第八章意外伤害保险与健康保险

• Ａ保险公司在接到该理赔申请后，经调查研究，认为暂时 不符合理赔条件，请被保险人在意外伤害事故发生日起满 １８０天后作伤残鉴定。 • 同年１２月２０日，被保险人因左下肺癌伴两肺转移入住 该市乙医院，第二天患者本人放弃治疗，要求自动出院， 并于出院回家后的当天身故。被保险人的受益人于２００ ４年１月１４日向Ａ保险公司提出理赔申请，要求给付意 外伤害身故保险金。在申请人提供的理赔材料中，乙医院 出具的死亡证明上列明的死亡原因是“肺癌”，因此，Ａ 保险公司又作了进一步调查，发现被保险人于２００３年 ７月２日雷击事故发生前因“咳嗽、乏力三月”入住 该市丙医院，ＣＴ检查示左下肺癌伴两肺转移。
称为共保比例条款，保险人对超出免赔额 以上部分的医疗费用，采用与被保险人共 同分摊的方法进行保险赔付的方式。
（四）给付限额条款
在补偿性质的健康保险合同中，保险人给 付的医疗保险金有最高限额规定。
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四、健康保险的种类
医疗保险：
普通医疗保险 住院保险 手术保险 综合医疗保险 特种疾病保险
残疾收入补偿保险
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案例
• 洛阳市个体业主刘某，1998年1月18日，在保险公司为其 子办理了重大疾病终身保险，保险金额４万元，并在投保 人栏内签了名。在此后的3年里，刘某按合同规定相继交 纳保费共计1782元。 • 2001年4月7日-4月11日，刘某之子因患急性淋巴细胞性白 血病住院治疗。此后随着病情的发展，刘某的儿子又转到 洛阳医专附属医院治疗。
一、意外伤害
意外伤害三重规定： 1.有客观意外事故发生，且事故原因是意外的、 外来的、突然发生及不可预见的 2.事故造成人身死亡或残疾的结果 3.意外事故与人身伤亡结果之间有内在、必然 联系。
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二、意外伤害保险的概念
指被保险人在保险期间由于遭受意外伤害 事件，致使其身体残废或死亡时，由保险人 给付保险金的保险。
• 同年5月30日，刘某以父亲身份保险公司申请给付其子重 大疾病保险金。保险公司审核了刘某提供的其子病历材料， 经过核查认为符合赔偿条件，于当年6月19日支付了4万元 的保险金。 • 同年12月，刘某之子因病身故；2002年1月，刘某又向保 险公司申请理赔金色夕阳养老金12万元。
• 保险公司调查发现其子的金色夕阳养老金保险是刘某于 2001年3月5日给其子办的，与其子患病仅相隔了1个月。 随即，洛阳分公司理赔人员进行深入调查后，使案情有了 重大发现。 • 原来，早在1995年8月14日，刘某之子就患了慢性粒细胞 性白血病，且在解放军第150医院住院治疗。刘某不仅 2001年为其子投保过程中隐瞒了其子的病史，且对2001 年住院的新安县医院和洛阳医专附属医院隐瞒其子的病史， 致使在第一期理赔金的调查中蒙混过关。针对此情况，国 寿洛阳公司要求刘某偿还已赔付的4万元，刘某不同意。 经多次协商未果，中国人寿洛阳分公司将刘某诉至法院。
案例： 8年后体检没病状告保险公司
• 1996年8月份，某市某单位的职员孙先生，参加了某保险公 司组织的体检，被告知体检结果说，孙先生患有高甘油三脂 血症，需要治疗和保险。孙先生感到自己患了这个病，从长 远考虑应该做个保险，他就决定上一份重大疾病保险。
• 之后，孙先生与该保险公司签订了一份重大疾病保险合同， 双方约定保险期限19年，保险金额50000元，年缴保险费 2025元，其中包括职业加费100元，弱体加费350元。这350 元的弱体加费是因为孙先生被查出患有高甘油三脂血症，所 以双方才约定的。合同签订后，孙先生依约定向某保险公司 缴纳保费，这一交就是8年。
• A保险公司对本案的理赔出现了争议，具体有三种意见： • 一、拒赔。持拒赔意见者认为，被保险人的死亡证明列明 了死亡原因是“肺癌”，而“肺癌”是疾病，不属意外伤 害，因此，A保险公司应该拒赔； • 二、全额理赔。持全额理赔意见者认为，虽然被保险人的 死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，但被保险人遭雷击 是意外伤害事故，并且被保险人在遭雷击后180天内死亡， 在无法判断雷击事故是否为被保险人死亡的近因时，应作 有利于被保险人(受益人)的解释，因此，A保险公司应全 额理赔； • 三、比例理赔。持比例理赔意见者认为，虽然被保险人遭 雷击是意外伤害事故，事实上也确实造成被保险人的身体 伤害，但被保险人在遭雷击前已确诊“肺癌”，因此，应 该认为被保险人是在“肺癌”和雷击两种原因的作用下死 亡的。所以，本案应根据“事故寄与度”原则，确定理赔 比例。
第二节 健康保险
• 一、概念
• 以人的身体为对象，以 被保险人在保险期限内 因患病、生育所致医疗 费用支出和工作能力丧 失、收入减少及因疾病、 生育致残或死亡为保险 事故的人身保险。
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那些属于健康保险所指的“疾病”？ 先天性心脏病 食物中毒 遗传性疾病 老年性听力下降
• 老年性骨关节退行性病变
Accident insurance and health insurance
第八章 意外伤害保险与健康保险
第一节 人身意外伤害保险
