不同，保险可以分为人身保险和财产保险。
1.人身保险：人身保险是指保险公司根据被保险人的人身风险提供保障的保险。
人身保险主要包括以下几种：（1）寿险：寿险是指为被保险人的家庭提供经济保障，主要以人的寿命为风险来源的保险。
寿险的基本形式是人寿保险。
（2）健康险：健康险是指为被保险人的健康提供经济保障，主要以身体健康问题为风险来源的保险。
健康险的基本形式是健康保险。
2.财产保险：财产保险是指保险公司根据被保险人的财产风险提供保障的保险。
保险行业常见的产品分类
保险行业常见的产品分类随着现代人对风险的关注和保护意识的增强，保险行业逐渐成为人们生活中不可或缺的一部分。
保险产品的种类繁多，本文将介绍保险行业常见的产品分类，包括财产保险、人身保险和健康保险。
一、财产保险财产保险主要是为个人或企业的财产提供保障，以弥补因财产损失所带来的经济损失。
财产保险可分为以下几类：1. 车险：主要针对机动车辆所有人提供保险保障，包括机动车辆的损失险和第三者责任险等。
2. 住宅保险：针对个人住宅及其财产进行保险保障，包括房屋损失险、家庭财产保险等。
3. 商业保险：涉及商业财产的保险，包括商业财产综合险、商业偷盗险等。
二、人身保险人身保险是为了保障个人的生命安全和身体健康，以及提供因意外事故或疾病导致的经济风险保障。
人身保险可分为以下几类：1. 寿险：旨在对被保险人的生命提供保障，包括定期寿险、终身寿险等。
2. 意外险：主要对个人在意外事故中发生的意外伤害提供保障，包括意外伤害医疗保险、意外身故和伤残保险等。
3. 健康险：为个人提供医疗费用保险，包括住院医疗保险、门诊医疗保险等。
三、健康保险健康保险是为了保障个人的健康状况和医疗需求，提供医疗保险和健康管理等服务。
健康保险可分为以下几类：1. 医疗保险：主要提供对个人医疗费用的保障，包括住院医疗保险、门诊医疗保险等。
2. 健康管理：提供个人健康咨询和健康管理服务，包括健康咨询、定期体检等。
除了以上分类，还有一些特殊的保险产品，例如旅行保险、教育保险等，它们根据特定的需求提供保险保障。
综上所述，保险行业常见的产品分类主要包括财产保险、人身保险和健康保险。
财产保险主要为个人和企业的财产提供保障；人身保险关注个人的生命安全和身体健康；健康保险主要保障个人的医疗需求。
这些产品分类旨在满足不同人群的需求，保障他们的风险和经济安全。
随着保险行业的不断发展，相信将会有更多创新的产品出现，以满足人们对保险的需求。
健康险的保障范围包括什么、交通事故全责保险公司承担多少
健康险的保障范围包括什么（一）健康保险是以疾病的发病率和意外伤害事故的发生率为保险费计算的基础。
由于健康保险的保险事故是指患病和意外伤害，而非死亡，因此不像其他寿险那样以生命表为确定保险费费率的基础。
因此，健康保险的费率是经验费率，而非一般寿险有固定生命表可查。
（二）健康保险的保险事故健康保险的保险事故是指患病、意外伤害等，人的疾病有多种，健康保险的险种也有许多不同类型，对各种疾病、各年龄层次均可组合，每一险种都有一定的客户群，险种多的，争取到的客户就多，尤其是某些发生率低，但一旦发生，大多数家庭均难以负担其医疗费用的保险，更具有费率低，保障高的特点。
而一般寿险的险种仅仅是生存领取和死亡给付的组合，险种少。
交通事故全责保险公司承担多少发生交通事故后，如果全责方车辆投保交强险，三者责任险，保险公司承担赔偿方式为：第一，由交强险在保险限额内承担全部的赔偿责任，根据《机动车交通事故责任交强险条款》第八条规定，其中财产损失2000元，医疗费10000元，残疾赔偿金110000元；第二，超出交强险赔偿限额的部分，应该由商业三者险进行赔付，再保险限额内全部承担赔偿责任；第三，如果三者险也不足赔偿，作为司机车主需要承担其他部分的赔偿义务。
以上是我对这个问题的解答，希望可以帮到大家，谢谢！法律依据：《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)，被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：(一)死亡伤残赔偿限额为110000元;(二)医疗费用赔偿限额为10000元;(三)财产损失赔偿限额为2000元;(四)被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元;无责任医疗费用赔偿限额为1000元;无责任财产损失赔偿限额为100元。
保险行业的健康险理赔案例分析
保险行业的健康险理赔案例分析在现代社会中，健康险被越来越多的人认可并购买。
健康险作为一种人身保险产品，其核心目的是为保险人在意外事故或疾病发生时提供经济赔偿。
然而，在实际理赔过程中，可能会出现各种各样的问题和纠纷。
本文将通过分析几个典型的健康险理赔案例，探讨保险行业在健康险理赔中的运作及各方利益的平衡。
案例一：意外伤害理赔小明购买了一份意外险，意外险的保障范围包括意外伤害、残疾和身故。
不幸的是，小明在某次户外活动中不慎摔伤，导致严重骨折，需要进行手术治疗。
小明想通过保险公司获得赔付。
首先，小明需要提供医疗报告、治疗费用发票等证明文件。
保险公司将评估小明的医疗费用和骨折的严重程度。
一旦确认符合保险条款，保险公司将支付医疗费用。
