缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范

心源性卒中的抗凝 急性期是否抗凝？何时开始抗凝？
研究进展
Peter AG Sandercock等对抗凝制剂对急性缺血性卒中的疗效和安全性进 行了系统评价，纳入24个随机对照试验共23,748例患者
其中2个试验纳入心源性卒中患者 (CESG 1983; NAT-COOP 1962)，1个试
验房颤患者只是其中一个亚组 (IST 1997)
目前没有证据支持：
缺血性卒中，包括心源性卒中急性期抗凝治疗
规范：
- 欧美指南都不推荐缺血性卒中，包括心源性卒中急 性期的抗凝治疗 - 2010年中国急性缺血性脑卒中指南推荐：
⑴ 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治
疗（I级推荐，A级证据）
⑵ 关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择 （IV级推荐，D级证据） ⑶ 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝剂 （I级推荐，B级证据）
Journal of Clinical Neuroscience. 2003, 10(2):177-80
Philip
Birschel等研究也显示：进展性卒中的病死率和致残
Cerebrovasc Dis 2004;17:242–252
率更高 。
成都卒中登记研究显示： 卒中进展组的3月死亡、死亡/残疾，6月死亡、死亡/ 残疾发生率均高于非进展组，差异有统计学意义；
比例(77 vs. 74%)；也没有降低需要继续住院康复的患者比例(65 vs.
66%)。 结论：肝素对进展性卒中几乎没有效果。 Journal of Internal Medicine 2000; 248: 287-291
急性缺血性脑卒中亚型的抗凝治疗疗效： 随机对照试验证据
RCT 亚组分析
病例数 证据级别 3618 II


抗凝-推荐意见

（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝 治疗（I级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择 （IV级推荐，D级证据）


（3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在24小时内 使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）
EPITHET 2008; MELT 2007; NINDS 1995; DEDAS 2006;
•临床规范
各国指南都未将心源性卒中列为溶栓禁忌症
刘鸣 四川大学华西医院神经内科
静脉溶栓禁忌证






A．与出血相关病史：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血； 近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进 行过大的外科手术；近1周内在有不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死未遗 留神经功能体征。 C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 E．已口服抗凝药，且INR>1.5; 48小时内接受过肝素治疗(APTT超出 正常范围)。 F．血小板计数低于100×109/L, 血糖<2.7mmol/L(50mg/dl)。 G．血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 H 妊娠。 I．不合作。
静脉溶栓-推荐意见
（2）发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予 尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人。使用方法：尿激酶 100～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30分钟，用 药期间严密监护患者 (II级推荐, B级证据) （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）
重以及在三日内死亡的患者，可诊断为进展性卒中
Birschel P et al. Progressing stroke: towards an internationally agreed definition. Cerebrovascular Diseases. 2004,17(2-3):242-52
26个试验中
只有80年代的3个试验排除心源性卒中
(Abe 1981; Atarashi 1985; Ohtomo 1985)
其他23个试验均未排除心源性卒中
如 ATLANTIS A 2000; ATLANTIS B 1999； DIAS 2005; DIAS 2 2008;
ECASS 1995; ECASS II 1998; ECASS 3 2008;
抗血小板-推荐意见

（1）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林150～325mg/日(I级推荐，A级证据)。急性 期后可改为预防剂量（50～150mg/日） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用 （I级推荐，B级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III 级推荐，C级证据）
进展性卒中发生率
目前有关进展性卒中的研究不多，且多为观察性研究；
诊断标准不同，进展性卒中的流行病学资料有较大的差异；
国外文献报道其发生率为9.8%～45%；
国内相关研究发生率为17.4%～40.7%。
进展性卒中预后
Murat Sumer等研究显示：进展性卒中的病死率（19.2%）
明显高于非进展组（4.16%）
抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加
抵消
抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血
率增加抵消
心源性或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证
据显示抗凝治疗的净疗效
目前没有证据支持：心源性卒中是溶栓的禁忌症，
指南中心源性卒中不是溶栓禁忌症
应根据适应症、禁忌症选择病人，要注意以下问题：
- 临床病情：太严重？（不溶）
- 神经影像学：大面积梗死？ 如：CT低密度范围 大于1/3 大脑半球（AHA guideline），（不溶）
选择标准与其他患者一样，但更加注意以上情况
结果 3-
心源性
1
2
大动脉型
后循环 静脉 进展型 动脉夹层 3h 内 placebo VS
0
0 1 2 0 1
2
4 0 0 0
715
2398 60 204
II
II II II
1+/1412-
418阳性或假阴性错误的随机对照试验
规范：重要卒中指南意见
• 2007 美国卒中指南 (AHA)： 未提进展性卒中抗凝治疗
抗凝治疗的RCT。
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4 . Art. No.: CD000024. DOI: 10.1002/14651858.CD000024.pub3
Effectiveness of heparin treatment for progressing ischaemic stroke: before and after study
评价药物：包括普通肝素、低分组肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑
制剂等
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4 . Art. No.: CD000024. DOI: 10.1002/14651858.CD000024.pub3
结果显示：
• 2008欧洲卒中指南(ESO): 未提进展性卒中抗凝治疗
• 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南: 未提进展性卒中抗凝治疗 总结：进展性卒中用抗凝治疗目前尚无支持的证据，还需 更多临床研究, 除非有充分理由(如高凝状态等)，一般不 用
进展性卒中的治疗
与一般缺血性卒中处理原则相似 I. 院前处理: 尽量减少时间延误 II. 急诊室诊断及处理: 尽快做CT,溶栓准备 III. 卒中单元 IV. 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 二、一般处理 三、特异性治疗 四、并发症处理
后循环梗死治疗应与前循环不同吗？

后循环脑梗死(PCI)约占缺血性脑卒中的1/5 既往认为后循环系统和前循环系统是两套不同的供血系 统，在发病机制，预后方面会有所不同，因此治疗上也 应有所差异
缺血性卒中急性期个体化治疗
策略与规范
四川大学华西医院神经内科 2014年01月
中国脑血管病防治指南2010版
简化版
特异性治疗
（一）改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容和扩张血管 （二）神经保护 （三）其他疗法 （四）中医中药
静脉溶栓-推荐意见

（1）急性缺血性脑卒中发病后3小时内（I级推荐，A级证据）和3-4.5小时 （I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给 予rt-PA溶栓治疗。 rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1 个小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密监 护患者（I级推荐，A级证据）
进展性卒中应该抗凝吗？
进展性卒中的定义和诊断标准尚不统一
欧洲进展性卒中研究组定义及诊断标准：
发病后24小时内入院的患者，发病后72小时内神经功能缺损逐 渐进展或呈阶梯式加重，发病72小时和入院时斯堪的那维亚量表(SSS) 的临床神经功能评分在意识水平、上下肢运动、眼球运动中，任何1
项有大于或等于2分的加重和/或在言语功能中有大于或等于3分的加

针刺：
国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外 研究结果不一致
- 推荐意见
中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照 试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺 （II级推荐，B级证据）或中成药治疗（III级推荐，C级证据）