• 2003年1月5日下午3时，被保险人刘某与他人在家聚 众吸食毒品，忽闻派出所上门查毒，情急之下，刘某 就从窗口跳了下去。
• 丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物时发现了两张意 外保险单，理赔金额共15万元：一张是A保险公司的 保单，另一张是B保险公司的保单，两份保险都是刘 某单位购买的。 • 刘某的妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家公司。 经过调查，两家保险公司都不约而同地拒绝了赔偿要 求。?返回三、意外伤害保险的特点
① 被保险人遭受意外伤害的概率的决定因 素是职业和所从事的活动。 ② 承保的条件一般较宽 。 ③ 保险期限较短。 ④ 净保险费是根据保险金额损失率计算。 ⑤ 意外伤害保险的保险责任特点和保险责 任期限的特殊性。
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四、意外伤害保险的承保项目
不可保意外伤害：犯罪活动、寻衅斗殴、 醉酒、吸食（或注射）毒品所致伤害。 特约承保意外伤害：战争、剧烈的体育活 动或比赛、核辐射、医疗事故造成的伤害。 一般可保意外伤害
讨论
• 俗话说，“气死人”不偿命，但如果是被保险人被人气死， 保险公司该不该给予赔付呢？最近，发生在黑龙江哈尔滨 市的一起因“气死人”引发的诉讼引起人们的极大关注。 • 2000年11月19日，黑龙江哈尔滨市香坊区人民法院公开 审理了郭立华诉中国人寿保险公司哈尔滨市香坊支公司保 险合同纠纷案。事情起因是：原告郭立华之父郭万德，于 1998年6月8日因患心肌梗塞到哈尔滨医科大学附属第一医 院住院治疗，入院时与中国人寿保险公司签订了《住院病 员医疗责任及人身意外伤害保险单》。保险单中约定，病 员在保险有效期间因意外伤害事故或医疗事故导致死亡的， 保险公司给付保险金额１万元。2000年6月12日，郭万德 病情稳定准备出院，却因关灯琐事与同室患者发生争执而 生气，猝然死亡。原告即向被告申请保险金，而被告却认 为郭万德死亡不属保险责任，拒绝给付保险金。一纸诉状， 保险公司被告上了法庭。
• 案例一 • 被保险人俞某于２００３年７月５日在某市一公 园游园时遭雷击，当即昏迷倒地，被送往附近甲 医院急救。入院后他在给予心脏按压、电击复律 等抢救措施后苏醒，于２００３年８月４日好转 出院。出院时被保险人神志清楚，一般情况尚可， 除四肢肌力较差外，无其他明显异常。 • 由于被保险人购买了该公园的游园月卡，而在购 月卡时同时投保Ａ保险公司“旅游景点游客人身 意外伤害保险”，因此，被保险人在出院后向Ａ 保险公司提出理赔申请。
• 健康保险中的“疾病”所指：
• 1.疾病是由于明显非外来原因所造成的， 由身体内在的生理原因所致 • 2.疾病是非先天性的原因所致 • 3.疾病是由于非规律性的生理现象所致
二、健康保险的特点
① ② ③ ④ ⑤ 保险金具有补偿的特殊性。 保险人拥有代位追偿权。 保险人赔付具有变动性和不易预测性。 多为短期合同。 易发生道德风险。
• 中山区人民法院经过认真审理认为，孙先生与某保险公 司签订的重大疾病险保险合同是双方真实意思表示，合 法有效。孙先生以2005年8月的体检结论没有患有高甘油 三脂血症，来认为某保险公司每年多收其保费350元，这 个认定是不合理的，孙先生2005年8月的体检结论，不能 体现其1996年8月投保时的身体状况。因此，孙先生据此 要求某保险公司按投保350元所对应的保险额的2倍赔偿 其17283.95元理由不充分。 • 而且孙先生现在并没有患有保险合同条款所列明的疾病， 所以，孙先生要求某保险公司按其出险后的情况双倍赔 偿17283.95元，无事实与法律依据，法院不予支持。 • 2006年10月11日，中山区人民法院作出一审判决，驳回 原告孙先生的诉讼请求。中山区人民法院认为，孙先生 2005年8月的体检结论，不能体现其1996年8月投保时的 身体状况。
• 2005年8月，孙先生在例行的退休体检时，被告知并无 高甘油三脂血症，身体健康状况良好。孙先生当时听了 有高兴有气愤，觉得自己受了保险公司的欺骗，自己明 明没病，却被保险公司“忽悠”了，稀里糊涂地上了保 险。孙先生把某保险公司告了，以某保险公司隐瞒真实 情况，违背诚实信用原则为由要求其赔偿按缴纳350元 保费所对应的保险额的2倍即17283.95元。
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三、健康保险的若干特别规定
（一）免赔额条款
即在一定金额下的费用支出由被保险人自理， 保险人不予赔付。
（二）观望期条款
指健康保险合同生效后，到保险人可以开 始履行保险金给付责任的一段时期。 短期健康险（1年内） 长期健康险（1年以上） 等待期≤90天 等待期≤180天
（三）比例给付条款
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五、意外伤害事故的保险责任 保险责任构成要件
（1）被保险人在保险期限内遭受意外伤害。 （2）被保险人在责任期限内残废或死亡。 （3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或 近因
保险期限
一般为一年或一年以内。
责任期限
被保险人遭受意外伤害的事件发生在保 险期内，而其在遭受了意外伤害之后的一 定时期内造成的死亡或残疾的后果，保险 人就要承担保险责任。自遭受伤害之日起 的一定时期为责任期限。（责任期通常为 90天,180天 ,360天） 返回