同时，根据保险合同规定的赔偿金额和计算公式，小明将获得一定程度上的身体残疾赔偿。
此案例中，保险公司需要提供及时的理赔服务，同时小明需要提供充足的证明材料，以确保理赔的实质性有效性。
案例二：重大疾病理赔小红购买了一份重大疾病险，该险种针对特定的重大疾病提供赔付，如癌症、肝炎等。
不幸的是，小红被确诊患有晚期癌症。
在此案例中，保险公司将需要小红提供确诊证明文件、医疗报告和费用发票等，以证明小红符合险种的保险条款。
根据合同约定，保险公司将对小红进行一定比例的赔付，以缓解其经济负担。
针对重大疾病险的理赔，保险公司通常会要求提供医生的诊断报告、病历记录、手术费用等，以确保赔付的准确性和公正性。
案例三：门诊医疗理赔小丽购买了一份健康险，该险种覆盖门诊医疗费用。
小丽因感冒症状去医院看病，经过检查医生开了一些药品。
在此案例中，小丽需要保存医生开具的处方、购买药品的发票等，以便在理赔时提供给保险公司。
保险公司将评估小丽的门诊医疗费用是否符合保险合同的规定，并在满足条件的情况下对费用进行赔付。
保险公司在门诊医疗险的理赔中，通常会要求提供相关的医疗费用凭证和医生的处方，确保赔付的合理性和准确性。
综上所述，保险行业的健康险理赔过程中，保险公司需要根据保险合同的规定，对投保人提供的证明材料进行审核，并在符合条件的情况下提供赔付。
保险解析意外险和健康险有何区别
保险解析意外险和健康险有何区别保险解析：意外险和健康险有何区别在保险领域，意外险和健康险是属于两种不同类型的保险产品，它们在保障范围、理赔标准和保费等方面存在着显著的区别。
本文将对意外险和健康险进行详细解析，以便读者更好地了解它们之间的差异和适用范围。
一、意外险意外险是针对因意外事故导致的意外伤害或死亡提供保障的一种保险产品。
它的主要目的是为被保险人在发生意外事故时提供经济上的支持。
意外险通常包括以下几个方面的保障：1. 意外伤害保障：意外险针对因意外事故导致的身体伤害提供保障，包括但不限于意外事故导致的瘫痪、残疾、失明、听力丧失等。
2. 意外医疗费用保障：意外险通常承担在意外事故发生后需要接受的紧急医疗治疗费用。
这包括急诊费用、住院费用、手术费用等。
3. 意外身故保障：意外险还可以提供意外身故保障，也就是在意外事故导致被保险人死亡时向其受益人提供一定的经济赔偿。
在购买意外险时，被保险人通常需要提供一些基本的个人信息，例如年龄、职业等，以便保险公司评估风险并确定保费。
意外险的保费通常较为便宜，保障范围也相对较窄。
二、健康险健康险是一种保障被保险人在生病或患上某些重大疾病时获得医疗保障的保险产品。
相比意外险，健康险的保障范围更广，同时涵盖了更多的风险。
1. 医疗费用保障：健康险通常承担被保险人因疾病导致的医疗费用。
这包括门诊费用、住院费用以及手术费用等。
一些健康险产品还可包含特定种类的治疗费用，如药品费用、理疗费用等。
2. 住院津贴：在购买健康险时，可以选择额外的住院津贴保障。
这意味着在住院治疗期间，每天将获得一定金额的津贴作为补偿。
住院津贴可以用来支付住院期间的餐费、交通费等额外开支。
3. 重疾保障：健康险的一个重要特点是提供重疾保障。
这意味着当被保险人患上某些特定的重大疾病时，将获得一笔定额的赔付。
常见的重疾包括癌症、心脏病、中风等。
健康险的保费相对较高，因为保障的范围更广，并且涉及到包括年龄、职业、身体状况等更多的风险因素。
人身意外伤害与健康保险
11
二：人身意外伤害保险
1－1 人身意外伤害保险的含义 （1）意外伤害的定义意外伤害保险中所
称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或 违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外 来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵 害的客观事实。 意外和伤害是构成意外伤害两伤害保险
1－2 人身意外伤害保险的含义 （2）人身意外伤害保险的定义意外伤害
39
三：健康保险
2 健康保险的种类
2－3 失能收入损失保险
2-3-3 失能收入损失保险中关于残疾的定义
残疾指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状， 并影响正常生活和工作能力。通常导致残疾的原因有先 天性的残障、后天疾病遗留、意外伤害遗留。失能收入 损失保险对先天性的残疾不给付保险金，并规定只有满 足保单载明的全残定义时，才可以给付保险金。
21
三：健康保险
1 健康保险及其特征
1－2 健康保险经营风险的特殊性
健康保险经营的是伤病发生的风险，其影 响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险 都更严重。此外，健康保险的风险还来源于医 疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大 程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很 难加以控制。
22
三：健康保险
37
三：健康保险
