最新医院护理安全警示教育培训 PPT课件
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医院护理安全警示教育 PPT课件
88七不良事件上报流程七不良事件上报流程发生不良事件时发生不良事件时立即报告护士长科室主任立即报告护士长科室主任采取急救措施患者病情稳定后采取急救措施患者病情稳定后报护理部及相关部门报护理部及相关部门9920122012年护理不良事件年护理不良事件20122012年共上报护理不良事件年共上报护理不良事件4949给药错误给药错误1818例摆药错误例摆药错误33例针刺伤针刺伤22例跌倒例跌倒22例管路滑脱例管路滑脱11例医嘱查对执行错误例医嘱查对执行错误99例烫伤伤11例其他例其他1212例例10101111造成护理不良事件的主要原因是造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不由于护理人员在工作中责任心不强不严格遵守规章制度查对强不严格遵守规章制度查对制度流于形式违反操作规程制度流于形式违反操作规程巡视病房不及时沟通不良疏巡视病房不及时沟通不良疏于个人防护等而发生的
五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改 者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照 报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据 情况予以现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室 或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予 奖励。 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚， 由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责 任状》处理。
5、安全防护措施不到位，未认 真向患者及家属告知，对于一些 病情不平稳的患者，特别是有坠 床高危因素的患者未及时进行评 估，工作疏忽大意，未拉起床栏， 造成患者夜间发生坠床。 6、沟通不良，由于工作忙未能 及时与患者进行沟通，导致因未 及时治疗而造成患者的不满。
7、护士长监管力度不够，特别 是重点环节、重点时段的管理。
五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改 者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照 报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据 情况予以现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室 或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予 奖励。 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚， 由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责 任状》处理。
5、安全防护措施不到位，未认 真向患者及家属告知，对于一些 病情不平稳的患者，特别是有坠 床高危因素的患者未及时进行评 估，工作疏忽大意，未拉起床栏， 造成患者夜间发生坠床。 6、沟通不良，由于工作忙未能 及时与患者进行沟通，导致因未 及时治疗而造成患者的不满。
7、护士长监管力度不够，特别 是重点环节、重点时段的管理。
最新护理安全警示教育--新-ppt课件ppt
思考3:当a>0，且a≠1时，loga（-2）， loga0存在吗？为什么？由此能得到什么 结论？负数和零没有对数
对数的真数＞0，而不存在≤0的值
情感受挫，情绪波动或失控， 疲劳、疾病，注护意理力安分全与散法律
技术隐患
（1） 新药品种多，护士对药物的用途、副作用不明. （2） 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周. （3） 专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不
及时，记录不详细. （4） 对急救设备不会使用，使抢救不得力. （5） 技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性
知识探究（二）：对数与指数的关系
思考1:当a>0，且a≠1时，若ax＝N，则x ＝logaN，反之成立吗？
思考2:在指数式ax＝N和对数式x＝logaN 中，a，x，N各自的地位有什么不同？
a
Nx
指数式ax＝N 指数的底数 幂 幂指数
对数式x＝ 对数的底数 真数 对数 logaN
对数式与指数式的互化：
思考： 1）为何对数的定义中要求底数a>0且a≠1?
思考3:当a>0，且a≠1时，loga（-2），
loga0存在吗？为什么？由此能得到什么 结论？
思考3:当a>0，且a≠1时，loga（-2）， loga0存在吗？为什么？由此能得到什么 结论？负数和零没有对数
对数的真数＞0，而不存在≤0的值
思考4:根据对数定义，logal和logaa （a>0，a≠1）的值分别是多少？
护理安全与法律
物资隐患
（1） 药品质量差、失效、变质；（假药） （2）卫生材料和器械规格不配套、不符合标
准，消毒不彻底或二次污染，医疗物资 供应不足、品种不全。
机器设备隐患
医院护理安全警示教育培训44页PPT
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 —塞·约翰逊
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
医院护理安全警示教育培训
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 —塞·约翰逊
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
医院护理安全警示教育培训
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
最新医院护理安全警示教育培训PPT
路漫漫其悠远
路漫漫其悠远
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
路漫漫其悠远
分析原因： 1、护士未做好三查七对 。 2、护士未执行操作流程 。
路漫漫其悠远
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。
路漫漫其悠远
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
路漫漫其悠远
事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了 一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己 诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的 刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出 来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看 ：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜 的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而 标签却是“”先锋霉素5号。
路漫漫其悠远
防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上 巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输 液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若 输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑 来告诉你：肿了！”
经验是：忙时，有劳家属代观察！
路漫漫其悠远
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射 。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂 量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是 我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌 肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。
路漫漫其悠远
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
路漫漫其悠远
分析原因： 1、护士未做好三查七对 。 2、护士未执行操作流程 。
路漫漫其悠远
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。
路漫漫其悠远
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
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事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了 一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己 诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的 刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出 来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看 ：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜 的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而 标签却是“”先锋霉素5号。
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防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上 巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输 液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若 输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑 来告诉你：肿了！”
经验是：忙时，有劳家属代观察！
路漫漫其悠远
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射 。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂 量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是 我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌 肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。
最新医院护理安全警示教育培训PPTPPT32页课件
11.不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
护理安全警示教育培训PPT_【PPT课件】
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11、一个好的教师，是一个懂得心理 学和教 育学的 人。2021/6/292021/6/292021/6/29Jun-2129- Jun-21
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12、要记住，你不仅是教课的教师， 也是学 生的教 育者， 生活的 导师和 道德的 引路人 。2021/6/292021/6/292021/6/29Tues day, June 29, 2021
13、He who seize the right moment, is the right man.谁把握机遇，谁就心想事成 。2021/6/292021/6/292021/6/292021/6/296/29/2021
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14、谁要是自己还没有发展培养和教 育好， 他就不 能发展 培养和 教育别 人。2021年6月 29日星 期二2021/6/292021/6/292021/6/29
护理安全警示教育
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
• 你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。
护理不良事件：因护士责任心不强、 不执行操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻微伤害、 造成严重伤害，引发或未引发投诉 纠纷的事件。
•
事件2：
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体 后给患者解释，并重新进行输液。
事件3：
一位甲状腺术后的病人，感觉憋 闷，医生吩咐护士带其去走廊活 动，次日清晨，病人窒息死于床 上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
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婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”， 只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正 措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训 及监督年资较浅护理人员。
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了 一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自 己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所 的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里 屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进 一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格 便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉 素”，而标签却是“”先锋霉素5号。
防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上 巡视，可在输液时对病人及其家属说： “输液处千万不能肿！否则会坏死！” 如 此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆 颤地跑来告诉你：肿了！” 经验是：忙时，有劳家属代观察！
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。
分析原因： 1、护士未按操作因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
护理安全警示教育
护理不良事件：因护士责任心不强、 不执行操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻微伤害、 造成严重伤害，引发或未引发投诉 纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。
事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院 看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置 了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点 青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸 费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心 电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家 属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人 死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
提示：护士有职业护士证不假，但是，当不 知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注 射药物，出事就糟糕了。 保护自己是最重要的。
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理 术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医 嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了， 第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对 医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍 然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出 血的情况。
真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤
事发在今年2月28日上午，广东省深圳市龙岗坂田雪象 医院。 新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗 澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重症监护室治疗。
教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何 时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过 场。
事件8：有个护士上夜班，很忙，给病 人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针 时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输 在血管外，也没处理，到第二天，病人的 脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上 用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天， 才消肿，没导致坏死。
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。