2 健康保险的种类
2－3 失能收入损失保险
2-3-2 失能收入损失保险的特点
（1）给付方式：失能收入损失保险的给付一般是按月或按周进行补 偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。失能收入损失保 险的给付额一般都有一个最高限额，该限额低于被保险人伤残以前的 正常收入水平。在确定最高限额时，保险公司需要考虑投保人的下述 收入：①税前的正常劳动收入；②非劳动收入；③残疾期间的其它收 入来源；④目前适用的所得税率。 收入保障保险除了在被保险人全残时给付保险金外，还可以提供 其它利益，包括残余或部分伤残保险金给付、未来增加保额给付、生 活费用调整给付、残疾免缴保费条款，以及移植手术保险给付、非失 能性伤害给付、意外死亡给付。这些补充利益作为特殊条款通过缴纳 附加保费的方式获得。
意外伤害险与健康险
弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种权力。
禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力
举例
最大诚信原则
基本原则
近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支配性作用的原因。
01
近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责任范围内的事故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔偿。
保险利益原则 新《保险法》中有关人身保险利益的规定 本人 配偶/子女/父母 前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。 与投保人有劳动关系的劳动者 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。
最大诚信原则 保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。
一年期保险/短期保险
01
保单拆分问题
02
保额恢复问题
03
保证续保问题
04
保险期间
有关受益人的法规
《保险法》第39条 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 《保险法》第42条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。
民生保险险种介绍
民生保险险种介绍民生保险作为一种重要的保险形式，旨在为普通民众提供全面的保险保障。
本文将介绍几种常见的民生保险险种，包括意外险、健康险、养老险和教育险。
意外险是最常见的一种民生保险险种。
它主要针对非预期的事故，如意外伤害或意外身故。
意外险的保障范围广泛，可以提供医疗费用、伤残赔付、住院津贴等服务。
意外险可以帮助家庭应对突发的经济压力，同时也能给予被保险人和家人一定的安全感。
健康险是为了应对各种突发和慢性疾病而设计的。
它可以包括住院医疗保险、门诊费用报销、手术费用报销等。
健康险可以帮助被保险人支付医疗费用，减轻了家庭的经济负担。
此外，健康险还可以提供定期体检和预防保健等服务，帮助被保险人保持良好的健康状况。
养老险是在被保险人退休后提供经济保障的一种保险。
它可以分为两种形式：一种是养老年金保险，另一种是养老医疗保险。
养老年金保险可以确保被保险人在退休后获得一定的收入，以维持其日常生活需求。
养老医疗保险则可以帮助被保险人支付医疗费用，特别是老年人常见的慢性疾病费用。
教育险是为了保障孩子的教育需求而设计的一种保险险种。
它主要包括教育金保险和重大疾病保险。
教育金保险可以确保被保险人的子女在上大学时有一定的资金来源，以减轻家庭的经济压力。
重大疾病保险则可以帮助家庭应对孩子罹患严重疾病时的医疗费用。
除了以上几种常见的民生保险险种，还有一些其他险种也值得关注。
例如，财产险可以保障个人或家庭财产的安全，旅游险可以帮助旅行时应对突发状况，车险可以保障车辆的安全等。
总结起来，民生保险险种有意外险、健康险、养老险和教育险等。
这些险种能够在不同方面提供全面的保障，帮助个人和家庭应对突发情况，减轻经济压力。
根据个人和家庭的实际需求，选择适合的险种并购买相应的保险，可以为自己和家人创造更安全、更稳定的生活环境。
幼儿园老师交的保险是什么保险的相关参考
幼儿园老师交的保险是什么保险【分析报告】标题一：幼儿园老师交的保险种类大多数幼儿园会为老师购买以下几种保险：健康险、意外险、人寿险、责任险。
其中健康险主要是为老师提供医疗保障，能够帮助老师在生病时得到及时的医疗治疗。
意外险则是针对老师的因意外导致伤害或残疾，保障老师的不浪费，确保老师可以继续工作、生活。
人寿险是为老师提供保障，确保家人在其不在时能够继续得到一定的生活保障。
责任险则是针对老师在教学、生活中的意外伤害导致学生或其他人身体上受伤，保障老师的法律和经济责任。
标题二：幼儿园为老师购买保险的收益幼儿园为老师购买保险能够提高老师的待遇，增加老师的福利收益，帮助老师在生病或意外伤害时得到及时有效的治疗，防止老师工作疲劳过度，提高老师的工作积极性和工作满意度，增强老师的服务质量和幼儿园的口碑形象。
标题三：幼儿园老师交保险的企业经济效益幼儿园为老师购买保险能够提高企业形象和声誉，增加老师留存率，减少老师的员工离职率，并提高幼儿园的服务质量，影响幼儿园的经济效益。
此外，企业购买保险可以在一定程度上降低老师因为意外伤害等原因导致的人身、财产损失，减少企业的财务责任和社会舆论风险。
标题四：幼儿园老师购买保险的社会效益幼儿园老师购买保险，不仅是保护老师自身的权益，更是对幼儿园孩子、家庭、学校等群体的保障。
因为在幼儿园工作的老师与孩子存在着非常密切的关系，如果老师意外伤亡或者出现意外责任的事故，就会对孩子和家庭造成很大的伤害和危害。
因此，幼儿园老师购买保险能够保障老师和孩子的身体和财产安全，从而维护整个社会利益。
标题五：幼儿园老师保险完善的应急救援规划幼儿园作为一个特殊的教育机构，需要建立完善的应急救援规划，以便在突发事件发生时能够有效地保护老师和幼儿的生命安全及财产安全。
幼儿园应当对老师保险事故的应对、教育、自救等进行培训，让老师和幼儿积累应变经验，提高处理突发事件的应变能力，同时建立应急机制，加强幼儿园教职员工之间的协调合作，做好对突发事件的应对和防范措施。
新员工意健险(19P)
三、案例分析--个人税收优惠型健康保险业务
第十五条 保险公司在确认收到投保人缴纳的保费后，应向其开具个人税优 健康保险专用单证，用于个人所得税税前抵扣。 第十六条 保险公司不得提供个人税优健康保险的保单贷款服务。 第十七条 保险公司不得强制或变相要求投保人或被保险人变换保险公司， 也不得从其他保险公司恶意抢夺客户。 第十八条 保险公司不得以财务再保险的方式分散个人税优健康保险业务风 险。 第十九条 保险公司不得误导公众，不得减少保障范围，不得强制搭售其他 商业保险产品。 第二十条 保险公司应当加强对个人税优健康保险业务销售人员的培训与管 理，提高其职业道德和业务素质，不得引导或纵容销售人员进行违背诚信原 则的活动。 第二十一条 保险公司应采取适当方式，每季度至少一次向投保人提供投保 信息、保单状态、账户信息、交费次数、交费金额、万能账户价值和收益等 信息资料，并提供相应的查询服务，切实维护好被保险人的合法权益。
三、案例分析--个人税收优惠型健康保险业务
第二十二条 保险公司应与医疗机构加强合作，依据诊疗规范和临床路径等 标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为 的监督管理。 第二十三条 保险公司应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保 险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医 疗等违规问题报告投保人和政府有关部门。
上海、北京、天津和重庆四个直辖市全市试点。其他地区方案 相继获批。（青海西宁、四川成都等）
8月10日，中国保监会研究制定了《个人税收优惠型健康保险 业务管理暂行办法》
三、案例分析--个人税收优惠型健康保险业务
第五条 保险公司经营个人税优健康保险应当具备以下条件： （一）满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度末和最近季度末的偿付能 力充足率均不低于150%； （二）最近三年内未受到重大行政处罚； （三）除专业健康保险公司外，其他人身保险公司应设立健康保险事业部； （四）具备相对独立的健康保险信息管理系统，并与商业健康保险信息平台 对接； （五）配备专业人员队伍，健康保险事业部具有健康保险业务从业经历的人 员比例不低于50%，具有医学背景的人员比例不低于30%； （六）中国保监会规定的其他条件。 第六条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新符合第五条要求的保险公 司总公司名单。 第三章 产品管理 第七条 个人税优健康保险产品设计应遵循保障为主、合理定价、微利经营 原则。 第八条 保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险，不得因 被保险人既往病史拒保，并保证续保。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
事故期间类责任免除
1. 战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛 乱期间； 2. 被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服 刑期间；
3. 被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；
4. 被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效 行驶证的机动交通工具期间； 5. 被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV） 期间； 6. 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术 比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活 动期间。 7. 其他期间
基本原则
• 最大诚信原则 保险合同当事人订立合同及在合同有效期内， 应向对方提供影响对方做出订约与履约决定的 全部实质性重要事实；同时绝对信守合同订立 的约定与承诺。
投保方与保险方的告知义务 弃权与禁止反言
基本原则
• 1. 2. 最大诚信原则 投保方的告知义务 合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知） 保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的 应及时通知保险人 3. 保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保 险事故发生后，应及时通知保险人。 4. 重复保险情况。 保险方的告知义务 合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其 是免责项。（主动告知）
基本原则
• 最大诚信原则
弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可 以主张的某种权力。 禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既 然已放弃其在合同中的某种权力，将来不得再 向他方主张该权力 举例
基本原则
• 近因原则
近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主 导性作用或支配性作用的原因。 近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责 任范围内的事故原因，如是，保险公司必须赔 偿；如不是，则无须赔偿。 事故寄予度概念及‚渡边方式‛ 举例
课程大纲
•
1 2 3
意外健康保险基础理论 意外健康保险条款框架
意外健康险理赔实务
4
意外健康保险核赔流程及常见问题
一般理赔流程
1．接受报案 95518 理赔柜台
2．初审和估损
3．立案
4．理赔调查
3．立案
5．核定给付和医疗审核
5．核定给付和医疗审核
6．理算 6．理算 7．核赔
7．核赔
8．结案处理
9．案卷管理
健康保险的概念、分类及辨析
• 健康保险概念
健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、 失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康原 因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险的概念、分类及辨析
• 健康保险的分类 疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为 给付保险金条件的保险。 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发 生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间 的医疗费用支出提供保障的保险。 失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾 病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金 条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中 断提供保障的保险。 护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能 力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保 险人的护理支出提供保障的保险。
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险保障项目构成 死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时， 保险人给付死亡保险金。 残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时， 保险人给付残废保险金。 医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费 时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险 一般不单独承保，而是以附加险形式承保。 停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳 动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。
1.
2.
3.
课程大纲
•
1 2 3
意外健康保险基础理论 意外健康保险条款框架
意外健康险理赔实务
4
意外健康保险核赔流程及常见问题
构成条款的基本框架
• • • • • • • • • • 保险合同的构成说明 投保范围（投保人、被保险人资格） 保险责任 责任免除 保险期间 保险金额 保险费 投保人、被保险人义务 释义 其他 包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、 争议处理等。
基本原则
• 补偿原则 一般性定义 补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保 险标的得毁损致使被保险人遭受经济损失时， 保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥 补其因保险事故所造成的经济损失 意外健康险兼具给付性与补偿性 保险法及相关判例
基本原则
• 补偿原则 监管部门的意见 《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》 （保监函[2001]156号）中对适用补偿原则的问题 作出了三方面的规定： ‚根据我会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意 见》（保监发[2001]74号）的文件精神，对保险公 司指定的条款我会不进行具体解释和正式答复。‛ ‚根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险 合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人 在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确 说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明 确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。‛ ‚各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质 量，完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的 清理和善后工作。‛
理赔调查
• 广义的理赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪、 事中及事后的调查
理赔调查
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.
对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调 查或医疗跟踪： 死亡或者失踪案件； 永久性残疾案件； 群死群伤等重大案件； 重大疾病案件； 估损金额超过5000元人民币的案件； 怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款规定的其 他情况的案件； 有欺诈嫌疑的疑难案件； 理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任， 保险责任不清等； 估损金额超权限案件； 查勘定损人员认为需要进行调查的其他案件。
保险期间
一年期保险/短期保险
保单拆分问题 1. 保额恢复问题 2. 保证续保问题
有关受益人的法规
《保险法》第39条 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有 劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其 近亲属以外的人为受益人。 《保险法》第42条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险 人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规 定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确 定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有 其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死 亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。
核定给付和医疗审核
• • 死亡给付的核定 伤残给付的核定
•
医疗费用给付的核定
核定给付和医疗审核
• 死亡给付的核定 发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金 额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额 为限。此前如已有给付保险金的，应予扣除。 被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并 经法院宣告死亡者，也属于人身意外伤害保险 项下的保险责任。但索赔申请人在领取保险金 前须书面保证被保险人生还后，于30日内返还 死亡保险金给保险人。 发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或 医院出具的《死亡证明》、《户口注销证明》； 属于法院宣告死亡的，须提供法院出具的《法 院宣告死亡证明书》。
健康保险的概念、分类及辨析
• 健康保险的分类 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期 健康保险 长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险 期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保 险。 短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下 且不含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投 保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率 和原条款继续承保的合同约定。
概念辨析
• 见义勇为和职务行为虽然属于主观故意行为，但 不能作为故意行为而免除责任； 故意行为：应理解为自伤、自残或在主观上有谋 取保险金意图的行为。 挑衅：若一个理智的人臵身于被保险人的立场上 进行判断，该事故结果是否可以预料到。如果该 结果可以预料到，而被保险人具有民事行为能力， 且本身并无精神疾病，则其行为为故意行为，保 险责任不成立，应予以拒赔处理。
初审和估损
审核出险时保险合同是否有效 审核出险事故的性质 审核事故证明材料 确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪） 估损 简易案件的初审和估损
立案
• “分人分险、分别立案‛的原则
一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别 立案 一人投保，多保单出险，应分别立案 被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案 团体保险，一起事故多人出险应一次立案
事故原因类责任免除
1. 投保人、被保险人、受益人的故意行为； 2. 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被 袭击或被谋杀； 3. 被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物 中毒； 4. 被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致 的医疗事故； 5. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药 物； 6. 被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被 法院宣告死亡者； 7. 原子能或核能装臵所造成的爆炸、污染或辐射 8. 其他
核保核赔专业培训课程
意外健康保险理赔
课程大纲
1 2 3 4
意外健康保险基础理论 意外健康保险条款框架
意外健康险理赔实务
意外健康险核赔流程及常见问题
人身保险的基本分类方式
• 人寿保险 • 意外伤害保险 • 健康保险
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险概念 在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡 或伤残，保险人按合同规定给付保险金的一种保 险。 • 意外伤害概念 意外 指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的， 是违背被保险人主观意愿的。 伤害 伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三 者缺一不可。 常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾 病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到 的伤害。